元院長のブログ4

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#121　2019/11/29　がんゲノム医療はどのくらい役立つでしょうか

がんゲノム医療は従来のがん治療のブレークスルーになることは間違いありません。どのくらい役立つでしょうか。
それを知るには、がんの中で治療成績が最悪と言われる膵臓がん（通常型膵管がん）でどのような有用性があるのかを見るのが一番のように思います。
7月18日のブログで紹介しましたように、アメリカの膵がん患者の会（Pancreatic Cancer Action Network）が展開しているKnow Your Tumorという膵がんゲノム臨床研究があります。その途中成績が公表されています（Clin Cancer Res; 24(20) October 15, 2018）。生存期間ではなく無増悪期間となっていますが、従来治療との差をみるには参考になります。その結果が世界的な医学雑誌に載りました。グラフを示します（図1）。Highly Actionable w/ Matched Therapyというのは有用な遺伝子変異が見つかり、かつ、治療薬が存在して使用できた群です。この群は、有用な遺伝子変異が見つからなかった群（No Highly Actionable）や有用な遺伝子変異があっても治療薬がなかった群（Highly Actionable w/ Unmatched Therapy）よりも無増悪期間が長くなっています。それだけ、長期生存が得られる可能性が高いということになります。この成績は12ヶ月すなわち1年間だけの成績とは言え、従来成績を倍くらいに上げる可能性を示唆しています。

ところで、膵がんと同じくらい治療成績の不良なのが胆道がんです。胆道がんとは、胆嚢がんと胆管がんのことを言います。膵がんほどでないにしても、治療成績は肺がんよりもはるかに不良です。ところが、ある薬でそれが格段に向上することが先月のアメリカ医師会雑誌JAMA Oncology (published online Oct 17, 2019 ）に載っていました（図２A-D）。胆道がんを胆嚢がん（A）・胆管がん（B）、十二指腸乳頭部がん（C）の3つに分けて検討しても、全体をまとめても（D）その薬剤の使用群（オレンジ色）が非使用群（青色）よりも格段に生存率をあげているのが分かります。その薬は何でしょうか。
それはアスピリンです。しかも低用量ですから1日5円位です。
少し説明します。アスピリンを始めとして抗炎症鎮痛薬と言われる薬は、腫瘍の生成や増殖を抑えるのではないか、ということは昔から言われています。動物実験では証明されるもののヒトでの実証はなかなか困難です。
今回のJAMAの論文は、あくまでも後方視的な研究です。心筋梗塞や脳梗塞を起こした人は再発予防として抗血小板作用のあるアスピリンを飲むことが少なくありません。胆道がんと診断されたとき、たまたま心臓病や脳梗塞でアスピリンを服用していた人とそうでない人とで、手術成績を比較してみると、アスピリン服用者の生命予後が格段によかった、というのが論文の趣旨です。
アスピリンを飲んでいる人は手術のリスクがありますから、早期の胆道がんが対象になっているのではないか、などの問題点は確かにあります。後方視的研究の弱点です。一方では、アスピリン服用者の手術は消化器外科ではよくあることで、1週間休薬をすれば、普通に手術が行えます。アスピリンを服用しているかどうかで、手術適応や手術術式を変えることはないと個人的には考えます。ですから、アスピリン服用の胆道がん患者の長期予後がこれ程よいというのはかなりの驚きです。
アスピリンは、がんゲノム医療と比べて劣らぬ成績を出す「可能性」はあるように思います。費用対効果の点で数万倍優れているかもしれません。その「可能性」について誰か研究してもらえないでしょうか。患者さんの必死の眼差しを思い浮かべながら願います。　[目次に戻る]

#122　2019/12/2　日本外科感染症学会に参加してきました

先週金曜日の夜、岐阜に移動しました。翌日の日本外科感染症学会2日目に朝から参加するためです。
私はこの学会の会員としてInfection Control Doctor (ICD)の認定を受けています。ICD認定番号はSI 0007。SIは外科感染症学会所属を意味し、その学会（当時は研究会）の中で7番目に認定されたということのようです。早い時期（2000年7月1日）に取得したためだと思います。
ICDの更新には、感染症対策の院内活動に関与していることのほかに、感染症関連の学会に参加し、指定講習会を聴講してポイントを稼がなければなりません（5年間に50点以上）。日々の診療が忙しいため期限切れ直前の年に、感染症関連の学会（外科感染症学会10点、それ以外の感染症関連学会5点）に1回参加し、関東地方で開催される講習会（1回15点）を3回受けると50点に達します。これで二度更新しました。4年前の3度目のとき、65歳以上は学会の会費さえ納めていれば無条件に更新できることを知り、簡単に済ますことができました。
来年2020年は4度目の更新です。現在の病院で院内感染対策に再び関わるようになりましたので、72歳になってもポイントを貯めて「きちんと」更新することにしました。今回の外科感染症学会参加で10点を獲得してきたというわけです。
来年は講習会に3回参加する予定で既に申し込みを済ませました（テーマや内容の多くは仮のものです）。
① 2月15日（土）15:20〜第35回日本環境感染症学会総会学術集会時第323回ICD講習会（横浜）「こんな時どうする？〜求められるICTの対応力〜 1. 外来で水痘患者が発生した時、2. 妊婦の結核対応、3. 病棟内での麻疹対応、4. ICTラウンドで対応に苦慮した事例、5. TDMで苦慮した症例」。
② 4月18日（土）17:00〜第94回日本感染症学会総会学術集会時第328回ICD講習会（東京）「東京オリンピック・パラリンピック－事例から考える危機管理－ 1. 結核集団感染事例から考える危機管理、2. 麻疹対策、3. 髄膜炎菌、4. 国内侵入リスクの高い熱帯ウィルス感染症、5. 寄生虫感染症、5. 蚊媒介ウィルス感染症」。
③ 9月27日（土）14:00〜第21回日本病院総合診療医学会学術総会時第339回ICD講習会（さいたま市）「輸入感染症－早期診断や院内伝播防止にどう備えるか－ 1. 輸入感染症とは、2. 医療渡航患者（インバウンド）を発端としたアウトブレイクから学んだこと、3. 感染制御部における臨床検査技師の役割」。
感染症をめぐる話題は年々変わります。来年は東京オリンピック・パラリンピックです。海外から大勢の人が日本にやってきます。競技場の観覧席などで肩と肩とが接するように数千人〜数万人が集まる「マスギャザリング」があちこちで見られるはずです。「マスギャザリング」による感染症拡大は容易に想像できます。しかも普段みない輸入感染症を身近にみる可能性が高くなります。来年の講習会はこの点を扱ったものが多いように思えます。
さて、今回の外科感染症学会の成果は何だったでしょうか。
久しぶりの本学会への参加ですので感染症の基本を学び直したいと思い、「入門講座」を中心に聴講しました。特に勉強になったのは慶應義塾大学救急医学の佐々木淳一先生の「熱傷診療における感染症管理」です。広範囲熱傷は大学病院クラスでないと扱えませんので、私自身が関わることはありません。しかし、熱傷に不可避的に発生する重症感染症への対応は、日常経験する重症肺炎の診療に通ずるものがあると思い、その視点で講義を聴きました。大切なのは、抗菌薬の蛋白結合率・組織移行性・溶解特性（水溶性／脂溶性）・排泄経路（肝／腎）を理解してPK/PD（薬物動態／薬力学）解析を行うこと、とのことでした。完全に理解できたとは言えませんが、例えば蛋白結合率の高い抗真菌薬では、高用量投与で遊離型薬剤の血中濃度を高く保たなければならない（アルブミンと結合していない遊離型が抗菌作用を示す）、ということのようです。そのためには治療薬剤の血中濃度モニタリング（TDM）が欠かせません。いずれにしても重症感染症ではMRSA・緑膿菌・真菌への対応を十分に行うことが必須です。また、菌交代現象が繰り返し起きますので、保険外診療となっても週2回の培養は必要とのことでした。それによって同一薬剤のオン・オフが繰り返し行われることもあるとのことでした。
これらは重症肺炎にも応用できそうです。PK/PD理論では肺炎や下気道感染の場合、MRSAに対するバンコマイシンの投与量は、血流感染に対してよりも数倍多くしないと効果がないという文献があります。これからの診療に役立てたいと思います。　[目次に戻る]

#123　2019/12/4　眼鏡を作り替えました

5年ぶりに眼鏡を作り替えました。正確に言うと、フレームは同じでレンズを替えました（写真右下）。
医師とくに外科医にとって眼は腕とともに最重要です。
見えなければ縫えません。見えれば縫えます。
拡大視すればするほど精細に見え、手技はますます精緻になります。
脳神経外科や形成外科の顕微鏡手術が然りです。
ロボット手術器械「ダヴィンチ」の利点の１つも拡大視効果です。
私自身は見たことがありませんが、卵子に精子を入れる顕微授精も、顕微鏡で卵子が見え、見ながら卵子に操作を加えることができるからこそ、成り立つ手技です。
消化器内視鏡や気管支鏡、腹腔鏡や胸腔鏡、関節鏡、膀胱鏡、脳室鏡の進歩で、各分野の内視鏡手術が発展してきました。普及の最大の要因は、体の中が見えるようになったからだと思います。見えるから処置ができる、見えるから操作ができる、そういう話です。
一方、見えないと話になりません。
昔の外科医の大多数は、50歳を過ぎると手術に関わるのをやめました。目が見えなくなるからです。老視や白内障のために見えなくなってしまうのです。
もちろん、老眼鏡は昔からありました。しかし、老眼鏡をかけると手前は見えても奥が見えにくくなります。手術は三次元の術野を瞬時に見ながら進めます。奥行きのある凹凸の中で位置を素早く捉えながら操作を進めます。高齢になると、手の動き、目の動き、ものを捉える早さ、処置する早さが衰えます。白内障に至っては処置なしでした。
今はよい時代になりました。70歳を超えても手術に活躍する外科医が増えました。視力の観点で外科医の寿命を伸ばしたのにはいくつもの理由があります。1つは遠近両用眼鏡の普及です。私も20年以上愛用しています。今回の新しいレンズも遠近両用です。遠くは地平線が、近くは「20cm先の1mmの膵管」が見えるように作ってもらいました。2つ目は手術用ルーペの利用です（写真左上）。顕微鏡を使わなくても数mmの血管、胆管、膵管の確認・縫合にはたいへん便利です。3つ目は内視鏡手術の発展です。1〜1.5メートル先のモニターを見ながらの手術ですので、老視は問題になりません。
私の目は若いときからの近視と乱視、50歳頃からの老視が絡み合っています。幸い白内障は今のところ無縁です。先輩や同輩、ときに後輩が白内障の手術を受けています。人工の眼内レンズを入れると手術はどうなのか。個人の秘密事項になるのか、そういう外科医が少ないのか、話があまり漏れてきません。
ともあれ、眼は大事にしましょう。若いときからの注意が必要です。紫外線の暴露には十分気をつけてください。　[目次に戻る]

#124　2019/12/5　日本の15歳、読解力15位に急落

昨日の新聞各紙の朝刊はOECD学力調査の結果を一斉に報じていました。見出しで目立ったのが「日本の15歳、読解力15位に急落」、「学習でのIT活用、世界に遅れ」の2つでした。私が読んだ新聞2紙とも社説で取り上げ、関連記事が6本もありました。マスコミにとって、あるいは教育界にとって、よほど衝撃的なニュースだったようです。
そもそも読解力とは何か。今回の発表の元になった2018年の読解力問題の1例が文部科学省・国立教育政策研究所から公表されています（https://www.nier.go.jp/kokusai/pisa/pdf/2018/04_example.pdf）。ラパヌイ島（＝イースター島）の巨石モアイ像についてのブログ、書評、科学ニュースの3つの文章が出てきます。文章はどれも大変興味深いものです。内容に引き込まれました。そして、第1問「ブログによると、教授がフィールドワークを開始したのはいつですか。」
「えっ？！」
思わずのけぞりました。そんなのどうでもいいじゃないか。初めから読み直し、一字一句指でなぞって行くと、ありました。「この九か月間調査してきたモアイ像とお別れをしようと思います。」答は９か月前。
これって読解力？！強いて言えば、注意力でしょうか。ただ、出てくる数字にとらわれる読み方は私としては推奨しません。そもそも、横書きなのに９ではなくなぜ九なのか、算用数字だと目を引いてすぐ解ってしまうから目立たないようにわざと漢数字にしたのではないか。英語の問題文も9ではなくnineなのか。変な勘ぐりが生じ、文章が楽しめません。
第3問「下の文は事実または意見のどちらですか。」正答が事実とされた文は次の2つです。
・「彼らは有名なモアイ像を彫り、身近にあった天然資源を使ってその巨大なモアイ像を島のあちこちに運んでいた。」
・「1722年にヨーロッパ人が初めてラパヌイ島に上陸した時、モアイ像は残っていたが、森は消滅していた。」
試験に慣れた優等生ならこの2つが事実だと答えるでしょう。しかし、私が読むと、「身近にあった天然資源を使って」は本当（真実）なのか示されていないように思います。なぜならその文が載っている書評の書き出しは、「著者によると」となっています。あくまでも著者の意見です。となるとこれは事実ではなく意見が正しいということになります。また、2つ目の文「1722年に・・・・・森は消滅していた」は本当に事実なのか、と問われると、あくまでも著者がそう言っているだけです。さらに言えば評者がそのように読んだというだけで、著書に本当にそう書いてあるか私たちには確かめようがありません。それなのに「事実」としてあっさり言い切ってよいのか、疑問です。とくに1722年がでてくると、1721年でも1723年でもない、これは事実か、となります。医師や科学者、歴史学者は常に疑いの目を持って文献を読みます。中傷誹謗の飛び交うICTの時代こそ、ファクト・チェックが求められます。
うるさいことを言わずに、先ほどと同じく、こうした問題に対しては「事実だ」とするのが受験テクニックであることは百歩譲って認めましょう。
しかし、学力とか読解力というのは決してそういうものではない。私はそう思います。
IT活用については別の機会にお話しします。　[目次に戻る]

