元院長のブログ 7

第7集（#241〜#280）

第1集（#はじめに・#1〜#40)
第2集（#41〜#80）
第3集（#81〜＃120）
第4集（#121〜#160)
第5集（#161〜#200）
第6集（#201〜#240）
第8集（#281〜#320）
第9集（#321〜）一部準備中

#241　2020/9/9　愛おしい人

この4日間に4人の担当患者さんを失いました。
がん終末期のかたがいました。愛おしい人たちでした。
意識がしっかりしていたとき、話し合えたあのときのことを思い出します。
厳しい中で一縷の望みがあったかたもおられました。
予期しなかった場合もありました。静かに見守るとの事前の約束を破り、無念を乗り越えるにはこれしかないと思い、最後の治療に賭けました。
認知障害があっても必死に生きている姿に感動さえ覚えたかたもいました。
その方々の最期は、多くは、深夜や未明のために立ち会えませんでした。
翌朝、最期を知ったときの悔恨、やるせなさ。
今までの多くの人たちとの別離と同じく、決して忘れまいと思いました。
今宵こそ酒を飲もう。
あの人たちとの最後の会話、最後の息づかい、最後の触れ合い、最後のぬくもり、を思い起こしながら。
酔って新聞をめくれば、訃報欄にアルフォンス・デーケン氏の名前が・・・。
なぜこの日に？
Death Education、死の教育。
この言葉にどれほど刺激を受けただろうか。
「死の教育は生きるためにある」。
30年前に聴いたデーケン先生の講演がきっかけで、その後も本を買い求めた日々。先生は今なお私の中に生き続けています。
さようなら、皆さん。
自分が生き続ける限り、皆さんを忘れることは決してありません。
ありがとうございました。　[目次に戻る]

#242　2020/9/14　銀河でダンス

先週もう1人。結局、1週間に5人のかたとお別れをしました。
重症者が急に減り、脱力感を覚えます。不謹慎の誹りは免れませんが、妙な安堵感もあります。一方で、皆の魂はどこへ行ったのでしょうか。今までの数多の人たちはどうしているのでしょうか。
キューブラー・ロスの次の言葉を思い出します。
「語りかけ、手を触れることのできた相手が翌朝にはいなくなっていた。私に多くのことを教えてくれ、かき消すようにいなくなってしまったあの素晴らしい患者たちには一体何が起こったのだろうか」。
2006年4月に放映されたNHK BSスペシャル「最後のレッスン〜キューブラー・ロス かく死せり〜」に出てくる彼女の言葉です。
「あなたは、自分の死について考えたことがありますか」。
この語りで番組は始まりました。

「死」を臨床研究のテーマに据えたおそらく最初の近代的な医師であったエリザベス（エリザベート）=キューブラー・ロス。その著書 “On Death and Dying（死とは、死ぬこととは）”（1969）（邦訳「死ぬ瞬間」、読売新聞社、1971）で、死にいく人々とのインタビューを通し、5つの段階「否認・怒り・取引・抑うつ・受容」が錯綜しながら死へと進むことを示しました。実に思慮深く、暖かく、しかし冷徹に、死を解析しました。
その彼女自身の、死にいく姿を追ったのがこのドキュメンタリーです。
「死後の世界。その探求にキューブラー・ロスは夢中になっていきます」。
このナレーションのあと、母語のドイツ語で彼女は語り始めます。
「死の瞬間はすばらしいものです。自由への解放なのです。蝶がサナギから抜け出すように、ひとは身体から抜け出すのです。そして人間の不死の部分が物理エネルギーから精神的なエネルギーへと変化します。これは死の第二段階です。そこでは死者に会うことができ、誰もが完全な身体となります」。
科学的とは言えない世界に入っていくキューブラー・ロス。
晩年、活動拠点を放火され、数度の脳卒中発作に襲われました。その末の最期をコヨーテの住むアリゾナの砂漠まで取材班は追いかけます。
「脳卒中の発作を起こしたとき、神に『あなたはヒットラーだ』と呼びかけた。『ヒトラーなみだ』と言ったのに、神はただ笑ってた。それでますます頭にきたわ。40年間も神に仕える仕事をしてきてやっと引退しようと思っていたら、何もできなくなってしまった」。
不敵にタバコの煙を吐き出すキューブラー・ロス。もどかしげにピックアップ歩行器で歩むキューブラー・ロス。
この映像は何を伝えようとしているのか。
息を呑んで見るうち、最終章を迎えます。
「死後にはどうなるとお考えですか？」
「もう一度ダンスができるわ。死んだら全ての銀河でダンスをするのよ。私は生きている間、十分ダンスをしてこなかったから。」
（2004年）8月19日木曜日、ホスピス専門家がキューブラー・ロスと最後の会話を交わします。
「はじめ、彼女はひどく痛みを訴えていて、『旅立ちの準備はできた？』と聞くと、『まだ』と言いました。痛みをとってから再びエリザベスに『旅立ちの準備はできた？』と聞いたら、『まだよ』と。『どうやって行く準備ができたと分かるの？』と聞くと、『頭から爪先まで全身で準備ができたと分かるわ』と」。
「8月21日土曜日、キューブラー・ロスは昏睡状態のまま危篤に陥ります。
最後に反応したのは家族に対してでした。
2日後、娘のバーバラさんが孫を連れて到着します。
『私たち、ここにいるのよ』と呼びかけますと、キューブラー・ロスは瞼をわずかに動かしました。これが最後の意思表示となりました」。
「人間らしい死を。そう訴え続けて20世紀の医療に大きな足跡を残したエリザベス=キューブラー・ロス。その墓は、アリゾナ州スコッツデールにあります。
墓碑銘にはこう記されています。
『喜びや悲しみを分かち合う友人、教師、そして自らも一人の生徒であった。人生を卒業して、今、銀河でダンスを踊る』」。

私も別れた方々のそのときどきの姿が心に浮かびます。ダンスを楽しむ姿を夜空に思い浮かべながら。　[目次に戻る]

#243　2020/9/15　萩の銀河を一、二、三

1989年秋、東京の療養所病院に勤めていたとき、最期を看とった都寧女（つねじょ）さんの句です。
上五は「オー痛い」。
転移性がんで入院していました。亡くなる少し前、震える手で私に書いてくださいました。
オー痛い　萩の銀河を　一、二、三
都寧女さんとの思い出は尽きません。

半年ほどのお付き合いの中で、俳句のお話を幾度となくお聞きしました。
まだお元気だったころ、実は自分の句碑が旭川の公園にあるのよ、と話されたことがありました。
結婚後に長年過ごされた旭川に俳句仲間とそれぞれの句碑を立てたのだというのです。
「どんな句なのですか」。
すぐに鉛筆ですらすらと書いてくださいました。
春たぬし　あらぬところに　あらぬ芽が
私は俳句の素人ですが、「言葉が面白いですね、小さな発見に新鮮な味わいがあります」などと分かったフリをして感想を述べました。
ド素人だとすぐ見抜かれたのだと思います。
「あら、先生、俳句がお分かりになるのね」。
少しだけ笑顔をつくってくださいました。
「北海道には学会で行くことがあるので、いつか拝見したいですね」。
私の悪い癖で、つい言葉が出てしまいました。
都寧女さんが亡くなってまもなく、遺句集が御家族の手で編纂されました。
本のタイトルは「春たぬし」。
巻頭頁に１枚の白黒写真が印刷されていました。私に話してくださった旭川の句碑でした。漢字交じりの達筆な文字が御影石に彫られています。
「春たぬし　阿ら怒とこ旅ニ　あ羅ぬ芽可゛」
遺句集の最後は、8句の絶句で締めていました。
その1つが「オー痛い　萩の銀河を　一、二、三」でした。

2000年秋、栃木の大学に勤務していたとき、札幌で学会がありました。最終日の前夜、都寧女さんの句碑を訪ねようと思い立ちました。一緒に飲んでいた旭川医大卒の後輩外科医に話しかけ、誘いました。土地勘があると踏んだからです。何よりも、彼の普段の心意気を思えば必ず乗ってくれると確信もしたからです。彼は、私の思いを聞くと、苦笑いしながら素直に従ってくれました。
翌日、学会を早めに切り上げ、千歳空港からの帰りの昼の便を旭川空港の夕方の便に変更し、2人で旭川行きの電車に乗りました。昼近く、旭川駅の案内所で句碑のある場所を聞きましたが、よく分からないとのこと。行き先の定まらぬまま後輩にレンタカーを運転させ、あちこち巡りました。行く先々で手当たり次第尋ねましたが、ヒントは得られませんでした。文芸関係なら三浦綾子記念文学館辺りではないか、と教えてくれた人がいました。期待して訪れると、句碑などない、と言われてしまいました。その代わり、町なかに近い常盤公園ではないか、あそこにはたくさんの碑があるから、と教えてくれました。
飛行機の出発時刻が迫るなか、後輩と手分けして広い常盤公園を探し回りました。確かに、多くの文学碑があり、句碑も少なからずありました。しかし、「春たぬし」は見つかりませんでした。ついに時間切れ。あきらめて旭川空港に行き、羽田に戻りました。後日、ご主人の電話番号を調べて連絡すると、旭川の郊外だというのです。ただし正確な場所は忘れたとのことでした。

その後、旭川医大卒の研修医に会うたびに句碑のある郊外の公園を知らないか、尋ね続けました。誰も知りませんでした。
やがて、インターネットで調べられる時代になりました。
ある夜更け、ふと思い付き、「旭川・郊外・句碑」で検索してみると、「丸山句碑の森」がヒットしました。旭川市の隣の鷹栖町にありました。今度は「丸山句碑の森」をキーワードに検索を進めると、大きな案内板を写した画像に行き着きました。これを拡大すると句碑の作者名とその位置に番号が付されていました。そして遂に発見しました。「119 都寧女」。

2018年秋、茨城にいたとき、ある大学の看護学部から講義を頼まれました。課題は「がんから学ぶ」。緩和ケアに触れることにしました。そうだ、都寧女さんとのことを包み隠さず看護学生に話そう。娘さんの連絡先を探し出し（ご主人は亡くなっていました）、趣旨をお話しして、実名・顔写真入りの発表を御承諾いただきました。
講義の直前、思い切って休みを取り、日帰りの予定で旭川に飛びました。空港でレンタカーを借り、丸山句碑の森へ向かいました。車を降り、落ち葉を踏みしめ、誰もいない公園の小道を歩いて行きました。ゆるい坂を登って行く途中、左の笹むらの前に「春たぬし」を見つけました。文字は薄れていましたが、まちがいなく都寧女さんでした。
拝見したい、そう約束してから29年が経っていました。
「春たぬし」が「オー痛い」で終わったことにあらためてお詫びしました。

今また秋。
都寧女さんは、痛みから解放され、ご主人と一緒に、花を愛でつつ、句をひねりつつ、萩の銀河を、穏やかに散策されています。
「あら、先生、俳句がお分かりになるのね」。　[目次に戻る]

#244　2020/9/19　コロナ時代の発熱外来

当院では今年3月下旬に発熱外来を設置しました。
新型コロナ感染症への対応からです。それまで通常の外来診察室に発熱患者が入ってきていました。それを改めることにしました。発熱患者の来院時間を限定し、来院した場合の診察場所を一般外来から離した所（隔離室）で行う、などを決めました。
当初、PCR（SARS-CoV-2 RT-PCR）は実施していませんでした。PCRを行うには市と契約を結ぶ必要があります。ただし、契約を結べば、当院の裁量でPCRを比較的自由に行えるようになる一方で、もし陽性者が出たらその患者は当院が責任をもって診療に当たること、という条件がありました。
当時、病棟をみる常勤内科医は2名しかおらず、しかも感染症が専門ではありません。病棟には陰圧室は1つもなく、マスクも防護衣も不足している状態でした。PCRは断念しました。
PCRをせずに新型コロナ患者を鑑別するにはどうしたらよいか。
CTを使うことにしました。胸部CTで新型コロナ肺炎の有無をまず見ようとしたのです。ただし、動線を分けることのできない古い施設では、時間差を活用するしかありませんでした。一般患者の少なくなった午後3時過ぎを発熱外来の診療およびCTの時間帯にしました。撮影後は換気を十分に行うことにしました。
CT自体にも問題がありました。若い患者とくに女性には CTは勧められません。一般的な診察をして発熱には解熱薬、咳には鎮咳薬を投与するにとどめました。
4月上旬、発熱と咳嗽を主訴に30歳台男性が発熱外来に来ました。胸部CTを撮影してその画像を肺尖部から順に見ていくとすぐにハッとする陰影が現れました。例のすりガラス様陰影です。両肺、しかも肺の末梢部にびまん性に見られました。新型コロナに間違いありません。
すぐに、保健所に連絡し、PCRを実施してほしいと頼みました。
すると、
「適応ではありません」。
えっ、なぜ？
「接触履歴がなく、症状が軽いからです」。
でも、胸部CTでコロナ特有の像が見えるのですよ！？
「適応がないものは適応がありません」。
自宅待機にするのですか。
「はい、そうしてください」。
もし、病状が急に悪化した場合はどうしろというのですか。
「救急車を呼んでください。どこかに運んでくれます」。
もう結構です！
電話を切っても怒りはおさまりません。
別室にいる患者には保健所とのやりとりを話し、解熱薬と鎮咳薬を院内処方するからそれを飲んで家で静かにしていてほしい。もし呼吸が苦しくなったら救急車を呼ぶように。保健所の言葉をそのまま伝えました。
その3日後、別の家族４人がそろって発熱外来に来られました。年長の両親にCTを実施しました。
両親のC Tが終わり、画像をモニターで見ていくと、3日前にみたすりガラス像が2人とも現れました。直ちに保健所に連絡し、PCRをお願いしました。
結果は3日前と同じでした。「PCRの適応はありません。様子をみてください」。
もう結構です！
後日、上記のCT陽性者は他施設で全員PCR陽性と判明しました。
この無力感。
数日後、保健所長と電話で話し合い、当院でもPCRができるようにしました。
陽性例が出たらどうするか。多くの問題がありましたが、PCRをせずに様子を見ることの方が社会に大きな害を与えると考えたからです。
そうした中で始まった当院の発熱外来。すでに300名以上の診療を行いました。
初期の頃の経験はこのブログで述べました（2020/4/13・4/27）。
発熱外来では、コロナの診断は大切ですが、PCR陰性患者では発熱の原因は何か、何をすべきか、も大きく問われることになりました。
これは本当に難しいと感じてきました。
一定のアルゴリズムが自然と身についてきましたが、なお悩むケースが多々あります。

そうした中、昨夜、大宮医師会医学講座（WEB講演）「コロナ時代の発熱外来診療」が開かれました。コロナ診療はまもなく国の方針に基づき、保健所等の接触者外来を通さずに直接、クリニックなどの各医療機関が行うことになることを受けての開催でした。
講師は埼玉医科大学総合医療センター総合内科 岡 秀昭教授。
岡教授が特に強調したのは、コロナ時代では感染予防に徹するだけで、従来通りの診療をすればよい、ということでした。その上で、いくつかの重要なポイントを示されました。
まずコロナ以外の疾患を疑って診断をきちんとつけること、そうすればコロナを否定できる（コロナとの重複は稀ながらあるにせよ）、さらに全身状態をみて重症度を判断する、熱源が分からなければ不明熱として扱う、不明熱には抗菌薬を安易に投与しない、抗菌薬の必要な疾患、例えばA群溶連菌咽頭炎やカンピロバクター腸炎を見逃さない（前者にはアモキシシリン500mg1日2回10日間、後者に抗菌薬のルチーン投与は不要だが、必要な場合はアジスロマイシン500mg/日 3日間）、膀胱炎・蜂窩織炎・腸炎にレボフロキサシンは使わない（セファレキシンで十分）、市中肺炎にレボフロキサシンを使うときは結核ではないという自信がある場合に限る（レボフロキサシンには部分的に抗結核作用があるため結核の診断が遅れ、耐性化につながる）、外来診療では①アモキシシリン系、②セファレキシン、③アジスロマイシン、④レボフロキサシン、⑤ミノサイクリン・クリンダマイシン・ST合剤の5系統の抗菌薬だけで十分、コロナだった場合はSTAY HOME、経過によってPCR検査を案内する、大切なのは「説明を処方する」こと。
多くのことを教わりました。
私自身は、今回の講演で取り上げられた疾患以外の病態・病気を発熱外来で診てきました。やはり大切なのは、感染防御のガードを固めることはあっても、診療自体は以前と一緒、ということだと再認識しました。
結局、総合的な診療能力が試されると感じました。　[目次に戻る]

#245　2020/9/23　陶芸家・島岡達三先生のこと

今週の連休まで、そごう大宮店で「近代工芸逸品店〜人間国宝作品を中心に〜」が開かれていました。そこに、益子焼の島岡達三先生の遺品2点が展示されていました。
島岡先生には特別な思いがあります。敢えて先生と呼ばせていただく理由があるのです。
20数年前のことです。
金曜日の夜でした。
大学の医局で若い教室員が学会の発表スライドをPCで準備していました。
専門分野が異なるので自分は共同演者ではありません。それでも何気なくPC画面の症例一覧表を覗くと、１例だけ「転帰不明」となっていました。
「狭い日本なのに手術後どうなったか分からないなど、考えられないね」。
「でも、先生、カルテにある電話番号は今使われていないのですよ」。
若手外科医はムッとして反論しました。
「家族の情報があるだろう」。
「もちろん、調べましたよ。でも誰とも連絡が取れないんです！」。
「どれ、カルテを見せなさい」。
当時は紙カルテでした。めくると、看護師の書いた家族欄にそれなりの情報がありました。電話番号も記されていました。その電話番号はどれも「只今使われていません」になるのだというのです。なるほど、手は尽くしたということか・・・。
それでもヒントがありました。
1つは住所、栃木県益子町。もう1つはご主人の名前、皮埃尔。
名前は外国人、読みはピエールではないか。
益子町の外国人なら益子焼に関係があるのではないか。
以前訪れたことのある「益子焼窯元共販センター」に電話してみたらどうか。
「もう夜だから、明日調べてみるよ」。
若手にはそう話して別れました。

