♯４🚑⛑️救急隊が行う死亡判断🩺～私が死亡判断で学んだ、本当の失敗～
お疲れ様です🍵
あおぞらです。
前回は、
死亡判断の誤診が起こる背景には、
🧠 認知的要因 ・・・「思い込み」
💭 心理的要因 ・・・「ためらい」
🌧️ 状況的要因 ・・・「追い込まれる環境」
という３つの要因が複雑に絡み合っていることをお伝えしました。
今回は、その話だけではありません。
私自身が実際に経験した失敗をお話しします。
恥ずかしい経験ではありますが、
同じ失敗を繰り返してほしくない。
そんな思いから、お伝えしたいと思います。
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４－１ 失敗談
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🚑 実体験「失敗」
経験の浅かった頃、私は次のような失敗をしました。
👉 最大のミス
「自分で観察していない」
自ら定められた手順で傷病者に接触・観察せず、
周囲の情報だけを頼りに救命活動を継続してしまった事案です。
「浴槽内CPA・PA連携出場」
先着していた消防隊が、すでに傷病者を浴槽から搬出し、
脱衣所で蘇生活動を行っていました。
後着の救急隊として到着した私は、
顔なじみの消防隊長から、
🗣️
「CPA状態、初期波形はPEA」
という情報を受け取りました。
現場は狭隘な一般住宅。
十分な観察や、
有効な救命活動スペースを確保できない状況でした。
そのため私は、
その情報をもとに救命活動継続と判断し、
✅ 住宅外への搬出
✅ 車内への収容
を依頼しました。
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❗違和感
車内に収容し、
初めて自分自身で観察・評価を行ったとき――
ふと、違和感を覚えました。
波形は心静止
下顎がやや硬いかな
臀部背面に死斑が出ているように見える
「ハッ」
一瞬、思考が止まりました。
私自身と他の隊員との間で、
観察・評価に差がある――
結果として、
蘇生を中断せず、
可能な限りの救命処置を行い病院へ搬送。
院内においてもしばらく救命処置が継続され――
・・・
蘇生中断。
「初診断名：CPAOA（死亡）」
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✔ 要因分析
この活動における要因とエラー
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① 認知的要因🧠
（考え方・判断プロセス）
【主な該当点】
・一次情報への過度な依存（アンカリング）
→「CPA状態、初期波形はPEA」という情報を基準点として固定
・自己評価の欠如
→ 本来行うべき「自らの接触・観察」を行わず、判断材料を持たなかった
・評価項目の想起不足
→「死後硬直・死斑」が初期判断で十分に意識されていなかった
・情報更新の遅れ
→ 違和感を覚えたにもかかわらず、判断修正ができなかった
【まとめ】
👉 他者の評価を起点に判断を構築し、
👉 自分の観察による再評価が後回しになった状態
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② 心理的要因💭
（感情・対人関係）
【主な該当点】
・顔なじみの隊長への信頼・遠慮
→「信頼している人を疑いにくい」
・権威・同調圧力
→ 現場の流れを止めてはいけないという無意識
・隊長としての役割葛藤
→ 円滑な進行 vs 立ち止まる判断
・違和感を感じた瞬間のフリーズ
→ 認知負荷＋心理的動揺
【まとめ】
👉 人間関係と役割意識が、再評価を抑制
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③ 状況的要因🌧️
（環境・制約）
【主な該当点】
・狭隘な住宅
→ 観察スペース不足
・経験不足
→ 判断の確信が弱い
・浴槽内CPA（高ストレス事案）
→ 時間的・感情的圧迫
・先着隊がすでに活動中
→ 評価のやり直しが困難
・後着隊という立場
→ 初動修正のハードルが高い
【まとめ】
👉 冷静な個別評価がしにくい高負荷環境
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④ 要因の連鎖構造
単独のミスではなく、
連鎖的に発生。
🌧️状況的要因
（狭隘・高ストレス・後着）
↓
💭心理的要因
（同調・信頼・役割葛藤）
↓
🧠認知的要因
（アンカリング・評価欠如）
↓
👉 行動
「自ら観察せず判断」
さらに――
車内での「違和感」
👉 認知的には気づいている
👉 しかし心理＋状況がそれを抑制
「気づいていたのに止められない構造」
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⑤ 総合的整理
👉 「評価を省略した判断構造」の失敗
経験の浅さというよりも、
「人」
「状況」
「自分の立場」
に引きずられた判断が本質です。
要因を挙げればいくらでも出てきます。
……
すべて言い訳のようですね。
救急隊隊長として最初に行うべき
👉 傷病者への接触
👉 自らの評価
これを明らかに怠りました。
その先にあったのは――
予想外の事態。
私自身と他の隊員との間で観察・評価に差があったのは事実です。
しかし、その場では問えませんでした。
この事案をきっかけに、
👉 自分の未熟さ
👉 力不足
を改めて痛感しました。
そして――
「死の判断」について学び直しました。
さらに、
救急隊として、
部隊として、
組織として、
👉 理解を深めるための勉強会を実施。
いかがでしょうか。
私の失敗談でした。😓
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📖 次回予告
今回お話ししたように、
誤診は「知識不足」だけで起こるものではありません。
だからこそ必要なのは、
正しい観察手順と判断の軸です。
次回は、消防庁通知をもとに、
私自身が現場で大切にしている
「死亡判断の観察手順」と「誤診を防ぐための鉄則」
についてお伝えします。
ぜひ次回も、お付き合いいただければ嬉しいです😊🚑
https://www.fdma.go.jp/laws/tutatsu/items/kyuuki_tuutibun.pdf
最後までお読みいただき、本当にありがとうございました😊
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それでは、また次の記事でお会いしましょう🌿
📖 この続きは有料連載で詳しく解説しています。
✔ 死後硬直の本当の見方
✔ 死斑をどう評価するのか
✔ 角膜混濁
✔ 死後冷却
✔ 現場で迷わない判断力
