はしか診断後に肺炎を発症した6歳児の死亡は「医療ミス」が原因だった

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はしか感染後に肺炎を発症し、テキサス州の病院で死亡した子どもの医療記録を確認した医師によると、この子どもの死亡原因は 「医療ミス 」であり、正しい抗生物質の投与が間に合わなかったことも含まれるという。

はしか（麻疹）感染後に肺炎を発症し、テキサス州の病院で死亡した子どもの医療記録を調査した医療専門家によると、正しい抗生物質の投与が間に合わなかったなど、「医療ミス」の結果として死亡したという。

Children's Health Defense（CHD）は、6歳の少女の家族から医療記録を入手した。両親は、自分の娘に何が起こったのかを知ってもらい、他の子供たちにこのようなことが起こらないようにしてほしいと語った。

両親は、子供が2月26日に死亡したラボックのコヴェナント小児病院からカルテを入手した。

両親は、他の子供たちの麻疹治療を担当したベン・エドワーズ医師に、医療記録から判明した情報を使って事態を悪化させたくないと伝えた。しかし、もし他の子供たちに麻疹がうつるのを防ぐことができるのであれば、この間違いを知らせたいのだ。

ピエール・コリー医師は、肺と重症患者医療に豊富な経験を持ち、カルテを分析した。彼は今日、CHD.TVのインタビューの中で、「私はキャリアのかなりの部分、医療過誤弁護士から医療ケースのレビューをしてきましたが、このケースは悲劇的でした 」と語った。

コーリーの記録分析によれば、少女は 「麻疹とはほとんど関係のない 」二次的な細菌性肺炎で死亡した。

二次性細菌性肺炎は、どのようなウイルス感染の後にも起こりうるのです」。

コーリー氏は、この少女は「医療ミスで死亡した-そしてそのミスは、彼女がかかった肺炎の治療にはまったく不適切な抗生物質だった」と述べた。

記録によると、少女は当初「二次性細菌性肺炎」のため救急治療室に収容された。その時、はしかの発疹はすでに消えていた。

二次性細菌性肺炎の治療に適切な抗生物質が投与されたのは、およそ2日半後のことだった。その時すでに、彼女はひどく衰弱しており、医師は彼女を機械式人工呼吸器に入れていた、とコーリーは言う。

また、最終的に正しい抗生物質がオーダーされてから投与されるまで、9時間以上の遅れがあったようだ、とコーリー氏は言う。「それから24時間も経たないうちに、彼女は死亡した。しかも、かなり悲惨な死に方をした......突然血圧が低下し、逮捕されたのである。

医療ミスは、トランプ大統領が米国食品医薬品局のトップに指名したマーティ・マカリー博士を含むジョンズ・ホプキンス大学の研究者たちによる2016年の分析によれば、米国における死因の第3位である。

病院は当初、不適切な抗生物質を処方

コリーは、何が起こったのか、より正確な医学用語で説明した。

少女がERに収容されたとき、スタッフは二次性細菌性肺炎であると一般的な診断を下した。「彼女は明らかに地域から入院していたので、市中肺炎であることが暗示されたのです」とコーリーは言い、少女が病院や医療施設で肺炎になったのではないことに言及した。

それは「まったく正しい」とコーリーは言う。

しかし、その診断のために最初に彼女に与えられたものは間違っていた、と彼は言った。

通常、医師は患者に2種類の抗生物質を投与し、患者がどのような細菌性肺炎に罹患しているのか、「あらゆる可能性をカバーする」。

とコーリーは言う：

「感染症、肺炎、どの国のガイドラインでも、入院した小児や成人には2種類の抗生物質を投与することになっています。

「一つはβラクタム系と呼ばれるカテゴリーで、ペニシリンやセファロスポリンのようなものです。そして、彼ら（病院）はその部分を正しく理解した。セフトリアキソンという抗生物質を投与してくれたんですが、これが素晴らしかった。

「しかし、マクロライドやキノロンと呼ばれる別のカテゴリーの抗生物質と併用する必要がある。

コーリーは言う。「最も一般的なアジスロマイシンを投与しなかったのです。

その代わりに、MRSAのような非常に薬剤耐性の強い菌に使われる抗生物質であるバンコマイシンを投与した。

メイヨークリニックによれば、MRSAとはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌の略で、「普通の黄色ブドウ球菌感染症の治療に使われる抗生物質の多くに耐性を持つようになった」黄色ブドウ球菌によって引き起こされる感染症である。MRSA感染のほとんどは、病院や老人ホーム、透析センターなどの医療現場で起こる。

