【完全保存版】ヘンダーソン⑧「身体を清潔に保ち、皮膚を保護する」を完全攻略

【完全保存版】ヘンダーソン⑧「身体を清潔に保ち、皮膚を保護する」を完全攻略

「清拭したから清潔」になっていませんか？｜高齢患者の清潔保持困難から学ぶアセスメント・看護問題・OP・TP・EP

ヘンダーソン14の基本的欲求を、1項目ずつ看護過程まで落とし込むシリーズ。

第8回は、

「身体を清潔に保ち、皮膚を保護する」

です。

清潔の看護というと、

入浴。

シャワー浴。

清拭。

洗髪。

口腔ケア。

陰部洗浄。

こういった「ケア」を思い浮かべる人が多いと思います。

でも、

清潔ケアを実施した＝基本的欲求が充足した

とは限りません。

ここが今回のポイントです。

大切なのは、

「何をしてあげたか」

ではなく、

その人が自分の身体を清潔に保ち、皮膚の健康を維持できているか。

そして、

自分でできない理由は何なのか。

そこまで考えることです。

今回は、

肺炎による発熱・呼吸困難・全身倦怠感によって清潔行動が難しくなった高齢患者を題材に、

情報収集
→アセスメント
→充足・未充足
→看護問題
→目標
→OP・TP・EP
→評価

まで完全につなげます。

1．「身体を清潔に保ち、皮膚を保護する」とは何か

この項目を、

「お風呂に入れるか」

だけで考えないでください。

身体を清潔に保つには、

洗面。

手洗い。

入浴。

シャワー。

清拭。

洗髪。

陰部の清潔。

口腔ケア。

爪。

整容。

衣類交換。

寝具の清潔。

など、

さまざまな行動があります。

さらに、

ヘンダーソンでは、

「皮膚を保護する」

という部分も重要です。

つまり、

汚れを落とすだけではない。

乾燥。

発赤。

湿潤。

損傷。

褥瘡。

失禁による皮膚障害。

医療機器による圧迫。

こうした問題から、

皮膚を守ることまで考えます。

2．「毎日清拭しているから充足」ではない

例えば、

毎日看護師が全身清拭をしている患者さん。

一見すると、

清潔は保たれているように見えます。

でも、

本人は本来、

自分で顔を洗える。

上半身も拭ける。

歯磨きもできる。

それなのに、

看護師がすべて行っている。

この場合、

身体的な清潔は保たれていても、

本人が持っているセルフケア能力を十分に生かせていない

とも考えられます。

反対に、

入浴できなくても、

本人が洗面や口腔ケアを行い、

必要な部分だけ清拭を受け、

皮膚状態も良好。

本人自身も、

「さっぱりした」

と感じている。

この場合は、

その人に合った方法で清潔が保たれていると考えられます。

つまり、

入浴したかどうかではなく、その人に必要な清潔が保たれているか

を見る。

3．今回の事例

80代女性。

肺炎で入院。

入院前は、

自宅で毎日洗面。

週数回入浴。

口腔ケアや更衣は自立していた。

現在、

体温38.3℃。

呼吸数24回/分。

SpO₂ 94％。

酸素投与中。

全身倦怠感あり。

本人から、

「動くとしんどい」

との訴えがある。

数日間入浴できていない。

発汗あり。

背部や腋窩に湿潤あり。

頭髪にべたつきあり。

口腔内はやや乾燥。

仙骨部に軽度の発赤を認める。

食事摂取量は低下。

ベッド上で過ごす時間が増えている。

本人から、

「お風呂には入りたいけど、今はしんどい」

との発言あり。

一方で、

顔を拭くことや歯磨きは、

準備すれば自分で行える。

4．「入浴できない」で終わらせない

この患者さんを見て、

「入浴できていないから清潔保持困難」

だけでは、

まだ浅い。

なぜ入浴できないのか。

発熱？

呼吸困難？

倦怠感？

筋力低下？

めまい？

疼痛？

入浴設備？

本人の拒否？

原因を考えます。

今回の場合は、

肺炎による発熱。

呼吸困難。

全身倦怠感。

活動耐容能の低下。

これらによって、

入浴という負荷の大きな清潔行動が難しくなっています。

5．K式｜清潔は6方向から見る

僕なら、

「身体を清潔に保ち、皮膚を保護する」を、

次の6方向から考えます。

①現在どの程度清潔が保たれているか

②自分でどこまで清潔行動ができるか

③なぜできないのか

④皮膚に問題が起きていないか

⑤清潔行動によって身体へ負担がかからないか

⑥本人にとって清潔とは何か

この6つを整理すると、