翌日の土曜日、午前中に「益子焼窯元共販センター」に電話をかけてみました。当時、自宅にあった宇都宮市版のタウンページで電話番号は簡単に分かりました。
電話に出たのは威勢のよい中年の女性（書きづらいのですが、いわゆる「おばちゃん」）でした。
「ピエール？・・・。ちょっと待って、聞いてみるから」。
近くの誰かと話しているようでした。まもなく、電話に戻ってきました。「島岡先生のところに居たそうよ」。
「島岡先生ってどなたですか？」
「えっ、島岡先生を知らないの！？」
「すみません・・・」。
「島岡達三先生だよ！人間国宝の！」
「はっ、はい、ありがとうございます」。

先ほどのタウンページで益子町の島岡達三を調べると電話番号が載っていました。人間国宝とのことですので、気軽に電話をかけてよいものではありません。しかし「狭い日本なのに・・・」と言った手前、電話をしないわけにはいきません。ひょっとして同姓同名の人違いかもしれないと思いつつ、恐る恐る電話をかけました。
すぐにつながりました。奥様でした。
「陶芸家の島岡達三先生のお宅でしょうか?」。
「そうです」。
身分と名前を明かした上で、「ピエールさんのことでお聞きしたいのですが・・・」と切り出すと、「あなた〜」と呼んでくださいました。
「もしもし」。
落ち着いた声で島岡先生が電話口に出てくださいました。
「あっ、ピエールね。いましたよ。ええ、奥さんは日本人でしたね。そうそう、病気で亡くなりました。ピエールは、奥さんが亡くなったあとフランスに帰りましたよ」。
これで、転帰は死亡だと分かりました。
いつ亡くなったか、が次に問題となります。学術発表では「◯年◯カ月生／死」の◯の数字が重要です。
「さあ、いつ亡くなったかな。仲間にフランス人のマルタンがいたから、彼に聞けば分かるのではないかな。ちょっと待ってください。電話番号があったはずだから・・・」。
まもなく、同僚の電話番号を教えてくださいました。今は山形に住んでいるとのこと。奥様はやはり日本人で本人もピエールよりは日本語が上手だから大丈夫、とまで言ってくださいました。
続けて、山形に電話してみました。
女性がすぐ出ました。
マルタン氏はその日、東京の個展に出かけているとのことでした。
「夕方には戻るのでこちらから電話を入れますよ」。
土曜日夜、マルタン氏から電話がかかってきました。
理由をお話しして、ピエールの奥様がいつ亡くなられたかを知りたい、と伝えました。
「ピエールは今、フランスにいます。電話番号を知っています。ナガイさんが電話しますか、それとも私が電話しますか？」。
「ぜひ聞いてください」。
一瞬、冷や汗が出ましたが、うまくお願いすることができました。

マルタン氏からの次の返事は翌日、日曜日の夜に届きました。
ピエールの奥様は栃木県△△市の□□病院で19〇〇年◯月◯日〇〇時◯◯分に亡くなったとのことでした。年月日だけでなく時刻まで覚えていました。
翌朝、月曜日、病院に着くとすぐ若い医局員に「転帰が分かったよ」と教えてあげました。

島岡先生の奥様には後日、電話で丁重に御礼を述べさせていただきました。「島岡達三先生には直接お目にかかって御礼を述べたい」とお伝えしましたが、その機会は直ぐには訪れませんでした。
それから10年ほど経った2006年1月、さいたま市のソニックシティで学会がありました。大宮駅西口を出てペデストリアンデッキを歩いていくと、「そごう大宮店・島岡達三展 開催中」の垂れ幕が目に入りました。学会開始には少し時間がありました。展示場を覗いてみると、島岡達三先生がいらっしゃいました。
近づくのに勇気がいりました。しかし、この機会を逃したらもうお会いできないと覚悟して声をかけました。
当時のことをお話しし、あらためて御礼を述べました。私の電話の記憶は残念ながら失くされていましたが、ピエールのことはよく覚えておられました。ただ、「ピエールは２−３年前に死んだ」と声を落として話されました。
その島岡達三先生は翌年、亡くなられました。

同じデパートでの今回の展覧会には、没後13年になる島岡達三先生の「辰砂釉草花文象嵌扁壺」と「灰被象嵌縄文壺」が並んでいました。上品な赤の扁壺と穏やかな色合いの縄文模様の円壺をながめつつ、在りし日の島岡達三先生を偲びました。
電話番号が簡単に調べられ、それを教え合い、電話の話をすぐに信じてもらえたあの古き良き時代もまた偲びました。　[目次に戻る]

#246　2020/9/27　がん検診

今週から10月。
毎年10月は国が定めるがん検診月間です。
厚生労働省は10月になると「がん検診受診率50%達成に向けた集中キャンペーン」を展開してきました。今年のポスターはまだ発表されていないようですが、昨年までのキャンペーンポスターにはイメージキャラクターが載っています（図1）。「雁（がん）と癌（がん）」をかけた１羽の鳥と、「検診（けんしん）と謙信（けんしん）」をかけた上杉謙信のマスコットとが組み合わさっているデザインです。
今年度はコロナ禍のためにがん検診受診者数が落ち込むことが懸念されています。
非常事態宣言が出されたとき、国はがん検診を一時見合わせました。しかし非常事態宣言が解除された5月末、がん検診開始を指示しています。
検診機関および検診協力医療機関はともに、感染対策を講じながら安全な検診事業を進めています。皆様には、検診の重要性をご理解いただき、ぜひ安心してがん検診を受けていただくようお願いいたします。
がん検診の目的は、がん死亡率を下げることです。検診により死亡率が下がると科学的に証明されているがんは、次の５つです。
肺がん・胃がん・大腸がん・乳がん・子宮頸がん。
それ以外のがんでは、検診の有用性は今のところ証明されていません。
例えば前立腺がんでは、血中のPSAという腫瘍マーカーを用いて前立腺がんの早期発見・早期治療に役立てようとする動きがあります。ただし、もともと前立腺がんは予後良好です。無症状なのに腫瘍マーカーで早く見つけて治療しても、症状発現で前立腺がんが見つかった人よりがん生存率が高まるか、については決着がついていません。「なんとも言えない」、「ひょっとすると変わらない」というのが現状です。そもそも、PSAで前立腺がんが疑われても確定診断には経直腸生検という侵襲的な検査が必要です。それには入院のうえ麻酔が必要ですし、痛みや出血のリスクもあります。診断が確定し、手術またはホルモン剤、あるいは抗がん剤や放射線照射などで治療をすると、一部とはいえ、副作用（排尿障害、性機能障害、排便障害、下血、体調不良など）が生じる可能性があります。もし生存率に差がなければ、積極的に検診を勧めることはできないということになります。結論が出ていない今の段階では、国は前立腺がんの検診を勧めていません。
がん検診について、もうひとつ重要なことがあります。それは、がん検診を受ければ「必ず、早期でがんが見つかり、早期に治療でき、がんでは死なない」という意味ではないということです。あくまでも可能性の話であって、個々の人には必ずしも当てはまらない場合があることをご理解ください。「がんで死なない可能性が高まる」と考えばよいと思います。
繰り返しますが、がん検診を国も私たちもお願いするのは、今のところ、肺がん・胃がん・大腸がん・乳がん・子宮頸がんの5つに対してです。「5つのがんだけか・・・」と思うかもしれませんが、この5つのがんだけでも日本の年間の罹患者数は約42万人（全がん罹患者数約98万人の約43% [2017年]）です。5つのがんに絞っても早期発見・早期治療を目指す意味はあると考えます。
前任地の茨城県では例年10月に県主催の「がん講演会」を開いてきました。私は茨城県がん対策アドバイザーとして協力してきました。
今年は初めて「茨城県がんフォーラム2020」を開催します（図2）。これは、従来の医療従事者中心の「茨城がん学会」と一般県民向けの「がん講演会」とを合体させた形をとります。医療者だけでなく一般の人も一緒になってがんを考えようとする企画です。
ただし、コロナ禍のために現地集会は中止され、ウェブ開催（ビデオ配信）となりました。それでも開催の主旨はきちんと残すことになっています。
視聴できるのは、11月1〜3日の3日間です。無料ですが、事前登録が必要です。「茨城県がんフォーラム2020」で検索しますと、参加申込サイトに行けます（締切10月20日）。
このフォーラムで私は「主役はあなた〜参療とがん検診について〜」を約40分話す予定です。がん検診とともに、これからのがん診療は、医療者だけでなく患者や家族、一般のかたも一緒に参画すること（「参療」）が重要であることを強調するつもりです。講演のあと、がん患者の代表のかたと質疑応答を交えながら対談します。ビデオ撮りは茨城県庁で次の日曜日を予定しています。
「茨城県がんフォーラム2020」の目玉は、向井亜紀さんの講演「がんと向き合う〜いのちを輝かせるために〜」です。子宮頸がんで子宮全摘を受け、その後に代理出産で双子を授かる経験が語られると思います。
また、フォーラムではポスター発表もあります。医療者だけでなく、一般のかたもがんに関する発表ができることが特徴となっています（応募は締め切られました）。
フォーラムとは別に、私は先日、茨城県のインターネット動画サイト「いばキラTV」のインタビューを受けました（図3）。参療とがん検診について質問を受けましたのでお答えしました。放送は11月の毎週土・日、午後5:50-6:00とのことです。
このように今年もまた前任地でのがん検診・がん対策に関わっていますが、現在の仕事の中心となっている埼玉県の取り組みについてもご紹介します。私自身は関わっていませんが、ぜひ参考にしてください。
がん検診については埼玉県がユニークなポスターを出しています（図4）。
また、がん治療についての講演会も埼玉県内で開かれる予定です。例えば、埼玉県立がんセンターが中心となって、10月31日には「埼玉県民のための“がんの集い” in 鴻巣」（鴻巣市市民活動センター）（図5）、来年1月30日には「第45回埼玉県民のための“がんの集い”：テーマ『がん治療最前線〜ロボット支援下手術からゲノム医療まで〜』」（大宮ソニックシティ、ホール棟4階、国際会議室）（図6）が開かれます。どちらも現地開催です。マスク着用で参加されてはいかがでしょうか。私もどちらかに参加して勉強するつもりです。　[目次に戻る]

#247　2020/10/1　歩数と体重、2年半の軌跡

2018年2月、茨城にいたとき、フリースタイル リブレ®️(アボット)を同級生の医師に教えてもらいました。翌月から個人購入し、以後今日まで1日も欠かさず血糖値を記録し続けています。ステロイド内服で高血糖になることは1年前のこのブログで報告しました（2019/9/5・9/20）。血糖を持続的に観察すると、食事量・食事内容とともに運動量が大きく関係することが分かります。知識としてはすでに分かっていても、自分の体でそれを確かめると、自然と運動に身が入ります。
一方、食事量が一定だと、過度の運動は体重を落とします。これも理屈では分かっていました。しかし、数字やグラフで表されると実感が湧きます。
この２年半の記録をお見せします（歩数は2018/4/2、体重は2018/4/14測定開始）。体重は入浴直前の裸の状態で測っています。泊まりがけの出張では体重データは欠如しますが、それでも98%の記録率です。運動量は万歩計による歩数で表しました。歩数の記録率は100%です。
初めの3ヵ月は、可能な限り1日1万歩以上を心がけました。体重はどんどん減り、病気かと思われるほど痩せました。耐糖能異常のために、総エネルギーに占める炭水化物のカロリー量を40%としていましたので、運動量に見合うだけのカロリー摂取はできませんでした。そこで、無理な運動は止めて、病院内の診療活動で動き回ること（エレベータは使わず常に階段）、これに加えて散歩を適宜心がけること、としました。すると体重は徐々に戻ってきました。
2019/4埼玉に引っ越し、通勤は電車利用を基本としました。１日およそ7000 – 8000歩になり、ときには1万5千歩を超えることもありました。体重は少し減ったもののほぼ一定でした。血糖値も安定し、HbA1cは6.0%前後を維持しました。
今年２月以降、新型コロナの流行とともに電車通勤をやめ、自家用車利用となりました。これにより１日の歩数は5000歩前後、多くても8000歩止まり。1万歩を超えることは皆無となりました。休日は外出を自粛することが多いため1日1000~2000歩ということもあります。
体重はそれに伴い、徐々に上がっているのが今の状況です。
次回は、フリースタイル リブレ®️による血糖検査のデータをお示しします。　[目次に戻る]

#248　2020/10/6　運動と血糖値

茨城にいたとき、月１回2時間、市民向けの医学入門講座を水戸で毎年開講していました。医学の歴史に始まり、人体臓器（脳・甲状腺・肺・心臓・腹部臓器・女性/男性生殖器・泌尿器・皮膚・筋肉・骨・関節）の解剖・生理・病理・臨床、および代表的な病態（がん・生活習慣病・移植・救急医療）を解説していきました。その内容を踏まえ、私自身の医学への思いをちょっぴり入れて「番外編」としてスポンサーの広報誌「常陽藝文」¶に寄稿したのが医学入門番外編の10回シリーズでした。¶http://www.joyogeibun.or.jp/shuppan/

その「医学入門番外編」の8回目に「糖尿病」を取り上げました（2018年8月号）。リブレを使い始めて数ヶ月の経験をもとに書きました。常陽藝文の許可を得て、一部のデータを再掲します。いくつかの主題に分けて話を進めます。
1．運動で血糖はどの程度下げられるか。
リブレを付け始めてまもなく、運動で血糖*値はどの程度下げられるか、を調べました。同じメニュー、同じカロリー、同じ成分の昼食（総カロリー580kcal・炭水化物41.7g [糖質20.1g＋食物繊維21.6g]・タンパク質48.5g・脂質 28.9g・食塩2.7g、図1）を2日間、同じ時刻に同じ時間で食べました。初日は食後30分から運動（20 分間のジョギング＋ウォーキング、距離に換算すると2km、歩数だと約3千歩） を実践しました。2日目の食後はデスクワークを貫徹し、運動は一切しませんでした。この２日間の昼食前後の血糖*値推移を比較してみました（図2）。青は1日目の食後運動をしたとき、赤は2日目の食後血糖*です。運動によって血糖*の上昇は抑えられ、2峰性を示しました。デスクワークに徹した場合は食後1 - 2時間は高血糖*が持続し、 3時間を過ぎると逆に低血糖*の傾向となりました。
食後の運動は、食後高血糖*を抑えると同時に、そのあとの低血糖*も抑える作用があるということです。
*リブレの「血糖値」は血液中のブドウ糖濃度ではなく、留置針が刺さっている血管外の間質液におけるブドウ糖濃度である。本稿で血糖*と表記しているのがリブレによる間質液ブドウ糖濃度を意味する。次項で述べるように、リブレの血糖*値は血中のブドウ糖濃度（真の「血糖値」）とほぼ時間差なく推移を表していると筆者は考えている。

２．リブレの血糖*値は実際の血中血糖値よりもどのくらい遅れて反応するか。
食後、血液中の血糖値が上昇すると、どの位遅れてリブレの値が上がるか、が問題になります。一般的には15分程度遅れると理解されています。
前述の運動による血糖*降下、あるいは手術などの緊張場面における血糖*上昇を体験すると、15分の遅れは絶対にない、と確信しました。運動を始めるとまもなくリブレの血糖*値は下がり、手術室に入るとまもなく上がるからです。15分よりも短いという印象は持てますが、詳細なデータがありません。
当時、正確に血糖値を30秒ごとに測る方法が手元にありませんでした。そこで思いついたのは、リブレの血糖*値は、緊張や運動負荷で上昇するという現象を利用すれば良いということでした。
安静臥床から急に起き上がると、しばらくしてリブレの血糖*値は上昇します。
どの程度のタイムラグがあるかを調べてみました。たった2回しか調べませんでしたが、起き上がり動作によってどちらも2分半後にリブレ血糖*値の上昇を認めました（図3）。起き上がり動作で交感神経の興奮が起こり、これが肝臓・筋肉のグリコーゲンを分解してグルコースを血中に放出すると考えられます。一方、血中濃度（血糖）の上昇が、起き上がり動作ののちどの位の時間を経て起こるのかのデータはありません。血中濃度上昇までのタイムラグが仮に１分だとすれば、間質液のブドウ糖上昇は血中よりも1分半の遅れとなります。仮に血中濃度の上昇に2分かかれば、間質液の上昇は血中よりも0.5分しか遅れない、ということになります。
正確なデータを得るには、血中濃度の経時的なデータとリブレのデータとを比較すればよいだろうと思います。
いずれにせよ、血中も間質液もほとんど時間差がないというのが私の結論です。

３．リブレは製品ごとの差が大きいが、どの程度の差があるのか。
リブレは血糖*の推移をみるのに非常に優れていることは間違いありません。一方では、その絶対値には疑問を持たざるを得ませんでした。平均血糖*値から割り出される推定HbA1c値が実際と余りにもかけ離れていたからです。概して、というよりはほぼ確実に、リブレの血糖*値のほうが実際の血糖値よりもかなり低いということがHbA1cの実測値から推測されました。また2つのリブレを同時に使用してみると（センサーもリーダーも2組用意し同時使用、図4）、血糖*のカーブ形態は同じであっても絶対値が違いすぎていました。図4に示すように平均血糖*値は110 vs 140mg/dLと34mg/dLもの差がありました。
しかも、1つのセンサーの感度は、使用期限2週間の間に徐々に落ちていくように感じました。なぜなら、2週間目になると低血糖アラームが頻出するからです。
リブレの血糖*値は実際の血糖値に比べどの程度低下しているのか、センサーごとに測定値の差はどの程度あるのか、経時的な感度低下はどの程度あるのか、が次の興味の対象になりました。
こうした疑問に応えるデータを過去1年間にわたり集めました。結果は次回お示しします。
（リブレは全て個人購入です。）
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#249　2020/10/8　血糖測定〜リブレとSMBG〜

前回、フリースタイル リブレ®️（以下リブレ）について次の3つの問いかけをしました。
Q１．リブレの血糖*値は実際の血糖値とどの程度異なるのか。
Q２．リブレのセンサーごとに血糖*測定値の差はどの程度あるのか。
Q３．リブレの血糖*測定値の経時的な感度低下はどの程度あるのか。

