身銭を切れ

「先生、失礼なこと聞いていいですか」

外来で患者さんにそう言われたことがある。何かと思ったら

「先生って、筋トレしてますよね。だから先生の"運動しましょう"は信じられるんですよ」と言われた。褒められて嬉しかった。でもそのあとに続いた言葉が刺さった。

「前の先生は正直……お腹出てたんで、何言われてもって感じでした」

患者さんはちゃんと見ている。医者が何を言うかだけじゃなく、医者自身がどういう体をしているか。どういう生活をしているか。

自分がこれを書くと角が立つのはわかっている。でも書く。BMI28くらいの先生が真顔で食事指導しているのを自分は何回も見てきた。栄養指導している管理栄養士がコンビニ弁当ばかり食べているとか、睡眠4時間の医者が「7時間寝ましょう」って外来で言うとか。

自分の周りにもいた。というか自分もやっていた。当直明けで寝ていないのに患者さんに「ちゃんと寝てください」って言っていた。クマがすごかったので全く説得力がなかったと思う。

長くなったけど最後まで読んでほしい。

胃潰瘍の原因を証明するために菌を飲んだ男

1984年、オーストラリアにバリー・マーシャルという33歳の医師がいた。彼は「胃潰瘍の原因はストレスじゃなくてピロリ菌という細菌だ」と主張していた。当時の医学界の常識は「胃潰瘍はストレスと胃酸の問題」で、菌が原因だなんて誰も信じなかった。

証明するにはどうするか。
マーシャルは培養プレート2枚分のピロリ菌を自分で飲んだ。

上司には言わなかった。止められることがわかっていたから。数日で急性胃炎を発症し、10日後に内視鏡で胃を確認。菌がびっしりいた。奥さんに怒られて抗生物質を飲んだ。論文には「男性ボランティア」と三人称で書いた。

2005年、ノーベル生理学・医学賞を受賞。この発見で十二指腸潰瘍の90%以上、胃潰瘍の最大80%がピロリ菌によるものだとわかり、オーストラリアだけで年間3億ドル以上の医療費などが削減されたと推計されている。

これが身銭を切るということだ。自分の体で証明する。リスクを自分で引き受ける。マーシャルがプレゼンだけで終わらせていたら、胃潰瘍の原因がわかるのは、もっと遅れていたと思う。

もう一人いる。1929年、ドイツの25歳の医師ウェルナー・フォルスマンは、自分の腕の静脈からカテーテルを65cm挿入し、心臓の右心房まで到達させた。X線で撮影して記録した。世界初の心臓カテーテルだ。

高名な外科医ザウアーブルフに「こんなのはサーカスの芸だ」と罵られてクビになったけれど、1956年にノーベル賞を受賞した。受賞の知らせを受けたとき、彼は無名の泌尿器科開業医だった。腎臓の手術の最中だったらしい。

自分はピロリ菌を飲む勇気もないし心臓にカテーテルを入れる度胸もない。でも、健康を語るなら自分で実践するくらいは最低ラインだろうと思う。

リスクを負っていないやつの意見を信じるな

タレブという思想家がいる。元ウォールストリートのトレーダーで、自分の金でリスクを取り続けた人。
この人が「Skin in the Game（身銭を切れ）」という概念を世に出した。

簡単に言うとこうだ。

リスクを負っていないやつの意見を信じるな。

たとえば3800年前。バビロニアのハンムラビ法典にこんな一節がある。

やばい。住友林業の家が壊れたら住友林業の人が死刑になるみたいなことだ。

ちなみにこの法典の第230条には「家主の息子が死んだら建築家の息子を死刑」とまで書いてある。さすがにやりすぎだと思うけれど、タレブはこれを「史上最高のリスク管理ルール」と呼んでいる。自分の仕事の結果を自分の命で引き受ける。だから最高の仕事が生まれる。

