「夕張パラドックス」の疑問への回答

私がかつて経験した北海道夕張市での「医療崩壊」。

市の財政破綻により市立総合病院が閉鎖され、病床数が激減したにもかかわらず、市民の健康指標は悪化せず、むしろ医療費が下がったという事実は、今もなお多くの議論を呼んでいる。これを巷では「夕張パラドックス」などと呼ぶが、最近、ある学会でこの点について極めて本質的な問いをいただいた。

今回は、その問いへの応答を通じて、日本の医療が抱える構造的な闇と、私たちが直視すべき「データの真実」について掘り下げてみたい。

価値なき医療の温床——「低価値医療」という病

先日、長崎で開催された病院総合診療医学会で発表した際、大阪大学の佐田医師から非常に鋭い指摘をいただいた。その一つが「夕張で医療費が減ったのは、そもそも元の病院が『低価値医療』を提供していたからではないか」というものだ。これは、日本の医療の急所を突いた指摘である。

というのも、日本は長らく人口当たりの病床数が世界一（現在は韓国に次ぐ2位）であり、米英の約5倍という異常な数を維持してきたからだ。

では、その5倍もあるベッドで何が行われているのか。巷の50−100床程度の中小病院を回ればすぐに分かる。そこには高齢患者の長期入院（もしくは介護施設と病院を渡り歩くピンポン入院）がベッドの多くを占めている。若者の入院を増やすことは出来ないが、何らかの病気を抱えている高齢者の入院は医師の判断一つでいくらでも増やすことが出来るのである。満床にしたい病院側の経済的動機と「入院できた」という患者（家族）側の安心感のコラボで完成する「医療と介護のベルトコンベアー」。そこに本人のQOL（生活の質）という議論はない。これを「価値ある医療」と呼べるだろうか。

日本全国の病床数が英米の5倍もあるわけを「高齢者に対する低価値医療」以外で説明出来るだろうか？
これは市民にとっても不幸であるし、経済的理由によって「低価値医療」を行わざるを得ない医療従事者にとっても不幸である。

そう考えると、夕張で起きたことは単なる病院の縮小ではなく、全国の医療体制が参考にすべき先行事例だと言えるだろう。夕張では中小病院による「低価値医療」を手放さざるを得なくなった結果、医師が患者や家族と腹を割って話し合い、本人が本当に望む生活、あるいは最期のかたちに寄り添う「価値ある医療」へと転換したのである。これこそが、医療費抑制と満足度向上が両立した最大の要因なのだ。

「モデル」に依存する現代医学の限界

佐田医師からのもう一つの指摘は、統計学的な「交絡因子（バイアス）」の除外についてだ。たしかに今でも、「夕張の医療費が減ったのは、重症患者が市外へ流出したからではないか（その影響を除外すべきだ）」という批判は根強い。

ここで私は、その前提として経済学の視点から一石を投じたい。現代の医学研究は、特定の因子を統計モデルで排除しようとする「モデルベース・アプローチ」が主流だ。しかし、これには重大な欠陥がある。自分が望む結果を導き出すために、どの因子を排除し、どのモデルを採用するかという「恣意性」が入り込みやすいのだ。

これに対し、2021年にノーベル経済学賞を受賞したジョシュア・アングリスト氏らが提唱する「デザインベース・アプローチ」は、むしろ作為的な操作のない「生データ（自然実験）」の信頼性を重視する。 夕張で起きた財政破綻という「自然実験」によって得られた生データこそ、後付けのモデルでいじくり回された論文よりも、はるかに真実に近いと言っても過言ではないだろう。

もちろん、交絡因子を排除する研究も重要だが、少なくとも「交絡因子を排除しなければ議論に値しない」という医学界独特の論調には異を唱えたい。

「市外流出説」という交絡因子

とはいえ、「重症患者が市外に流出したから医療費が減ったのだ」と言うご意見にはしっかり対峙すべきである。

夕張パラドックスにおいて考えられる交絡因子としてはこの「重症患者の市外流出」が最大のものであろう。事実、指摘される頻度も、この論点が最も多い。

では、本当に重症患者は流出したのか？
これについては、重症度別の転出者数を見るのが一番だが、夕張市はこのデータを持っていなかった。そこで私は代替手段として2つのデータを得ることができた。

一つは年代別の人口推移である。医療費を多く使うのは重症患者であるが、実はその大半は高齢患者である。また高齢者は重症でなく普通に日常生活を送っている方々であっても、日々の内服薬などで病院にかかる頻度が高く、やはり医療費を多く使う傾向にある。

では、その高齢者の人口推移はどうだったのだろうか。それがこちら。縦の点線が市の財政破綻・病床削減の年である。

実は医療費を多く使うであろうと想定される「後期高齢者」については、全く減少していない。逆に2500人台から2700人台へ増えているくらいである。
統計的事実として、夕張市内において後期高齢者の人数は減っていない（むしろ増えている）のである。