昨年9月末から始め、1年間のデータを集めました。
実際の血液中の血糖値を簡便に測定できるのは血糖自己測定器です。指先に細い針を刺して1滴の血液を出し、これを試験紙またはチップに吸わせて本体器具で測定するものです。患者自身が測定できるので、自己モニターブドウ糖値（self-monitoring blood glucose [SMBG]）と呼ばれます。
多くの血糖自己測定器があります。リブレにも試験紙の付属がありSMBGが測定できるようになっています。しかしリブレのSMBGは信頼性がなく正しい血糖値の比較には使えませんでした（図1、常陽藝文2018年8月号より引用）。
その後、各社のSMBG装置を試しました。医療現場で看護師が多用しているのが結局は信頼性が高い、と分かりました。今回の1年間のデータ採取では、テルモ社のメディセーフフィットチップを採用しました。
予備実験で血糖値が安定して得られることを確認したうえで、実験を開始しました（全て個人負担）。
当初は1日何回もリブレ血糖*値とメディセーフ血糖値とを比べていました。リブレ血糖*値のほうがたまに高く出ることはありますが、ほとんど低く出ます。メディセーフフィットチップが高価なので、1日複数回から最終的には1日1回の測定（夕食後2-3時間の時点）に変えました。
リブレ血糖*値とメディセーフ血糖値の測定を1日1回行っても日ごとに異なる値が出るのに気づきました。
センサーは2週間ごとに交換します。1年間では26個のセンサーを使用しました。それぞれのセンサーが夕食後2-3時間の時点で測定した血糖*値と、メディセーフで測定したSMBGの血糖値との差を図2に示します。センサー設置当初はメディセーフ血糖値よりも高めに出るセンサーがいくつかありますが（設置初日は平均-5mg/dL）、設置後1週間を過ぎるとほぼ全てのセンサーでリブレ血糖*値は低めに出ます。1つのセンサーでも日ごとのバラツキが大きいと分かりました。しかし、傾向として徐々に感度は低下していきました。2週間後のセンサー交換直前にはメディセーフ血糖値よりも平均28mg/dL低く出ました。
リブレ血糖*値は24時間休みなく測定します。一方、メディセーフによるSMBGでの補正はあくまでも1日1回です。センサーは2週間しか有効ではありません。この2週間分のリブレ血糖*値の平均血糖*値は本体の器具から簡単に出ます。その数字に、1日1回のメディセーフSMBGの2週間分（14日分＝14回分）のリブレ血糖*値との差（低めの値）の平均値を加えれば、リブレの平均血糖*値を修正することができます。
平均血糖値からHbA1cを推測する式は次のようであることがリブレのメーカー、アボットから明示されています。この式はNathanらの論文（Diabetes Care、2008:1473-1478）に出ている式（平均血糖値＝HbA1c×28.7－46.7）に準拠するようです。
すなわち、
HbA1c＝（平均血糖値＋46.7）/28.7
図3は上記の式で計算した場合、リブレの出す平均血糖*値から直接算出した「無修正推定HbA1c」とリブレの血糖*値の修正値から出した「修正推定HbA1c」とを2週間のセンサーごとに経時的に示しています。実際の採血でのHbA1cの実測値を赤丸で示しました。「修正推定HbA1c」が実測値をかなり反映していることが分かります。

3つの設問の答は次のようになります。
Q１．リブレの血糖*値は実際の血糖値とどの程度異なるのか。
A1．日ごとにかなりのバラツキがあるが、平均すれば、センサー設置直後には-5mg/dL、7日後は-17mg/dL、終了の2週間後には-28mg/dLとなる。

Q２．リブレのセンサーごとに血糖*測定値の差はどの程度あるのか。
A2．メディセーフ血糖値との差はセンサー設置初日では、+26〜-26mg、7日目では-3〜-37mg/dL、センサー交換直前の14日目では-14〜-54mg/dLとセンサーごとにかなりのバラツキがあった。2週間の平均では-6〜-31mg/dLであった。

Q３．リブレの血糖*測定値の経時的な感度低下はどの程度あるのか。
A3．A1で述べたように、いずれのセンサーも設置後2週間の間に徐々に感度は低下する。平均すると、センサー接着直後であれば-5mg/dL、7日後は-17mg/dL、2週間後の終了直前には-28mg/dLとなる。

執拗にリブレを追い続けて1年。
私の現在の課題は運動量を増やすことです。コロナを言い訳にしてはいけないように感じます。
リブレはもうしばらく使おうと思います。
リブレ血糖*値を修正するためにメディセーフ血糖値を今後も毎日続けるか、については現時点では否定的です。2ヶ月に1回の採血によるHbA1cをみて平均血糖値を推測し、それによってリブレ血糖*値を修正して考えればよい、と思います。HbA1cは2-3ヶ月前の平均血糖値と相関するとされていますので、HbA1cが安定していればメディセーフ等による修正は不要です。HbA1cが不安定であればリブレ血糖*値の修正が必要になるので、一時的にメディセーフを使ってもよいと考えます。
振り返ると、多くの患者、医師が感じているように、リブレに振り回されなくてよい、という結論になります。しかし、最初に述べたように、食事や運動が血糖*に及ぼす影響を自分で確かめることができるリブレは有用です。保険で認められているリブレの適応はインスリン注射中の患者に限られます。私としては耐糖能異常のあるかたは自費であってもリブレを試しに使ってみることをお勧めします。私のように長期に試す必要はありません。
結局、今回お示ししたデータがなかったために、私は長期にわたりデータを集めることになったということです。
患者と医師にこのデータが役立つことを願っています。　[目次に戻る]

#250　2020/10/12　90歳の査読論文

昨年10/28のブログで森岡恭彦先生のことを書きました。「治すこと時々、和らげることしばしば、慰めることいつも」という名言を残したのは誰か、という問題が医師国家試験に出たことが話題のきっかけでした。森岡先生がおっしゃるには、この言葉は全人的な医療の心構えとして喧伝されているが、国家試験ではその意味を問うのではなく、この名言を残した近代外科学の父と呼ばれているのは誰か、というものだったとのこと。
近代外科学の父と呼ばれているのは選択肢の中ではアンブロワーズ・パレしかいません。
それが正解となるのですが、森岡先生は「治すこと時々、和らげることしばしば、慰めることいつも」はパレの言葉ではない、と言い切ったのです。では、誰が言い出したか、なぜパレの言葉だとして喧伝されるようになったのか、日本で誤って伝えたのは誰か、1年かけて調べた、面白いことが分かった、その結果を学会誌に投稿した、査読を受けているところだ。
ここまでが森岡先生が昨年語ったことです。

論文の査読（ピアレビュー）とは、その領域の専門家（ピア）が審査（レビュー）をして細かな指摘や質問を行い、それを受けて投稿者が修正（リバイズ）を繰り返し、最終的に論文の質を高めることを言います。一般に複数の専門家が査読します。査読には数カ月から半年、ときに1年以上を要します。査読を受けても必ず受理（アクセプト）されるとは限りません。そもそも論文の質が悪い、あるいはオリジナルな内容ではないと編集者に判断されると、その論文は受付の段階で即座に却下（リジェクト）されます。
あれから1年。

森岡先生の論文は査読を通過し、先月、発刊（パブリッシュ）されました（日本医史学雑誌2020；300-304）。論文の別刷１部を私宛に郵送してくださいました。
ありがたく頂戴し、一文、一文を丁寧に読ませていただきました。
概略は1年前にお聞きした通りでした。
「治すこと時々、和らげることしばしば、慰めることいつも」（時に癒し、しばしば和らめ、常に慰む）は、古今東西の文献を渉猟し検討した結果、出典は不明、アンブロワーズ・パレの言葉ではない、というのが結論でした。
この結論に至るまでに、「治すこと時々・・・」の言葉に触れた多くの先人と、言葉の由来を調べたいくつもの研究論文とを詳細に追って行かれました。査読者から、「この論文がある」、「あの論文もある」という指摘を受けたようです。参考文献は28編挙がっていました。
私は査読者ではありませんが、森岡先生から昨年お話をお聞きしたあと自分なりに少し調べて手紙でお伝えしたことがあります。今回の最終論文にそのことがごく一部載っていました。
論文別刷に添えられた先生のお手紙には、「我が国では今後も誤ってパレ説が横行しそうで、老婆（爺）心ながら警告しようというので老骨に鞭打ってとうとう医史学会の例会で報告し、今般は論説を書きました」、「いろいろ学ぶことも多く、90の手習いでしょうか」とありました。
査読は、論文を書くほうも審査するほうも、努力と忍耐を要します。
90歳になってもなお真実に向き合おうとする姿勢、また、査読を受けてでも学術論文を書こうとする姿勢。初対面から39年。私は今もなお森岡先生から多くのことを学んでいます。

森岡先生は先日、第6回山上の光（さんじょうのひかり）賞を受賞されました。この賞は、全日本病院協会と日本病院会が日本の健康・医療の分野で活躍する80歳以上・35歳以下の方々を顕彰するものです。
査読論文の1件でも森岡先生は受賞に値します。
謹んでお慶び申し上げます。　[目次に戻る]

#251　2020/10/14　恩師 黒田 慧先生

もうひとりの恩師、黒田 慧（あきら）先生のことを書き残します。
研究と論文を厳しく指導して下さったのが黒田先生でした。
単なる研究指導とは違います。真実とは何か、論理を尽くしているか、については決して妥協を許しませんでした。
論文を持っていくと徹底的に打ちのめされました。悔しいと思って反論しても、落ち着いた低い声で軽く論駁され、返す言葉がありませんでした。苦し紛れに呟くと、フッフッと微笑むのが印象的でした。優しさも持ち合わせていました。お酒が少し回ると朗らかな人間になりました。
学年で言えば11年上、年齢は15歳ほど上のはずでした。そもそも生い立ちがよく分かりません。樺太出身、新聞記者をしていたという噂がありました。本当かどうか、私には最後まで不明でした。太めの体を洒落た服で包み、身だしなみが素敵で、豊かな黒髪をオールバックにして黒縁のメガネの奥で常に鋭い眼光を放っていました。
黒田先生の机の周りは内外の文献や専門書がうず高く積まれていました。
学会では権威者に遠慮なくものを言い、ある意味嫌われ者でした。しかし、正論は正論。誰もが認める第一人者でした。
放射線診断学、病理診断学、消化器内視鏡学にも造詣が深く、「あの人は本当に外科医か」と他大学の外科医も他分野の専門家も畏れを抱いていました。
確かに手術場に立つことは比較的少なく、手術についてはどちらかと言えば、後輩の力量に任せていました。

私の手元に自分の初期（1979年）の論文原稿が残されています。引越しを重ね、多くの書籍や思い出の品を捨てたにも関わらず、この原稿だけは最後まで手元に残しました（図）。自分の原点だからです。
黒田 慧先生がとことん手を加えています。私の元の言葉はほとんどありません。打ちのめされるとはこのことです。尊敬する先輩とは言え、悔し涙にくれました。
あらためて清書すると、実にすっきりと論旨が展開されるのです。「てにをは」だけでなく、言葉の選択にこれほどこだわった人は、後にも先にも知りません。悔しさはやがて感嘆に変わりました。
黒田先生は、大学でも学会でも恵まれたポジションに就くことはありませんでした。ご本人は何も気にされず、淡々と学門一筋を貫きました。
私が自治医大の外科教授になっても指導の手を緩めることはされませんでした。厳しすぎると思わず口をついて出ることもありました。しかし、叱られるうちが花です。
そして、花でした。病に臥され、第一線を退かれました。2013年暮、黒田 慧先生は亡くなられました。
言葉の一語一語の持つ意味、そこから展開される論旨。細かく指導された経験が今の私につながっています。
それでも、この文章を読むと、黒田先生はきっとおっしゃるでしょう。
「永井、相変わらず冗長だな。言葉の選びも甘いよ。ああだこうだ言わず、論点を絞れ」。　[目次に戻る]

#252　2020/10/19　蕎麦の花の花言葉

ある患者さんが自分の手の写真を届けてくださいました。
1年前と今だそうです。
1年前は抗がん剤を使い続けていました。手の皮膚が黒ずんでいました。
半年前に術後1年が経過し、検査を受けたところ再発はみられませんでした。担当医は「抗がん剤終了」と言ってくれました。
抗がん剤終了から半年。手がこんなに綺麗になりましたよ。
写真から嬉しさが伝わってきました。許可を頂いたので皆様にもお見せします。
今の手の向こうに蕎麦（ソバ）の白い花が写っています。ご自宅の蕎麦畑とのこと。蕎麦の花の花言葉は、「懐かしい思い出」、「喜びも悲しみもあなたを救う」、「幸福」。
辛いときがあったけど、希望を捨てずに生きてきた、今は幸せ。
花言葉とともに心のうちを知らせてくださいました。
お便りは次の言葉で結ばれていました。
「元気でいてくれる家族、友人、また元気を取り戻せることに、お元気な先生に、元気な皆さんに、まだまだ元気な私にありがとう。心から感謝しております」。　[目次に戻る]

#253　2020/10/21　発熱外来の意味

2003年SARSが問題になったときがそうでした。2009年新型インフルエンザのときもそうでした。発熱外来が設置されたのです。今回の新型コロナでも各病院に発熱外来が設置されました。
発熱外来は何のために設置されるのでしょうか。
パンデミック（感染爆発）のとき設置されることからわかるように、当該感染症の流行とくに院内感染症を食い止めるのが目的です。
結局、SARSは日本に上陸しませんでした。新型インフルエンザはあっと言う間に日本を席巻しました。どちらの発熱外来も、設置の本領が発揮されないまま撤収されました。
新型コロナはどうでしょうか。
院内感染で手痛い目にあった病院があります。その一方で、発熱外来がうまく機能して院内持ち込みを阻止できたと自画自賛する病院もあります。
当院で発熱外来を立ち上げて半年が過ぎました。10月10日までを見ると、発熱外来303例、入院患者122例、計425例にPCR検査を行いました。最近は抗原定性試験も使っていますが偽陽性が出やすいため慎重にならざるを得ません。
発熱外来開設当初は他の病院と同じく、新型コロナを院内に持ち込まないことが唯一無二の目的でした。事実、12名のコロナ陽性者を見つけ、院内持ち込みを「阻止」しました。
しかし、発熱外来を始めてすぐ気づきました。
院内持ち込み阻止のための発熱外来は、病院中心の考え方であって、患者中心ではない、ということを。
PCR陰性だった場合、「ならば発熱の原因は何なのか」という疑問が患者に生じます。医療者は「コロナでないなら単なる風邪でしょう」と言ってしまいます。しかし「風邪」以外が決して少なくないのです。もっと早くに診断すべきだった例も多いのです。
PCR陰性と分かっても発熱が続く患者は通常の外来に来てもらいます。扁桃の腫大・発赤・膿苔からA群溶連菌感染症を疑い、抗原検査で陽性となれば直ちにペニシリン系の抗菌薬を10日分処方します。PCRの結果を得るまでの2日間（当院のPCRは外注のため2日後の朝に結果判明）と、来院を促してから実際の診療に至るまでの1日間、合わせて3日遅れの診断と治療開始です。A群溶連菌感染症は、心臓や腎臓に後遺症を残すことがあります。3日も遅れるというのはビフォーコロナでは許されなかったはずです。
PCR陰性かつ発熱持続のために再診となった70数名を調べました。大多数の約50名は原因不明、すなわち、通常の風邪だったのかもしれません。一方で「とんでもない」病気も少なからずありました。
A群溶連菌感染症4例は前述のようにもっと早期に診断すべきだった例です。A群溶連菌の抗原検査で陰性と出ても、扁桃の所見や好中球増多の検査所見から細菌性の急性咽頭炎（扁桃炎）を考えて抗菌薬を投与すべきだった例も2例ありました。誤嚥性肺炎・尿路感染症各2例は、もう数日早く治療を開始すべきだったと思われます。急性髄膜炎のように、直ちに入院させて治療を開始しなければならなかった例もありました。肝膿瘍や大腸憩室炎など処置や手術を考慮すべき疾患も複数ありました。ANCA関連血管炎、特発性門脈血栓症など稀な疾患もありました。こうした例は、PCRのために3日以上診療開始が遅れたのです。
こうした苦い経験を踏まえ、コロナか否かだけに終始する発熱外来であってはならない、と思うようになりました。「何としても早期に診断してやるぞ」という気概が生まれました。初診時に、怪しければドライブスルーではなく診察をしよう、喉ものぞいてみよう、採血もしてみよう。必要ならCTもしよう。そう徐々に変わっていきました。
もしこの患者がコロナ陽性だったらと思いつつ、マスクを下ろさせ、息を止めて喉の奥を素早く観察する。そのコツを掴むのもプロの技なのかもしれません。生活環境などの問診からコロナ以外を考えたほうがよいと思えば、一定の検査を初診時に実施するようにしました。最近は、データを集める意味もあり、インフルエンザ抗原検査も併せて行うようにしています。
PCRの判定前に喉を見た患者十数人のうち何人かはその後、コロナ陽性と分かりました。幸い、私や傍に仕えた看護師に新型コロナの感染は発生していません。
発熱外来は片手間にするものではありません。
それなりの理性と覚悟が求められます。　[目次に戻る]

#254　2020/10/23　茨城がんフォーラム2020〜向井亜紀さんの講演〜

11月1日から３日間、茨城がんフォーラム2020が公開されます（9/27のブログ参照）。
第1部の私の講演は10月4日にビデオ収録され、その動画を先日レビューしました。素人の悲しさで自分の講演の出来はいまひとつでしたが、やり直しが効かないためこのまま放映となります。
第２部は向井亜紀さんのお話です。私自身は収録の場におらず、昨日、茨城県庁のご配慮で事前に向井さんの講演ビデオを視聴させてもらいました。原稿もスライドもなしの約1時間の講演でした。
ご出身は今のさいたま市指扇。お父様は耳鼻咽喉科を開業されていたとのこと。また、ご自身、生物農芸学科に在籍されていたとのこと。がんや感染症について確かな知識をお持ちでした。
講演内容は「素晴らしい」の一言に尽きます。
がんを体験されたというだけでなく、その体験を自分のため、周りのため、あとに続く人たちのため、熱いメッセージを送ってくださっています。
彼女の言葉をメモしました。
「36歳のとき赤ちゃんができた。エコーで子宮の中に丸い袋が写っていた。赤ちゃんは見えない。お医者さんから『膜の中に赤ちゃんがいるのですよ、亜紀ちゃんはお母さんになりました。未来を作ってください』。そう言われた直後に子宮頸がんが見つかった」。
「子宮頸部をレーザーで取ったけど取りきれなかった。赤ちゃんの入っているところを残してギリギリで切り取っても取りきれなかった」。
「鬱（うつ）になった」、「お腹の中がカビだらけになった」、「腎臓を取ることになった」、「人工血管を入れた」、「S状結腸がんを患った」、「手術は18回受けた」。
向井亜紀さんはそれでも、希望を見つけていきました。
「表面の1mmのシミではなく、頑張っている自分の内側が愛おしい」、「やりたいことをノートに書こう」、「自分のスクリーンに大好きな人を写す。つらいとき、大好きなイメージを浮かべる。そうすれば大丈夫」。最後は涙を流されました。
医師がどんなに頑張ってもこうした言葉には敵いません。
向井亜紀さんの講演は、著作権の関係で残念ながら申込者以外は視聴できません。向井さんによれば、コロナの影響で今年の講演はすべてキャンセルになっていて、唯一、茨城県が招いてくれたとのこと。コロナがおさまれば講演活動を再開されると思います。今回視聴できないかたは、ぜひ機会をとらえて向井亜紀さんのお話を聞いてみてください。