#125　2019/12/6　小学生・中学生全国学力テスト

昨日は学力の国際比較を取り上げました。世界レベルで言われる学力試験の問題点を少し論じたつもりです。
今日は日本で行われている小学生と中学生の全国学力テストについてです。
全国学力テストは、ゆとり教育がもたらしたとされる学力低下の批判を受けて2007年に悉皆方式という全員受験の方法が取られるようになりました（因みに私はゆとり教育の賛同者です。ゆとり教育による学力低下というのは詭弁であって、昨日も述べたように、またこれからも述べるように、学力の定義が間違っているがための誤った見方だという立場です）。
学力テスト施行当初は、競争原理が働くとの批判から受験に消極的であった自治体がありましたが、やがて全自治体が参加するようになりました。
小学校6年生と中学校3年生の全員が国語と算数（中学では数学）のテストを年度初めの4月中旬に受けます。基本的には毎年行われ、2012年からは理科が3年に一度実施されています。英語は今年（2019年）から中学3年生に導入されました。
ご存知のかたも多いと思いますが、全国学力テストの結果を受けて自治体ごとのランキングなるものが発表され、それぞれの責任者はその結果に一喜一憂します（文部科学省はランキングを発表していません。ただし自治体ごとのデータを発表するため、それを利用してマスコミがランキングなるものを出します）。例えば「全国1位の県は〇〇県」、「本県は全国的に上位」、「国語は全国上位、算数・数学は全国以下」など、毎年マスコミで報道されると同時に、各自治体の教育委員会でも必ず話題になります。ランキングが低いと、自治体の首長（知事、市町村長）は「学校ごとの成績を公表せよ」とか、「成績の悪い学校の教員給与を削減するぞ」などと迫ってきます。驚くばかりです。
私は、ある地方都市の教育委員を数年務めたとき、その馬鹿らしさをなじり続けました。
そもそも学力テストはなぜ小学６年生と中学３年生の学年の初めに行われるのか。それは、小学校の最終学年、および中学校（義務教育）の最終学年の最初に、その児童・生徒の学習の問題点を探るためです。卒業までの残り１年弱の間に習得すべき学力を補充・補強するのが狙いのはずです。例えば小学生なら割り算が弱い、中学生なら分数が弱い、と分かれば、個々に徹底して指導し、半年後に中学に行かせる、中学から出すというのに使うのです。したがって結果は夏にはださなければなりません。学力テストについての文部科学省の基本的姿勢はこれです。
ところが、ランキングなるものでしか学力テストは現在使われていません。本当に残念なことです。私は何度も教育委員会の場で「学力テストの結果は個々の児童・生徒の個人指導に使われているのか？」と問い糺しましたが、答は常に否でした。
しかも、学力テストのランキングにそもそも重大な欠陥があることを誰も指摘しません。
欠陥は何か。
今年（2019年度、公立学校のみ）の小学校国語の成績分布（正答数分布グラフ）を見てください（図1、全国と比較した茨城県の例を出していますが他意はありません）。文部科学省のホームページに問題と正答が載っていますので興味のある方はまずは問題を解いてみてください。問題自体に問題があるかなと思うかもしれません。ともかくその成績が図1です。前述したように学力テストの本来の意味は、個人の学習到達度を調べることです。入学試験のような競争試験とは異なるのです。したがって、本来であれば全問ないしほぼ全問正解であって欲しいのです。ところが、14問中11-12問正解を最多数として0点もいる群に向かってなだらかに少なくなる点数分布が広がっています。
中学の算数（公立学校のみ）になるとそれが顕著になります（図2）。16問中14問正解が最多群ですが、0点群に向かって極めて緩やかに下がっていくのです。50点未満は32.5%、実に３人に１人は本来知っておくべき中学2年生までの数学の知識が半分〜1/4以下しかないことを意味します。ここから得られる結論は、例えば、教え方が悪い、あるいは、中学の数学のあり方そのものに問題がある、などの指摘があっても良いと思うのですが、そうした話は一切聞こえてきません。
欠陥というのは、この成績分布に「平均点」を出していることです。平均点というのは、数学を勉強したことが一度でもあれば分かることですが、左右対称の正規分布に対してのみ用いられる評価方法です。正規分布とはおよそ異なる分布のグループ同士を「平均点」で比較することは、言語道断、はっきり言えば、学力がお粗末なことを意味します。図示したのを見ると分かりますが、文部科学省は中央値（これで比較するのが正しいと思います）を示しているものの、同時に平均値も示しているのです。文部科学省自体、数学の学力がないことを表しています。
ましてや「平均値」のコンマ以下2桁まで出してランキングを競うなど許されないことです。
これを教育委員会で毎年なじってきたのです。教育委員会では、「趣旨は分かるのですが、文科省が・・・」という問答が繰り返されていました。
もう１つ重大な事実が浮かび上がります。文部科学省は学力テストの受験者数を発表しています。公立学校以外を含めた資料によると、2019年度の小学６年生の国語の全受験者数は約104万人、同年度の中学３年生の算数の全受験者数は約97万人です。不思議に思いませんか。年々少子化になっているのに、中学3年生の受験者数が同時期の小学6年生より約7万人少ないのです。お分かりだと思います。不登校児童・生徒の問題があるのです。
私が総務省出典の出生数から調べたところ、生誕年と年度（学年）の違いは若干あるものの、学力テストを今年「受けなかった」小学6年生は約6万人（5.5%）、中学3年生は約13万人（12%）に上ります。
学力テストの中央値は多分、全国ほとんど変わらないはずです。ところが「平均値」という不適切な指標が入ると、0点~20点くらいの成績しか取れない児童・生徒は受けないほうが、その学校、その自治体の「平均値」は上がるのです。それによってランキングが上がるのです。
「不登校児童・生徒は無理して受けさせない」、「成績が悪い子は欠席して欲しい」、それを願う教育者がひょっとしているのでは・・・。そんな疑念も出てきます。
さらにもう１つ。受験テクニックを覚えれば点数が上がるのは自明です。ランキングがこれほど過熱すると、成績中位〜上位者を特訓すれば「平均値」は当然上がります。中央値も上がるような気がします。ヨコシマな考えが教育責任者に生じないとも限りません。競争が狂騒を生むのです。
今、大学共通試験の記述式問題で世間は大騒ぎです。自己採点ができない、採点の統一性が保てない、大学生のアルバイトで採点される、事前に漏れる、などの問題が指摘されています。民間の英語試験活用も土壇場でお釈迦になりました。
ところが小学生・中学生の学力テストはとっくに民間に委ねられています。しかも、とっくに記述式が採用されています。2007年の全国学力テスト開始当初、ずさんな採点が問題になりました。しかし10年過ぎるとマスコミも騒ぎません。
今年（2019年度）の小学生・中学生全国学力テストはどの会社が落札したかご存知でしょうか。
小学生用は教育測定研究所（JIEM）、中学生用は内田洋行（UCHIDA）です。文部科学省のホームページに載っています（図3）。しかも落札価格まで出ています。小学生用は約18億円、中学生用は約30億円です。教員の労働時間が問題になるほど教員は多忙です。学校の教員が採点するわけがありません。採点は落札した民間会社が行います。小学生、中学生それぞれ100万人前後の採点です。全国学力テストは4月中旬に一斉に行われ、7月下旬には結果が公表されます。100万人の採点を2か月という短期間に行うのです。
誰がどのように採点するのでしょうか。
大学入試でも言われているようにバイトです。落札が決まるとそれぞれの民間会社は採点バイトを急募します。今年出たインターネット広告でお示しします（図4）。「6週間の短期アルバイト」というのは全国学力テストの採点を意味します。「主婦でもできる」、「未経験OK」と謳われています。UCHIDAは「中学生」・「短期」・「大量募集」と正直に書いています。
学力テストとは何か。
皆さんももう一度原点に戻って考えてください。　[目次に戻る]

#126　2019/12/9　医学部入試の問題点

昨年、大学医学部入学試験をめぐって大騒動がありました。女子や複数年浪人（多浪）の受験生に対しマイナス点を与えるという操作が明るみに出たからです。一部の私学に限られたとは言え、あってはならないことだと非難されました。
この騒動のときに思ったのは、そもそも医学部の入学試験はどうあるべきか、でした。もちろん、公正に採点するのが大前提です。ですから、そのことはもう触れません。問題にしたいのは、医学部入学試験の中身です。
大学入試と言えば、文系と理系に大きく分けられ、医学部は理系とされます。試験科目は、数学と理科が重視されます。私は今の受験事情に疎いのでネットで調べると、国立大学医学部の受験科目はセンター試験で英語・国語・数学・理科・地理歴史公民の5科目、二次試験は英語・数学・理科・その他のようです。「その他」とは面接や小論文でしょうか。いずれにしても英語・数学・理科を中心に相当の「学力」が求められるのは、今も昔も変わりません。
長年医師をしてきて思うのは、医学というのは理系ではない、理系と文系の両方、臨床ならどちらかというと文系ではないか、ということです。しかし、医学部は理系ということになっています。そこにまず問題があるように思います。
さらに問題なのは、入学試験の成績と医学部卒業時の成績が無関係なことです。私自身が詳細に調べたわけではないので、断言はできませんが、医学部の入試とその後の医学教育に関わったことのある経験からすると、ほぼ正しいと思います。別の大学でも同様のデータを示してもらったことがあります。
入試の総得点ばかりでなく、各試験科目、例えば数学や理科、英語の入試の成績と、医学部卒業時の成績とは全く関係ないと言われています。面接や小論文も同様です。ならば、何のための入試選抜でしょうか。
本来なら、個人の印象や伝聞ではなく、「優秀な医師」になる人材を選抜する「正しい」入学試験はどうあるべきかを考える必要があると思います。
もし私の印象・経験から来ることが事実なら、今の医学部入試は、将来医師になるのにふさわしい人材の選抜には不適切だということを意味するように思えます。
「こんな医師は本当に困る」。
医師仲間や病院職員、患者や家族からときどき耳にします。将来の医師にふさわしい「学力」とは何か。この議論がもっと巻き起こって欲しいと願っています。
そうでないと、患者が困るし、何よりも１点で泣いた受験生に申し訳ないように思います。
十数年前になりますが、当時私が聞いたところによると、医学部卒業時の成績と弱いながらも相関した入学時の項目が1つあるとのことでした。それは高校の評点です。もしこれが正しいとすると、高校教員が1年以上かけて評価し、「彼なら、彼女なら、医師になって欲しい」と「公正に」判断するのが最適ということになるのかもしれません。ただし、医学部入学○名！という学校の宣伝に使うためゲタを履かせる恐れもあります。
医学部入試を本気で考えませんか。　[目次に戻る]

#127　2019/12/10　ある医学部受験生からのメール

今年の春、大学受験を終えた女性からメールをもらいました。
「医学部を目指して浪人したけれども、今年も力及ばず別の医療職に進むことにしました。」
病院見学に来た縁で小学生の頃から知っている子です。
昨年の夏、悩んでいるという話を聞いて会って話を聞き、励ましました。
「諦めないで。」
そして彼女は今年の医学部受験に再挑戦しました。
ですから結果は私にもたいへん残念でした。しかし、同じ医療の仲間になれるのは素晴らしいことです。
「大切なのは患者さんに寄り添うこと、一緒に頑張ろう。」
そう返事を書きました。医療職は何も医師が全てではありません。医療の現場にいれば自明のことです。
昨年、医学部の不正入試が騒がれたので今年の入試は公正だったはず、だから実力がなかった、と彼女は言います。でも、医師の実力とは何でしょうか。あの難しい数学や物理の問題を解くことが医師の実力でしょうか。
あの子がなぜ選ばれなかったのか。志は高く、礼儀をわきまえ、理性的であり、良心的です。勉強も大好きです。何よりも思いやりがあります。
目や耳を疑う医師が少なからずいます。そんな医師よりもはるかに素晴らしい人材です。
医師を目指したいと思う人は世の中にたくさんいます。私の周りの看護師も薬剤師もリハビリ療法士も管理栄養士もソーシャルワーカーも事務職員も、それぞれの立場で優秀な仕事をしています。できれば医師と同じ立場で、医師と同じように、患者のために尽くしてくれるなら、医療の現場はもっと良くなる、信じてやみません。
医師として、医療者として大切なのは人の気持ちが分かることです。この能力を先駆け的に見つける力が医学・医療の指導者にあるのかどうか。教育者の慧眼が求められます。　[目次に戻る]

#128　2019/12/12　審美眼 〜 メディカルイラストレーション認定講習会に参加して

日本メディカルイラストレーション学会の認定講習会が12月8日（日）午後、都内で開かれました。重症患者の診療と処置を行い、急いで移動しました。どうしても参加したかったからです。
元々この講習会は今年9月8日（日）に開かれる予定でした。台風15号のため3カ月後に変更となりました。受講料をすでに振り込んでいましたし、好きな手術画の勉強になるので、這ってでも行きたかったのです。
A-4とA-2の2講座を聴講しました。講義形式でしたが、手術記録の図に込める意図の出し方などたいへん参考になりました。最新の2D/3Dのソフト・ハードの情報を得ることもでき、有意義でした。
日本メディカルイラストレーション学会は、この分野の泰斗であるレオン佐久間氏が中心になって2016年に設立されました。私はその前年、たまたま佐久間氏と臨床外科学会でご一緒し、その縁故で推薦を頂戴して昨年会員にさせていただきました。
最近の手術書や手術記録には術中ビデオの画像を切り取って貼り付ける体裁がしばしば見られるようになりました。これでは手術の意図をうまく表せません。
強調と省略を使い分け、手術のコンセプトと手法を的確に表現するのが手術図の醍醐味です。
手術記録は患者にとって重要な情報です。外科医は患者のためと思って手術記録を記載すべきです。私は若い頃、その重要性に気づきませんでした。手術記録をコピーすることはなく、メモの保管もいい加減でした。そのため、大学卒業の1973年からドイツ留学前1986年までの手術資料は手元に残っていません。
1988年以降は全手術の記録を手元に残しています。3997件の全麻手術に関わりました。年平均130件、月平均11件になります。晩年、県立病院の院長を務めていた8年間の自分の手術総数は1065件です。年平均133件、月平均11件。壮年期と同じペースで手術に関わっていたことになります。
術者のときは手術記録を自ら書き、コピーして手元に残しました。図は当初、ボールペンで描いていました（例：腹部大動脈瘤手術）。1993年、Adobe Photoshop 2.0が出たときマッキントッシュPC・Agfaスキャナー・Sharp昇華型プリンターのハードウェアと一式で購入し（総額240万円、家内が泣いていました）、手術の図をこれで描き、手術記録をプリンターで印刷するようになりました（例：十二指腸乳頭部腫瘍局所切除術）。しかし、これだと時間がかかり過ぎるため、鉛筆でスケッチしてスキャンし、そのデジタル画像をPhotoshopでレタッチして色付けするようになりました（例：膵頭部がん切除術）。やがてPhotoshopだけで描く白黒の図も多用するようになりました（例：膵頭部温存十二指腸切除術）。その後は、再びボールペンによる手描きに戻っていきました（例：外傷性腹腔内出血・十二指腸離断に対する手術）。
今年3月、メスを置きました。最後の手術は3月25日の巨大脾のう胞に対する腹腔鏡補助下脾摘でした。
手術の図を描くことはもうありません。寂しくないと言えば嘘になります。しかし、審美眼は鍛錬していきます。
手術は、技術としてのアートであり、美としてのアートでもあると思っています。　[目次に戻る]