アセスメントがかなり書きやすくなります。

6．①現在の清潔状態を見る

まず、

実際に身体がどのような状態なのか確認します。

皮膚の汚染。

発汗。

臭気。

頭髪。

口腔。

爪。

陰部。

衣類。

寝具。

皮脂。

乾燥。

これらを見ます。

例えば、

「3日入浴していない」

という情報だけでは、

現在の清潔状態は分かりません。

汗をほとんどかいていない人と、

39℃の発熱で大量発汗している人では、

同じ3日でも意味が違います。

7．「何日入浴していないか」よりも現在を見る

清潔のアセスメントでありがちなのが、

「最終入浴〇日前」

だけを見ること。

もちろん必要な情報です。

でも、

もっと大切なのは、

今、どこが不潔になっているのか。

です。

顔？

頭髪？

腋窩？

背部？

陰部？

口腔？

足？

全部を同じレベルで清潔にする必要があるとは限りません。

患者さんの状態によって、

優先順位を考えます。

8．②どこまで自分でできるか

今回の患者さんは、

入浴は困難。

でも、

顔を拭ける。

歯磨きもできる。

つまり、

清潔行動すべてができないわけではありません。

ここが重要です。

「清潔セルフケア不足」

という言葉だけを見ると、

何もできない人のように感じることがあります。

でも実際には、

できること。

できないこと。

援助があればできること。

があります。

ここを細かく分けます。

9．清潔行動を分解する

例えば洗面なら、

タオルを準備できるか。

顔まで手を持っていけるか。

自分で拭けるか。

鏡を見ながら整容できるか。

口腔ケアなら、

歯ブラシを持てるか。

歯磨き動作ができるか。

うがいができるか。

義歯管理ができるか。

入浴なら、

浴室まで移動できるか。

脱衣できるか。

浴槽へ入れるか。

身体を洗えるか。

洗髪できるか。

拭けるか。

着衣できるか。

こうして分けると、

どこに看護が必要なのか

が分かります。

10．③なぜ清潔行動ができないのか

ここがアセスメントの中心です。

考えられる原因には、

呼吸困難。

倦怠感。

発熱。

疼痛。

麻痺。

関節可動域制限。

筋力低下。

認知機能低下。

意欲低下。

抑うつ。

視力低下。

転倒への不安。

などがあります。

同じ「入浴できない」でも、

原因によって援助はまったく違います。

11．今回の原因をつなげる

今回なら、

肺炎。

↓

発熱。

呼吸困難。

倦怠感。

↓

活動耐容能低下。

↓

入浴や全身清拭の負担が大きくなる。

↓

自分だけでは十分な清潔保持が難しい。

という流れが考えられます。

これが、

情報を関連づける

ということです。

12．④皮膚を必ず見る

清潔の項目で、

絶対に忘れてはいけないのが、

皮膚状態

です。

発赤。

乾燥。

湿潤。

傷。

びらん。

皮疹。

掻痒。

浮腫。

圧迫痕。

褥瘡。

失禁に伴う皮膚障害。

などを確認します。

清潔保持の目的は、

見た目をきれいにするだけではありません。

皮膚の機能を守ること

も重要です。

13．今回の仙骨部発赤をどう見る？

今回、

仙骨部に軽度の発赤があります。

ここで、

「赤いですね」

だけでは終わらない。

なぜ赤い？

ベッド上で過ごす時間が増えた？

自分で体位変換できる？

湿潤している？

栄養状態は？

摩擦やずれは？

失禁は？

皮膚は乾燥している？

圧を除いたあとにどう変化する？

こうした情報を集めます。

14．褥瘡は「皮膚だけ」の問題ではない

褥瘡リスクには、

活動性。

可動性。

栄養。

湿潤。

摩擦・ずれ。

循環状態。

全身状態。

など、

さまざまな要因が関係します。

つまり、

皮膚を見ているようで、

実際には、

患者さん全体を見ている

わけです。

15．ベッド上で過ごす時間が増える意味

今回の患者さんは、

肺炎によってベッド上で過ごす時間が増えています。

すると、

同一部位への圧迫が増える。

自力での体位変換が減る。

発汗で皮膚が湿潤する。

食事摂取量低下で栄養状態にも影響する。

こうした条件が重なると、

皮膚障害のリスクが高くなります。

だから、

「清拭する」

だけでは足りません。

16．湿潤も重要

皮膚は、

汚れていることだけが問題ではありません。

汗。

尿。

便。

浸出液。

