【完全保存版】ヘンダーソン①「正常に呼吸する」を完全攻略

【完全保存版】ヘンダーソン①「正常に呼吸する」を完全攻略

COPD＋肺炎から学ぶ｜情報収集・アセスメント・看護問題・OP・TP・EPまで

僕がヘンダーソンを勉強し始めたとき、

最初に思ったことがあります。

「14項目あることは分かった。でも、実際の患者さんにどう使うの？」

これです。

教科書を読めば、

呼吸。

食事。

排泄。

睡眠。

清潔。

などが重要であることは分かる。

でも看護学生が本当に困るのは、

そこから先。

患者さんのSpO₂が92％。

呼吸数24回。

酸素1L。

肺炎あり。

ここまでは情報収集できる。

では、

「これをどうアセスメントする？」

と聞かれると止まる。

今回から、

ヘンダーソンの14の基本的欲求を、

1項目ずつ徹底的に看護過程へ落とし込みます。

第1回は、

「正常に呼吸する」

です。

この1記事でできるようになること

この記事の目的は、

「呼吸とは何か」

を覚えることではありません。

患者さんの呼吸状態を見たときに、

何を集めるのか。

何と何をつなげるのか。

どこから未充足と判断するのか。

どう看護問題へつなげるのか。

そして、

OP・TP・EPまでどう展開するのか。

そこまで自分で考えられる状態を目指します。

ここからがKの教科書です

まず絶対に覚えてほしいことがあります。

呼吸の項目だからといって、

SpO₂だけを見るわけではありません。

ここを間違えると、

看護過程が一気に薄くなります。

1．「正常に呼吸する」とは何か

人間が生命を維持するためには、

酸素を取り込み、

二酸化炭素を排出する必要があります。

ただし看護で考える「正常な呼吸」は、

単純に、

「息をしている」

という意味ではありません。

患者さん自身が、

過度な苦痛を感じることなく、その人に必要な換気・酸素化を保ちながら生活できているか

を見る必要があります。

例えば、

SpO₂が保たれていても、

呼吸困難が非常に強ければ、

十分に充足しているとは言い切れません。

逆に、

慢性呼吸器疾患がある患者さんでは、

健康な成人とまったく同じ数値を求めるとは限りません。

だから、

数値だけではなく「その人にとってどうなのか」を見る。

ここがヘンダーソンを使ううえで重要になります。

2．まず「正常」を知る

アセスメントを書くためには、

現在の患者さんだけを見ていてはいけません。

必ず、

正常な状態と比較する。

呼吸を見るときは、

呼吸数。

呼吸の深さ。

呼吸リズム。

SpO₂。

呼吸音。

胸郭運動。

努力呼吸の有無。

チアノーゼ。

痰。

咳嗽。

意識状態。

などを見る。

しかし、

ここでまた注意。

正常値を覚えて並べることがアセスメントではありません。

正常と比較して、この患者さんでは何が違うのか。

そこを考えます。

3．今回の事例

70代男性。

COPDの既往あり。

発熱と呼吸困難の増悪により入院。

胸部画像で右下葉肺炎を認める。

体温39.5℃。

呼吸数24回/分。

経鼻酸素1L/分投与中。

PaO₂ 72mmHg。

PaCO₂ 60mmHg。

％VC 65％。

FEV1％ 52％。

本人は、

「動くと息が苦しい」

と話している。

食事量も低下。

倦怠感があり、

更衣や清潔行動にも援助を必要としている。

4．いきなりアセスメントを書かない

この事例を見て、

いきなり文章を書こうとすると難しい。

僕なら最初に、

情報を整理します。

呼吸に直接関係する情報

呼吸数24回。

酸素1L。

PaO₂ 72mmHg。

PaCO₂ 60mmHg。

COPD。

肺炎。

「動くと息が苦しい」。

呼吸に影響する情報

39.5℃の発熱。

倦怠感。

活動時の呼吸苦。

食事摂取低下。

ADL低下。

ここまで分ける。

5．情報を「意味」に変える

次に、

それぞれの情報が何を意味しているのか考えます。

COPDでは、

気流制限によって十分な換気が難しくなることがあります。

そこへ肺炎が加わる。

炎症や分泌物などによって、

さらにガス交換へ影響する可能性があります。

呼吸数は24回/分。

頻呼吸傾向です。

PaO₂は72mmHg。

酸素化が十分ではない状態が考えられる。

PaCO₂は60mmHg。

二酸化炭素の排出が十分ではないことを示す情報です。

さらに、

本人から、

「動くと息が苦しい」

という主観的訴えがあります。

ここで、

複数の情報がつながってきます。

6．K式アセスメント

アセスメントを書くときは、