追伸
茨城県の計らいで「茨城がんフォーラム2020」への参加申込*の締め切りが当初の10月20日から10月30日昼12:00に延長されました。関心のあるかたはぜひ応募ください。
*https://s-kantan.jp/pref-ibaraki-u/offer/userLoginDispNon.action?tempSeq=15902&accessFrom=
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#255　2020/10/26　さいたま国際芸術祭2020

さいたま市の国際芸術祭は、2020/8/3のブログでお伝えしましたように、春の予定が延期されていました。
10/17開幕しました。予約制でかなり混んでおり、1週間後にようやくチケット（メインサイト：旧大宮区役所）がとれました。一昨日夕方、鑑賞してきました。
現代美術・芸術の評価はなかなか難しいところです。
一緒に出かけた家内はたいへん厳しい意見でした。
全国で現代美術の祭典がビエンナーレ（2年ごと）、トリエンナーレ（3年ごと）などとして開かれています。昨年、あいちトリエンナーレ2019「表現の不自由展」は政治に踏み込んだとして芸術の厳しい一面が明らかとなりました。芸術の本来的な意味が問われたと言ってもよいと思います。
さいたま国際芸術祭は2016年まで「さいたまトリエンナーレ」だったそうです。私は昨年引っ越してきましたので、前回までの芸術祭は知りません。
私自身、現代美術の祭典を多く見てきたわけではありませんが、クリストの作品で目覚め（2020/6/3のブログ参照）、2016年秋の「茨城県北芸術祭」で地方の芸術祭に関心を持つようになりました。2018年秋には新潟市の「水と土の芸術祭」に参加しました。同じ新潟では越後妻有地域（十日町市、津南町）のトリエンナーレ「大地の芸術祭 越後妻有アート」が有名です。親戚に現代美術の実践者がおり、その作品鑑賞に富山まで出かけたことは2019/11/8のブログに書きました。こうした自体験を踏まえ、さいたま国際芸術祭2020を私なりに評価しました。いずれ多くの人から最終的な評価が出てくると思います。

芸術と医学との比較は不適切との指摘は十分覚悟のうえで言いますと、私は医学研究と同様の評価基準を芸術にも持っています。
第一はオリジナリティ。見たことも聞いたこともない創造性です。時代を超越した衝撃性と言ってもよいかもしれません。一方、仮に「あり得る芸術」とみた場合はその努力性です。どれほどの時間と労力を要したか、は一つの評価点です。三番目の視点は「今」を問う現在性です。二番目の努力性も三番目の現在性も、結局は一番目の時代を超越した衝撃性に通じるという不思議な関係があります。
上記の私的な評価基準をもとに選ばせていただくと、今回のさいたま国際芸術祭（メインサイト）の一押しは篠田太郎氏の「ニセンニジュウネン（year twenty twenty）」です。撮影してもよいとのことで砂山をコンパクトカメラに収めました（写真）。
えっ、何がよいの！？
細かな砂が絶えず降り落ち、砂山を形成しています。
えっ、この先はどうなるの！？
会場は廃舎となった旧区役所。床は剥がれ、断線したケーブルが散乱しています。その部屋に降りしきる砂。いずれこの空間は砂で埋め尽くされるはずです。2020年の先、行く末が見えて来ないでしょうか。
創造性・努力性・現在性の3つが揃った作品だと読みました。
動画*も参考になるかもしれません。
*https://www.youtube.com/watch?v=fws6OgCcmDg
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#256　2020/10/28　茨城県北芸術祭 Kenpoku Art 2016

今年8/3のブログで「前任地の茨城では街角アートが盛んでした」と述べました。それを決定的にしたのが2016年秋に開かれた茨城県北芸術祭 Kenpoku Art 2016です。
海と山に恵まれた茨城の自然を生かした芸術祭でした。
会場と会場との間が10kmを越えることもありました。週末を利用しての鑑賞でした。土・日で見られるのは多くて5-6作品、ときに1日がかりで2作品だけということもありました。したがって全てを見ることはできませんでした。それでも満足しました。
車で巡りましたのでドライブを楽しむことができました。穏やかな秋の天気に恵まれました。快適な小旅行を毎週楽しんでいました。
雨に降られたこともあります。雨に濡れた作品を観るのも別の味わいがありました。
印象に残った作品を2つ紹介します。

1つは、大子町の旧浅川温泉の地に設置された足湯です。山の風景に囲まれて直径10mの皿形の足湯が出現しました。作者は建築家の妹島和世氏です。彼女自身が語る作品解説のビデオ*がありますのでご覧ください。* http://kenpoku-art.blog.jp/archives/7761286.html

もう1つは、常陸大宮市の旧家和楽（やわら）青少年の家の体育館に展示された砂の世界です。作者はザドック・ベン＝デヴィッド氏。「ブラックフィールド」と名付けられた作品は、オーストラリアから取り寄せた細かな砂の上に2万6千個のオブジェが置かれていました。正面から入るとオブジェは黒で塗られていますが、裏に回ると鮮やかな色彩に変わります。これもビデオ**でみると雰囲気が分かります。
** http://kenpoku-art.blog.jp/archives/8015274.html

今回のさいたま国際芸術祭2020にも足湯があります。前回紹介しましたように砂の作品もあります。でも、茨城県北芸術祭2016は足湯も砂も自然に溶け込んでいるのが特徴でした。
今となっては懐かしい思い出です。
茨城県北芸術祭は、本来トリエンナーレとして2019年に第2回が開かれることになっていました。残念ながら中止となりました。その理由は・・・。
例の芸術と〇〇の問題が関係していました。
私が茨城を離れる小さなきっかけでもありました。
しかし、住めば都。埼玉にもよいところがたくさんあります。さいたま国際芸術祭2020に賭けた私の期待もお分かりいただけると思います。　[目次に戻る]

#257　2020/10/28　レアンドロ・エルリッヒ氏の作品

レアンドロ・エルリッヒ氏はアルゼンチンの現代芸術家です。錯覚を利用した作品で有名です。
金沢21世紀美術館で「スイミング・プール」を初めて見たとき、「やられた」と思いました。そのときは工事の関係でプールの底に入ることができず、上から眺めるだけでした。それでも奇抜さと芸術性の高さに感嘆しました。
数ヶ月後、プールの底に入るためもう一度金沢を訪れました。
そのときの感想は意外なほど淡白でした。仕掛けが分かっていたからかもしれません。下からの眺めは、上からの眺めには及ばないと分かったからかもしれません。もちろん、プールの底に人がいないとこの作品の楽しさは現れてきません。

この体験からまもなく、東京・六本木の森美術館で「レアンドロ・エルリッヒ展」が開かれました。さっそく出かけました。
日本初公開の作品が多数展示されていました。
海外で大きな話題となった「建物」もありました。
寝転んだ姿を巨大な鏡に写すと、建物の壁にぶら下がったり、宙づりになったように見えるのです。観客が一緒になって作品を作り上げる点では「スイミング・プール」と同じです。

観客に見せるだけでなく、観客が作品の一部になる。そして新たな発見を楽しむ。この発想は自分の仕事にも生かしたい、と思いました。　[目次に戻る]

#258　2020/10/30　藤原隆洋氏の作品

昨年11/8のブログで親戚の美術家の作品を紹介しました。「親戚を紹介するのは公私混同」との誹りは免れませんが、正真正銘の本物がたまたま親戚だったとお考えいただきお許しください。
前回のブログでこう書きました。
「In the Darkness」は期待以上でした。（中略）暗闇の中のわずかな光に浮かび上がる幽玄の世界。人の動きなのか、計算された微風なのか、1万本の細い糸が微妙に揺れます。数mmの振れ幅です。糸の途中には細かな細工が施され、下から見上げると無数の星が闇に漂います。説明によれば、作家が初めてこの美術館に足を踏み入れたときにひらめいた作品とのこと。したがって、この美術館のためだけの作品だということになります。

この美術館とは、富山県入善町の発電所美術館（図1）。水力発電所としての役目を終えた施設を美術館にしています。黒部山塊の水が激しく流れ落ちていた導管は静まり返り、周りは雑草で覆われていました。その導管の巨大な切り口は展示室の壁の空洞となっていました。そこに「Somewhere」、すなわち「In the Darkness」と「Under the Surface」が設置されていました。
ブログでは私の拙い写真をお見せしました。実物はこんなものではない、という思いから文章による紹介をしました。
カタログの写真も良かったのですが（図2：左 In the Darkness・右 Under the Surface）、この作品の良さを示すのは動画だと思いました。
作家から先日、ビデオ*が送られてきました。静止画では表現できなかった細部、雰囲気が動画で再現されていました。言葉で伝えられなかった世界が表現されています。
*https://www.youtube.com/watch?v=9BjVO7HYIbE

前回のブログでは「Under the Surface」には触れませんでした。この動画でぜひご覧ください。
昨日、レアンドロ・エルリッヒ氏の「スイミンブ・プール」を紹介しました。実際にブールの底に入ったときの感想は「淡白」だったと述べました。「下からの眺めは、上からの眺めには及ばない」とも述べました。
しかし、藤原隆洋氏の「Under the Surface」は下からの眺めの超越性を表現しています。心静かに見上げると、心の底に触れるひとときが生まれます。発電所美術館の展示は今年の春に終了しました。
作品はその後どうなったのでしょうか。
作者に尋ねたところ、「すべて処分した」とのことでした。
「あの空間に合わせて制作したので、たとえ糸をきれいに保管できたとしても、他の空間で流用することはない」。
「美」とはこういうものなのでしょう。　[目次に戻る]

#259　2020/11/2　ハッピー・ハロウィン

先週末はハロウィンでした。「Trick or treat !」は知識として知っていても、時代が違っていました。ハロウィンが現実になることは一度もありませんでした。アメリカのお祭りですので、ヨーロッパ志向の私はどうしても冷やかにみていました。渋谷がなぜあれほど騒ぐのか。理解できませんでした。
今年はコロナ禍で昨年までの喧騒はないとのこと。あたりきしゃりきのこんこんちき、何がめでたかったのか。

しかし、です。
先週の初め、私の患者さんからハッピー・ハロウィンのカードをいただきました。
私がモチーフになっています。私にだけでなく、看護師にも同様の絵を贈っているとのこと。入院中にスマートフォンで作成したとのこと。それを聞いて、ありがたく自分へのカードを頂戴することにしました。
ハロウィン当日の土曜日。夕方5時過ぎ、さいたま市の東で花火が盛大に上がっていました。浦和美園（みその）の花火大会だったようです。
その瞬間（正確に言えばその日の午後から）、病院は緊急対応に追われていました。対応に当たった病院の職員、県の担当者、救急隊員、相手病院の方々の見事な仕事ぶりを目の当たりにしました。
夜8時に帰宅し、ようやく私的な祝宴を開きました。患者さんの快癒を願って、医療者の労をねぎらって、ハッピー・ハロウィンと唱えました。
美園花火はYouTubeにアップされています*。写真はそのYouTubeから拝借しました。動画でお楽しみください。
* https://www.youtube.com/watch?v=HAbidqJRKPo
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#260　2020/11/4　障害の受容

日本リハビリテーション医学会の和文誌「リハビリテーション医学」2020年10月号は「障害受容」を特集していました。
リハビリテーション初学者の私は「障害受容」という言葉を聞くことがありませんでした。
特集の巻頭言によれば「最近、障害受容という用語を目にすることが少なくなりました」。同特集の中で田島明子氏は20年以上前のこととして次のエピソードを紹介しています。
「あるとき会議の中で『〇〇さんは障害受容ができておらず、一般就労にこだわっている』という発言があり、周囲も『それは困りましたね』と納得していた。『〇〇さんは、障害があるのに一般就労をしたいと思っており、あきらめが悪い』というニュアンスに聞こえた筆者は違和感を覚えた。『障害受容』という言葉を使い、自分たちの支援の限界を正当化しているように感じたからである。」

田島氏は「障害受容」という言葉について最近の使用状況を調べました（2019年12月〜2020年2月）。13名の作業療法士（勤務年数1-19年、平均9.3年）への調査では「全員が使用していない」とのことでした。ただし4人は学生時代や若い頃に使っていたとのこと。それがなぜ使わなくなったかの理由を聞くと、「疑問に思うようになった」、「本当の気持を考えていないという気づきがあった」、「この言葉が本当によいのかという議論があった」等の答があったそうです。

リハビリテーション医学の大御所・上田 敏（さとし）氏は同特集への特別寄稿「『障害の受容』再論－誤解を解き、将来を考える－」で、こうした使い方（悩む患者を前にして「『障害の受容』ができていない」と、受容しないのは患者が悪いかのように非難する態度）は概念の誤用・悪用であると断じています。「障害の受容」は、1980年の自身の論文を引用して次のように定義しています。
「障害の受容とはあきらめでもなく居直りでもなく、障害に対する価値観（感）の転換であり障害をもつことが自己の全体としての人間的価値を低下させるものではないことの認識と体得を通じて、恥の意識や劣等感を克服し、積極的な生活態度に転ずることである」。

特集を企画した先崎（せんざき）章氏は副題―本特集企画に込めた思いも含めて―の論証の最後に「上田が指摘するように、障害受容の概念を保持し、あるいは概念を明らかにしようと努力し、臨床や教育の場で普及、あるいは洗練されたものにすることを続ける努力と、議論する場と機会、そして後進の育成が必要である」と結んでいます。

私なりに解釈すれば、「障害受容」はネガティブではなくポジティブに志向するのが本来の意味だということだと思います。私は「足し算の考え方」を勧めたことがあります（2020/7/1ブログ）。これに通じると思いました。
このように「障害の受容」があらためて見直されようとしています。しかし、現在この言葉に抵抗があるのは、田島氏の調査をみても明らかです。
一方では、「障害受容の御用・悪用」とされるのと同じ考え方が実は、「意欲がない」・「病識がない」という言葉で今も使われていると、同特集の多くの論者が指摘しています。
確かに、「意欲低下」・「病識低下」のネガティブな使い方なら私もよく聞きます。
なお、本特集の中で、言語聴覚士（ST）の関 啓子氏が自身の心房細動・脳塞栓症・片麻痺・失語症・高次脳機能障害を語っています。自身が専門的に研究してきた病態を自身が患った体験談です。機会があればぜひ読んでください。とくに医療関係者への指摘は一読に値します。医師・看護師・臨床検査技師・リハビリテーションセラピスト・ケアワーカーそれぞれに、ときに厳しく、ときに優しく語りかけています。
セラピストには次の4つを願っています。
① 患者の目標を丁寧に聞き取る。
② 楽しくリハビリテーションに励む。
③ 思い込みによる判断で決めつけない。
④ 成功時には褒める。
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#261　2020/11/6　秋の庭

2007年春に宇都宮を離れるまで、西ドイツ留学時代を除き、私は庭付きの家にずっと住んでいました。引越しを重ねても庭付きの家でした。
庭のない家など考えられない。本気でそう思っていました。
水戸に引っ越してからマンション暮らしになりました。今のさいたま市もマンションです。草取りがなくなって楽だ。これは本音です。
それでも秋になると手作りの庭が恋しくなります。
最後の庭となった宇都宮の家では、庭づくりに力を入れました。

小さな庭ながら様々な木を植えました。四季を通して花の楽しめる木を選びました。残念ながら陽当たりがよくありませんでした。日陰に強い花木を集めました。アシビ、サツキ、ヒメシャラ、ムクゲ、サザンカ、ツバキ。花は咲かなくても紅葉の映える木を、少しでも陽の射す所に植えました。ニシキギ、メグスリノキ、イタヤモミジなどです。赤い実の美しいウメモドキは門の脇に植えました。下草には日陰に育つタマリュウ、ヘデラ、ハツユキカズラ、ツワブキ、センリョウ、トクサを使いました。
シンボルツリーは、ケヤキとしました。植木屋は「こんな小さな庭にケヤキなどとんでもない」と怒り出しました。「毎年クレーンで枝払いをして盆栽仕立てにすればよい」と主張し、植木屋の納得をもらいました。実際、年2回、クレーンで枝を切ってもらいました。植木屋に払うお金に家内は毎回怒っていました。
2段の棚を作り盆栽を並べました。藤棚を立て、達磨藤に花を咲かせました。小庭の中央部分は那智黒の石を敷き詰め、その中に真っ白な人工アンモナイトの扁平石を置きました。庭の隅には、鳥のための餌台、水浴びを置きました。レンガを積んで小さな野外暖炉を作りました。
1畳ほどのウッドデッキを居間の外に設置し、電動のオーニングで雨除けとしました。夜になると庭のライトアップを楽しみ、雨でもウッドデッキから野外暖炉の火をじっと眺めるのが好きでした。
こうして出来上がった庭を2003年の秋、ビデオに撮りDVDに1枚だけ焼きました。ジャケットとブックレットを手作り印刷してケースに付けました。それが「秋の庭 An Autumn Garden」です。
動画は素人の撮影ですし、当時のアプリとビデオカメラの性能からすれば、編集も解像度もこれが精一杯でした。今となってはお恥ずかしい限りです。YouTubeにアップロードすると画質はさらに落ちてしまいました。それでもよろしければ御笑覧ください*。
*https://youtu.be/SyOaRX8K2Js

やがて宇都宮に別れを告げました。
水戸に引っ越すとき、ケヤキは根元から伐採しました。手入れができなければ近所迷惑になるのです。藤棚も撤去。達磨藤に手を合わせ、成仏を祈りました。大きくなるホウノキもバッサリ切りました。水の流れも埋めました。ライトアップも片付けました。野外暖炉は、最後に壊しました。
荒涼とした庭に変わり果てました。
それまでの自分に決別する意味がありました。悔いはありませんでした。
今また秋。酒を飲みながら往時のビデオで独り懐かしんでいます。　[目次に戻る]