こうした水分が長時間皮膚に接触することも、

皮膚トラブルにつながります。

特に、

失禁のある患者さんでは、

排泄後の皮膚状態を丁寧に確認します。

第3回の、

「排泄する」

ともつながっています。

17．乾燥も見る

反対に、

乾燥も問題です。

高齢者では、

皮膚が乾燥しやすくなることがあります。

乾燥。

掻痒。

掻破。

皮膚損傷。

という流れにつながることもあります。

必要に応じて、

洗浄方法。

湯温。

保湿。

なども考えます。

18．⑤清潔ケアによる負担を見る

ここは非常に重要です。

患者さんをきれいにしたい。

だから、

全身清拭。

洗髪。

陰部洗浄。

更衣。

全部一度に行う。

でも、

患者さんにとっては、

かなりの身体負荷かもしれません。

特に、

呼吸器疾患。

心疾患。

術後。

発熱。

重度の倦怠感。

こうした患者さんでは、

清潔ケアそのものが負担になります。

19．清潔ケア前・中・後を見る

例えば、

清拭前。

SpO₂ 95％。

呼吸数22回。

呼吸苦なし。

清拭途中。

呼吸数28回。

「少し苦しい」

との訴え。

清拭後。

SpO₂ 91％。

強い疲労。

この場合、

清潔にはなった。

でも、

身体負荷は大きかった。

つまり、

ケアを実施できた＝良い看護

とは限りません。

20．「今日は全部やらない」という選択

状態が悪い日は、

全身清拭をしない。

顔。

腋窩。

陰部。

背部。

など、

必要な部分だけにする。

洗髪は別日にする。

これも立派な看護判断です。

患者さんの状態を見て、

ケアの量を調整する。

21．⑥本人にとって「清潔」とは何か

ここも忘れてはいけません。

毎日お風呂に入りたい人。

2日に1回でいい人。

朝必ず顔を洗う人。

髪を整えないと落ち着かない人。

髭剃りを大切にしている人。

化粧をしたい人。

清潔習慣は、

人によって違います。

つまり、

清潔には、その人の生活歴が表れる。

22．「お風呂に入りたい」は重要なS情報

今回の患者さんは、

「お風呂には入りたいけど、今はしんどい」

と話しています。

ここには、

二つの情報があります。

「入りたい」

という本人の希望。

そして、

「しんどい」

という身体的制限。

つまり、

清潔への意欲はある。

でも、

身体がついていかない。

この情報は、

看護の方向性を決めるうえで非常に重要です。

23．K式アセスメント4段階

今回も、

4段階で整理します。

STEP1　今どうなっている？

数日間入浴できていない。

発汗あり。

皮膚湿潤。

頭髪のべたつき。

口腔内乾燥。

仙骨部発赤。

一方で、

洗面・歯磨きは準備すれば自力で可能。

STEP2　なぜ起きている？

肺炎。

発熱。

呼吸困難。

全身倦怠感。

活動耐容能低下。

ベッド上で過ごす時間の増加。

STEP3　生活にどう影響している？

入浴できない。

不快感。

清潔習慣が維持できない。

皮膚トラブルのリスク。

本人が希望する生活ができない。

STEP4　このままだとどうなる？

皮膚障害。

褥瘡リスク増加。

口腔環境悪化。

不快感。

清潔への意欲低下。

セルフケア能力低下。

感染につながる可能性。

などを考えます。

24．アセスメント文章にする

例えば、

こうすると、

「入浴できていない」

だけではなく、

原因・現在・本人の能力・皮膚・看護の方向性

までつながります。

25．充足・未充足の判断

今回なら、

未充足

と考えます。

理由は、

本人が望む入浴ができていない。

発汗や頭髪のべたつきがある。

皮膚に発赤がある。

自力では十分な清潔保持が困難。

だからです。

ただし、

洗面。

口腔ケア。

など、

できる部分は残されています。

つまり、

全部できない人ではない。

この見方が重要です。

26．看護問題

例えば、

肺炎による呼吸困難および全身倦怠感に関連した清潔保持困難

という方向が考えられます。

あるいは、

セルフケアという表現を用いる場合には、

活動耐容能の低下に関連した清潔セルフケア不足

なども考えられます。

さらに、

仙骨部発赤など皮膚保護を中心に考える場合は、

皮膚障害に関する看護問題を別途立てる場合もあります。

重要なのは、

原因に対して看護できる内容になっているか。

27．長期目標