#129　2019/12/23　メディカル・イラストレーション（２）

メディカル・イラストレーションは手術の図ばかりではありません。
医学論文の総説や一般向けの医療解説の中で用いる図も含まれます。
多くの読者を想定した図となると、手描きよりはコンピュータ（PC）を使った描画法をお勧めします。自分が関わった仕事の一部を紹介します。版権が絡みますので、最終稿の前に描いた未完図を２枚、雑誌名とともに挙げます。
図１は、胎児の腹部の間膜構造を模式的に描いたものです。大人の膜構造（とくに膵臓の間膜）を理解してもらうために、様々な文献をもとに独自に描きました（永井秀雄．いわゆるmesopancreasの発生と臨床解剖．胆と膵 38:13-19, 2017）。
図2は、一般読者対象の医学入門講座で使ったものです。多くの脳図譜を参考に、また、脳模型をノコギリで切って自分の理解を深め、その上で着想を得ました。海馬を中心に脳の解剖と機能を模式的に、しかし医学的にはある程度の正確さで描いたつもりです（永井秀雄．医学入門番外編 (3) 頭頸部の解剖と病理〜海馬〜．常陽藝文2018年1月号）。
こうした図から私が何を言いたいのか。知りたいかたはぜひ原文に当たってください。
PCで描いた絵は、線が均一で見やすくなります。美的センスを問われるのは全体の構図です。鉛筆と消しゴムで構想を練っていきます。鉛筆描きの原稿を完成させた後は、これをスキャンし、PCの画面で線を描いていきます。この最後の作業は私ではなく、助手（秘書）が受け持ってくれます。
私は助手にPhotoshopの手ほどきをしてあげただけです。私の描いた鉛筆画の線を忠実にPC上でなぞって描いてくれました。これで下地は完成です。色付けは私がします。色や透明度を工夫して置いていきます。何度でも繰り返し試すことができます。そこがPCの良いところです。
PCグラフィックスは個性的になりにくいと言われることがあります。しかし、決してそうではないと思います。私の手技はまだ初歩的ですので、素人っぽい感じが抜けません。一方、それはそれで味があると思っています。　[目次に戻る]

#130　2019/12/17　ACP「人生会議」ってな〜に？

APCはadvance care planningの略です。片仮名で書けば、アドバンス・ケア・プラニングです。新しい動きに新しい用語を使うのはよいとしても、片仮名は誤解のもとになります。
日本語で「アドバンス」といった場合、一般の日本人はどうイメージするでしょうか。アドバンストadvancedは、「最新の、先進的な」という意味の形容詞です。では、アドバンス・ケア・プラニング advance care planning（ACP）のアドバンスはどういう意味でしょうか。「最新、先進」とは異なる意味です。
「in advance」という文言をご存知でしょうか。「前もって、あらかじめ」という成句です。
英語で相手に頼み事をして引き受けてもらえることを前提にお願いしたとき、最後に
Thank you in advance.
として手紙（メール）を結べば、
「あらかじめ、ありがとう」→「よろしくお願いします」
という意味になります。
したがって、「advance」には「進歩、前進」、それから派生して「言い寄り、口説き」という意味と同時に、「あらかじめ、前金」という別の意味もあるのです。
Advance care planning（ACP）のアドバンスは、後者の意味です。「あらかじめ、事前」という意味です。日本語でアドバンスと言う場合、この意味で使われることは皆無に等しいと思います。
それなのに、ACPあるいはアドバンス・ケア・プラニングのままで臨床現場に流行らせようとする厚労省や一部の緩和ケア関係者の考えは驚きです。
誤解していただきたくないのは、私がadvance care planning（ACP）の考え方に反対しているということではありません。考え方は大賛成です。
日本語に置き換える大切さは、インフォームド・コンセント ICを「説明と同意」としたためにとんでもない誤解が生じ、今の日本でその誤解が席巻してしまったことでも分かります。ICに対しては「理解と決定」、「納得と選択」のほうが適切だと提案しました（8月16日のブログ参照）。
アドバンスを「上級」と勘違いしてACPを「上級ケア計画」→「一歩進んだケア」と誤解している人がたくさんいるように思います。実は、私自身、最初にこの言葉を聞いたときそう解釈しました。アドバンスはアドバンストadvancedの初歩的間違いだろうと思ったくらいです。
アドバンスが「事前」というほうの意味だと知ってもう一度驚きました。ならば、「事前ケア計画」でいいではないか。アドバンス・ケア・プラニングとか、ACPなどと言うよりも、「事前ケア計画」で十分ではないか、と思ったのです。
厚労省もアドバンス・ケア・プラニング ACPをそのまま周知させるのはさすがに気が引けたのだと思います。ACPの愛称を募集したのです。そしてその愛称が「人生会議」に決まったというのです。三度目の驚きです。
日本語のセンスを疑います。「人生」の使い方は目をつぶるにしても、「会議」はいけません。日本語で「会議」の語感は、「大人数、堅苦しさ、形式的、多数決」です。
厚労省は、吉本の芸人を使って「人生会議」のポスターを作ったところ、批判を浴びたためさっさと回収してしまいました。「人生会議」という文言を除けば、このポスターの趣旨に私は賛同します。何がまずかったかと言えば、やはり「人生会議」です。
繰り返しますが「事前ケア計画」でなぜダメなのでしょうか。
私が考えるダメな理由は1つあります。それは「ケア」という日本語の「まずさ」です。日本の医療界、特に看護・福祉の世界では、「キュアとケア」という使い方をよくします。「医療と看護」、「医療と介護」という対比を表す同韻表現です。つまり、医療は治すキュアを目指す、一方、看護・介護はケアを目指す、という意味合いです。
ところが、英語のcareは診断や治療を意味する言葉、つまりcureも含む言葉です。要するに、医療のことを言います。その証拠に、アメリカの公的医療保険制度はMedicareメディケアです。介護保険に当たるのがMedicaidです。ケアcareとエイドaidを対比するのであればよし、です。
そうすると困ったことが起きます。「事前ケア計画」と言うと、日本語のケアは英語のaidすなわち看護・介護の意味合いのみを指すので、医療行為・治療行為が入ってこないです。ところが、本来のadvance care planning（ACP）は医療行為・治療行為を含めているのです。
さて、この問題をどう解決するか。
ACPが日本で広がるきっかけになったのが、厚労省の「人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会」のガイドライン（2007年）です。ここでは「医療」となっています。ところが、11年後の2018年にガイドラインを改訂しました。それが「人生の最終段階における医療・ケアのプロセスに関するガイドライン」です。
英語のcareの意味するところから検討会の名前は当初「医療」だけだったのに、医療と対峙する「ケア」を入れるべしという意見が（おそらく）強まり、しかし「ケア」だけだと誤解を招く、それで「医療・ケア」とした、に違いありません。
私は検討会の議論をじかに聞いたわけでもなければ議事録を読んだわけでもありません。単に検討会のご苦労を感じたまでです。
私自身、日本語の意味するケアは医療に含まれるべきだと考えています。医療と介護との対比がされますが、それは間違っていると思っています。人の病・悩みを治すのも癒すのも医療だからです。
となると、英語の原意を汲んでadvance care planning（ACP）は「事前医療計画」でよいということになります。硬い言葉であるのは認めます。原語も硬いので仕方ありません。愛称は「あらかじめ考えておこう」で十分かもしれません。　[目次に戻る]

#131　2019/12/20　マイナンバーカードは誰のため？何のため？

マイナンバーカード（個人番号カード）の普及率は2019年9月現在およそ14%です。
「国民総背番号制」として国家が個人を支配するという批判はあるものの、マイナンバーにはそれなりのメリットがあります。私も4年前に登録をすませ、カードを取得しました。マイナンバーカードのお陰で茨城県から埼玉県に引っ越してきたとき、住民票等の取得はコンビニで簡単に済ますことができました。
今年10月からの消費増税では、各種のポイント還元があります。多くは来年6月末までの期間限定とされます。ところが、政府は来年6月以降も、マイナンバーカードを持っている人にはポイント還元が行うとしています。しかも25%還元も検討しているという話が伝わっています。
なぜ政府がマイナンバーの普及にこうも熱心なのでしょうか。
住民票取得のように申請者も自治体も手間が省けるので確かに便利です。
しかし政府は、国民のため、地方自治体のために本当に一生懸命になっているのでしょうか。まずあり得ない話です。
実は、税金を漏らさず取るためにマイナバーは使われているのです。
私がこれに気づいたのは、昨年秋でした。
毎年、確定申告をします。納税は国民の義務ですから敢えて文句を言わずきちんと申告します。
ところが昨年初め、非常勤で手伝っていたある病院からの報酬を申告し忘れました。忘れたというよりも、相手の病院から源泉徴収票が私のもとに届かなかったため申告から漏れたのです。
昨年10月になってから申告の漏れを税務署から指摘されました。急いで相手病院に連絡し、源泉徴収票を作成してもらい、不足分を収めました。その追加納税まで１ヶ月半かかりました。１ヶ月半遅れたために数千円の追徴課税を余分に取られました。年率15%の無申告加算税が追徴されたのです。
マイナンバーを届けてあったがために招いた事態です。それにしても、納税期限が切れるのを待っていたとばかり申告漏れをコンピューターで簡単にはじき出し、サラ金並みの高利で追徴するとは・・・。マイナンバーの普及に政府が躍起になるのがよくわかります。
もっとも、バイトの収入を申告しない国民がゴマンといるのも事実です。公平な税負担のために仕方ないと思いつつ、「汚（きた）ねえ〜！」とつぶやいてしまいました。
何らかの報酬を得ると必ず下記のような「マイナンバー提供に関するお願い」が届きます。義務ですから提供します。その際、「源泉徴収票は必ず送ってくださいね」と念押しすることが肝要です。皆さんも忘れないでください。　[目次に戻る]

#132　2019/12/23　マイナンバーに期待していたこと

政府がマイナンバー普及に一生懸命なのは、税金を漏れなく取り尽くすため、ということを前回述べました。公平・公正な納税という点で誰も文句はないはずですが、追徴という裏技が隠れていることにも触れました。
私が早くからマイナンバー登録に協力したのは別の考えがあったからです。それは、医療現場にマイナンバーを導入して欲しいというものでした。
1人の患者の情報、例えば外来受診歴、入院記録、健診（検診）受診歴、服薬歴などを施設横断的かつ網羅的にみる方法が日本にはありません。それぞれの施設、それぞれのシステムの中で同一人物に付与されるIDが異なっているからです。こうした状況では、検診と疾病との関連、がん罹患率、がん生存率などの正しい情報は得られません。予防医学に必須の情報が得られていないということです。マイナンバーが医療に応用されれば医療情報が一元化できると期待しました。
今の日本は医療費の膨張で国家財政破綻の危機に直面しています。この危機を救う１つの方法が予防医学です。ところが、その構築に必要なデータが各医療施設から集められていないというのが現状です。
プライバシーを侵害されたくないという気持ちはわかります。しかし、これからの時代、とくに今の若い人たち、これから生まれてくる人たちのことを考えると、医療の適正化に役立つデータの収集は必須です。そのためにマイナンバーを活用して欲しいと願ってきました。
半年前のニュースですが、マイナンバーで投薬履歴の確認ができ、特定健診のデータも閲覧できるようにするという政府方針が発表されました（表は2019年6月3日付け日本経済新聞より引用）。健診歴や服薬歴の把握という点では画期的だと思います。健康保険証として使えるようにもするとのこと。そうなると検診と病院情報とのリンクが可能になりますので、私は評価したいと思います。しかし、たばこ販売の成人認証カード「タスポ」の代用としてマイナンバーを使うということも明らかにされました。これには呆れてしまいます。たばこ販売と健康管理とは矛盾します。なぜこのような提案が出てくるのか、理解に苦しみます。結局、税金の絞り取りだけか・・・。　[目次に戻る]

#133　2019/12/24　マイナンバー（3） エストニアに学ぶ？

日本のマイナンバー制度の手本となったのはエストニアのIDカードだと言われています。そのエストニアの最新事情が、地方新聞連載中の「76億人の海図」に載っていました。私は2019年12月11日付の茨城新聞で読みました（下図）。地方新聞と共同通信とによるウェブサイト「47NEWS（よんななニュース）」には「76億人の海図」の連載が順次アップされており、全文を無料で読むことができます。エストニア編もまもなく掲載されると思います。機会があればお読みください。
この記事によると、エストニアでは国民のIDカード普及率はほぼ100%、利便性を高めセキュリティを万全にしているとのこと。大国に囲まれ、過去の戦争で蹂躙され、ようやく勝ち得た独立を守るために小国の選んだ道がデジタル化だったそうです。
「もし国土が失われ国民がばらばらになったとしても、データさえあればいつか国は再興できる。」
エストニア外務省サイバー大使の言葉です。
エストニアの立つところは、日本と大きく異なることが分かります。
さて、日本ではどうなりますか。　[目次に戻る]

