海外メンタルヘルス対策事例シリーズ vol.2：休職と復職〔中編〕

（読了：約6分）

前編では、休職は「急に」起こるのではなく、助けを求めることがそもそも選択肢に入りにくい職場で、ずっと手前から続いていた不調が、診断書という形になって初めて表に出る――という話をしました。そして、支えは手厚ければ届くとは限らず、手厚さが"肩代わり"になると、かえって自分から助けを求める力を弱めてしまう、とも。

では、その「助けを求める力」を、職場はどう育て直せばいいのか。今回は、そこへ進んでみましょう。

ひとつ、多くの会社が実際にやっていることから検討をしてみたいと思います。「つらくなったら、いつでも相談してね」と上司が伝え、産業医やカウンセラーへの窓口も案内してある。相談できる先は、きちんと用意してある。それでも、そこへ相談が来ないまま、やはり診断書が先に届く――ということが起こります。

なぜ、相談できる先を用意しても、人はそこへ相談しないのでしょうか。

「いつでも相談して」が、なぜ効かないのか

海外の研究に、ひとつの手がかりがあります。助けを求めるという行為には、それ自体にコストがかかる、ということです。

ミシガン大学の社会心理学者フィオナ・リーは、職場で人が助けを求めるときに何が起きているかを調べ、次のように整理しています。助けを求めることは、「自分はこれを一人では扱えない」と認めることであり、無能に見える・頼りないと見られるという社会的なコストを伴う。しかもそのコストは、相手が自分より上の立場であるほど、評価にさらされる場面であるほど、重くなる（Lee, 1997; 2002）。

この視点に立つと、「相談先を用意する」ことの限界も見えてきます。窓口を案内するのは、相談のための入り口を増やす手当てです。けれど、人が相談しないのは、入り口が足りないからではなく、相談すること自体に社会的コストがかかるからです。窓口をいくつ増やしても、「頼ったら、できない人だと思われる」という負担そのものは下がりません。前編で見た「そもそも助けを求めるという選択肢が立ち上がらない」という規範の話は、この社会的コストの研究と地続きです。

このコストは、能力の問題ではありません。実際に一人で扱えるかどうかとは別に、「助けを求めると、どう見られるか」という評価への懸念が、求める行為を押しとどめている。裏を返せば、このコストは個人の資質ではなく、職場という場のなかで作られたものです。だからこそ、設計の方向が見えてきます。手を入れる先は、本人の資質ではなく、「助けを求めることが、どう見られ、どれだけ負担になるか」という場の条件のほうではないでしょうか。もしくは、「どういった条件の元であれば、助けを求めることが可能になるのか？」といってもいいでしょう。

「もっと気軽に相談していいよ」と本人を励ますだけでは、コストは下がりません。下げるのは、助けを求めることの設計のほうです。誰に・どのタイミングで・どんな形で声を出すのかを、本人の勇気任せにせず、あらかじめ職場の側に組み込んでおく。――「助けて」は、勇気ではなく、設計で引き出す。ここからは、それを実際に試みた海外の例を、二つ見ていきます。

助けを求める先を、一人に集めない

ひとつめは、支える側の"置き方"です。

イギリスとオランダの研究者たちは、これまでに積み上がってきた復職研究を一つに束ね直して、IGLOO という枠組みを示しました（Nielsen ら, 2018）。前編の最後で触れた「復職研究は本人の回復ばかりを見て、周りの支えを見落としてきた」という反省の、その先に出てきた提案です。IGLOO は、支えが働く五つの層の頭文字を並べたものです。本人（Individual）、同僚（Group）、上司（Leader）、会社の制度（Organisational）、そして会社の外＝医療や公的な仕組み（Overarching context）。たとえば、本人のセルフケアだけでは足りず、同僚が普段から様子を気にかけ、上司が業務量を調整し、会社の制度が段階的な復帰を支え、必要なら社外の医療につなぐ。この五つが重なって初めて、人は戻り、戻り続けられる、という見方です。これ自体は効果を実験で測った介入ではなく、散らばっていた知見を束ねて「どこを見るべきか」を整理した枠組みです。

この枠組みが効くのは、「助けを求める先を一人に集めない」ところです。多くの職場では、「つらいことがあったら上司に」と、支えが上司ひとりに集中します。けれど、上司は評価者でもある。前編で見たコストの理論からすれば、評価者に向かって「できません」と言うのは、いちばんコストの高い相談です。求める先が上司しかなければ、助けを求められなくて当然なのです。同僚の横のつながり、制度の窓口、会社の外の専門家――助けを求める先が複数あって、しかもコストの低い入り口が混じっていること。それ自体が、助けを求めるハードルを下げる設計になりうるのです。