#262　2020/11/9　角川武蔵野ミュージアム

東所沢に巨大な岩（ロック）のミュージアムが11/6オープンしました。設計は隈 研吾（くま けんご）氏、館長は松岡正剛（まつおか せいごう）氏です。
テレビニュースを見てすぐ訪ねたくなりました。しかし日曜日しか時間がありません。オープン3日目の11/8（日）に行くことにしました。コロナ対策で人数制限され、チケットは予約制です。全館通しの券は完売、人気のある階や特別展も空きがありませんでした。入手できたのはマンガ・ラノベ図書館の午後2-4時の入場券でした。
漫画やライトノベル（ラノベ）など滅多に読みません。それでも、時代について行こうとする気持ちと、中を覗いて見たい好奇心でネット購入しました。
当日朝、病院に呼び出され、ドタキャンを覚悟しましたが、無事処置が終わり、家内と出かけることができました。
自宅から西へ18km、色づいたケヤキ並木の浦所（うらとこ）街道を車で走ること40分。大勢の人が詰め掛けていました。ミュージアムの外観は確かに異様でした。曲線のない無骨な石の塊のように見える一方で、繊細さを伴う「不均一な均衡」を感じました。
内部は、斬新なオブジェ・展示で溢れていました。フラッシュや三脚を使わなければ撮影は自由、営利目的でなければ掲載も自由とのことでした。
マンガ・ラノベ図書館では子供や若い人が椅子に座って熱心に読んでいました。私のような高齢者はいません。本棚に並ぶカラフルな本は、背表紙のタイトルをみてもあまり食指が動きません。
ふと思い立ち、受付の女性に聞いてみました。
「医師を主人公にしたライトノベルはありますか？」
漫画「ブラック・ジャック」が念頭にありました。今、医療ドラマはたくさんあります。ライトノベルもそれなりにあるのだろうと思いました。ざっと見た限りでは本棚にそれらしいものを見つけることはできませんでした。
受付の女性はコンピュータで検索してくれましたがなかなか見つかりません。10分ほどして、「１つありました」と言ってメモをくれました。
「宮廷医の娘 e-3-18」。
「e-3-18」は1つ上の階にある本棚の番号とのこと。
階段を昇って探すと、ありました。
鮮やかなイラストが表紙を飾っている文庫本でした。著者は冬馬 倫（とうま りん）。発行は2020年4月25日。書き下ろしとのこと。帯には「黒衣をまとう、その闇医者はどんな病も治すという――。凄腕の闇医者 X 宮廷医の娘　中華医療譚 開幕！」などとあります。フリガナのない紹介文でした。
本文を読むと、科挙の試験が出てきます。西洋医学の最新技術に触れていますので時代は清代か。異民族侵入の脅威とあるのであるいは明代か。読者層は高校生か、などと思いつつページをめくっていくと10数分で30ページ以上読み進んでいました。実に読みやすい、ドラマのセリフを聞くように読める、だからライトノベルか、ということはドラマ化か。
家内にせっつかれ帰宅の時間となりました。残りはアマゾンに注文して読むこととしました。

武蔵野ミュージアムのある東所沢は以前、一面の畑と雑木林でした。武蔵野線が開通し、東所沢駅ができてから住宅地が広がったようです。そこにモダンで重厚な建物と新たな「サクラタウン」ができたというわけです。
その新しい街づくりについて、気になったことを挙げます。
駐車場が少ないため、遠いところに車を止めざるを得ませんでした。駐車場から歩いてミュージアムに向かう道路は狭く、車の通行量は多いのに歩道が整備されていません。ミュージアムの裏の小川はドブと化し、異臭が立ち込めていました。ようやくたどり着くと、階段が巨大な壁のように立ちはだかっていました。膝の悪い家内のためにエレベータの位置を聞くとすでに遠く通り過ぎていました。ミュージアムそのものには地上階（1階）から使えるエレベータがないのです。障害者には不親切だと感じました。偶然かもしれませんが、美術館でよくみかける車椅子の見学者はいませんでした。
ホームページにご意見欄がありましたので、上記の点を指摘し当日のうちに投稿しました。もちろん、最初に感動の言葉を添えました。
返事は翌日夜に届きました。私の指摘内容にほぼ即して回答してあり、「お寄せいただいたご意見ご感想をふまえまして、お客様に安心してご利用いただけるよう検討して参ります」と超丁寧に結ばれていました。　[目次に戻る]

#263　2020/11/11　ミチクサ先生と太陽の門

昨日11/10は様々な出来事がありました。
外来や入院の患者さん達に起こったことは重要であっても詳しくは書けません。臨床の不可思議をいろいろ体験し、勉強になりました。
午後、埼玉県難病医療連絡協議会のWEB講演会「難病の災害対策〜現状と課題」を聴講しました。後半はカンファレンスのため中座しましたが、前半だけでも聞き応えがありました。とくに保健師による「ALS患者の災害時個別支援計画の作成事例」の発表は、多くのことを学ばせていただきました。京都のALSの女性（2020/7/31ブログ）にもこうした個別支援計画があったのだろうか。考え込んでしまいました。
短時間の残業を済ませ、車で水戸に向かいました。夜の会合に参加するためです。その道中、昨年春に当院を倒産に追い込んだ前理事長一派の首謀者が逮捕されたというニュースが流れました。振り返れば、多くの犠牲が払われました（2019/4/25ブログ）。それでも今の病院は誠心誠意、医療に尽くしています。それが救いです。
道中のもう1つのビッグニュースは、ファイザーの新型コロナワクチンが90%の有効性を示したというものです。専門家は「中間報告にすぎない」、「長期にみないと真の有効性・有害事象は不明」と慎重でした。期待されますが、冷静に見守るべきなのでしょう。
水戸では、医療の本質に迫る熱い議論を聞きました。医療の原点はこうあるべきだという当たり前だが当たり前ではない強いメッセージを聞きました。夜は久しぶりにホテルに泊まりました。
メールをチェックし、新聞に目を通しました。
日本経済新聞朝刊の新聞小説「太陽の門」が最終回でした。翌日からは「ミチクサ先生」が再開されるというのです。この伊集院静氏の連載小説は文豪の人間臭さを描いていました。それが今年2月20日に突然、連載休止となりました（2020/7/30ブログ）。作者がクモ膜下出血を患ったためだったとあとから知りました。病状の詳しいことは分かりません。連載再開は作者の健康回復を意味します。何よりも物語の続きが読めます。嬉しいことです。
それにしても、「ミチクサ先生」休載の翌日からスペイン内戦を描いた「太陽の門」は何というタイミングなのでしょうか。伊集院氏の病気は突然だったはずです。伊集院氏の原稿が何回分か書き留めてあったにせよ、壮大な物語を「ピンチヒッター」として書き始め、そして伊集院氏の回復を見定めたうえで筆を置く。これを書いた赤神 諒（あかがみ りょう）とは何者か。ウィキペディアによれば、現在48歳、「日本の小説家、弁護士。上智大学法科大学院教授。法学博士」。戦国時代の歴史小説で売り出したようです。それがスペイン内戦の激しい銃撃戦を描き、男女の悲劇を見せてくれたのです。でも、数えきれないほどの人間が殺される描写は好きではありません。愛すべき女性や青年が銃弾に倒れ、リックだけが生き残る筋書きはもう少し何とかならなかったのか。自分ならどう物語を展開しただろうか。ゲルダをあんなに唐突には殺させない。ブランカもあそこでは死なせない。う〜ん、それだと単なるラブストーリーか。ならばもう少し長くしてもよかったのではないか。期間限定だったのか。とりとめのないことを考えながら眠りにつきました。　[目次に戻る]

#264　2020/11/18　ヤマノススメ

先日、テレビの旅番組で埼玉県飯能市を特集していました。「ヤマノススメ」というアニメがヒットし、ハイキングの町として飯能が注目されているというルポでした。私はこのアニメのことを全く知りませんでした。ウィキペディアによると、コミック原作：しろ、監督：山本祐介。主人公の女子高校生は飯能市東町に住み、聖望学園に通っているとのこと。天覧山で登山に目覚め、全国の山を目指すようになった、というストーリーのようです。
私は飯能の生まれ、育ちです。天覧山は小学校の裏山でした。聖望学園は実家から1km以内に当時もありました。
時代が全然違います。アニメの乙女たちと一緒にできるはずもありません。しかし「ヤマノススメ」の話は私自身の人生を投影しています。もし飯能に生まれていなかったら、良き師に巡り合わなかったら、人生はかなり変わっていたように思います。その話をさせてください。

体育や理科の授業でよく天覧山を歩いていました。足を伸ばして右手の進久（しんきゅう）山（別名、水道山）、奥の多峯主（とうのす）山にも登っていました。マラソンは山を走っていました。
小学3年から6年まで担任だった山川誠一先生（2020/1/7ブログ）は野外授業が大好きでした。飯能市内にとどまらず、奥多摩の日原（にっぱら）鍾乳洞への遠足、青梅市に近い阿須（あず）丘陵の七国峠への観察旅行などを企画してくださいました。6年生のときには卒業記念登山として有志を募り、標高969mの棒ノ嶺（ぼうのみね）（別名、棒ノ折山 [ぼうのおれやま] ）を案内してくださいました。
小学校を卒業すると私は都内の中学校に移りました。山を余り知らない都会の同級生に天覧山や多峯主山を案内して得意になっていました（2020/4/23ブログ）。
中学2年からは都内に下宿しました。土曜日には実家に戻り、日曜日になると裏山を歩くことが多くなりました。特に高校生になってからはその回数が増え、長距離の山歩きになっていきました。
好きなコースは、実家（地図*右下の赤丸）から1km余り北に向かって丘陵地帯に入り、宮沢湖の西の端を抜けて高麗峠へ、そこから下ると高麗川の巾着田に達します。高麗川を渡ってさらに北に行くと日和田山、物見山の登山口へと続きます。その先は山をまた下り宿谷の滝を経て鎌北湖まで歩きます。そこからバスに乗って高麗川駅で下車、八高線で東飯能駅まで戻ります。元気が残っていると同じ道を逆方向に歩き自宅に戻ります。物見山から北西の方向に尾根伝いを歩くと顔振（こうぶり）峠に行くことができます。顔振峠から山を下り、吾野駅まで歩いてから電車で飯能に戻ってきます。
*ヤマケイオンラインから合成：https://www.yamakei-online.com/yk_map/index.php?latlon=35.90370344547502,139.2944097518921&zoom=14

当時はハイキングというイメージはありませんでした。登山でもありません。単に山歩きでした。山の中で人に会うことは滅多にありません。ひたすら歩いていました。いろいろな思いで歩いていました。新緑が出始める春の山がとくに好きでした。思春期の思い出とも重なっていました。
中学3年から高校2年にかけて生物部の仲間と南アルプスに行くようになりました。広河原を拠点にして白根三山（北岳・間ノ岳・農鳥岳）を縦走したり、別の日には反対の尾根の鳳凰三山（薬師岳・観音岳・地蔵岳）に登ったりしていました。とくに鳳凰三山は登りやすく何度も登りました。花崗岩の大きな塊と仏教的な山の名前が印象的でした。
大学に入った年の夏は、高校時代の友人と2人で山梨側から入り、金峰山・国師岳・甲武信岳・雁坂峠・雲取山を経て秩父の三峯口まで1週間かけて縦走しました。これも登山というよりはワンダーフォーゲル（ワンゲル）だったと思います。
医師になってから山に登ることはほとんどなくなりました。車（ドライブ）に変わりました。
5年前、県立病院の院長を定年退職したとき、後輩の外科医たちが私たち夫婦に旅行券を贈ってくれました。院長職からようやく解放された喜びもあって、ありがたく頂戴しました。
行き先は山梨に決めました。中学・高校時代に登った鳳凰三山を人生の最後に眺めておきたいと思ったからです。体力的に登ることは叶いません。せめて眺めたいと思いました。
鳳凰三山が一番よく見える場所をグーグルマップで探しました。ベストポジションは、北杜市長坂町の県道612号を北東から南西に向かい、釜無川を渡る直前の右手にある「釜無川橋ポケットパーク」との結論になりました。
12月末、御用納めの翌朝、暗いうちに車で出発しました。午前10時前にポケットパークに着きました。快晴でした。甲斐駒ケ岳の神々しい姿は綺麗に見えました。残念ながら鳳凰三山にだけわずかな雲がかかり山頂が見えませんでした。
蓼科をドライブして夕方もう一度ポケットパークに寄りました。今度は鳳凰三山の全貌がくっきり見えました。左から薬師岳、観音岳、地蔵岳。天空に聳える地蔵岳のオベリスクもはっきり見えました。
その夜は甲府積翠寺温泉に泊まりました。人生に悔いなし。思い残すことなし。後輩たちに感謝しながら湯につかりました。

山に目覚めた「ヤマノススメ」の乙女たちは、今後どのような人生を歩むのでしょうか。
山歩きは健康によい、忍耐を養う、一歩一歩の大切さを学ぶ、などと言われます。しかし、若い時はそんなことはどうでもよい。自分がそうであったように、自然の中でひたすら自分と向き合う。それがよいのだと思います。　[目次に戻る]

#265　2020/11/21　土曜午後・休日の救急

ある土曜日、外来業務が終わった直後の昼過ぎ、発熱患者が市外からわざわざ来院されました。当院の発熱外来は平日に開いていますが、土曜も午後1時までなら対応は可能です。新型コロナウイルスPCR検査の検体を外注できるからです。
コロナ禍では発熱があると医療機関への受診が限られます。PCR検査を実施して陰性/陽性の結果を早く出したほうが患者にも診療側にもよいはずです。
その患者は重度の蕁麻疹（じんましん）でした。蕁麻疹の専門は皮膚科です。事実、最初にかかったのは皮膚科のクリニックでした。蕁麻疹と診断されて治療を受けましたが、皮疹は悪くなる一方でした。そこで近くの内科医院に行ったところ、当院を紹介されたというのです。ただし内科医院からの紹介状の宛先は当院の皮膚科でした。当院の皮膚科は平日の2日間に限られています。私は皮膚科の専門家ではありません。発熱があるため他のクリニックでは診てもらえない、土曜なので公立・公的病院の外来は開いていない。だから当院に紹介された・・・。
正直「困ったな」と思いました。PCR検査だけでも実施しておこうと思い検体を採取しました。問題は病状です。全身の皮膚に膨疹が出現し、かゆみを強く訴えています。しかも顔面が腫れていました。
専門でないとは言え、蕁麻疹の症例はそれなりに多く診ています。何よりも私自身が全身の蕁麻疹で数年に一度苦しめられています。眠れぬ夜を過ごしたことが何度もあります。したがって蕁麻疹の勉強はそれなりにしてきました。蕁麻疹の教科書を何冊も読んできました。最新の蕁麻疹診療ガイドラインも手元にあります。ただ、目の前の患者はかなりの重症でした。特に顔面浮腫が非常に気になりました。真っ先に心配したのは喉頭浮腫が起きて窒息に至らないか、ということでした。当院の非常勤の当直医1人に週明けまで任せてよい病態ではありません。
しかし、土曜日午後に、喉頭浮腫が懸念される重篤感のある蕁麻疹患者を診てくれる施設はあるだろうか。こういう時こそ救急センターだろうと思いました。すぐに電話を入れました。
当番の医師は私の説明を聞くと次のように言いました。
「一応診ますけど、どっちみち帰宅になります」。
喉頭浮腫の懸念も伝えました。が、やはり「帰宅になります」ときっぱり言われました。
「では、呼吸が苦しくなったらどうすればよいのですか」。
思わず聞いてしまいました。
「ああ、そうなったら救急車を呼んでください」。
「・・・。結構です」。電話を切りました。帰宅させるのなら私でもできます。
自分の知識をフルに使って治療薬を処方しました。
「もし苦しくなったら救急車を呼んでください」。
先ほど聞いた言葉をおうむ返ししました。残念な気持ちでした。
月曜日朝、PCR陰性の結果を伝えるために患者の携帯を呼びました。
皮膚科常勤医のいる市外の総合病院に入院していました。日曜日に苦しくなったため救急車を呼んだとのこと。その病院の担当医に私からも御礼を述べました。診断は蕁麻疹ではありませんでした。感染症に伴う中毒疹だというのです。勉強不足を恥じました。
ともかく結果オーライでした。でも「苦しくなったら救急車」は実にキワドイ話です。かつて埼玉県では自宅療養中の新型コロナ患者は「苦しくなったら救急車」でしたが、その患者のうち2名は間に合わず、亡くなっています。

別の話です。ある日曜日でした。金曜日のPCRの結果を少しでも早く伝えるために病院に行きました。届いていたファックスは幸い、全員陰性でした。それぞれに電話連絡して、さて、と腰をあげました。
病院に来たついでです。各病棟を回ってみることにしました。ある病棟で看護師が慌ただしく動いていました。私の顔をみるなり「大変です！」。病室に案内されると、患者はショック状態、意識が混濁していました。当直医を呼ぼうとしていたところでした。
患者は私も以前担当していましたが、そのときは担当を外れていました。直感で、敗血症性ショックと診断しました。感染巣は分かりません。血圧が低くショック状態であるのは間違いありません。すぐに救急センターに送ることとしました。電話に出た当番の医師は快く引き受けてくださいました。限られた時間の中で紹介状を作成しました。この患者はもともと救急センターのあるその病院から当院に転院してきたかたです。ある程度の情報はその病院にもあるはずですので、提供するデータは直近に限らせてもらいました。日曜日の救急受入れは大変なのにありがたいことだと感謝しました。転院したことを主治医に連絡しておいて欲しいと病棟の看護師に頼み、病院を後にしました。
自宅に帰って夕食を摂っていると、病院から電話がかかってきました。転送先の救急センターから電話があり、詳しい情報を教えて欲しいと言っている、主治医に連絡が取れないので紹介状作成者の私から情報を知らせて欲しい、と言うのです。
自宅から救急センターに連絡を入れました。色々突っ込まれて聞かれました。ある処置についてとくに細かく問われました。直接の担当医ではないので詳細は分かりませんと答えました。現在自宅にいるのでカルテが見られませんとも言いました。しかしかなり不満な様子でした。「主治医に何とか連絡を取って説明させます」と言うのが精一杯でした。その後、主治医と連絡が取れ、この件はひとまず終わりました（実際はさらに話が続くのですが省略します）。