#134　2019/12/25　がんばれ、肝・胆・膵！

先日、国立がん研究センターは、がん診療連携拠点病院等の全国院内がん登録に基づくがん５年生存率を公表しました（図1）。
地域によってがん診療を取り巻く環境は大きく異なります。地方では、地域のがん診療拠点ががん診療の最後の砦としてあらゆる患者を引き受け、治療に当たります。したがって進行度は概して高く、同じ病期（ステージ）でも合併症併発などで治療リスクの高いがんを治療対象とすることが少なくありません。そこが都心のがん診療拠点とは異なる点です。
そうした違いはあるにせよ、全国のがん診療連携拠点病院のデータを集めてがん診療の実態を公表する意義は大きいと言えます。
今回の発表の元データは膨大です。臓器別、ステージ別、都道府県別、各施設別に細かく提示されています。全体のデータを臓器別に改めて生存率をまとめ、生存率良好から不良まで順位付けした表が新聞各紙に載りました（図2、筆者加工）。
これによると5年生存率が高い臓器は前立腺がん、乳がん、子宮体がんです。それぞれ治療の進歩があるとしても、概してがんとしてはタチがいいから、と言えます。一方、ワースト1〜3位は膵臓、胆嚢、肝臓です。膵臓がんが厳しいがんであることはこのブログでも取りあげました（2019/7/17-18）。胆嚢がんが今回の発表でワースト2位になっているのは残念です。胆嚢がんの3人に2人は胆石が絡んでいます。胆石の検診や診療が適切に行われていれば、胆嚢がんの早期発見・早期治療が可能で治療成績はもっと良くなるはずです。肝臓がんの発生母地は主に肝硬変です。肝硬変の肝臓では１つのがんを叩いてもまた肝臓の別の部位にがんができる傾向があります。きりがないのかもしれません。肝硬変では肝機能が悪いため手術に制限があるのも成績不良の要因です。しかし、肝硬変の原因となる肝炎ウィルス感染症の予防と治療が大幅に進んでいます。今後、肝臓がんは激減することが予想されます（ただし、最近は脂肪肝由来の肝硬変が増えており、脂肪肝由来の肝臓がんは増加すると思われます。栄養過多は要注意です）。
何れにしてもワースト3に肝胆膵のがんが入ってしまいました。
消化器外科領域は、食道や胃を扱う上部消化管外科、大腸・肛門を扱う下部消化管外科、そして肝臓・胆道・膵臓を扱う肝胆膵外科の3つに大別されます。
胃がんが日本に多かった時代は上部消化管外科が花形でした。やがて大腸がんが急増してくると下部消化管外科が隆盛してきました。肝胆膵外科のがん手術は難しく、手術死亡がたくさんありました。しかし、その後、手術の安全性が高まり、手術自体の成績は向上しました。上部消化管、下部消化管に遅れはしましたが、肝胆膵外科はやがて消化器外科の中で一大勢力を築くに至りました。
40年前、私は消化器外科の専門性を決めるとき、上部にするか、下部にするか、肝胆膵（当時は胆膵）にするか散々迷った末、肝胆膵にしました。当時の消化器外科は、日本が世界のトップを走っていた上部消化管外科の全盛期でした。下部消化管外科は、一歩進んでいた欧米からの教えを受け日本に定着し始めた頃です。肝胆膵は未開の領域でした。膵臓は「暗黒の臓器」と言われていました。未開だから、暗黒だからこそ面白い、と思ったのは事実です。もう１つ大きな理由は、惨憺たる膵臓がんを外科手術で治せないか、という思いがあったからです。
残念ながら私の思いは達成されていません。しかし、肝胆膵がん手術の安全性が胃がんや大腸がんの手術に匹敵するようになったのは誇れると思います。がんの最終的な治療成績向上が今後の課題です。予防の普及（生活習慣の改善が肝胆膵がんの予防にも役立ちます）、検診の進歩（肝胆膵がんは超音波検査で意外と早く見つかることがあります）、そして新たな治療の発展（薬物療法、ゲノム医療など）に期待したいと思います。
がんばれ、肝・胆・膵！　[目次に戻る]

#135　2026/12/26　緩和ケアはときに急性期医療です

医療を年単位で考えることもあれば、月日の単位や時間単位、ときに分単位、秒単位で考えることもあります。多くの内科疾患は年単位だろうと思いますが、急性肺炎・急性腎不全だと日単位、急性心筋梗塞・急性脳梗塞は時間単位となるかもしれません。救急センターの現場、例えば目撃者のある心肺停止では、分単位や秒単位で勝負が決まる場合もあると思います。
緩和ケアはどうでしょうか。一般的には月単位か週単位です。
しかし、緩和ケアはときに急性期医療です。そう思い知らされた事例に最近出会いました。
元気だった人が突然体調を崩しました。症状が出てすぐA病院に入院しました。１週間後にがんの診断が下されました。残念ながら転移が広がっていて、手術どころか薬物療法も適応になりません。残された治療は緩和ケアだと結論されました。発病2週間が経っていました。A病院には緩和ケア病棟がありません。緩和ケア病棟を持つB病院に紹介されました。1週間後にB病院の緩和ケア科の外来を家族が訪ねました。本人はとても外出できる状況ではありませんでした。入院手続きを済ませましたが、B病院への転院は早くて2週間後とのことでした。緩和ケア病棟会議で多職種による週1回の審査があり、そこで認められないと入れないから、とのことでした。転院を待つ間、がんは驚くべきスピードで進んでいきました。患者の体力はどんどん落ちていきます。苦痛を除くため、A病院のスタッフは一生懸命尽くしてくれました。しかし、急性期病院の慌ただしい病棟では緩和ケアに慣れていません。療養環境もふさわしいものではありませんでした。苦痛のうめきが止みません。
「助けてください。」
家族の懇願がたまたま届きました。関係の方々にお願いしてみたところ転院の日が予定よりも数日早まりました。しかし、B病院への転院まであと2日というとき亡くなられました。発病からわずか４週間でした。
誰が、いつ、どこで、何を、どうすべきだったのか。
まず思うのは、緩和ケアは必ずしも緩和ケア病棟で実施されなくてもよいのではないか、ということです。苦痛への対処法は緩和ケア専門のスタッフでなくても全ての医療者が知っておくべきだと思います。緩和ケアの療養環境は、急性期病棟であっても工夫すれば整えられるのではないか、とも考えます。緩和ケア病棟の関係者には、緊急の場合も想定しておいていただきたいと強く願います。
自分が当事者になると必ずしも理想通りにはいかないだろうと思います。しかし、結果はどうあれ、全力で患者に寄り添う姿勢だけは忘れまいと思うのです。
緩和ケア研修会では事前e-learningが昨年から必須になりました。私は茨城県にいたとき旧指針で研修しましたのでe-learningはなく集合研修だけでした。埼玉県では新指針で研修を受けます。まずe-learningを始めてみました。分かっていたようで分かっていなかったことを痛感します。患者に寄り添うと宣言したからには、努力を重ねたいと思います。　[目次に戻る]

#136　2019/12/27　今年の最後に

先日の土曜日、病院の仕事を終えると、北東に向かって190km車を走らせ、昔の仲間と語り合ってきました。
花園牛と赤ワイン。至福のひとときでした。
その夜、潮騒を遠くに聞きながら温泉宿でゆっくり休むことができました。翌日、朝陽に光る海岸を眺め、来し方、行く末を思いました。
71歳からのレジデント生活は充実していました。
皆さまに支えられたからこそ充実していたと思います。
来年もご指導をよろしくお願いいたします。
皆さまにとりましてもよい年でありますように。　[目次に戻る]

#137　2020/1/6　新年の誓い〜数値目標は設定せず

新年の誓いを立てた人は多いと思います。私も誓いました。ありきたりですが、「今年も元気に、一生懸命に」。
目標を立てることは大切です。目標を立てるに当たり数値目標が必要だと一般に思われています。しかし、数字が出てくると変なことが起きます。だから、目標値を設定することは好きではありません。
昨日、郵政3グループのトップが辞任しました。かんぽ生命・日本郵便の強引な契約をめぐる不祥事の責任をとってのことです。小学生でも分かる倫理観の欠如がなぜ公的な大企業で大規模に生じたのか。ノルマが達成できないと寄生虫呼ばわりされた、との報道がありました。数値目標の落とし穴があったように思えます。
少し前の別の不祥事でも数値目標の問題が浮かび上がりました。
国内自動車製造各社（N社、Mi社、Ma社、S社）の不正です。自動車製造業は、安全性に関わるという点で病院事業と同じです。それが燃費試験不正、排気ガス測定値改ざん、無資格者による完成検査、などの不正を次々と働きました。共通の背景は、郵政グループと同じです。数値目標の達成が会社全体の至上命令だったという一点に収束されます。
数値目標の本質について、トヨタ自動車の豊田章男社長は日本経済新聞社と英国フィナンシャルタイムズとの共同インタビューでこう述べています（引用は日本経済新聞2016年1月12日紙面より、動画は下記URL参照）。https://www.nikkei.com/article/DGXMZO95908620Y6A100C1706A00/

「豊田社長は『目標数値に依存する経営』のリスクも強調した。販売台数などの数値目標を掲げて会社を引っ張ると、それ以外のものが目に入らなくなり組織が1つの方向に暴走しかねない。『販売台数で世界首位』をめざした独フォルクスワーゲンの排ガス不正事件や、東芝の会計操作など『数字にこだわりすぎる経営』の引き起こす不祥事は後を絶たない。
豊田社長は『現場に近いところでそれぞれ数字の目標を決めて頑張るのはいいが、経営トップはやってはいけない』『リーマン・ショック以前のトヨタも数字経営だった』などと持論を展開した。」
病院経営も数値目標ではなく診療内容そのもので勝負できればと思います。　[目次に戻る]

#138　2020/1/7　追悼 桜の木の下で

年末に喪中のお葉書がいくつか届きました。
その中に小学校の恩師の娘さんからのお知らせがありました。先生が91歳で亡くなられたとのこと。小学校3年から6年まで組替えなく4年間、先生の教えを受けました。
先生はクラスの卒業記念誌（図1）の最後に「卒業する皆さんへ」を書いておられます。
あらためて読んでみました。
先生は「最後の言葉」を次のように残しておられます。
「一生けんめいに勉強してください。」
一生けんめい勉強し、学習の効果を上げるために必要なことを7つ挙げておられました。
① 勉強できることは有難いことです
② 質問をすること
③ 辞書を引くこと
④ 勉強がすきになること
⑤ 先生をすきになること
⑥ たしかめる心
⑦ 偉人伝を読みなさい

「勉強できることは有難いことです」の理由を先生はこう述べておられます。
「世界のどこに、いつの時代に『一人残らずの人が、国の費用で中学校に学べる』というような幸せな時代があったでしょうか！　今では働きながら勉強できる夜学の高等学校もあれば、通信の大学もあります。水呑み百姓の小せがれでも、働きながら、最高学府を究めることができるのです（筆者註：先生ご自身のことです）。私たちは、この幸福な時代に感謝すると共に、更にしあわせな世の中を作るために勉強しなければなりません。
戦争のために十分勉強ができなかった私は、大学の通信教育部に籍をおいて、今でも勉強しています。通信教育というのは、大学から送って来る本を読んで、手紙で質問しながら勉強をすすめていく制度のことです。質問しても、その返事は一、二ヵ月も待たなければ得られません。こうして勉強を続けていると、ターヘル・アナトミアを何年もかかって訳出した杉田玄白の苦心がわかるような気がします。
通信教育では、昼間の仕事に疲れて眠ってしまえば誰れも起してくれません。自分で自分に鞭打つよりほかはないのです。しかし皆さんの行く中学校はちがいます。先生が手をとって直接教えてくださいます。よそ見をしていれば注意もしていただけます。皆さんは（今までもそうであったように）教室へいって机にすわっているだけでよいのです。社会は皆さんを、そのようにたいせつに扱っていてくれるのです。
歴史的にも、年令的にも、皆さんは今、本当に恵まれた時点にいるのです。このことをよく理解してしっかり勉強してください。」
都内の中学校に進むことになった私を励ましに先生は家に来てくださいました。そのときの写真が手元にあります。蕾をつけた桜の若木が背景に写っています（図2）。私は12歳、先生は32歳でした。
その後、人生の折に触れて先生は葉書や手紙をくださいました（図3、4）。温もりのある筆跡と心遣い、少しも変わりませんでした。
訃報を知って実家に帰り、老木となった同じ桜の下で先生を偲びました（図5）。
山川誠一先生、ありがとうございました。先生の教えを自分なりに守ったつもりです。安らかにお眠りください。　[目次に戻る]

#139　2020/1/8　アメリカのニーチェ

年末年始の休みを利用して読んだのは、脳天を叩かれて買った「アメリカのニーチェ」（ジェニファー・ラトナー=ローゼンハーゲン著、岸 正樹訳、法政大学出版局）です（2019年11月25日のブログ参照）。
アマゾンから届いた日に読み始めたものの、相当の難物であることはすぐ分かりました。翻訳の匂いがきつく、読みやすいとはお世辞にも言えませんでした。原著を読んだほうがよいかも。余計なことを考え、Kindle版を翻訳本の1/3の価格2千円ほどでダウンロードしました。残念ながら原著も難解でした。それでも、翻訳で分からなかった箇所が原著で解読できたり、原著で分からなかった部分が翻訳で納得したりしました。とは言え、てこずりました。楽に読める本ではありません。プロローグとエピローグに目を通し、おおよその輪郭を理解したところで、分厚い翻訳本も、PC・スマホのKindle版も、日常診療の洪水の中に沈んでしまいました。
年末に再挑戦したところ、翻訳本が意外と読みやすいのに気づきました。今度は一気に読めました。要するに、睡眠時間がまともになって頭がスッキリしたからだろうと思います。一方、霞んだ頭で臨床をしていたのかと思うとゾッとします。
本書の論点は一定しています。プロローグから引用します。
◯「1910年代には誇張なしにアメリカでの「ニーチェ大流行」も指摘できる。（中略）（ニーチェをアメリカに）紹介（した）者が当惑したのは、ニーチェの貴族主義的ラディカリズムと、ニーチェ思想の故郷たる国（筆者註：ニーチェはアメリカのエマソンに強い影響を受けた、したがって故郷たる国とはアメリカのことを言う）の民主主義的文化との間の、とてつもない齟齬である。」
◯「アメリカの読者がニーチェの哲学のどこに惹かれたのか、そしてニーチェの哲学から何を引き出したのかを、本書は考察する。」
◯「ニーチェの反基礎づけ主義（普遍的心理の否定）が、その徹底したキリスト教道徳批判、啓蒙主義的批判、民主主義批判によって、いかに多くのアメリカ人に自分の宗教的理念への疑い、道徳的確信への疑い、民主性原理への疑いを引き起こしたか。」
◯「本書は、ニーチェの聖人伝の研究でもなければ、ニーチェ弾劾の論文集でもない。現代アメリカ思想がダイナミックに、限りなく作り直されてゆく中での、ニーチェの重要な役割を述べた物語である。」

