正しさを横に置く-『他者と働く』を読んで-

この本を読もうと思ったきっかけは、藤沼先生のFacebookでの投稿だった。ハイフェッツのいう「技術的問題」と「適応課題」をきちんと分けて考えたほうがいい。適応課題を技術的な方法だけで解決しようとすると疲弊するし、プライマリ・ケア医が日々向き合っている問題には適応課題がとても多い。そんな趣旨の投稿の最後に、「ハイフェッツと宇田川元一さんの本を読むべし」と書かれていた。

ちょうど総合診療専門医試験のために東京へ向かう予定があったので、その道中で宇田川元一さんの『他者と働く 「わかりあえなさ」から始める組織論』を読んでみた。そして、これは今読むべき本だったな、と思った。

技術で解こうとしていた「適応課題」

本書の土台になっているのが、ロナルド・ハイフェッツの「技術的問題（Technical problem）」と「適応課題（Adaptive challenge）」という考え方だ。技術的問題とは、既存の知識や方法を使うことで解決できる問題。一方の適応課題は、正解となる方法を誰かが知っているわけではなく、人と人との価値観や立場、関係性そのものに向き合わなければ前に進まない問題を指す。

医療現場を振り返ると、この区別はとても腑に落ちる。「この疾患には何の薬を使うか」であれば、かなりの部分は技術的問題として扱える。でも、「多職種でどうやって一緒に働くか」「患者さんや家族とどう意思決定するか」「チームの中で意見が食い違った時にどうするか」となると、ガイドラインを読んだから解決するものではない。自分が学んでいる家庭医療の文脈はむしろこちらの適応課題として現れることも多い。

最近、自分自身も多職種連携について考える機会があった。これまでの自分は、連携がうまくいかないと、「報告の方法を整えたほうがいい」「相談の仕方を統一したほうがいい」「若手にはこういう教育が必要なのではないか」と考えることが多かった。もちろん、そうした仕組みや教育は大切だ。ただ、この本を読んでいて、「もしかすると、自分は適応課題を技術的問題として解こうとしていたのではないか」と思った。

今年、自分の中で一つ大きく変わったことがある。担当医から「主治医」になったことだ。担当医だった頃は、看護師さんやリハビリスタッフ、薬剤師さんなどからいろいろな情報をもらい、それを持ち寄りながら主治医と方針を考えることが比較的自然にできていた。一方、主治医になってみると、「自分が最終的に判断しなければならない」という責任を強く感じるようになった。いつの間にか、それが「自分が正しく判断しなければならない」に変わっていたように思う。

正しく判断しようとすればするほど、たくさんの情報を効率よく整理したくなる。すると、本来なら大切なはずの多職種からの声まで、「判断するための情報」として評価するようになる。整理された情報なのか、判断に役立つ情報なのか、結局何を相談したいのか。そんなところばかりに目が向く。

でも、患者さんのそばに長くいる看護師さんが感じた「なんとなくいつもと違う」という違和感や、リハビリ中に患者さんがぽろっと話した一言は、最初からきれいに整理されているとは限らない。むしろ、そういうところに大切な情報がある。主治医になって「正しくあろう」とした結果、自分一人では到底見えないものを教えてくれる人たちの声を、以前より受け取りにくくなっていたのかもしれない。

「正しさ」というナラティブを、少し横に置く

この本でもう一つ印象に残ったのが、「ナラティブ」に軸足を置いて組織を考える立場だ。ナラティブとは、医療分野においては馴染みが深いが、自分が物事を見るときに使っている「解釈の枠組み」のようなものだ。たとえば、「医師は正しい判断をする人」「看護師は患者さんの情報を医師に伝える人」という見方も、一つのナラティブになる。それ自体が悪いわけではない。仕事をする上では、役割を明確にすることも必要だ。ただ、そのナラティブだけで相手を見るようになると、相手は徐々に「役割」や「機能」になっていく。