また別の話です。ある日曜日の朝、病院からの電話で目が覚めました。私の担当患者についてです。安定した経過で入院していましたが、たまたま別の疾患を合併し、前日、非常勤の専門家による臨時の診察を受けていました。ところが日曜の早朝から高熱が出ました。当直医が対応してくれましたが、「食事量が少ないので点滴の指示が欲しい」という看護師からの依頼でした。口頭で指示を与えました。しかし気になって病院に行きました。意識はあるものの高熱＋低血圧状態から敗血症性ショック、その原因は前日に生じた合併疾患だと気づきました。専門的な処置を速やかに行わないと命に関わると直感しました。ただしその処置は、一般的なものではありません。いわゆるマイナー科の専門的処置です。日曜日にその分野の専門医師がいるのか、不安でした。が、何とかしなければなりません。救急センターに連絡したところ、「日曜日にその診療科の医師はいない」とあっさり断られました。次に公立病院に電話をしたところ、時間はかかりましたが、その科の医師を見つけてくれました。状況を説明すると「すぐ送ってください」。地獄に仏、急いで紹介状を書き転院させました。
ショック状態の中で緊急処置を行い、数日間のDICへの対応によって救命できた、という御返事が後日届きました。「ありがとうございました！状態が落ち着けば当院でまた診ます」と伝えました。

土曜日午後・休日の救急を巡る出来事は他にもいくつかあります。振り返れば、大学病院や県立病院に長く勤めていた関係で、送る立場よりも受ける立場のほうが多くありました。今は送る立場になっています。受ける立場からすると、送り側が考えるほど簡単な話ではないことは十分承知しています。専門の立場からすると、なぜこれが救急なのか、こんなことも知らないのか、と疑問に思うケースも確かにあります。
その受ける立場を考えて送るように心がけていますが、思わぬ返答に戸惑うことが少なくありません。この戸惑いは相手施設によってかなりの差があります。
私自身、救急車はほとんど断りません。救急隊員は、どの病院ならこの病態の患者が受けられるか、受けられないか、をよく知っています。トリアージをしているのです。その上で当院に搬送依頼をしてくるのですから受けるのが当然です。この病院に来て1年半。平日の日勤帯の救急当番に限ると、約100件の救急搬送を個人的に受けました。数は大したものではありませんが応需率は90％を少し超えます。断ると高次医療機関に負担がかかると思う気持ちもあります。稀ながら、到着後に重症度が想定以上で当院での対応は困難、と判断したときは他の病院に転送をお願いします。概ね問題ありません。平日だからだろうと思います。私にとって簡単でないのは土曜午後・休日の救急です。
土日に働く救急センターの関係者の苦労が大変なことは想像できます。送るほうも受けるほうも患者のためを思っているはずです。私にとって嫌味と感じる言われ方は、相手の真摯な思いからの言い方なのでしょう。しかし、度重なると「時間外診療に関わるのは止めようか」とついつい弱音が出てしまいます。転送のタイミングがよかったですね、と言われるとますます精進しようと思うのです。　[目次に戻る]

#266　2020/11/24　病院食のこと

病院には多くの投書をいただきます。投書は非常に貴重だと私はいつも感謝の気持ちで読ませていただいています。
投書は、おおよそですが、お褒め半分、お叱り半分です。これは大学病院にいても県立病院にいても、今の民間病院にいてもほぼ同じです。
一番多いお叱りは職員の接遇に関することです。態度が悪い、言葉がきつい、不親切などが槍玉に上がります。多くは誤解だと私は認識しています。しかしそうだとしても誤解を与えたことは事実です。個人名が入った投書はそれを伏せて接遇改善のために職員で共有するように努めてきました。
食事への不満は最近ずいぶん少なくなりました。「食事がまずい」という御意見の多くは「うす味」が原因でした。減塩が体によいことが一般の人にも浸透してきて苦情は少なくなったように思います。「病院の食事は塩分が少ないのは仕方ない」とまで言ってくださいます。それでも食事への注文は今でもそれなりにあります。保険制度のもとでは１食にかける費用は限られます。その中で栄養士や調理師は苦労して病院食を出してくれています。苦労するのは、病気に打ち勝つための栄養、回復に必要な栄養をどう確保するかです。
当院では週に一度、必ず担当入院患者全員の病棟カンファレンスが行われています（2019/5/10ブログ）。医師・看護師・リハビリ療法士・栄養士・ソーシャルワーカー等が参加します。認知症があっても、寝たきりであっても、今後どうすればベストの治療、看護、リハビリ、栄養、介護、福祉が受けられるか、を話し合っています。それぞれ専門の立場で意見を言ってくれます。大変勉強になりますし、何よりも患者・家族を考えての真摯な議論が私には嬉しいのです。
ほとんどが高齢患者です。栄養が常に問題になります。飲み込みも問題になります。
嚥下機能が落ちていれば嚥下造影検査（VF）でまず評価しよう、トロミはこうしよう、キザミにしようか、米飯はどうしよう、パンは大丈夫か、などと議論します。食事がある程度摂取できる患者は、好みの問題があります。これも小まめに調整するようにします。
病気に打ち勝つためには、リハビリに励むためには、どうしても一定の摂取カロリーが必要です。好みの問題も「仕方ない」で済ますのではなく、基本の中で応用を利かせる工夫がなされています。その点、管理栄養士・調理師の努力には頭が下がります。
退院された患者さんから次のようなメッセージを最近いただきました。

「私の経験では、世の中の緊急搬送を受け入れる度合いの強い大きな病院では病院食のメニューはだいたい２週間程度で一巡していました。また病院食というコストを考えなくてはいけないことから食材は貧弱だというのが常識なんだと思います。
ところがここの病院の病院食には豊富なメニューのラインナップがあり何か月か入院していても初めて出てくる料理もありました。ここの病院食は私が感じたのは和食系の料理の味付けが素晴らしいです。微妙な味を出していました。
塩分を控える病院食なのに出汁を上手く使って塩加減を満足して味わえるものも多かったです。お浸しとかに特にそう感じました。
また、同じメニュー名の、例えば「重ね蒸し」という料理なんかは、組み合わせる食材とかける餡やソースを変えて、同じメニュー名なのに違う味のものを何度も楽しめました。
肉料理でもケチャップ系の味のついたメニューは美味しく大好きでした。ブロッコリーを茹でたものに辛子マヨネーズ味で和えたものとかとても素晴らしかったです。
魚料理は仕入れ先がいいのか、素材の魚がいつも身が厚くボリューム感があるものばかりで満足させていただきました。
私は病人にとって、特に入院中の食事は治療のひとつだと思っています。食べることは重要な治療のひとつです。
点滴とか服薬とか検査とか患者にとって苦しいと感じる医療行為がほとんどの中で、病院食は唯一患者が楽しめる可能性をもった治療です。
それをここの管理栄養士さん方、調理スタッフは素敵な素晴らしい仕事で実践してくれていると感じていました。
きっと管理栄養士さんがグランドデザインした献立を調理スタッフさんたちが実現してくれていたのでしょう。
〇〇先生から伺ったところでは患者一人一人単位で食事も含む治療方針を管理栄養士さんも交えて日々カンファレンスで協議していたとのことです。とても頭が下がりました。感謝しかなかったです。
そして病院食が一番私の不調の心身に元気を与え、回復していくための勇気をくれたと感じています。はっきりいって、この病院食から離れる退院をしたくなかったと思っていたとも思っています。日々食事を配膳していただいたヘルパーさんや看護師さんにも勿論感謝していました。
これからも同じように入院患者さんたちに素晴らしい素敵な病院食を提供しつづけてください。」

要望もありました。

「「配膳カード」は１枚の紙でしかありませんが、調理現場と患者の間を動く唯一の媒体です。コミュニケーションに使えたら簡単でコストもかからない便利な通信媒体になる可能性を秘めていると思います。「配膳カード」の表の下のほうに『食事に関する意見や感想をお書きください』の一文を載せるだけでも、
裏面に何か書いてくれる患者さんはいらっしゃると思います。（ペンを使える元気な患者さんに限られてしまいますが・・）
病棟の洗面所や１階の掲示板に備え付けの「意見書要望書」では書くのは面倒かもしれませんが、毎食の食事トレーに乗せられてくる「配膳カード」になら患者側も簡単にコメント出来ると思います。」

ご意見を励みに改善の努力を続けたいと思います。　[目次に戻る]

#267　2020/11/24　1970（昭和45）年11月25日

50年前の今日、午前中は医学部の講義でした。
午後、私は完全フリーでした。一部の学生はフリーではありませんでした。組織学の追試があったからです。友人がこの追試に引っかかりました。私は昼過ぎ下宿に戻り、午睡を楽しみました。暗くなり始めた夕方に目覚め、大学に戻りました。医学部本館の前でその友人と待ち合わせました。
「試験はどうだった？」
「いや、大したことなかった。教授と世間話のような問答をしたら合格だって。」
２人でタクシーに乗り新宿・花園神社近くのバーに向かいました。その店は友人の兄がウィスキー会社に勤めている縁で何度か飲みに行っていました。午後７時ごろ店の扉を開けて入るとかなりの人が既に飲んでいました。席を見つけて何を頼むか相談していると周りの人が三島由紀夫の名前を何度も挙げていました。近くの人に聞いて初めて自衛隊市ヶ谷駐屯地での事件を知りました。しかし店にはテレビもラジオもなく、真偽が不明でした。私たち2人は追試合格を祝い飲みました。しかし市ヶ谷の事件が気になり、早々に私は下宿に戻りました。
下宿の郵便受けから朝日新聞の夕刊を取り出し部屋に移動しながら事件の概要を知りました。一面には騒動後の総監室内部の写真が大きく載っていました。見てはいけないものが隅に写っている衝撃的な写真でした。
下宿にはテレビがありません。ラジオで追加の情報を得ました。何も知らずに午睡に耽っていたことになります。

以来、なぜだ、という疑問が頭を離れませんでした。最後の作品となった「豊饒の海」は第1巻から発売と同時に買って貪るように読んでいました。作品の奥にある意味はわからないことが多かったのですが、運命・輪廻転生を漠然と思い描くことはできました。超越的な作家だと畏怖しました。肉体への劣等感、その反動のボディービル、性癖の噂、自衛隊体験入隊、縦の会は知っていました。ただこれも趣味の問題と捉えていました。
作品は緻密な筋書きと的確な言葉の選択、幅広い深い知識でいつも圧倒されました。それがあのような荒唐無稽な事件を起こすとは、どうにも理解できませんでした。
事件直後から様々な見方が出ました。しっくりしませんでした。ある程度自分なりに納得したのは、翌年2月に発刊された「豊饒の海」最終の第４巻「天人五衰」を読み終えたときでした。その巻の最後に「「豐饒の海」 完。（改行）昭和四十五年十一月二十五日」とありました。その原稿は決行の日の朝、三島が自宅を発ったあと女中から編集者の手に渡っていました。しかし原稿自体はもっと前に仕上がっていたとも言われます。いずれにしても「豊饒の海」、「天人五衰」は遺書だったはずです。最終章は、存在の全てを否定することで終わっていました。のちに三島のニヒリズムと言われました。
私が何となく感じたのは、フィクションをノンフィクションにさせる覚悟、1回きりの芝居上演、しかも自分の死を演じ自らが実際に死ぬという大芝居。世界のストーリーテラー、古代ギリシャ作家もシェークスピアもサマーセット・モームも成し得なかったことを三島由紀夫は成し遂げた、ということではないか。ただし、最後の場面（檄とバルコニー演説）の非現実性・唐突さの謎は残りました。
自衛官に配った檄の結びはこうです。
「われわれは至純の魂を持つ諸君が、一個の男子、眞の武士として蘇へることを熱望するあまり、舉に出たのである。」
しかし、自衛官は誰も呼応しませんでした。このギャップ。「なぜ」の謎は残りました。
その後、三島関係の本を漁っていきました。多くの解釈を読みました。父親の平岡 梓が事件1年半後に出した「倅・三島由紀夫」で三島の幼児期から死の直前・直後までを丁寧に詳しく書いていました。自分の妻、すなわち三島の母親の女性としての、母親としての直感と観察も多くの記載がありました。それを読む限り、三島の本質を見抜いていたのは父親ではなく母親だった印象があります。しかし父親は著書の最後の最後で息子の死を次のように総括しました。
「元来日本人には昔から青い目は生まれないという約束になっているのですから、僕の家も大昔から黄色い目の筋が通って来ているのです。そして倅も日本人として純血の黄色い目を誇りとし、従がって現代日本の恐るべき世相に痛烈な義憤を感じ、文学より急廻転して思想問題の本を死物狂い読破し、その研究に没頭し、日増しにその速度を早め、畢竟言論のむなしさを痛感し、そのたのむに足らざるを識り、文を捨て、武を採って止むに止まれず遂にあの挙に出たものと僕は考えざるを得ないのです。」
それでも最後の非現実的な荒唐無稽の説明がつきません。「天人五衰」の最終章とも合いません。

様々な証言・解釈を読み、私のまとめは以下のようになりました。
三島由紀夫は作家として最後の大作「豊饒の海」を残した。自己の芸術表現を古典的な意味での文学として残した。さらに、フィクションをノンフィクションと一体化させ「誰も成し得なかった前代未聞の両立」を企図し実行した。事実として残ったあの筋書き以外に最後の芝居はできなかった。一般の概念では荒唐無稽であってもそれは小説（ロマン）だから荒唐無稽なのだ。呵呵大笑の三島の顔が思い浮かぶのです。

その後、私は本格的に医療にたずさわるようになりました。人の命というものと向き合うようになりました。その立場で三島の最後の行動をみると、芸術や思想の面だけから考えるのは疑問だと思うようになりました。それを突き詰めていくと次の結論にならざるを得ませんでした。すなわち、これは犯罪だ。若者を巻き込んだ犯罪だ。多くの人に身体的・精神的な苦痛を強いた。芸術だから、三島だから許せるものではない。そこだけは絶対に外してはいけない、と思うようになりました。
今年は三島由紀夫没後50年。マスコミは特集を組んで報じています。私自身はかつてのように思索することはなくなりました。
この問題をいつまでも引きずっていくわけにはいきません。人生の残りが短いのです。没後50年を期に、浅はかと言われても終止符を打ちたいと思います。　[目次に戻る]

#268　2020/11/27　ようやく陰圧室ができました

当院はCOVID-19の患者収容用として2室を県に届けています。トイレ付きの個室です。しかし、陰圧室ではありませんでした。
陰圧室がないことを理由に当初はPCR陽性患者の受け入れを断っていましたが、県内の状況が逼迫してくるとそんなことを言っている場合ではない、と考えるようになりました。
今年4月、陰圧室がなくてもPCR陽性者（無症状ないし軽症）を受け入れる方向に転換しました。
陽性者が入院すると窓を開けたり扇風機を回したり、およそ前時代的な対応をしてきました。基本は個人用防護服（PPE）の適正使用なのだと思います。基本を守れば、陰圧室でなくても医療者への感染は防げるはずとの考えでした。
しかし、不安はありました。本来、感染症患者は陰圧室に収容すべきです。直接お世話をする看護師の不安を考えれば、やはり陰圧室にすべきだろうと思いました。事務長にそのことを伝えていたところ、昨日、陰圧装置設置の工事が始まり、夕方には病棟のCOVID部屋2室と発熱外来1室が陰圧室に変身しました。わずか半日の作業でした。
事務長によれば県の補助金を活用したとのこと。県に感謝申し上げるとともに、事務部にも御礼申し上げます。
現在、埼玉県でも中等症〜重症のCOVID-19患者の受け入れは限界に近づきつつあります。これ以上増えないことを願うばかりです。　[目次に戻る]

#269　2020/11/30　マラドーナの思い出〜西ドイツでの1コマ

私はサッカーをプレーしたことがありません。サッカーを観るのもさほど熱心ではありません。マラドーナの思い出は瞬間的なものでした。
西ドイツ留学中のことです（2019/6/20ブログ）。
日本を発ったのが1986年5月28日。モスクワ経由のソ連のアエロフロート航空でした。フランクフルトに着くと、まず語学研修のためヘッセン州マールブルクに向かいました。郊外にあるメーニッヒ夫妻宅の1室に住み込みました。夫人は話好き、世話好きでした。御主人は、にこやかですが寡黙でした。建築士でナチス時代にソ連の捕虜になったと夫人から聞きました。本人は黙したままでした。
渡独1ヶ月後の6月29日（日）夕刻、メーニッヒ氏が「ヘア・ドクター・ナガイ、フスバル（サッカー）を一緒に観ないか」と居間のテレビに誘ってくださいました。
留学最初の3ヶ月は語学学校に通うことがフンボルト奨学生の義務でした。マールブルクの街中にあるレッシング・コレーク（カレッジ）という語学学校で平日は丸1日、ドイツ語を勉強しました。土・日は復習と予習に当てました。それなりの量の宿題があり、進級試験も控えていました。家族は私の語学研修が終わる8月末に日本から来ることになっていましたので、当時は一人暮らしでした。
その日は余裕が少しありました。メーニッヒ氏の提案に喜んで乗りました。地元のビールを2本持って伺いました。
「ビールは体に悪い。ワインを飲みなさい」。
居間に入るなりきつい調子で言われました。遠慮なくものを言うところがドイツ人。日本人は素直です。素直に従うことにしました。
それにしてもいきなりの言葉は意外でした。ドイツで自国のビールをけなす人などいないと思っていたのです。中世から「ビール純粋令」があり、ビールは麦芽・ホップ・水・酵母以外で作ってはならない、と法律で規定されています。ドイツビールの旨さはそこにあります。日本では米や糖類、香味料などの「不純物」が入っていました。それを一切許さないのがドイツビール。それを拒み、ワインを飲めというのです。
フランスの白ワインでした。犬猿の仲だった隣国のワインを勧めるとは・・・と思いつつも言葉にはせず頂戴しました。メーニッヒ家の地下にはケラー（セラー）がありました。数百本のワインを貯蔵しているほどのワイン通です。確かにその夜のワインは美味しいものでした。
2人でワインを飲みながら観たのは、サッカーワールドカップ1986のメキシコ大会決勝戦、西ドイツ対アルゼンチンのライブ中継でした。
メーニッヒ夫人はいません。寝室で本を読んでいるのでしょう。「女にはサッカーが分かりませ〜ん」。よく肩をすくめていました。
試合は接戦でした。西ドイツは初め0-2で負けていました。メーニッヒ氏はシッ（クソ）！を連発していました。西ドイツが後半2-2に追いつくと、トール（ゴール）！、ブラボー！と叫び続けました。終盤、アルゼンチンのマラドーナが絶妙のパスを出し、決勝点につなげました。西ドイツは2-3で敗れました。メーニッヒ氏はソファーに深く座り、しばし無言でした。
やがて静かに呟きました。
「（西ドイツは）2位で良い。マラドーナのいるアルゼンチンは世界一だ」。
サッカー狂のドイツ人でありながら、あれほど相手をののしっておきながら、アルゼンチンを褒め、キャプテンを褒めたのです。人は変わるものだと妙に感心しました。
マラドーナはその大会のMVPに選ばれました。メーニッヒ氏に聞くと、マラドーナは既にヨーロッパで活躍していて西ドイツでも名を馳せているとのこと。誰もが認める一流選手だからこそ、敵をも納得させたのだと思います。先週、マラドーナは60歳で亡くなりました。繋がりはほんのわずかでしたが、私の懐かしい思い出に彩りを添えてくれました。
このような形での追悼で申し訳ありません。慎んで御冥福をお祈りします。　[目次に戻る]