もうひとつ、「層で支える」という発想が要る理由を、別の研究が示しています。オランダのトリンボス研究所（精神保健・依存症の国立研究機関）で、職場のメンタルヘルスと復職を研究するダニエル・フォルカーらは、メンタル不調で休職している人に向けた「ECO」というプログラムを試しました（Volker ら, 2015）。本人がオンライン上で、症状があっても復職に向けて考え方を整え、問題解決を練習し、再発を防ぐ――といった五つのモジュールに取り組み、あわせて産業医にも、症状の経過に応じた助言が届く。オンラインと産業医の協働を組み合わせた、本人の回復に寄り添う設計です。

結果は、わかりやすい一方向ではありませんでした。支援を受けた人のほうが、最初に職場へ戻るまでが速く（戻るまでの日数の中央値で、およそ50日対77日）、9か月後に症状が治まっていた人も多かった（56%対37%）。ところが、「完全に元どおり働けるまで戻る」段階では、はっきりした差は出ませんでした。本人の回復を手厚く支えれば、復帰は速くなるけれど、戻り続けられるかどうかは、それだけでは決まらなかった。速く戻すことと、戻り続けることは、別の問題だったのです。戻ったあとも支えが複数の層から続くこと――IGLOO が「層」にこだわるのは、ここに理由があります。

「助けて」を、手続きに組み込む

ふたつめは、「助けを求めること」そのものを、本人の決断ではなく、手続きの一部にしてしまった設計です。

オランダ・フローニンゲン大学メディカルセンターで、メンタルヘルスと仕事の関係を研究するアイリス・アレンツらは、復職した人の再発を防ぐための「SHARP-at-work」というプログラムを作り、その効果を無作為化比較試験で確かめました（Arends ら, 2014）。SHARP は「健やかな就労参加と再発予防を後押しする（Stimulating Healthy participation And Relapse Prevention）」の頭文字で、中身は、構造化された問題解決の進め方です。

進め方は、五つのステップに分かれています。復職した本人が、産業医の支えを受けながら、順に踏んでいきます。①職場で引っかかっている問題と、逆に活かせそうな機会を洗い出す。②その解決策を一緒に考える。③解決策と、必要な支援を書き出し、実行できそうか見極める。④それを上司と話し合い、具体的な行動計画にする。⑤計画がどう進んだかを振り返る。ここで産業医は、問題の中身に立ち入って答えを与えるのではなく、「どう考えるか」を問いかけて本人の思考を助ける役に徹します。上司が正面から関わるのは、第四のステップ――行動計画づくり――です。

ここに、設計の要点があります。この進め方では、「困っていることを挙げる」ことが、特別な告白ではなく、決められた手順の最初の一歩になっています。本人が勇気を振り絞って「実はしんどくて」と切り出すのではなく、ステップに沿って進めれば、困りごとは自然に言葉になり、上司も行動計画の段で必ず関わる。リーの言う"助けを求めることの社会的コスト"――できない人だと思われる、という負担――を、個人の性格に頼るのではなく、手続きの形で下げようとする取り組みです。

結果は、このプログラムを受けた人たちは、受けなかった人たちに比べて、1年のあいだにメンタル不調で再び休職する人が、少なかったことが示されました（再発のしにくさを示す調整済みオッズ比で0.40、95%信頼区間0.20〜0.81。再発までの期間も延びました）。ただし、このプログラムは、本人の抑うつや不安といった症状の尺度を、通常のケア以上に改善したわけではありません。効いたのは、「また休職に至る」のを防ぐところ――つまり、戻ってきた人を、また同じ場所へ戻してしまわないところでした。復職支援がいちばん避けたいのは、その再発です。「助けを求めることを設計に組み込む」という発想が、そこに実際に効いたのです。

後編へ

ここまで、海外で試みられ、効き方まで調べられた二つの例を見てきました。助けを求める先を一人に集めない層の置き方（IGLOO）と、助けを求めることを手続きに組み込む構造（SHARP）。どちらも、「助けて」を個人の勇気から、職場の設計へと移そうとする工夫でした。

では、これを日本の現場に、どう接続させるのか。日本には「4つのケア」という枠組みがあります。海外の試みと見比べると、見えてくるものもある。「職場復帰支援の手引き」や安全配慮義務という足場とどう組み合わせるかで、効き方も変わってきそうです。後編は、その接続の話です。しっかりやってきた会社だからこそ、次に何ができるのか――そこへ進みたいと思います。

主な参照元（中編）

• Lee, F. (1997). “When the going gets tough, do the tough ask for help? Help seeking and power motivation in organizations,” Organizational Behavior and Human Decision Processes, 72(3), 336–363.

• Lee, F. (2002). “The social costs of seeking help,” Journal of Applied Behavioral Science, 38(1), 17–35.

• Nielsen, K., Yarker, J., Munir, F. & Bültmann, U. (2018). “IGLOO: An integrated framework for sustainable return to work in workers with common mental disorders,” Work & Stress, 32(4), 400–417.

• Volker, D. ほか (2015). “Return@Work,” Journal of Medical Internet Research, 17(5), e116.

• Arends, I. ほか (2014). “Prevention of recurrent sickness absence in workers with common mental disorders（SHARP-at-work）,” Occupational and Environmental Medicine, 71(1), 21–29.