ニーチェは44歳の1889年1月、突如意識を失ったのち、せん妄状態に陥り、精神の崩壊とともに読み書きができなくなります。記憶も失い、1900年に死去しました。ニーチェの遺した著作が人々に大きな影響を与えるようになったのは、発狂後だと言われています。
魅了された初期の読者は、ドイツ、ヨーロッパ、のちアメリカのアナーキスト、マルクス主義者、フェミニストだったとのこと。本来、ニーチェの思想は哲学のはずです。ニーチェによれば「偉大な思想は運動に属するものでも、ましてや時代に属するものでもない。孤独な天才に特有のもの」だからです。しかし、思想・哲学の枠を超えてアメリカの社会、文化、宗教の中に浸透していき、政治思想にも取り込まれていきました。左翼的アナーキズムに利用され、右翼的貴族主義にも利用されました。アメリカでは「狂った無神論者の冒涜的言動」とされた一方、一種の「エキゾチシズム」として受け入れられ、「価値観そのものの真剣な再評価」として賞賛もされました。
本来「反キリスト者」であるニーチェの思想が、20世紀になるとキリスト教各派（カトリック、プロテスタント、メソジスト派、社会的福音派など）によって利用されるようになりました。「『奴隷道徳と主人道徳』や『c』などの新しい概念で説教しながら『禁欲主義』などの古い概念に新しい生命を吹き込」む聖職者もいたとのことです。
ニーチェ哲学の「超人 Übermensch」は、真理を追求し、因襲よりも意識を上位に置く概念です。この「Übermensch」は英語への翻訳に難渋した語だとされます。日本語訳「超人」にまず異論はありません。しかし英語では、superhuman、beyondman、overman、supermanなどが提唱され、やがてsupermanスーパーマンが優勢になりました。これがのちに、脱構築主義への痛烈な批判（後述）の中でニーチェは、Ⓢのシンボル・マントを背負うスーパーマンとなって空を飛ぶマンガで皮肉られることになります。ドイツ語のMenschは女性を含む人間を意味する言葉とされますが、英語のsupermanは男性のみを指すことになるという議論もあったようです。この論争では、女性差別を批判するためにニーチェの「超人」が利用されたこともありました。ところが、第一次大戦中、アメリカの哲学者やジャーナリストは、ビスマルク的帝国主義政策に見られるドイツを「超人」になぞらえたとのことです。第二次世界大戦になるとナチスによるニーチェ利用もあり、ニーチェはアメリカで完全に否定されます。
ところが第二次世界大戦後、ニーチェはアメリカで復活します。冷戦期の集団的イデオロギーや戦争への贖罪を解き放つ思想家として再評価されるようになったのです。その後、ニーチェ思想・哲学は、アメリカではプラグマティズム、ハーレム急進主義、公民権運動、ベトナム反戦・学生運動、ブラック・パンサー党などに影響を及ぼしていきました。さらにポストモダンの新たなニーチェ読解がフランスから入り（脱構築主義）、1980-90年代にはそれへの痛烈な反論が起こり、さらに新しいアメリカ的思考について現在も模索が続いていることが示されます。
この最後のポストモダンの流れは混沌としているようにみえます。今のトランプ大統領とその支持者に繋がる流れかもしれないと思い、さらに書き込まれることをローゼンハーゲン女史に期待して本を閉じました。

前回の宿題。「アメリカのニーチェ」の書評（森本あんり氏）の最後になぜ「教育」が出てきたのか。ニーチェがアメリカのエマソンから常に教えられたこと、ニーチェの思想が既成の概念を打破するようにと教えた反基礎づけ主義だったこと、次世代に向けてのニーチェのメッセージが「憧憬の矢を放つ」（to shoot arrows of longing、den Pfeil der Sehnsucht werfen）という教えであったこと、共通の教えは「因襲に囚われず自己の力で真理を追求する」であること、それは「教える」ではなく「挑発する」であること、それが「教育」であること、と私なりに理解しました。「教育はかくあるべし」という著者と評者の思いを感じました。訳者あとがきの「ニーチェ解釈の創造的発展」を読むと訳者もまた同じ思いのようです。さらに言えば、この「教育」の実践の場がアメリカにはある、一方、日本では・・・ということなのかもしれません。
エピローグの最後に「知の領域で遅れてきた者の退屈顔のルサンチマンを超えて、憧憬の矢を放つように、と（若き魂に）挑発する」という訳文が出てきます。意味不明の部分があります。Kindle版では "It would provoke young souls to shoot arrows of longing over the yawning ressentiment of intellectual belatedness"となっています。"Belatedness"はドイツ語のVerspätungあるいはNachträglichkeitを表す用語のようです。エマソンも盛んに使い、American Nietzscheにも度々出てくる用語です。訳文の「遅れてきた者」という意味合いでよいように思います。"Yawning"を「退屈顔」としているのは誤訳だと思います。「大きな」という比喩的な意味のほうではないでしょうか。なぜなら次に出てくる憧憬の矢が乗り越えるべきもう１つの困難を「反基礎づけ主義という深淵」（abyss of antifoundationalism）と表しているからです。"Yawning abyss"という慣用句があります。「大きく口を開けている深い穴」という意味です。「（あくびをしている）退屈顔の深淵」ではありません。　[目次に戻る]

#140　2020/1/9　ジャズに酔う

大宮の氷川参道けやき並木にある喫茶店でジャズの生演奏があると聞き、出かけて行きました。ジャズは好きですが、タバコの煙が充満しているライブが多く、足を運ぶ機会は最近ありませんでした。
今回の会場に問い合わせると禁煙とのことでした。
奏者も聴衆もほとんど私と同年輩、70歳前後でした。リーダーは1970年代末にアメリカに渡ったとのこと。あの時代の雰囲気が蘇りました。
そうです。あの時代は、そうだったのです。若い人は音楽家に限らず、芸術家が、科学者が、医師が、アメリカを目指していました。私はドイツに憧れていましたので、アメリカ留学は考えていませんでした。それでも学会でアメリカに行った時、ロサンジェルスで映画音楽を勉強しているという日本人に会ったことがあります。一夜、仲間に加えてもらいました。アメリカ人やアジアからの音楽家の卵が小さなアパートに集まっていました。皆、目が輝き、貧乏生活の中で夢を語っていました。最後には、飛び入りの私のために即興の歌を作ってくれました。
人生の最終段階に入ってもなお人生を楽しむことができるのは幸せです。　[目次に戻る]

#141　2020/1/14　日・伊・韓の出生率、そして女性看護師の出生

率

年末年始の恒例になったと思います。
1年間の出生数が「また下がった」というニュースです。
日本では、2019年の出生数が86万人、しかも想定より2年早く90万人を割った、というので大騒ぎです。
少子化のことはこのブログでも取り上げました（2019年8月20日）。
「少子化は国難だ」と憂える国のトップがそもそも少子化を促しているのではないか、と指摘したつもりです。
2018年の日本の出生率（合計特殊）は1.42でした。移民で増やすのは別として、人口は当然減ります。
世界はどうでしょうか。
2019年12月28日のドイツ・シュピーゲル誌[1]は南部シチリアからイタリアの出産事情を伝えていました。2018年のイタリアの出生数は44万人。出生率は1.29と、ヨーロッパのなかで最低でした。ヨーロッパの平均は1.60、ドイツは1.57とのこと。イタリアでなぜ子どもを産まないのか、産めないのか。失業率の高さ・出産への財政支援の少なさ・出産休暇の短さ・子育て体制の貧困さ・保育園/学校の不足などが挙げられていました。
韓国の2018年の出生率は0.98という低さです。2019年12月25日の朝日新聞[2]によれば、その要因は、雇用への不安・重い育児負担・広がる「産まぬ選択」などがあるとし、若者が生きにくい社会構造が問題だとしています。
こうした要因は日本でも30年以上前から指摘されてきました。要因分析は十分なのに、実行が伴わなかったということです。
実行に移した自治体が日本にあります。有名なのは岡山県奈義（なぎ）町です。2014年の出生率が2.81と急上昇し、俄然注目されました。町が実行したのは徹底した子育て支援でした。自衛隊基地が町にあることから財政上恵まれているのかもしれませんが、10年間で1.4から倍の2.8に上げたというのは、子育て支援のお蔭です。もちろん、出産は目的ではなく結果です。結局、子育て支援に尽きます。それは生き方の問題ではなく、当たり前の施策にすぎません。
看護師は全国的に不足しています。病院は看護師の待遇改善に努め、その退職を食い止めようと躍起になっています。新たな人材の確保に一生懸命です。子育て後の職場復帰にも熱心に取り組んでいます。そのためだと思います。看護師の妊娠・出産が増えています。妊娠・出産・育児で休暇や時短を取られると病院の看護師不足が進みます。夜勤者が減ります。看護加算が保てません。そのため「〇〇さんご懐妊」の報告が上がってくると、露骨に嫌な顔をする人がいます。それは間違いだ、と言い続けてきました。
「おめでとう！と言ってあげなさい。」
「では休まれた分はどうするのですか？」
「周りが支えてあげなさい。」
「無理です。」
「工夫しなさい。」
前任の県立病院で女性看護師の合計特殊出生率を看護局の協力で調べたことがあります。2.44でした。子育て支援がいかに重要か。病院、さらに言えば国のあり方を示していると思います。　[目次に戻る]

[1] https://www.spiegel.de/politik/ausland/italien-warum-in-dem-land-immer-weniger-kinder-zur-welt-kommen-a-1301515.html
[2] https://digital.asahi.com/articles/DA3S14306952.html

#142　2020/1/15　究極は個人だ

世の中は目まぐるしく動いています。カルロス・ゴーン氏の国外逃亡とレバノンからの釈明会見。アメリカによるイラン軍事指導者の暗殺、イランによる報復ミサイル攻撃、旅客機への誤射。世の中は国際情勢のなかで大きく動いています。
いつの時代もそうでした。立ち止まって考えると、大きな事件、例えば世界大戦（第一次、第二次）のあと、結局、何がその後に大切だということになったのか。第一次大戦後の国際連盟（LN、図左）、第二次大戦後の国際連合（UN、図中）の設立をみてもわかるように、平和です。しかし、平和がどうして特殊な「大切さ」なのでしょうか。当たり前の絶対真理ではないでしょうか。
そう考えていくと、世の中は大きく動いているけれども、結局、絶対真理を中心に行ったり来たりしているように思います。
イギリスのヨーロッパ連合（EU、図右）離脱が秒読みに入りました。経済や移民が絡みますので問題は複雑です。平和でありさえすれば、と念じるばかりです。
医療の現場で考えてみます。さまざまな医学の進歩があります。臨床現場でも新たな取り組みが次々となされています。しかし、医学あるいは医療の絶対真理に何か変化があったのでしょうか。
私は、無い、と考えます。古い考えだと言われようが、時代は変わったと言われようが、無い、と断言します。
地政学でもない、国家でもない、最後は個人だと思います。
ひとりの人間としてどこまで真摯に向き合えるのか。正義をどう考えるのか。
時代が変わろうと、国が変わろうと、現場が変わろうと、これは絶対真理だと信じてやみません。　[目次に戻る]

#143　2020/1/16　血走った白目、濁った黒目

昨年のクリスマスイブ、左結膜下出血に見舞われました。20年ほど前から数えると何度目かになります。記憶にある限り左目だけのように思います。
結膜下出血の原因は不明なことが多く、放置しても大丈夫と昔から眼科医に言われています。今回の出血源は内側の結膜下です。左目の内側から外側まで角膜部分を除いて真っ赤になりました。いつもの出血と考え経過観察としました。痛みや痒みはありません。視力も変わりません。
年末から正月明けにかけて数日出勤しましたが、私の結膜下出血を病院の看護師も事務職員も誰ひとり指摘してくれませんでした。見つめられることもないので気づかなかったのかもしれません。気づいても言わなかったのかもしれません。妻が気づかなかったのは明らかです。小学6年の孫の女の子だけが年末の家族パーティのとき「オーパ、どうしたの？」と心配してくれました。
原因不明ではありますが、たぶん目をこすったからだと思います。寝不足でときどき目が痒くなることがあります。瞼の上から強くこする癖が私にあります。
左結膜下出血から3週間経っても内側の結膜は白くなりません。血走った目です。じっと見つめていると、隣の黒目つまり水晶体が濁って見えました。加齢性変化だと言ってしまえばそれまでです。ため息が出ました。でも、と気を取り直しました。見えればいいじゃないか、と。
ならば、記録に残そうと思い、親族の新年会にやって来た眼科医の姪に診察がてらスマホで目を撮影してもらいました（図左）。クリニックに行けば綺麗な写真が撮れるとのことでしたが、無理は言いませんでした。送られて来たスマホの写真は解像度が今ひとつ。血管の1本1本が見える写真を自分で撮れないものかと思い、手持ちの接写カメラを駆使してやっと自撮りできたのが図右です。
血走った白目、濁った黒目。
目をいたわりながら今年も頑張りたいと思います。　[目次に戻る]

#144　2020/1/17　最新の白内障手術

先週、「最新の白内障・老眼手術」の講演会が大宮医師会でありました。
眼科医の仲間うちの講演会のようですが、この日は、一般医家向けでした。演者はクイーンズ・アイ・クリニック院長、みなとみらいアイクリニック主任執刀医の荒井宏幸先生。
眼科の講義は学生時代以来半世紀ぶりでした。
白内障は私の先輩・同輩のかなり多くが患い、手術を受けています。私の黒目も濁り始めています。老眼は避けようもありません。
「最新の白内障・老眼手術」。魅惑的なタイトルでした。総合診療医を目指すものとして眼疾患の勉強は必須です。と同時に、我がごととして興味がありました。自分のため、というのは後ろめいたので、あくまでも患者のためと思って講演会に臨みました。
会場に赴くと、多くの一般会員が来場していました。私と同じように、自分の眼がそろそろ気になっている先生がたが多い印象でした。
理由は何であれ、新しい知識を得ることは重要です。面白いものです。
（以下の情報は専門外の筆者が聞き取った内容ですので、誤りがあるかもしれません。その場合の責任は筆者にあり、演者にはありません。）