#270　2020/12/3　新しい言葉、古い言葉

日本の2020年新語・流行語大賞（ユーキャン、「現代用語の基礎知識」選）の年間大賞は「3密」に決まりました。選考委員会の7名の委員によって決まったようです。この大賞はどちらかというとその年に流行った「新しい言葉」から選ぶ傾向があります。
一方、11/30付のUSA Today紙によれば、アメリカの出版会社メリアム・ウェブスター社は2020年の単語（2020 word of the year）として「パンデミック（pandemic）」を選びました。メリアム・ウェブスター社は辞書の発刊で有名ですが、オンライン辞書も無料公開しています。2020年の単語の選定は、オンライン辞書の検索数を基に決まったようです。したがって新語よりは辞書に載っている「古い言葉」が選ばれることになります。ちなみに、WHOが新型コロナウイルス感染症をパンデミックと認定した今年3月11日の検索数は、昨年同日よりも115,806%多かったとのことです。
記事から引用すると、パンデミック（pandemic）はラテン語・ギリシャ語に由来し、パン（pan）は全て（all）（2020/5/11ブログ）、デミック（demic）はデモス（demos）すなわち人々（people）や人口（population）を意味します。パンデミックの初出は1600年代中頃。当初は普遍的（universal）の意味だったが、1660年代の医学分野では病気に特化して使われるようになった、とのことです。私なりに調べてみると、1664-1665年にロンドン大疫病（the Great Plague、イギリス最後のペスト大流行）がありました。おそらくこれを機に今のようなパンデミックの使われ方になったと思われます。新型コロナと同じような時代背景があったと言えます。
USA Today紙の記事で興味深かったのは、人が辞書を引く理由は「知らない言葉だから」だけではないということです。言葉の奥にある意味を探る人も少なくなく、例えば、バレンタイン・デー前後になると「love」がよく検索されるとのこと。確かに、loveなんて誰でも知っている単語なのに、あらためてこれを辞書で引くなんて・・・、と思いつつ引いてみました*。確かに面白い。Loveの語源は12世紀以前に遡り、古英語のlufuに由来するそうです。古高ドイツ語のluba（愛）、古英語のlēof（愛しい）、ラテン語のlubēre・libēre（喜ばす）と同類とのこと。さらにlove（ラブ）がテニスなどではなぜゼロを意味するようになったか、の解説もありました。ロマンチックな12のフレーズ、愛の詩の例文など、親切すぎるほどの内容となっています。*https://www.merriam-webster.com/dictionary/love

これを読んでしまうと、日本語の辞書で「愛」はどうなっているのか、知りたくなりました。日本語の無料オンライン辞書はそれなりにありますが、メリアム・ウェブスターほどの内容のものは見つかりませんでした。面白そうだと思っても有料サイトや著作権の怪しいサイトに誘導されてしまいます。文化を育てるという意味で、日本の大手出版社の「度量」に期待したいところです。　[目次に戻る]

#271　2020/12/7　「はやぶさ2」のカプセル帰還

昨日未明、「はやぶさ2」のカプセルが地球に帰還しました。
JAXA（宇宙航空研究開発機構）のプロの技術力にあらためて感心しました。「当たり前のことを当たり前に行う」のが私のプロの定義です。言い訳を言わずに成し遂げる、というのは医療現場では意外と難しいものです。医療の不確実性をつい口に出してしまいがちです。
今回はNHKの特別番組を録画し、朝起きてから映像をみました。流れ星のように静かに流れていました*。
* http://www.hayabusa2.jaxa.jp/topics/20201206_fireball/

10年前（2010/6/13）の初代「はやぶさ」の帰還は、時刻がもう少し早かったため、寝ずにユーストリーム中継を見ていました。通信途絶、電源喪失、燃料枯渇、姿勢制御不能など幾多の困難を乗り越えて帰ってくるというのです（「言い訳」でもありました）。オーストラリアのあの暗黒の空に、あの時刻に、本当に現れるのか、半信半疑でした。それが、突然、大きな火の玉となって画面に現れ、やがて分裂し四散して消えました*。興奮しました。実は、初代「はやぶさ」は本体も落下し、私たちが見た大きな火の玉は本体が燃え尽きる姿でした。イトカワの採取試料の入ったカプセルは分裂前に本体から切り離され、消えることなく小さな点となって地上に落ちていきました。それは後の解説で知ったことです。燃え尽きた初代「はやぶさ」の最後に、潔さを感じました。
*https://www.youtube.com/watch?v=O0mUyfjYQng

今回の「はやぶさ2」は違っていました。リュウグウの試料の入ったカプセルだけを落とし、本体はまた宇宙に旅立って行きました。静かに去って次の仕事に向かう姿にカッコよさを感じました。宇宙技術の10年間の進歩を思い知らされました。

医師として何10年やってもさほどの進歩がない我が身を反省しました。同時に、初代「はやぶさ」の潔さだけでなく、「はやぶさ2」の前向きの姿勢も少しは見習おうと思いました。　[目次に戻る]

#272　2020/12/8　Hizako （膝子）

私のスマートホンには新聞各社のアプリがインストールされています。主に各紙の社説を読むためです。日本だけでなく、海外のもあります。海外メディアはアメリカのUSA Today紙とドイツのSpiegel誌です。
あるとき、USA Today紙の記事を覗いていると天気予報のサイトに当たりました。ニューヨーク、ロサンジェルス、シカゴの天気が載っていますが、最初の都市名はHizakoです。はて、アメリカにニューヨークと並ぶHizakoなる都市はあっただろうか。そう思って海外版のWikipediaで調べましたが情報はありません。ボタン操作をして分かったのは、HizakoはSaitama (Japan)とのこと。
Hizakoって、うちの病院近くのあの膝子公園の膝子！？（2019/5/14ブログ参照）。ちょっとびっくり。膝子にアメリカ軍の基地あるいはアメリカの何かの施設でもあるのかと思いました。が、それらしいものはありません。最初にアプリを開いたとき、現地登録で病院近くのHizakoを選んだのかもしれません。自動的にそう設定されたのかもしれません。しかし、私には設定の記憶がありません。自動設定の機能もないようです。今もって謎です。

それにしても、膝子とは面白い名前です。ウイキペディアや郷土史家のブログ、さいたま市のサイトなどを参考に膝子の由来を調べてみました。いろいろな説があるようです。形態異状（奇形）の赤子が膝のように見えて、その子を丁重に葬った。形態異状児（奇形児）は蛭子（ひるこ）とも言うがそれが訛って膝子になった。いずれにせよその子を祀った塚が膝子塚として残っていることが分かりました。その場所を地図で調べると、膝子一里塚が近くにあることも分かりました。
いずれも日光御成道（おなりみち）沿いにあります。御成道は将軍の日光社参専用街道です。本来の日光道の西を走る脇街道で、中山道との分岐点・本郷追分から川口・岩槻を経て、幸手（さって）宿で本道に合流します。膝子一里塚は江戸から八里（約32km）に位置します。一里塚のすぐ手前右手には御膳所（休息所）の光徳寺があります。街道の西側一帯は、江戸時代初期から中期まで見沼溜井（ためい）が広がっていました。八丁堤（東浦和付近）の堰止めでできた湖沼です。光徳寺で休息したあと、籠を進めると見晴らしのよい場所に出ます。湖面の向こう岸には西福寺の森が見えます。見沼溜井は江戸中期に干拓されました。それ以後の将軍は見沼田んぼのコウノトリを眺めながら最初のお泊まり、一里先の岩槻宿に向かったはずです。
ウィキペディアによれば、将軍の日光社参（家康の命日である旧暦4月17日に参拝）は合計19回行われ、うち10回は3代家光だったとのこと。堰止めと干拓の年代から考えると、見沼溜井を眺めたのは家光と４代家綱の2人、見沼田んぼを見たのは8代吉宗・10代家治・12代家慶の3人だったと思われます。
診療の合間、散歩がてらに日光御成道をたどると、往時の行列と地形が目に浮かびます。膝子上空の航空写真（グーグルマップ）で、見沼田んぼに再び水をたたえ、溜井の風景を再現してみました。日本晴れだと富士山が見えます。
なぜ、子の秀忠、孫の家光は、脇道に入ったのか。
「（駿府の）富士を見て、青葉若葉の日光へ」だったのではないか。
我が地、膝子は色々教えてくれます。

#273　2020/12/10　さざんかや　いつかひとりに

年末になると喪中のお葉書を頂戴します。
故人とのあの瞬間、あの語らいが思い出されます。
昨日、お葉書が届きました。
ご主人の訃報でした。
私なりに手を尽くしましたが、残念な結果になりました。
ありがとうございました、と言われても、申し訳ない気持ちでいっぱいです。
病気は、いかんともしがたいものです。
言い訳めきますが、運・不運でもあります。
このお葉書の最後に書かれた句に惹かれました。

さざんかや いつかひとりになる二人

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#274　2020/12/11　心不全パンデミック

パンデミックとは、先日のブログ（2020/12/3）でも紹介しましたように、一般には感染症の大規模な流行を指します。古くはペスト、11年前は新型インフルエンザ、今年は新型コロナがパンデミックとなりました。
しかし、パンデミックは必ずしも感染症に限りません。語義は「多くの人が罹患する疾患」、「広く蔓延する疾患」ですので感染症でなくてもよいはずです。
例えば、心不全パンデミック。
循環器の専門ではない私がこの言葉を初めて聞いたのは5年ほど前。茨城県北部の山間地にある地域中核病院でのことでした。当時、私はその病院の顧問を務め、折に触れて手術や会議に参加していました。若手医師の発表会を聴講することもありました。あるとき、ある研修医が研修の最後の総括発表として取り上げたのが心不全でした。
心不全を治療して退院させたところ、まもなく心不全の再燃で再入院してきた。治療するとよくなるが、しばらくするとまた悪化する。そのため入退院を繰り返しているとのことでした。
研修医は「心不全パンデミック」が循環器の領域では問題になっていると報告しました。以前は心不全になれば早くに亡くなっていたのが、治療の進歩で急性期を乗り切れるようになった。しかし、心臓そのものの障害が治ったわけではないのですぐにまた悪化してしまう。その繰り返しなのだというのです。問題なのは、心不全は高齢になるほど、長く生きれば生きるほど、多く生じるということです。となると高齢化社会では循環器の病床は心不全の患者でいっぱいになって、心筋梗塞などの急性期循環器疾患にベッドや医療資源が回せなくなってしまう。その危機感から心不全パンデミックという言葉が出てきたとのことです。
当時の私は外科医でしたから、人ごとのように聞いていました。
埼玉の今の病院に総合診療医として勤め始めると、私自身が心不全を診るようになりました。循環器疾患について私は初学者。心不全の診療と言われても知識も経験も不足です。幸い私には心強いメンターがいます。西永副院長です。循環器が専門ですので心不全に限らず、不整脈でも心筋梗塞でも的確なアドバイスをしてくれます。循環器に限らず様々な内科疾患の要点も教えてくれます。
私がこの病院に赴任するかどうか決めるために初めて訪れたときのことを以前ブログに書きました（2019/7/5）。N先生の老年病学・内科学・総合診療学への造詣の深さに感嘆したと書きました。N先生とは西永副院長のことです。その印象は間違っていませんでした。
先月下旬、地域連携講演会がウェブで開催されました。当院からは私と西永副院長が参加しました。テーマは心不全。
専門外の私が開会の辞を述べ、さいたま市民医療センターの百村伸一病院長（自治医大さいたま医療センター前センター長）の講演の座長を務めることになりました。全くもって分不相応の役割ですが、色々な事情からこのようなことになりました。
百村先生は循環器の専門家らしく心不全の新しい考え方、心不全パンデミックの現状、新しい心不全の治療法を分かりやすく説明してくださいました。さらにパンデミックの制圧には心不全の予備軍あるいは早期（ステージA・B）において早めにリスクを下げることが重要だと強調されました。心不全診療に対応する地域連携システムの構築を目指しているという心強いアナウンスが最後にありました。

当院の西永副院長の発表はこうでした。
心不全は心筋梗塞や心筋症などさまざまな病態（基礎疾患）で生じます。共通するのは、ポンプの役割を担う左心室が十分な機能を発揮できなくなる左室機能不全です。ただでさえ年をとるとポンプ機能は落ちますが、感染症や不整脈、あるいは水分・塩分の過剰摂取が併存すると心臓の機能は一気に落ちてしまいます。そうすると血液を送ることができなくなり、心不全の状態となります。心不全になると筋力が低下し、日常生活動作（ADL）ができなくなり、意欲も低下して心不全がさらに悪化する悪循環に陥ります。最終的には寝たきりになってしまうのです。
これを打破する方法はないだろうか。西永副院長のグループは、心不全などを持つ高齢者を「医学的・身体的・精神心理的・社会的に評価」すること、すなわち「総合機能評価」により、個々の患者の最適な医療・ケアを目指すことができるのではないか、患者のみならずその御家族の「生きる力」を向上させられるのではないか、という仮説を立てました。そして、これを具現化するのは「チーム医療」だと考えました。すなわち、主治医・看護師・薬剤師・管理栄養士・リハビリ療法士・ソーシャルワーカー（MSW）らとの協議で導き出される方針決定が重要だ、ということになります。
研究グループは東京都老人医療センター（現 東京都健康長寿医療センター）で臨床研究を行いました。この「チーム医療」を行った病棟（介入病棟）と行わなかった病棟（一般病棟）とで高齢心不全患者の再入院の割合をみると、退院後100日以内では 21%対41%、退院後30日以内では1.5%対17%と大きな違いが生じることを証明しました。
私は以前から、この病院の多職種連携の素晴らしさを喧伝してきました（2019/5/10・2020/11/24ブログ）。多くの病院に勤めましたが、これほどの多職種連携を見たことがありません。なぜ、この小さな病院でこのような多職種連携が日常診療の中で行なわれているのか、不思議でした。それが今回の西永副院長の発表で分かりました。高齢心不全患者の臨床研究に基づいていることを遅ればせながら知ることとなりました。
今回の講演会で心不全パンデミックへの対応は、地域医療機関同士の連携と、病院内での多職種間の連携の両方が重要だと認識しました。
さらに、感染症のパンデミックで重視されている予防が、心不全パンデミックでも基本になるということも知りました。心不全の防止に高血圧・心筋梗塞・不整脈などの循環器疾患の予防がまず大切ということになります。さらに循環器疾患の予防には、禁煙、運動、体重管理、節酒、減塩が重要です。これは脳卒中、CKD（慢性腎臓病）、糖尿病、がん、認知症など広い意味でのパンデミックの予防・リスク軽減とも共通することです。
生活習慣の重要性にもあらためて思い至りました。　[目次に戻る]

#275　2020/12/15　初雪

昨夜、仕事が遅くなり病院の非常口から外に出ました。小雨が降っているような湿気を感じました。しかし雨粒を感じることはなく、濡れずにすみそうだと一安心しました。歩いていると、周りでカサカサと小さな乾いた音が聞こえました。枯葉の動く音のようでもあり、自分の服が擦れるような音でもありました。何だろうかと思いつつ、車がポツンと置かれた駐車場に入っていきました。そこには駐車場を照らす高い大きなライトが立っています。眩しいライトを見上げると、白いものが落ちてくるのに気づきました*。*https://youtu.be/HIJwtXDdd6Q

ああ、雪だ。
寒気が押し寄せていることは天気予報で聞いていました。北から飛んでくる風花か。一瞬思いました。でも、風がありません。静かに落ちてくるのです。空に星はなく、雪雲があるように思えました。
車に乗り、市街地に向かって走り出すと、雪の舞う姿はもうありません。ほんの一瞬の出来事でした。
帰宅して日本気象協会の天気図を覗いてみました*。
*https://tenki.jp

病院を出た時刻の雨雲レーダーを見ると、日本海側には厚い雪雲が押し寄せています。関東は雲のない天気です。しかし、埼玉県のさいたま市上空から茨城県水戸市方面に帯状の雲が流れていました。
私のみた初雪はこの雲がもたらしたものと推測できます。
ほぼ同時刻の気圧配置を雨雲レーダーに重ねて見ると、北海道の北東に3つの低気圧の集まりがあり、そこから伸びる寒冷前線が本州の南東はるか沖に横たわっています。この関係でしょうか。西高東低の冬型の気圧配置の中に雪雲の小さな塊が埼玉・千葉・茨城南部に生じました。
昨夜午後10時の関東地方の天気一覧を見ると、さいたま市は雪、昨年まで12年間を過ごした水戸市も雪でした。水戸の前16年間を過ごした宇都宮市は晴、駆け出しの外科医として3年半を過ごした前橋市も晴でした。前橋に赴任する直前1年間の研修医時代を過ごした東京は雨でした。
初雪のおかげで北関東ぐるり、ちょっとした時空の旅を楽しむことができました。　[目次に戻る]