高齢者の市外流出データ

一方、こうしたデータも指摘されている。年代別の市外転出数を見たグラフである。

このグラフを見ると、確かに男性も女性も高齢層の方が市外転出（マイナスの変化）が多少大きいように思える。
ただ、グラフの目盛りは40人から80人程度のものである。先程の高齢者全体の人数は2500-2700人である。この程度の市外転出で、全体の医療費（高齢者一人当たり医療費）に影響を及ぼすだろうか？

いや、もちろん少数でも重症者が市外に転出した場合は多少なりとも医療費に影響があるだろう。そこで、私は2つ目のデータを得た。重症者の代表格である「透析患者数」の推移である。これを見れば、本当に重症患者が市外に転出したのかどうかがある程度推測できるだろう。では果たして財政破綻・病床削減で医療費を多く使う「透析患者」は市外に流出したのだろうか？　それがわかるのがこちら。

財政破綻の混乱からかデータの連続性が多少失われているものの、財政破綻・病床削減の前後で「透析患者の総数」も「新規導入数」もほとんど変化していないことがわかる。つまり、重症患者の代表格である「透析患者」も市外に転出していなかったのである。（これは夕張市の賃貸住宅は家賃が非常に安く札幌などの市外に引っ越すことで住居費がかなりの高コストになってしまうこと、さらに都市部の複数の透析病院が患者確保のために夕張まで通院バスを出したためと思われる）

以上2つのデータから、私は「重症患者の市外流出」自体がそもそも存在せず、交絡因子として該当しない、と判断したわけである。

重要な2つの制度的事実

　ここで、2つの制度的事実を指摘したい。実は、仮に重症者の市外転出があったとしても医療費にはほとんど影響しない、という事実だ。

　第一に、国民健康保険の仕組みだ。
よく聞くのは、「札幌の病院に夕張の患者がたくさん入院したり通院したりしている。夕張市の医療費が減るのは当然だろう」という意見だ。しかしこれはかなり的はずれな意見である。
なぜなら、夕張市民が札幌の病院に入院しても通院しても、その医療費を支払うのは、居住地の保険者である「夕張市」だからである。どれだけ市外で治療を受けようが、市民が市役所に転出届を出して他の市民にならない限り、市民の医療費は夕張市に計上され請求されるのだ。
　

　第二に「住所地特例」という制度だ。たとえ高齢者が市外の介護施設へ住民票を移して入所したとしても、介護保険や医療保険の請求は「元の住所地（夕張市）」に送られるのだ。つまり、「夕張市内の重症患者が役所に転出届を出して市外に転居してもなお、その後の医療費が夕張市に請求・計上される」ということだ。

もちろん、これには穴もある。介護施設ではなく自宅など一般住宅に転居した場合は住所地特例には該当せず、転居先の自治体に請求が移動するからである。ただ、自宅に転居する方は果たして医療費を多く使う重症患者だろうか？その可能性は低いだろう。

なお、以上の2つの制度は、病院や介護施設などを整備した特定の自治体に負担が集中するのを防ぐための国の一貫した制度である。

つまり、物理的に人が移動しようが、行政が負担する医療費のトレンドは殆どごまかせないのが制度的事実なのである。

「社会的共通資本」としての医療の再生

なぜ、私たちはこれほどまでに「病院神話」に縛られているのか。それは、医療が「市場」に解放され、病院が経営のために「売りたいだけ売る」商品になってしまったからだ。 　医療は本来、警察や消防と同じく、国民の生存権を担保する「社会的共通資本（ソーシャル・コモン・キャピタル）」であるべきだ。警察官が「検挙数を増やせばボーナスが出るから、罪もない人を捕まえよう」と考えれば社会は崩壊する。しかし、日本の医療現場では「病床を埋めなければ経営が成り立たない」という論理で、不必要な入院や処置が横行している。 英米の5倍の病床が常に埋まっている、という事実はこのことを如実に示している。

夕張で起きたことは、医療を市場の論理から引き剥がし、コミュニティの「絆」というインフラ（社会的共通資本）の上に再構築するプロセスだったのである。

結びに代えて

「病院がなくなっても大丈夫なのか」という問いに対して、私はこう答えたい。「過剰な医療介入という名の支配から脱却し、市民が自らの死生観を取り戻したとき、私たちは病院に依存せずとも健やかに生き、そして逝くことができる」。 　データはそれを証明している。私たちが戦うべき相手は「病」ではなく、医療を食い物にする「構造的な闇」なのだ。夕張の教訓は、これからの多死社会を迎える日本にとって、避けては通れない、そして希望に満ちた道標であると信じている。