コーリーによれば、少女にバンコマイシンを投与したのは不適切な選択であった。

彼は言う：

「この子がメノナイトのコミュニティからMRSAに感染したと考える理由はありません。抗生物質が大量に使用されるような施設から来たのではありません。ですから、これは重大なミスであり、彼女の死につながったミスなのです」

病院は2日以上も治療方針を変えなかった

記録によれば、病院は少女が 「マイコプラズマ肺炎 」と呼ばれる細菌性肺炎に罹患していることを示す検査結果が出るまで、少女の抗生物質を調整しなかった。

クリーブランド・クリニックによれば、マイコプラズマは、呼吸器、泌尿器、生殖器など、体のさまざまな部位に起こりうる感染症を引き起こす細菌の一種である。

「悲劇的なことに、マイコプラズマは極めてありふれた、いわゆる市中感染型の細菌なのです」とコーリー氏は言う。アジスロマイシンはマイコプラズマに非常に有効である。

アジスロマイシンはマイコプラズマに非常に有効である。しかし、彼女の細菌性肺炎が市中感染であったことを考えれば、もっと早くアジスロマイシンを投与するべきだった、とコーリー氏は言う。

コーリーは、彼女に施した治療を調整することなく、何日も衰弱させたのは適切な医療ではなかったと述べた。「病状が深刻に悪化しているにもかかわらず、治療計画に何の変更も加えず、丸3日間も放置していたのです」。

と彼は付け加えた：

「もし私が誰かの世話をしていて、毎日見回りをしていて、今日は昨日より少し悪くなっている。そして次の日には、その前の日よりも少し悪くなっている。何が足りないんだろう？他に何ができるだろう？

「そして、コンピューターに検査結果が表示されるまで、それは起こらなかった。それは医師としてあるまじき行為です」。

この時、子供は集中治療室にいた。「私の記録では、抗生物質の投与は午後11時、あるいは午後11時頃に指示され、私の知る限り、投与されたのは翌朝9時であった。

「適切な抗生物質が投与されないまま、数日間入院が遅れただけでなく、適切な抗生物質が不足していることに気づいたときには、私の知る限り、投与に10時間もかかっていたのです」。

適切な抗生物質が投与されたときには、少女はすでに人工呼吸器を装着していた。

父親が「単に真実を公表したい」ので、麻疹対ワクチンのリスクについて一般市民が話せるようになった。

エドワーズとCHD最高科学責任者のブライアン・フッカーも医療記録を見直した。彼らはコーリー博士の分析に同意した。

コーリー博士が指摘したように、残念ながらこれは大きな間違いであり、悲劇的な間違いでした。

しかし、エドワーズは、CHDに医療記録の報告を許可した少女の父親は、「事態を煽ったり、分裂を引き起こしたりするつもりはなかった 」と語った。

エドワーズは、テキサス州西部のはしか集団感染に関する報道がいかに分裂を引き起こしているかを説明するために、簡単な話をした。

少女が亡くなった日、エドワーズは記者とのインタビューの最中だった。「最初のはしか死亡者 "を知らせるニュース速報が流れたとき、その記者が携帯電話を手にしたのを覚えています」。

エドワーズは、そのニュースに対する記者の反応には「めまいがしそうなほど」だったと語った。

「実際、うんざりしました。ピーター（父親）は、この情報が 「アッ、やられた 」というような、ほとんど目まいのような感じで、相手側に利用されることを望んでいないことを、みんなに知ってもらいたい」。

少女の父親は、「娘と同じ道を歩む可能性のある他の子供たちがそうならないように、真実を話してほしいだけなのです」。

両親は、麻疹をめぐる現在進行中の社会的議論において、「一方に弾みをつけるために 」情報を共有しているのではない。

父親はエドワーズに、「私は隣人を愛している。隣人は私を傷つけた人だ。隣人は私を傷つける者だ。

エドワーズは、医療記録を公開した父親の理由を世間に理解してもらいたいと語った。

エドワーズはこう付け加えた：

「麻疹の合併症や死亡の危険性があります。MMR（麻疹・おたふく風邪・風疹ワクチン）には合併症や死亡という潜在的なリスクがある。私たちは、子供たちのために、双方とも、真実を正直に話し合う必要があります。

「それが彼の望みだ」

ピエール・コリー博士のCHD.TVインタビューを見る：