最新の白内障手術は驚きの連続でした。
まず、保険診療と自由診療の違い。白内障手術で使う人工レンズには単焦点と多焦点とがあります。公的保険が適応になるのは単焦点のみです。単焦点は、近くか遠くかのどちらかに焦点を合わせる人工レンズです。近くをみることが多い人は近いところに合わせる人工レンズ、遠くを見ることが多い人は遠くに焦点が合う人工レンズを選びます。いずれの場合も、手術のあとメガネは必要になります。近焦点レンズには遠くを見るメガネ、遠焦点レンズには近くを見るメガネが手放せません。自己負担は1眼あたり数万円とのことです。
一方、多焦点レンズは公的保険が効かず１眼あたり50〜80数万円支払わなければなりません（後述するように、先進医療給付の民間保険に入っている場合は、あとで自己負担分のほとんどが戻ってきます）。多焦点レンズというのは、近距離用と遠距離用の2つのレンズ、あるいは中距離用のレンズを加えて3つのレンズが組み合わされたものです。多焦点レンズだと術後、メガネが不要になることもあります。しかしデメリットもあります。多焦点レンズは暗いときの見にくさ、夜間のライトの滲みなどの問題があるほかに、脳が慣れるのに数ヶ月かかることがあるということです。
多焦点レンズには多くの種類、形があります。また、先進医療として認められているものから、そうでないものまで色々です。先進医療で認められているものは1眼50数万円ですが、先進医療保険特約という民間保険に入っているとあとで償還されます。したがって自己負担は実質ほとんどありません。先進医療保険特約の保険料は月1000円未満のようですから断然お得です。
一方、先進医療になっていない多焦点レンズ（1眼あたり80数万円、全て自己負担）は最新であり「高機能」を誇っています（図1、みなとみらいアイクリニックのパンフレットから）。もちろん、公的保険は使えません。例えば、「レンズの表面が独自のなめらかな形状による回折構造になっており、光のロスが他のレンズより少ないため、夜間の光のにじみやまぶしさが抑えられることが期待されます」（ Acriva Trinova、オランダ製）、「中心に1.36mmの穴が空いた黒いリングが、レンズ光学部中央に入っています。単焦点ですが、遠方が見やすいようにレンズ度数を合わせた場合でも、黒いリングによるピンホール効果によって焦点深度が深まり、中間と近方も見やすくなります。夜間の光のにじみやまぶしさは、回折型・屈折型に比べて少ないと言われています」（IC-8、アメリカ製）。
今回の講演で何よりも驚いたのは、レーザー技術の進歩です。私の知る白内障手術は、ダイヤモンドメスで角膜を小さく切り、その角膜切開部から破砕装置を眼内に挿入、濁った水晶体をプレチョッパーで割ったあと超音波で粉砕・吸引し、眼内レンズを挿入する、というものでした。しかし最新手術では、超音波粉砕は使いません。超音波は角膜内面の上皮を損傷するのだそうです。代わって、レーザー照射で熱損傷も振動損傷もなく水晶体を数十〜数百個の微小サイコロ状に切り刻んでしまいます。全ての操作は自動かつ迅速です。しかもレーザーでサイコロ細切すると同時に角膜切開も行います。昔ながらのメスと異なり、角膜切開はクランク状に切開しするのですす。クランク状の角膜切開部は、ダイヤモンドナイフ切開部よりさらに簡単・確実に閉鎖することができます。
単焦点にせよ、多焦点にせよ、人工レンズの挿入はただ置いてくればよい、というものではないそうです。乱視などがあると眼球の形状は「いびつ」です。その場合、人工レンズの角度（方向）が問題になります。最新の手術では、眼球の状態を手術中に再度測定して最適のレンズの種類が自動的に提示されます。また、レンズの角度はコンピュータが計測し、Alcon社製の場合、その情報がインターネットを介してアメリカにリアルタイムで送られ、全世界の100万眼のデータから最適の角度が計算されて日本の手術室に送られてくるとのことです。機械の指示に従って角度を補正すると、再度、その情報がアメリカのサーバに送られ「OK」のサインが出ます。
講演会のあと、メガネをかけたM先生の感想が面白いものでした。
「自分は最近、白内障の手術を受けた。すべてお任せだった。あらかじめ色々なレンズの話を聞いてしまうと、どれにするか迷ってしまったにちがいない。自分自身は、手術の結果にたいへん満足している。最新の白内障手術を知らなくてよかったのかもしれない。」
多焦点レンズの中には先進医療の対象となるものがある、と先ほど述べました。ところが、政府（厚生労働省）の方針でまもなく多焦点レンズの先進医療がなくなると言われています。4月以降、混合診療（選定医療）となり、診療そのものは公的保険が使えてもレンズ代は全て自己負担になるというのです（民間保険の先進医療特約によるキャッシュバックがなくなります）。
一昨日の全国紙にこのニュースが載っていました（図2、朝日新聞2020年1月15日付より）。実は、先週の講演でも演者の先生はそのことを話していました。「まもなく先進医療ではなくなる」という噂は既に広まっており、「3月末までに先進医療で多焦点レンズを入れて欲しい」という申込が全国の眼科医に殺到しているとのことでした。
前述のM先生の話を参考にすると、どのようなレンズでも、公的保険の効く単焦点であっても、さほどの違いはない、と私には思えるのですが・・。　[目次に戻る]

#145　2020/1/20　大学入試センター試験

2日間の大学入試センター試験が終わりました。
昨日は日曜日でしたので私には時間がありました。新聞に載った１日目のセンター試験問題を解いてみました。数学、理科、英語は遠慮して、国語と現代社会に挑みました。
国語の第1問「レジリエンス」についての文章は秀逸だと思いました。皆さんも時間のあるときに読んでみてください。
現代社会の問題の1つに、大学受験の理系・文系について論じた文章がありました（問題3、図上左）。このブログでも「医学部は理系か、文系か」と問いかけたことがあります（2019年12月9日）。問題3の本文の内容は私の考えに近いものでした。適切な指摘をしてくれたと嬉しくなりました。
ところが、設問自体は本文の内容とはおよそ縁遠いものでした。
例えば問1（図上右）。文章のほんの一部に出てくる言葉（「古代ギリシャ」）から「古代ギリシャの哲学者とその説くところはどれか」というのです。受験の理系と文系の話とは無関係です。単なる暗記ものです。
このあとの設問も、会社法、国内総生産、人権、環境・資源問題、ヘッジファンドと続きます。やはり知識問題にすぎません。
理系・文系のことはどうなったの？と思って最後の設問（問8、図下）に来ました。
これって、大学受験の問題なのでしょうか。3分の1、2分の1、割合の多さ・少なさを問うているからです。小学生でも分かります。
それにしても理系・文系の話は何だったのでしょうか。問題のための問題に利用されてしまったように思えてなりません。
受験生が読んでくれただけでも良しとするか。
でも、こうした設問では本文の内容は心に残らないだろうと思います。
残念でした。　[目次に戻る]

#146　2020/1/21　忘却の彼方〜入院カルテの保存について

このかたの過去は何だったのだろうか。
ひとりの患者さんを前に考え込んでしまいました。
お腹に何本もの手術創があります。どのような理由でどのような手術が行われたのか、見当がつきません。手術の既往と今の症状との間に関係があるようでもあり、ないようでもあるのです。情報がないと、何とも情けない気持ちになります。
認知症でご本人の記憶は失われました。手術にいつも付き添っていた母親は亡くなっています。父親はもっと前に亡くなりました。メモも日記も残っていません。少し覚えているという妹と弟がいます。しかし、それぞれ生活に追われ兄の手術に深く関与することはなかったとのことです。それでも、手術をした4つの病院の名前が分かりました。大学病院、国立病院、市立病院、赤十字病院。公立/公的病院ばかりです。期待しました。
すぐに問い合わせたところ、3つの病院からの返事は、「同じ生年月日、同名の患者様は確認できませんでした」。残る1つは診察券からIDが分かっていました。そこに最後の望みをかけました。
「IDの確認はできましたが、カルテはありません」。
すべてが忘却の彼方に消え去りました。
カルテの法的な保管義務期間は5年とされます。
「この5年、来院されなかったので廃棄しました。問題ですか」。
そう言われればそれまでです。廃棄は、膨大なカルテを保管する場所がないから、というのが主な理由です。しかし、カルテには患者さんの命の流れが綴られているはずです。それを見守った医師・看護師・その他医療者の記録があるはずです。外科医が心血を注いだ手術の記録もあるはずです。医療内容を振り返る貴重な資料でもあるはずです。そのカルテを捨てていいはずがありません。カルテは単なるメモではないのです。
カルテ保管義務5年というのは法律の不備であって、本来あってはならないと私は考えます。肝炎ウィルス訴訟で分かったように、数十年経ってから過去のカルテを参照することもあるのです。さらに、患者情報は患者のものであると最近は考えられるようになりました。病理検体は患者に属するという判例もあります。
現在、電子カルテ化が進んでいます。「忘却の彼方」はいずれなくなります。だからと言って、5年受診していない電子カルテ以前の患者さんの情報は捨て去ってよい、ということにはなりません。
電子ファイル化の技術が進み、その保存容量も格段に大きくなりました。廃棄する前に電子ファイルにする英断を下したらどうでしょうか。費用や人手の問題でどうしてもそれができないのであれば、本人・家族にカルテを「返却」したらどうでしょうか。最終受診から5年の期間であれば本人か家族の誰かには行き着くように思います。　[目次に戻る]

#147　2020/1/22　神経障害性疼痛の特別講演会〜教育の重要性

昨夜、神経障害性疼痛の特別講演を聞いてきました。
疼痛の訴えに対しどのような対応をしたらよいか、私自身常に悩んでいます。
高齢者の診療に関わると特に悩みは深まります。癌性疼痛はオピオイドを中心にすればよいのですが、お年寄りに多い筋骨系の痛みは対応に難渋します。アセトアミノフェン（カロナール）が基本だと思いますが、キレが今ひとつのときロコソプロフェン（ロキソニン）などのNSAIDやトラマドールに頼ることになります。その場合、腎機能や胃粘膜への影響、めまいやふらつきに気を遣わなければなりません。悩みに応えてもらえることを期待して聴講してきました。
演者は、東京大学医学部附属病院緩和ケア診療部/麻酔科・痛みセンター准教授・部長の住谷（すみや）昌彦先生でした。麻酔・ペインクリニックの立場から、痛みをとることの意味を熱く語っていました。
筋骨格系は年齢とともに衰え、動きが悪くなります（ロコモティブ症候群、略してロコモ）。動きが悪いばかりでなく同時に痛みが生じてくるようになります。腰痛が典型です。痛みがあると動けなくなり、骨や関節、筋肉がさらに衰えます。運動機能が一層衰えると、歩こうと思っても歩けず、落ち込みます。自己達成感が削がれます。自己達成感がないと気分は落ち込みます。気分が落ち込みと余計動きたくなくなります。ロコモの悪循環に陥ります。
そこで、鎮痛の意味が出てきます。鎮痛は単に痛みを除去することにとどまりません。痛みがなければ運動ができます。運動ができると自己達成感が生まれます。運動には鎮痛作用もあるそうです。さらに自己達成感が出てくれれば痛みが感じにくくなります。従って、痛みをとることは、ロコモの悪循環を良循環に変えることになります。
このあと講演は、多くの腰痛や肩こりの原因になっている神経遮断性疼痛に対する新しい鎮痛薬の話に移って行きました。具体的な製品名は避けますが、鎮痛の分野にも新しい薬剤が登場してきています。さらに情報を集め、高齢者の疼痛に対応していきたいと思いました。
講演はここまで「起」・「承」で来ました。このあと「転」に移りました。「転」は、次のような内容でした。「健康に対する貢献度をみた場合、『診療としての医療』の貢献はわずか20%にすぎない。しかし、『健康行動の教育が果たす医療』の貢献は大きい。」
痛みをとることは単なる誤魔化しではない、痛みがとれることで運動ができることを患者に理解してもらう教育が大切だというのです。患者の理解があってこそ治療効果は最大限引き出せるということです。
住谷先生は「教育は最良の鎮痛薬である “Education is the best analgesic.」と言って「結」とされました。
医療における教育の重要性はこのブログでも指摘してきました。医学部の外科教育の在り方（2019/4/19）、一般市民の医療参加（参療）における医療教育の重要性（2019/5/28）、学校における医療教育の必要性（2019/7/30）を問いかけてきました。
患者を巻き込んだ医療こそ本来の医療だということを住谷先生の講演を聴いてあらためて感じました。　[目次に戻る]

#148　2020/1/23　学校でのがん教育のあり方〜医療現場から教育現場へ

昨日午後、茨城県高等学校教育研究会養護部の研究会に呼ばれ、「学校でのがん教育のあり方」を発表してきました。スライドの一部をお示しします。学校でのがん教育は、中学・高校の新しい学習指導要領（中学校：2021年度〜、高等学校：2022年度〜）に明記され、まもなく全国で行われることになります。がんについての正しい知識を学校で教えようというのです。しかし、今まで学校でがんを教えることはほとんどありませんでした。教員の中に多くの戸惑いがあります。
茨城県では2014年度から県教育庁が主導して「がん教育推進協議会」を立ち上げました。小学校・中学校・高等学校の教員や養護教諭、学校医、県医師会、がん専門病院医師、がん体験者、県保健福祉部担当者、県教育庁担当者などが定期的に集まって様々な角度から検討を進めてきました。その成果は、県の総合がん対策推進計画に組み込まれています。小学生・中学生・高校生それぞれに向けた「がん教育啓発教材」も独自に作成しました。学校現場には、がん患者会のメンバーと協力して医師も赴き授業を担当してきました。そのお陰もあって、茨城県内のがん教育は他県に比べ進んでいるように思えます。
私は5年間、茨城県のがん教育に関わってきましたが、埼玉県に越したこともあり、この１年間はがん教育の現場から遠ざかっていました。今回、高等学校の養護教諭の先生がたの要請を受けて、1時間半余り発表をさせていただきました。
がんの現状を説明し、国や県の考えるがん教育のあり方を説明しました。
がん教育にあたっては、小児がんの当事者や体験者への配慮、家族にがん患者がいる場合あるいは家族をがんで亡くした児童生徒がいる場合の留意点もお話ししました。また、医師やがん体験者などの外部講師を招く際の注意点にも触れました。
文部科学省は私たちが作ったのと同じようながん教育教材を提示しています。今後、全国でも同様の試みがなされると思います。新学習指導要領に基づく教科書が発刊されれば、教科書に基づくがん教育が中学・高校で一斉に始まります。
私がいつも強調しているのは、がん教育は結局、医療教育になるということです。がんのリスクを下げるには生活習慣の改善が必要です。①禁煙、②節酒、③運動、④食生活の見直し、⑤適正な体重の5つが肝要です。加えて、肝炎ウィルス（肝がん）・ピロリ菌（胃がん）・ヒトパピローマウィルス（子宮頸がん）感染症への対応ががん予防には大切です。5つの生活習慣の乱れは、肥満やメタボリック症候群を引き起こし、がん以外にも糖尿病、高血圧、動脈硬化、心筋梗塞、脳卒中、腎障害、うつ、さらに、認知症などのリスクを上げます。
小さいうちから生活習慣の重要性を学校で教えれば、医療費を抑え健康寿命は伸びることが期待できます。
医療改革は今まで、医療供給体制や医療者教育の強化など医療者側への対策ばかりが目立ちました。一方、医療を受ける側（受療者側）への対策は余りに少なすぎました。
「参療」のことを以前このブログで取り上げました（2019年５月28日、10月7日）。国民ひとりひとりが正しい知識を持って医療に関心を抱くようになれば医療の質は確実に上がります。そのためには今後、医療教育を義務教育のなかに組み込むべきです。文部科学省が医療に一層関与することを期待します。国民全員が学校で医療を学べば、患者自らが真の意味でのインフォームド・コンセント（理解と納得）を表明できるようにもなります（2019年8月16日ブログ参照）。同時に、医療現場の負担が軽減され、限られた医療資源や医療費が有効活用されます。
「教育とは、社会のなかで自立できるよう教えることではないでしょうか。」
私の結論でした。　[目次に戻る]

#149　2020/1/27　お母さんの子どもでよかった、ありがとう！

先週の後半、ブログを休みました。
急変があり、対応に追われました。
詳細は省きます。
最期のとき、息子さんが叫んだのがこの言葉でした。
お母さんの子どもでよかった、ありがとう！
大きな声でこのことを言える人はどれほどいるでしょうか。
涙が出ました。
医療者として力及ばずを悔いる涙ではありますが、それだけではありません。
我が身を振り返っても言える言葉ではありません。
自分の母へのお詫びでもありました。　[目次に戻る]