本書では、哲学者マルティン・ブーバーの言葉を使って、「私とそれ」と「私とあなた」という二つの関係が紹介されている。相手を自分にとって必要な機能として見る「私とそれ」。一方で、相手を代わりの利かない一人の人として見る「私とあなた」。もちろん、医療現場では「私とそれ」の関係も必要だ。忙しい現場で、すべての人と毎回深い対話をすることなどできない。でも、何かうまくいかなくなった時には、一度「役割」から離れて相手を見ることが必要なのだと思う。

この本を読んで、一番自分の中に残った問いがある。「自分は、何が分かっていないんだろう？」という問いだ。これまで自分は、「多職種の視点を理解しなければならない」と思うことが多かった。でも、「理解しなければならない」と考えた瞬間に、自分はすでに「理解する側」に立ってしまっている。

それよりも、「そもそも自分には何が見えていないんだろう？」と考える。たとえば病棟から電話があった時、「なぜこの人は今、電話をしてきたんだろう」「何が一番気になっているんだろう」「この人には、自分には見えていない何が見えているんだろう」と一度考えてみる。それだけでも、同じ電話の見え方が少し変わる。

これは相手の意見を何でも受け入れることとは違う。むしろ、違う専門性を持つ者同士だからこそ、お互いの見えている景色を持ち寄った方がいい。そのために必要なのが「対話」なのだと思う。

だからといって、「正しく判断しようとすることをやめよう」とは思わない。患者さんにとって良い医療を考えることも、主治医として責任を持つことも、自分にとって大切なことだ。ただ、「自分が正しくなければならない」「自分が分かっていなければならない」という考えが強くなりすぎた時に、「あ、今またこのナラティブの中にいるな」と気づければいいのだと思う。そして、一度そっと横に置いてみる。その上で、「自分には何が見えていないんだろう？」と問い直す。このくらいの距離感が、自分にはちょうどよさそうだ。

関係性は、一回一回のやり取りから

最近は、大きな「多職種連携の改善策」を考えるよりも、一回一回のやり取りのほうが大切なのかもしれないと思っている。電話が来たら、一度手を止める。最後まで聞く。「○○さんはどう見えていますか？」と聞いてみる。廊下ですれ違った時に、患者さんについて少し話す。迷った時には、「自分はこう考えているけど、どう思いますか」と聞いてみる。余裕がある時にはやっていたが、ふとした瞬間に抜けている時がまだまだある。

本当に小さなことばかりだ。でも、組織の「関係性」というものは、結局こうした小さなやり取りの積み重ねでできているのだと思う。そして、その関係性があるからこそ、いざ意見が違った時にも話し合える。

自分は以前、「仲が良いだけの多職種連携」には少し抵抗があった。今でも、馴れ合うことが目的になる必要はないと思っている。ただ、異なる意見を率直に言い合うためにも、関係性は必要なのだと今は思う。

自分の「惨めさ」を知ることから

最近、自分自身の働き方についていくつかフィードバックをもらい、考えることが多かった。「こんなふうに働きたい」と思っている自分と、実際に周囲から見えている自分との間には、当然ギャップがある。

以前なら、そのギャップを見つけると、「もっと勉強しなければ」「もっと上手にやらなければ」と、すぐに解決策を探していた気がする。でも今回この本を読んで、自分の見方そのものにも偏りがあることに気づき、それをまず認めることにも意味があるのだと思えるようになった。

本書の中で紹介されていた、ブレーズ・パスカル『パンセ』の言葉が印象に残っている。

自分がどんなナラティブから世界を見ているのか。その見方によって、目の前の人のことを見えなくしていないか。そんなことに時々気づいて、必要ならそれをそっと横に置く。そして、「自分には何が見えていないんだろう？」と、もう一度問い直してみる。

完璧な主治医になることでも、誰からも批判されない医師になることでもなく、自分一人では到底見えないものがあることを前提に、誰かと一緒に患者さんのことを考える。

専門医試験に向かう途中で何気なく読み始めた本だったけれど、今の自分にとっては、試験勉強とはまた違う意味で、大きな宿題をもらった一冊だった。

ここでは書き切れない自分の中の惨めな感情や考え方、ドロドロしたものもありますが、それはまた余裕のあるときに向き合いつつ。「適応課題はあなたが休んでいる間にも解決されないので、休んでいいんです」という言葉を胸に。

明日の専門医試験、頑張りましょう！