この原則は4000年近く前からあるのに、いまの健康業界にはこれが欠けている。

太った医者と痩せた医者で、指導行動がまるで違う

ここからは感覚論じゃなくてデータの話をする。

アメリカのかかりつけ医500人に聞いた全国調査がある¹⁾。

医師自身のBMIが正常範囲かどうかで、肥満患者への指導行動に差があるかを調べている。

結果。

• 肥満の患者さんに減量の話をする割合：正常体重の医師は30%、太っている医師は18%

• 食事指導に自信がある：正常体重の医師は53%、太っている医師は37%

• 運動指導に自信がある：正常体重の医師は56%、太っている医師は38%

正常体重かどうかで、自信が全然違う。

47本の研究をまとめたレビューでも、自分で運動している医療者ほど患者さんに運動を勧めるという関連が、複数の研究で一貫して報告されている²⁾。51本の研究をまとめた2024年のレビューでは、結果は研究によってまちまちだったが、質の高い研究では主に、身体活動量の多い医療者ほど運動のカウンセリングを多くしていた³⁾。

「実践する医師」の患者さんは何が違ったか｜190万人のデータ

イスラエル最大の健康保険組織に所属するかかりつけ医1,488名と、その成人患者約190万人の記録を分析した研究がある⁴⁾。

結果はこうだった。検診やワクチンの8つの項目すべてで、自分で受けている医師の患者さんのほうが、同じものを受けている割合が高かった。どれも偶然では説明しにくい差だった。たとえばインフルエンザワクチンを接種した医師の患者さんは49.1%がワクチンを受けたのに対し、ワクチンを受けていない医師の患者さんは43.2%だった。

面白いのが、医師が受けている予防とは関係のない予防では、この関連が見られなかったこと。つまり、ワクチンを打っている医師の患者さんがなんでもかんでも予防行動を取るわけじゃなく、その医師が実践している分野に限って、患者さんの行動にも差があった。

自分で実践している医師の患者さんほど、同じ予防行動をとっていた。

なぜ「言っていることとやっていることが違う人」は嫌われるのか

人がだれの言うことを信じるかについて、文化進化理論にはこんな考え方がある。簡単に言うと、「行動は言葉よりごまかしにくいので、信頼できるシグナルになる」という話だ。

言葉は安い。「運動は大事です」とは誰でも言える。でも実際に毎日トレーニングするのはコストがかかる。だからこそ「自分で実践している」という行動は、言葉では代替できない信頼のシグナルになる。

タレブのSkin in the Gameと同じことを、文化進化の言葉で言っているわけだ。

ただし「見せびらかし」は逆効果

スタンフォード大学の心理学者が2017年に発表した研究がある⁵⁾。医師のプロフィールに「マラソントレーニング中」「ヴィーガン料理を楽しんでいます」のようにフィットネス習慣を強調した場合、BMI25以上の人は「この医師は自分を批判的に見るだろう」と感じ、その医師を選びにくくなった。

平たくいうと、ガチ勢すぎると引かれる。

つまりこういうことだと思う。実践していることは大事。でも「俺はこんなにストイックにやっている。お前もやれ」みたいな態度では逆に壁ができる。実践を示しつつ、でも完璧じゃないことも正直に見せる。

自分がラーメンを食べてしまう話を書いているのは、決して食欲に負けているのではなく、このバランスのつもりでもある（冗談です）。

2400年前から哲学者は同じことを言っている

この話、じつはすごく古い。

アリストテレスは2400年前に「実践知」という概念について『ニコマコス倫理学』で書いている。理論知と実践知は違うものだ、と。実践知は経験からしか生まれず、行動と切り離せない。若者は数学の専門家にはなれるが実践知を持つことはできない、なぜなら実践知は歳月の果実だからだ、とアリストテレスは書いた。

健康情報を発信している医者が自ら実践していないのは、アリストテレスの言う実践知を欠いた態度そのものだ。

マルクス・アウレリウスは『自省録』にこう書いている。「善き人間とは何かを議論するのにこれ以上時間を費やすな。善き人間であれ」。ローマ皇帝でありながら最も実践的だった哲学者の言葉だ。『自省録』は自分が一番好きな本の一つで繰り返し読んでいる。

セネカという面白い反例もいる。暴君ネロの家庭教師として莫大な富を築いた。質素な生活を説きながら大富豪だった。研究者のエミリー・ウィルソンは「なぜセネカが自分の生活と矛盾する教えをあれほど雄弁に説いたか」と問うている。セネカ自身は「哲学者は富を所有しても、富に所有されなければよい」と弁明した。

これは2000年前の「太った医者」問題だと思う。セネカの哲学は素晴らしいけれど、彼の言行不一致はずっと批判され続けている。セネカの『人生の短さについて』も好きだけれど、個人的には『自省録』の方がもっと好きだ。