#150　2020/1/28　病院の治しかた〜ドクター有原の挑戦〜

長野県松本市にある相澤病院の「実話に基づくフィクション」がテレビ東京で始まっています。病院の経営改善を目指す「実話」とのこと。
テーマは、第一話が費用削減、第二話が人事考課でした。
病院の経営には二度と関わらないと決めて埼玉に赴任したら、いつのまにか院長になっていた自分としては、ドラマを楽しむことができます。
第２話からの言葉をいくつか。
「病院の常識は世間の非常識」。
これは当たっています。
患者中心と言いながら、医療者中心になっている現状はあります。
「人事考課は医師から」。
これはできませんでした。今もできません。医師不足にあえぐ病院では不可能だと思っています。数kmしか離れていない大学医学部附属病院から支援を得ている病院だからこそできたのだと思います。でも、「まず医師の人事考課を」はドラマのほうが正しい気がします。
「退職願を出した者を慰留しない」。
私の主義と完全に一致します。
非難をするのではありません。新しい職場での活躍を願うからです。
「看護師が当たり前のようにやっていることに医師が気づく」。
この視点は重要です。
医師も看護師も思うことはひとつ、患者のために、のはずですから。
なのに、「病院の常識は世間の非常識」。摩訶不思議な世界です。　[目次に戻る]

#151　2020/1/29　チバラキの医療

先ごろ地球の歴史の１つの時代を表すチバニアンが国際認証されました。
日本に因む名前が付いたのは初めてだとのことです。
千葉県の「チバ」と聞いて思い出すことを記します。
茨城の地域医療に関わっていると、　医師不足がどうしても話題になります。人口当たり医師数が47度道府県中ワースト2だという文言は嫌というほど聞かされましたし、私自身も発言していました。
ワースト1は埼玉、ワースト３は千葉です。
医師の少ない状況でいかに医療レベルを保つかは常に大きな課題でした。１つの県で全てを賄うのには限界があります。「県境の医療」という概念で論じることが多々ありました。
茨城は福島、栃木、埼玉、千葉と接しています。それぞれの県境では、相互に患者の行き来があります。その相互関係を表す言葉として「県境医療」がありますが、あくまでも一般名詞です。茨城で使われる唯一の固有名詞が「チバラキの医療」です。昨年6月にNHKのブラタモリで「ちばらき」が放映されましたので「チバラキ」の名前は全国的に知られるようになったかもしれません。
地元の医療で使う「チバラキ」は、利根川の河口域一帯を言います。茨城県で言えば潮来市・鹿嶋市・神栖市、千葉県では銚子市・香取市・旭市・成田市あたりになります。一方、利根川の中流域、すなわち茨城の坂東市・常総市・守谷市・取手市など、千葉の野田市・柏市・我孫子市などもチバラキですが、地域医療の場では「チバラキの医療」とは言わないように思います。河口域に限定して言うことが多いのは、茨城のこの地域（鹿行[ろっこう]医療圏）の医療がとんでもないほど過疎だからです。千葉側も潤沢とは言えないのですが、茨城側よりはマシです。
二次医療圏である鹿行医療圏の人口当たり医師数は、北海道から沖縄まで含めた全国344の二次医療圏中ワースト3です。その数は全国平均の1/3にすぎません。ちなみに茨城県には9つの二次医療圏がありますが、人口当たり医師数全国ワースト10に2つ入っています（2019年5月調査だとワースト3の鹿行医療圏とワースト6の常陸太田・ひたちなか医療圏）。他の8つは、北海道4つ、青森2つ、秋田1つ、愛知1つですから、東京に近い茨城なのになぜかすごい医師不足なのです。
鹿行とは鹿島（かしま）＋行方（なめがた）のことを言います。同じ鹿行の中でも鹿島地域にある神栖（かみす）市はさらに医師不足です。
ご存知のように、神栖市は鹿島工業地帯を抱え、全国有数の工業都市です。日本製鉄など約160の企業があり、従業員数は2万人を超えています。市内の幹線道路は片側3車線で大型トラックや乗用車の渋滞がみられるほど活況があります。財政的には豊かで、数少ない地方交付税不交付自治体の1つです。その一大工業地帯の医師数が北海道の僻地の二次医療圏の大部分よりも少ないということです。
人口減少の日本にあって、あるいは茨城県にあって、人口増加の見られる地方都市でありながら、なぜか医師がいないのです。
県境医療の中の「チバラキの医療」とは言え、患者の動向は一方通行です。茨城から千葉への一方向なのです。逆はほとんどありません。鹿行二次医療圏の救急患者の約40%は千葉県の旭中央病院（旭市）、島田総合病院（銚子市）、県立佐原病院（香取市）、成田赤十字病院（成田市）などに送られます。専門診療の多くも千葉県で受けています。
なぜ、そうなってしまったのか。隣県に「迷惑」をかけないようにするにはどうしたらよいか。この論議が昨年から神栖市で行われています。私も議論に加わっています。解決は容易ではありません。
私自身は昨年、茨城から引っ越し、埼玉（さいたま市）の医療にたずさわるようになりました。わずか1年の印象ではありますが、埼玉（ただし、さいたま市）も医師不足とは言え、鹿行に比べれば大したことではありません。域内で何とかなるからです。
神栖市の医療体制を検討する会での議論は、侃侃諤諤（かんかんがくがく）です。その中で明るい話題がいくつかあります。その１つが、都内の大学から派遣されてきた新進気鋭の外科医に会ったことです。国際的に有名で私とは既知の仲ですが、敢えて医療過疎の地域医療に飛び込んできたのです。しかし、医療は一人でできるものではありません。医療者と住民の意識を変えて行けば、必ずよい結果が出るはずです。意欲満々の彼をみて、政策云々などを言う前に、きちんとした医療をすればよいのだ、という私の思いとも重なってきます。長い目で暖かく見守ろうと思います。　[目次に戻る]

#152　2020/1/30　小学校でのがん教育

茨城県で小学5年生100名ほどにがんについての授業をしてきました。
がんの授業は、中学生や高校生、一般の人を対象に何度かしたことはありますが、小学生には初めてでした。
がん教育に熱心な人たちは「小学校からのがん教育」を早くから訴えています。一方、教育界からは異論もあります。いたずらに恐怖心を植えつけないか、という心配です。2人に1人ががんになり、3人に1人はがんで亡くなります。がんで苦しむ（苦しんだ）身内のいる児童がいてもおかしくありません。稀ではありますが、小児がんの体験者もいます。実際、今回の授業のことをあらかじめ保護者にお伝えしたところ、何名かについては授業を聞かせないで欲しいという要望があり、別室での対応という配慮を学校はとりました。
今回、小学校からの要請を受けてがんの授業を行ったのには2つ理由があります。
「大切なことは隠す必要がない」というのが１つ。
もう1つは、がんの予防についての話、すなわち、禁煙・適正食事・運動・適正体重・節酒などの生活習慣の改善は、がんのリスク軽減ばかりでなく、糖尿病や脳卒中、認知症のリスク低下にもなることを強調したいからです。とくに野菜・果物を食べる習慣、薄味への慣れは、小さいときに培われます。将来のために今から知っておくべきことを教えたいというものでした。茨城県教育庁や文部科学省の小学生向けがん教育教材を参考にしました。併せて、小学生が興味を持ちそうな工夫を自分なりにしてみました。
授業がうまくできたかはよく分かりませんが、小学5年生は恐るべき好奇心を持っていることに感嘆しました。
授業の最後に質問を募ったところ、たくさんの手が挙がりました。
「治療の難しいがんは何ですか。」
「がんの症状は何ですか。」
「がんの種類はいくつあるのですか。」
「痔だと思っていたら大腸がんだったという話を聞きました。大腸がんと痔との違いは何ですか。」
本質を突いていると感じました。
一生懸命答えました。まるで医学部の授業のようだと思わず呟いてしまいました。
医師になって欲しい、看護師になって欲しい、というのではありません。「将来どのような職業に就こうとも、自分の体のことは知っておいて欲しい。病気の予防に努めて欲しい。」と願うだけです。
最後に、気をつけるようにと話したのは、がんになった人の全てが生活習慣に問題があったからではない、ということです。原因の不明ながんはたくさんあること、たとえ生活習慣に問題があったとしても、決してその人を責めてはいけないことを強調しました。　[目次に戻る]

#153　2020/1/31　茨城がん体験談スピーカーバンクがベストポスター賞に選ばれました

昨年10月7日のブログでがんサバイバーの河口雅弘氏を紹介しました。河口氏は「茨城がん体験談スピーカーバンク」の設立に尽力され、初代代表を務めました。二代目代表は志賀俊彦氏です。志賀氏も難治性がんのサバイバーです。志賀氏が中心になってFFJCP2020というがん患者の全国学会で活動を報告しました。その発表がベストポスター賞に選ばれたというニュースが流れました。さっそく志賀氏に連絡をとって、発表内容を見せてもらいました。
許可を得ましたので皆様にもお示しします。
ビジュアルであるし、文章も端的、明快です。
何よりもメッセージ性が優れています。事業の内容が素晴らしいからこそ自ずとメッセージ性が出たのだと思います。
おめでとうございます。　[目次に戻る]

#154　2020/2/4　新型コロナウイルス肺炎

中国・武漢市から始まった新型コロナウイルス肺炎の死者数が、2003年のSARSコロナウイルス（SARS-CoV）による肺炎の死者数を上回ったとのことです。SARSのときは大学病院におり、国内流行への対応策を感染委員会が中心になって作成した覚えがあります。防護服を着て搬送用のアイソレーターに患者を収容する訓練も行いました。しかし、大流行になったときはアイソレーターが数台では足りないのは明らかで、そのときはどうするのだ、という議論はあったものの、お手上げだよね、で終わりました。幸い、日本での流行に至らず終息しました。
2009年の新型インフルエンザウイルス（A/H1N1pdm09）の流行では、日本は水際作戦を取ったもののあっという間に国内侵入を許しました。当時私は県立病院の院長と看護学校の学校長を兼務していましたが、水際作戦の真っ最中に自分の学校の看護学生複数名が同時に罹患してしまいました。空港から離れた地方都市で簡単に感染してしまったことに衝撃を受けましたが、SARSほど致死率は高くなく通常の季節性インフルエンザとほぼ同様に考えればよいとやがてわかり、安堵したものです。同時に、水際作戦というのはグローバル社会にあってはほぼ不可能だと思い知らされました。
さて今回の新型コロナウイルス（2019-nCoV）感染・肺炎。やはり無視できない病気のようです。一番驚いたのは、中国が大都会の武漢市を閉鎖したこと、中国からの国外への団体旅行を全て禁止したことです。インフルエンザなど感染症の集団発生を阻止するには、学級閉鎖などの徹底した隔離策です。中国が国レベルで徹底した隔離策を実行したのは正解のように思えます。それだけ強い権力を持っているから、とも言えるし、世界の医療のリーダーになりつつあるから、とも言えそうです。2019-nCoVの診断薬を全世界に直ちに配布したのも中国の優れた医療技術を示しているように思えます。2019-nCoV感染対策で日本の水際作戦が今のところ奏功しているのも、中国の大胆な政策があったからのように思えます。
2020年1月31日のNew England Journal of Medicineに「新型コロナウィルス感染症：アメリカ合衆国の第1例」（First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States）が発表されました。
スペースの都合で要点を挙げます。
１）35歳男性。家族に会うため武漢に立ち寄り1月15日ワシントンDCに帰還。
２）1月16日から咳と熱っぽさを感じ1月19日救急クリニックを受診。
３）受診時、37.2℃、血圧134/87、呼吸数16回/分、酸素飽和度96%。聴診ではロンカイを聴取。胸部XPは正常。インフルエンザA・B、パラインフルエンザ、RSウイルス、ライノウイルス、アデノウイルス、コロナウイルス4種はいずれも陰性。
４）武漢渡航歴からアメリカ疾病予防管理センター（CDC）に連絡し、患者の血清検体と鼻咽頭・中咽頭スワブ検体を採取。
５）患者は自宅隔離として帰宅させた。
６）1月20日CDCは鼻咽頭・中咽頭スワブ検体から2019-nCoV陽性を確認。血清検体は陰性だった。患者を病院の空気感染隔離室に収容。
７）入院時、乾性咳嗽は持続し、2日前から嘔気・嘔吐が出現していた。生食２L/日の輸液と制吐薬による治療を開始。
８）入院2日目、下痢が出現。のちに便検体から2019-nCoV陽性を確認。血清は依然として陰性。
９）対症療法として鎮痛解熱薬（アセトアミノフェン、イブプロフェン）と鎮咳去痰薬（グアイフェネシン）を投与。
10）入院３−5日目のデータは白血球減少（3120-3300）、軽度血小板減少（12.2-13.2万）、AST（37-77）、ALT（68-105）。胸部XPは異常なし。
11）入院5日目、room airで酸素飽和度が90%以下となりネーザル2L/分で酸素投与開始。
12）病院関連感染を危惧して抗生物質のバンコマイシンとセフェピムを静注投与。
13）入院6日目、胸部XPで非定型肺炎に一致する肺底部の線状陰影出現。発熱継続と多数部位からの2019-nCoVの検出という事態に至り、抗ウィルス薬投与を決断。
14）入院7日目の夕方、新規核酸アナログ製剤であるremdesivir（エボラ出血熱・MERSの治療薬として開発中）を投与。バンコマイシンとセフェピムは投与中止。
15）入院8日目、咳嗽は持続するも患者の全身状態および呼吸状態は改善し、酸素投与中止。発熱なし。1月30日現在、入院中。
細かな医療情報は原典に当たっていただきたいと思います。
私が注目したのがいくつかあります。
１，風邪症状で救急を受診した患者への検査の多様性。
２．CTを撮影しない。
３．補液は生食。
４．病院関連感染を考慮した抗生物質はバンコマイシンとセフェピム。
５．抗ウィルス薬奏功の可能性。
なお新型コロナウイルス肺炎のCT像は中国からすでに多く発表されています。淡いスリガラス状の陰影が肺野の末梢に多発してみられるようです。放射線診断専門医によるとウイルス性肺炎ではだいたいそうみえるとのことです。
よく言われるようになりましたが、症状の軽い時期でもウィルスが検体中に陽性になること、発症数日後に状態が急に悪化することがあることも注目したほうがよいかもしれません。
専門外のテーマですので、誤った所見・解釈があるかもしれません。ご容赦ください。
いずれにしても、１つの病気に全世界が一致団結して取り組む様子をほぼリアルタイムに感じることができました。対応に当たられている行政、保健医療機関の担当者に敬意と謝意を表します。　[目次に戻る]

#155　2020/2/5　検疫 quarantine から思うこと

豪華クルーズ船ダイアモンド・プリンセス号が新型コロナウイルス騒動のために横浜港の沖に停泊させられています。1月25日に香港で下船した乗客の1人が新型コロナウイルスに感染していたことが2月１日の深夜に判明したからです。2月1日に寄港した沖縄県那覇市で行った検疫は無効とされ、2月3日横浜港着岸前に再検疫となったとのことです。2月4日夜現在、再検疫は終了していません。乗客は船内の部屋に隔離されたままとのことです。
「今後、どうなるか」という深夜のニュースを聴きながら、ペストを巡る話を思い出しました。
検疫は英語でquarantineと言います。なぜ検疫がquarantineという「難しい」単語なのか。逆に言えば、quarantineを「検疫」と訳した日本人（中国語も同じなので実は中国人？）は大したものだと思います。英語を母国語とする人でもquarantineが「外国から持ち込まれる感染症への対策」を意味することは直感的に理解できません。しかし、「検疫」という漢字からは「疫病の検査」というイメージが自ずと湧きます。
では、quarantineの語源は何でしょうか。イタリア語の「40日」です。なぜ「40日」なのか。
14世紀のヨーロッパに大流行した感染症のペストに関係します。
ペストはペスト菌という細菌で伝染します。ペスト菌はネズミが保菌宿主となっています。ネズミの血液を吸ったノミが媒介となります。そのノミが人を咬んだとき人にペストを伝染させます。ペストを発病すると全身が侵され皮膚の紫斑・壊死を来たし敗血症で亡くなります。黒死病と言われる理由はここにあります。肺に広がると肺ペストになって飛沫感染が起こり、ヒト-ヒト感染が爆発的に起こります。ヨーロッパの人口の1/3が死んだとされます。当時、大量輸送の手段は船でした。イタリアのベネチアでは外国からの船の入港に当たり乗客の健康面だけでなく、荷物の中に必ずいるネズミの「健康診査」もしなければなりませんでした。しかしネズミの全数チェックなどできるわけがありません。
今でこそ、ペスト感染症の潜伏期間は通常3-7日、肺ペストだと2-3日、最短12時間だと言われています（国立感染症研究所website参照）。もちろん中世の時代、そんな知識はありません。ましてやネズミが相手となると、意味をなしません。経験則だったのだと思います。入港前40日間（イタリア語でquarantena）、沖に停泊させ、ペスト感染者が発生しないことを確認してから上陸させたようです。これに因み検疫quarantineができたというわけです。
昔、医学生時代に公衆衛生の講義で確かにこの話は聞きました。以来、誰に話すこともなく自分の知識として持っていました。医学生教育に当たるようになってからも特にこれを話題にすることはありませんでした。なぜなら、医学生に医学の歴史を教えることはなかったからです。感染症の専門の先生がこの話題に触れることを何度か聞いたことがありましたが、ただそれだけのことでした。
看護学生に講義をするようになった2007年から、毎年、医学の歴史の面白さを伝えるようにしました。外科の恩師森岡恭彦先生の影響によります（2019年10月28日のブログ参照）。
「歴史を繙（ひもと）くと面白いよ。」
この言葉に触発されたからです。
看護学校では古代に遡って講義をしていき、中世の時代に来るとペスト大流行のこととともに検疫quarantineを教えました。
そしてペストは現在も世界では当たり前に起きている感染症であることを伝えてきました。当時の講義資料の一部をお示しします。
授業が近代の医学史に入って来ると、ペスト菌発見の物語にはそれなりに面白いものがあることを教えました。日本の北里柴三郎（ドイツのコッホ研究所に留学経験あり）は香港でのペスト流行のとき現地に乗り込んでペスト菌を発見しました。ほぼ同時期、同じく香港にいたフランスのパスツール研究所のイエルサンもまたペスト菌を発見しました。熾烈な発見競争の結末はイエルサンに軍配が上がりました。その理由についてはいろいろ言われていますが、ともかく現在、ペスト菌の学名はYersinia pestisとなっています。その後もコッホ研究所とパスツール研究所の研究争いは歴史に残っています。パスツール研究所は20世紀後半のエイズ・ウィルス発見に繋げたことも話してきました。
ダイアモンド・プリンセス号にもどります。
乗客はおそらく2週間、船中泊を余儀なくされるのではないかと思います。武漢から飛行機で帰国した人たちは関東のあちこちのホテルや宿泊施設に２週間隔離されています。船ならそのまま乗船していればよい、ということになるように思います。初回検査で新型コロナウイルスが陰性であってものちに陽性となった例を経験すると、中世のベネチア港と同じく潜伏期間に安全域をとった14日が過ぎるのをひたすら待っていただくということになりそうです。
船中泊のかたは辛いとは思いますが、ネズミが介在しないので40日にならないのがせめてもの幸いのようです。　[目次に戻る]

#156　2020/2/10　マスクの効果

新型コロナウイルス騒動でマスクが品切れ状態のようです。
感染した人が他人に伝染させないようマスクをするのは有用ですが、ウイルス感染症の予防にマスクは役立たないと言われています。一方、病院では、少なくとも患者に接する医療者は必ずマスクをするのが常識となっています。病院では感染リスクが高いから、というのが理由です。また、手術室で必ずマスクをするのは、医療者の会話やくしゃみで唾液などが手術部位に入らないようにするためです。加害者にならないためにマスクをしていると考えればよいと思います。
感染症対策の総本山アメリカ疾病予防管理センター（CDC）のガイドラインが示すように、マスクは病院では必須、街中では不要、というのが標準的な考え方です。しかし、病院と街中がall or nothingのように様変わりするのかとなると、私は少し疑問に思います。
私自身は病院にいても外にいてもマスクをするようにしています。外でマスクするのは冬に限られますが、私の場合マスクをする理由は感染予防というよりも気道対策です。私は気管支喘息を40年以上患っています。寒さや乾燥が大の苦手です。マスクをすると適度な温度と湿度が保たれ、楽になります。喉がやわらぐので気道粘膜にはよいはずです。それが間接的に気道感染を防止するように思えます。
マスクの功罪の研究はたくさんあります。しかし保温・保湿の効能については見つけることができません。議論する意味がない、ということなのかもしれません。
ちなみに今季のインフルエンザの流行は早くに始まり、大流行が心配されましたが、2月上旬現在、例年の半分程度の患者数で推移しています（図参照）。新型コロナウイルス騒ぎで一斉に注意するようになったからとも言われています。ウイルス感染の予防は手洗いが基本ですが、手洗いを皆が急にし出したとも思いにくいので、結局マスクなのかな、という気もします。
経過を注意深くみていきましょう。　[目次に戻る]

#157　2020/2/12　早食い・早飲み競争は絶対にやめましょう

早食いは絶対によくありません。消化器への負担が増えるばかりではありません。命に関わるさまざまな危険を伴います。
なぜ、早食い、早飲みの競争が行われるのでしょうか。観光イベントの一環として行われることが多いようです。自治体が主催・後援することも少なくありません。
早食い競争で窒息死の事例が少なからずみられます。
アメリカではホットドッグやタコス早食い大会で死亡例が出ています。日本でも、おにぎりの早食いで窒息死した男性の家族が主催者（公的団体）を訴えたというニュースが最近流れました。リンゴの産地ではリンゴの早食い、牛乳の産地では牛乳の早飲みもよく行われています。コロッケが名物となっている某市ではコロッケ早食い競争が定番として報道されます。ニュースとして取り上げるマスコミもいけません。死亡例が出ると放送・報道を自粛する動きがありますが、すぐに復活するようです。
日本の健診データを用いた研究が福島県立医科大学のグループから先ごろ発表されました（Scientific Reports(2019) 9:8210 | https://doi.org/10.1038/s41598-019-44477-9）。食事を早く食べる人は糖尿病になりやすいという結論でした。早食い競争などもっての外だということです。なおこの研究では、毎日の飲酒が糖尿病の発生を「かなり」抑えることも示しました（図参照）。もちろん、毎日の飲酒が糖尿病の予防には良いらしいとなっても、からだ全体に良い、ましてや寿命を延ばす、とは言っていませんので誤解のないように。　[目次に戻る]

#158　2020/2/13　新型コロナウイルス感染症〜新たな局面

新型コロナウイルス感染症の名称が「COVID-19」に決まったとのニュースが流れてきました。コロナウイルスcorona virusと病気diseaseとを組み合わせたとのことです。MERS（Middle East Respiratory Syndrome中東呼吸器症候群）のように地名を入れず、個人やグループにも言及せず、読みやすい病名にしたというWHO事務局長の談話が出されました。エチオピア人のテドロス氏の発音は片仮名表記にすると「コヴィッド」です。アクセントは最初の「コ」にありました。特定のグループを想起させないとは言っても、ネットで検索するとCOVIDという会社はありますし、医療者にはおなじみのCOVID・・・という医療機器関連の会社もあります。後者は世界規模の巨大企業ですからあまり意に介さないのかもしれません。むしろ利用してしまうかもしれません。
さて、COVID-19は新たな局面に入ったようです。元国立感染研究所感染情報センター長だった岡部信彦氏が2月12日の日本経済新聞で重要な指摘をしています（下図参照）。
「既に（国内の）各地でウイルスは静かに拡散している可能性は高い。そうすると水際作戦の効果は薄くなる。これまでの日本の水際対策は一定の効果を見せているが、これ以上強化すべきでない。むしろアクセルを緩めるべき時がきている」。
「今やるべきことは、水際対策の強化よりも国内対策だ。ウイルスが広がっても適切に治療を迅速に提供できるようにすることだ。感染症の専用入院施設に軽症患者まで入院させればすぐに埋まってしまう。重症者を優先して治療する仕組みが重要だ」。
こうした声を反映してか、厚生労働省も「（２月）11日までに、新型コロナウイルスの感染者について専用施設のある「感染症病床」以外の一般病床での入院も認めるとの通知を出した」という新聞報道がありました（2月12日の日本経済新聞）。実際の通知は確認できませんでしたが、政府も国内アウトブレイクを既に想定していることがうかがわれます。
岡部氏も述べているように、水際対策はあくまでも国内流行の発生を遅らせるためであり、グローバル化した社会にあってはいずれ破綻すると考えるのが一般的です。
そうなると、当院のような中小病院でも対岸の火事の見物のようにはいかなくなります。インフルエンザ感染患者の入院治療は今シーズンも行っていますので、それに準じた扱いでよいのかもしれません。注意深く経過をみていきたいと思います。　[目次に戻る]

#159　2020/2/17　日本環境感染学会 in 横浜

先週土曜日、横浜で開催された日本環境感染学会に出かけました。
学会そのものに参加したのではなく、同時開催された第323回ICD講習会に出席するためでした。このことは2019年12月2日のブログでもお知らせしました。
当時、新型コロナウイルスは発生していませんでした。しかし、新型コロナウイルスの中国での発生と日本国内での流行という新しい局面を迎え、さらにダイヤモンド・プリンセス号が係留されている横浜で開かれるということで今回の日本環境感染学会は俄然注目を浴びました。事実、新型コロナウイルス感染に関するいくつかの重要な発表があったようです。
ICD講習会のテーマはあらかじめ決まっていたので新型コロナウイルス感染に特化した講演はありませんでした。
ただし、東京慈恵会医科大学感染制御部の中澤 靖先生が「シンクからCRE（カルバペネム耐性腸球菌）が検出された事例」の講義の中でダイヤモンド・プリンセス号の環境調査に入ったときの話をスライド入りで紹介し、重要なのは感染防御の基本に徹することだと強調していました。感染防御の基本は手指衛生に尽きるわけですが、一方、現場での対応の基本は、１）現場ラウンド、２）現状分析、３）スタッフのブリーフィング、４）上層部とのコミュニケーションだというのです。その意味でCRE対策も新型コロナウイルス対策も変わりない、とのことでした。
ちなみに、それ以外の講習会のテーマは以下の４つでした。
１． 産婦人科外来で水痘患者が発生した時
２． 妊婦結核への対応事例
３． 病院における麻疹対策と対応
４． 特殊病態下におけるTDM（治療薬物モニタリング）
いずれも想定外と言ってはいけない状況の貴重な報告でした。
こうした報告を聴くと、感染症との遭遇は常に覚悟しておくのが医療者の務めだということが分かります。しかし、万全を尽くせないことがあるのは、所詮、医療者も人間であり、万能でないことを示しています。万能でないことを責められると辛いものを感じます。それでも全力を尽くすのが我々の務めなのだと痛感しました。　[目次に戻る]

#160　2020/2/18　がん体験者のランチ会に招かれました

一昨日の日曜日、水戸で開かれたがん体験者のランチ会に招かれ、出かけて行きました。
当日はあいにくの雨でした。車窓から見る偕楽園の紅白の梅林は七分咲きでした。雨だからこそ、久しぶりに眺めるからこそ、芳しい梅は輝いていました。
水戸駅に降り立つと、華やかな梅まつりのPRがホームの階段に描かれていました。これを画いた（シールを貼った）人たちの思いを感じました。写真に収め「やるなあ」と、にやけた顔を下げて駅近くのホテルの会場に入りました。
思い切りの笑顔で迎えられました。
久しぶりにお会いするかたがたでした。
「引退して悠々自適の生活をされているかと思ったら、埼玉で診療をしているんですって！？」
40〜50名の入院患者を受け持ち、救急対応もしていることを伝えると、一言。
「茨城に戻って来ませんか」。
茨城には毎週水曜日に前任の県立病院の外来診療に来ていることをお伝えしました。困ったことがあれば水曜日午前9時から午後4時半に来て欲しいと伝えました。すると、
「紹介状はどこでもらえばいいんですか！？」
鋭い質問です。あらかじめ知らせていただければ埼玉から紹介します、とお答えしました。
がん患者、あるいはその家族や知人の中には、どこに相談したらよいのか分からず途方に暮れているかたが多いようです。
自分が何もかもできるわけではありません。
自分の今までの経験を生かし、人脈を生かしてお手伝いしますよ、とお伝えするだけでした。
約30名の集まりでした。
思い出を語り合って楽しいひとときを過ごしました。
一人のかたから本を贈られました。
「良寛さんのうた」（田中和雄編、童話社発行）。
埼玉に帰る列車の中でページをめくりました。
最後のページに良寛の漢詩と現代語訳がありました（図参照）。
自分の道を振り返る思いがしました。
患者の皆さまから力強いメッセージをいただきました。
明日からの元気をいただきました。
ありがとうございました。　[目次に戻る]