#276　2020/12/17　爪白癬の飲み薬が実は睡眠薬だった・・・

信じがたいことが起きました。
爪白癬（水虫）の飲み薬イトラコナゾールが実は睡眠薬だった・・・。
この薬を処方された人が意識消失で転倒する、あるいは交通事故を起こす事例が続きました。調べてみると睡眠導入薬リルマザホンが混入されていたためと分かりました。死者まで出たとのことです。由々しき事態です。
報道によれば、イトラコナゾール50mg 1錠あたりリルマザホン約5mgが混入されていました。「原薬の継ぎ足し」という本来認められていない作業が一因とのこと。継ぎ足しのときに原薬を取り違えた、というのです。二人で行うところを一人で行いダブルチェックが働かなかった、というのも理由に挙げられています。しかし、そもそも違法な作業にダブルチェックの不備を持ち出すのはどうかと思います。
水虫の飲み薬イトラコナゾール50「MEEK」の錠剤は、今回の事件を起こした小林化工の能書によれば、直径8.2mm・厚さ5.6mm・重さ約230mgですので、原薬が50mg、それ以外の成分が180mgということになります。同じく小林化工で作られているのが睡眠導入薬のリルマザホン錠 2mg（塩酸リルマザホン2）（商品名：塩酸リルマザホン2 「MEEK」）です。この錠剤は、直径7.1mm・厚さ2.5mm・重さ約120mgですので、原薬が2mg、それ以外の成分が178mgということになります。
イトラコナゾール50mgの分が完全に置き替わると睡眠導入薬は50mgも含まれてしまいます。実際は、1錠中のリルマザホンは5mg程度の含量だったとのこと。全て置き替わった訳ではなく、イトラコナゾールの原薬にリルマザホンの原薬が混ざってしまったということのようです。
それにしても本来2mgの睡眠導入薬1錠が5mgの含量だったとは・・・。睡眠薬や睡眠導入薬は普通寝る前に1日1回1錠だけ飲みます。ところが水虫の薬イトラコナゾール１錠50mgは、爪白癬に用いる場合、パルス療法と称して1日２回、１回200mg服用し、これを1週間続け、次の3週間は休薬。これを3サイクル繰り返します。
今回の場合、通常の2.5倍量の睡眠薬を含む錠剤を1回４錠、1日２回、計8錠も飲まされたのです。1日換算では常用量の20倍です。仮に1日目をなんとか過ごせても、これを1週間続けろ、というのです。当然、事故が起きます。死者も出ます。
イトラコナゾール50「MEEK」の「MEEK」は製造会社の略号です。イトラコナゾールは5つの製薬メーカーが製造している薬剤、いわゆるジェネリック（後発医薬品）です（先発はイトリゾール [ヤンセン]）。ジェネリックは製薬メーカーの名前を薬の一般名（この場合はイトラコナゾール）の最後に入れます。本件の場合「MEEK」です。小林化工が製造販売しているという意味です。ただし、小林化工の本来の略号は「KN」（Kobayashikako-Nippon）です。「MEEK」は親会社の明治製薬（Meiji Seikaファルマ）が関わっていることを表します。製造元は小林化工ですが、親会社の明治製薬（Meiji Seikaファルマ）も販売に関わる場合、ジェネリックの略号は「MEEK」（Meiji Endorsable and Essential generics made by Kobayashi）となります。大手の会社とその子会社の関係が伺われます。

今回の事件の教訓は何でしょうか。
私たち医師が処方した薬がそもそもトンデモないものだったのです。許されないことです。製薬メーカーには我々医療者が守るべき医療安全の考えを徹底・実践してもらうしかありません。
「ジェネリックの怪しさが露呈した」という意見もあります。その側面はあるかもしれません。しかし、ジェネリックメーカーは先発品メーカーの大手と手を結んでいる場合が少なくありません。だからこそ「KN」ではなく「MEEK」という製造元表示が出てくるのです。
もう少し掘り下げて説明します。
私がかつてジェネリックメーカーの工場を視察したときのことをお話しします。あくまでも某ジェネリックメーカーの1つの工場を10年前に視察したときの目撃に基づきます。日本の製薬メーカーすべてに、しかも10年後の現在も通じるとは言えないかもしれません。参考としてお読みください。
そのジェネリックメーカーの工場は比較的小さな規模でした。精度を保つための精密器具を揃え、衛生環境も許容内だと思いました。錠剤製造機はいろいろな薬剤製造に共通の機械であり、例えばある時期はAという薬剤を作り、別の時期には同じ機械を使ってBという薬剤を作っていました。Aと Bのどちらの錠剤を作っているか、勘違いするリスクもあるかな、と思いました。一番ビックリしたのは、このジェネリックメーカーがジェネリックだけでなく某大手製薬の先発医薬品も製造していたことです。先発品の錠剤を入れる包装箱が建物の一角に置かれていたことから説明を求め分かったことです。ジェネリックとは一体何なのか、先発とは何なのか。誰がどこでどちらをどう作っているのか。摩訶不思議な世界だと思いました。

いろいろ調べるとさらに大きな問題があることに気づきました。先発にせよ後発にせよ、その錠剤や原薬、原料の供給源は入り乱れており、海外由来も少なくないということです。例えば2002年に先発薬のテオドールという気管支拡張薬が一時的に出荷停止になりました。その原因は、錠剤製造元のプエルトリコの工場からの成分記載に不適切な点があったからです。しかし国内販売のテオドールにプエルトリコの国名はありませんでした。
驚くことに日本で「製造元」とされるのはあくまでも「包装製造元」なのです。「錠剤製造元」は一般に表示されません。ましてや原薬や原料の製造元の表記もありません*。したがって、ジェネリックか先発か、どちらがまともか、という議論も突き詰めるとおかしなことになります。ジェネリックメーカーが先発品も作っている、ジェネリックも先発品も同じ原薬を使っている、原薬は世界の様々な工場に由来する、原薬の元となる原料はどこの誰がどう作っているのか闇の中、だからです。
*2010年の時点でのことです。2019年に、ジェネリックについては原薬製造国表示が業界団体の努力義務として一部のメーカーで行われるようになりました。

高血圧の薬で最もポピュラーなアムロジピンの先発品とジェネリックの製造元（繰り返しますが包装の製造元）・錠剤製造元・原薬製造元を2010年に調べた結果を下表に示します（薬価・メーカー名等は当時のもの）。錠剤製造元と原薬製造元は匿名化してあります。多くのメーカーが共通の錠剤製造元（国内が多い）と原薬製造元（海外も少なくない、海外では中国とインドが頭抜けて多い）を利用しているか、お分りいただけると思います。原薬の元になる原料はどこのものかの情報は当時ありませんでした。おそらく今も不明なのではないかと思います。
もちろん、今回の混入事件はもっと基本的なことを考えさせることに変わりはありません。前述のように、人的な間違いを防ぐ基本が守れなかった点が最大の問題です。医療安全に関わることです。私たち病院職員も医薬品メーカーを非難するだけでなく、自らのこととして十分心しなければなりません。
ただ今回の事件で「だからジェネリックはダメだ」という意見を聞くと、思わず上記の問題点を指摘したくなるのです。　[目次に戻る]

#277　2020/12/21　大正の女

以前、明治の女（義祖母）、明治の男（父）のことを書きました（2020/3/23・3/26）。
大正の女は母です。
母は1916（大正5）年9月に兵庫県加古郡八幡村（現 加古川市）に黒田家の長女として生まれました。最終学歴は小学校卒。
1929（昭和4）年4月、12歳で鈴木家の養女となり、1937（昭和12）年10月養父の死去に伴って家督を継ぎ鈴木家の戸主となりました。
1938（昭和13）年4月に9歳上の父との婚姻届が出され、5月に入籍しています。8月に私の姉である長女が生まれました。母21歳のときでした。
京都帝国大学医学部卒業の父と、小学校卒業の母がどこで知り合ったのか、私はほとんど知りません。私自身、余り興味がありませんでした。詮索好きの弟によると、父が勤めていた京都市内の病院に母が看護助手として働いていて出会ったようだとのこと。また、仏壇の引き出しの奥に若い頃の凛々しい父の写真が密かに仕舞われているのを見たことがある、というのです。多分、そういうことだったのだろうと思います。
父は終戦直後、埼玉県飯能町（現 飯能市）で外科医院を開業しました。ほどなく長男を3歳の誕生日直後に疫痢（感染性腸炎）で失う不幸に見舞われながらも、その後、母は二男、三男（私）、四男を生み、長女を含む4人の子供を育てました。家庭と医院の両方を必死に守っていきました。入院患者の食事はお手伝いを使って母が調理していました。注射や手術の手伝いもしていました。注射にしても手術にしても、母のほうが父より度胸もセンスもありました。手先は父よりも器用でした。趣味は多彩、園芸はプロ級でした。ただし自転車に乗れず、泳げず、英語も全く分かりませんでした。どれも習わなかったのが理由でした。
私が物心ついてから両親はよく喧嘩をしていました。父に負けない強い母の姿をいつも見てきました。性格の異なる2人でしたが、似た者夫婦の一面もあり、晩年は仲良く国内や海外の旅行を楽しんでいました。父は英語もドイツ語も文章なら読めるのに会話ができませんでした。母は一切読めないのに数字だけを頼りに大胆に値切り、買い物を楽しんでいました。
母は92歳で亡くなりました。死因はC型肝硬変、肝細胞がんでした。
私を生んだあとの貧血に対し、父が輸血をしました。近所の人からの生血（なまけつ）だったようです。まもなく輸血後肝炎、やがて慢性肝炎、肝硬変、肝細胞がん。
母の肝機能がかなり悪くなってきたころ、父は検査結果を私に見せるたび「すまないことをした」と言っていました。
「昔の医療水準なら、仕方なかったのではないですか」。
私は毎回同じ答を返しました。
母は黙って、医師同士の親子の会話を聞いていました。
100歳の父が大学病院入院中の母を最後に見舞ったとき、「すまなかった、すまなかった」と病室で呟いていました。母はいつものように聞こえぬ振りをしていました。微妙な表情は、怨みにも諦めにも見えました。
母が亡くなったあと、母の着物が出てきました。
「死んだ時に此の着物を」。
何事にも気が利く母でした。　[目次に戻る]

#278　2020/12/26　寺師閣下

かかりつけ医のいない患者さんが退院することになりました。当院から離れたところにお住いです。近くの医院に今後の外来診療をお願いすることになりました。
「どこのクリニックにされますか」。
「テラシ医院にお願いします」。
「テラシ」は関東では珍しい苗字です。が、真っ先に「寺師」が浮かびました。
「お寺の寺と教師の師ですか」と聞くと、そうだとのこと。
早速、寺師医院への紹介状を作成しました。

なぜ「寺師」が思い浮かんだのか。
亡き父が懇意にしていた医師が寺師先生だったからです。懇意というよりは敬服していました。なぜなら「寺師閣下」と呼んでいたからです。
父は岐阜県苗木の出身（2019/9/12ブログ参照）。京都帝国大学医学部を卒業して外科医になりました。兵庫県出身の母と結婚後、長兄たちのいる東京に移りました。まもなく内地召集を受け、埼玉県豊岡町（現 入間市）の豊岡陸軍病院に配属となりました。そこで終戦を迎え、近くの飯能で開業しました。次男以下の三兄弟（兄・私・弟）は飯能で生まれました。
私達が小学生の頃、寺師先生は豊岡町の郊外で医院を開業されていました。父は折に触れて寺師先生のもとを訪れていました。先生ではなく閣下と呼ぶのが子供心に不思議でした。
なぜ閣下だったのか。その理由が分からないまま寺師先生も父も亡くなってしまいました。
紹介状を書いたあと、「寺師医院」をネットで検索してみました。
患者を紹介させていただいたさいたま市内の寺師医院のほかに、入間市豊岡にも寺師医院がありました（2つの寺師医院の院長先生は従兄弟同士だとあとで分かりました）。後者のホームページをたどっていくと「陸軍中将 寺師義信（てらし よしのぶ）の生涯」という記事*に行き当たりました。
入間市の寺師医院・寺師良樹院長が祖父 寺師義信氏の伝記を書かれていたのです。この伝記を読み、寺師義信陸軍中将こそ私の父が敬服していた「寺師閣下」だと分かりました。*http://www.terashi.info/biography/terashi_yoshinobu_biography.pdf

許可をいただき、伝記から概略を引用します。
寺師義信氏は鹿児島県出身。京都帝国大学医学部を1910（明治43）年に卒業（註：父にとっては25年上の大学の大先輩）。1917（大正6）年から飛行機による傷病兵輸送機「衛生飛行機」について研究を始め、1923（大正13）年に埼玉県の所沢飛行場で「衛生飛行機」の試作を開始しました。最初の衛生飛行機「愛国2号」が1932（昭和7）年1月に完成。重症患者用の寝台2個、軽傷者用椅子座席5個、軍医の椅子、温度調節のできる暖房装置、完全防音装置、調剤室、薬品棚、輸血用材、酸素吸入装置等が整備されていました。温湯飲料供給器、消毒用滅菌水タンク、消火器、便所、汚物投下装置等も備えていました。時速180km、航続時間4時間でした。
陸軍は「愛国2号」を満州の関東軍に送り、多数の負傷兵を満州から内地まで空輸しました。この機の秀逸性が現地より伝えられ、さらなる製造要請があったため、中島製作所に依頼して新衛生飛行機、のちに「愛国40号」と名付けられたフォッカー・ユニバーサル機の改良型機が1932（昭和7）7月竣工しました。これは使い勝手が非常に良いので最もよく使われました。同機は小型で、患者は臥位2名、座位2名が乗り、衛生部員1名の同乗が可能でした。結局、満州事変の1932（昭和7）年2月から2年余りの間に7機の患者輸送機が満州に送られました。合わせて1,512名の傷病軍人が護送され、命を取り留めたのです。さらに、1940（昭和15）年までに狭い所での離発着の可能な小型機を主流とした合計33機の「衛生飛行機」が作成されました。戦局の逼迫でそれ以上には増えず、敗戦とともに消滅しました。少なくとも1937 (昭和12)年までに、1回の墜落も不時着もありませんでした。
1936（昭和11）年8月に陸軍軍医学校長、同年12月に陸軍軍医中将、陸軍軍医総監となりました。1938（昭和13）年4月、京都で開かれた第10回日本医学会で「航空医学の将来」という特別講演を行っています。1940（昭和15）年、勲一等旭日大綬章を授与されました。悠々自適の生活をする暇もなく同年、満州佳木斯（チヤムス）医科大学校長の職に抜擢されました。
佳木斯医科大学の最大の特徴は快適な生活を北満の地で送れるよう伝染病や凍瘡の予防治療に邁進したことであり、日本人、韓国人、中国人の学生が平等に扱われたことでした。終戦間際、ソ連軍の満州侵攻のさなか、最後まで医科大学の最後尾に残って命からがら帰還。満州引き揚げの際、中国側より厳重な通達があって、日本人引き揚げ者は勲章、刀剣類、貴金属等一切携行を許されず、寺師学長も勲一等旭日大綬章およびすべての勲章を彼地に残して身一つで帰国しました。戦前は都内の小石川に居を構えていましたが、慣れ親しんだ陸軍飛行場のある所沢近くの、埼玉県豊岡町(現 入間市)で開業医となりました。

この伝記を読むと、現在のドクターカーの比でないドクタープレーンを寺師陸軍中将は着想し実現させました。「日本航空医学の祖」と呼ばれる所以です。時代を超越するドラマを感じました。
私の父との最初の接点は、1938（昭和13）年4月の京都で開かれた第10回日本医学会での特別講演「航空医学の将来」だったかもしれません。私の父母は同年同月に婚姻届を提出しました（2020/12/21ブログ参照）。私の父は京都帝国大学大学院での学位論文「人體ニ於ケル抗腸チフス菌經皮免疫ノ研究」を指導者の鳥潟隆三（とりがた りゅうぞう）外科教授に同年5月3日提出しました。父が寺師義信博士の特別講演を京都で直接あるいは間接に聴いた可能性は高いと思います。
次の接点は、終戦後だと思われます。父が豊岡陸軍病院に内地召集されたとき寺師閣下は満州におられました。2人が戦前の豊岡で会うことはなかったはずです。戦後、父は飯能で開業しました。ほぼ同じ時期、寺師閣下は満州から帰還し豊岡で開業されました。父にとっても大先輩の寺師閣下にとっても異郷の地での開業でした。しかし、大学の同窓であり、ともに戦争の苦難を乗り越え、お互い近くで医院を開業したのです。
父が「寺師閣下」と呼んだ理由がようやく分かりました。　[目次に戻る]

#279　2020/12/28　病床の逼迫（ひっぱく）、超高齢化の現実

新型コロナウイルス感染の蔓延とともに病床が逼迫してきました。県内のコロナ病床はほぼ埋まっています。
コロナ重症者を多く受け入れている埼玉医科大学総合医療センター（川越市）の感染症科・感染制御科・岡 秀昭教授は12/10のツイッターでメッセージを送りました。
「おそらくこのままなら来週に重症化したら、ステロイド入れてダメなら諦める。諦めてもらう。自分の親でも。偉い政治家でも。深い怒りと哀しみを抑えながら現場を死守するでしょう」。
重症者が回復して重症ベッドが空くのが理想です。しかし、重症者の治療は難渋しています。回復してベッドが空くことにあまり期待できません。死亡すれば重症ベッドが空き、新たな重症者をすぐに受け入れることができます。このほうが回復者を待つよりはるかに効果的です。残酷な現実です。
当院は無症状〜軽症例を受け入れています。職員とくに看護師が頑張って協力してくれています。しかし、患者が高齢化しています。超高齢化と言ってもよいと思います。
これに関連して2つの問題が生じています。
ひとつは、超高齢者だと軽症であっても重症化のリスクがあることです。重症化したらどうすればよいか。県との約束では高次機能の病院に転送することになっています。しかし、その高次機能の病院の重症者病床が逼迫しています。ということは、軽症例が中等症さらに重症になっても転院できない可能性が出てきます。中等症になった患者の転院に手間取ったことが既にありました。病床の逼迫がそれほど深刻化していなかった頃です。直近の状況からするとさらに厳しい予感がします。
転送が間に合わなくなったときのことは考えたくありません。あり得なかった事態「命の選別」が起きるのは間違いないからです。
もうひとつの問題は院内感染の懸念です。超高齢患者を受け入れると、看護は手間がかかります。訪室頻度が増え、接触時間が長くなり、密接度が高まります。個人用防護具をいくら適正に装着しても感染リスクは高まります。当初、超高齢患者の受け入れに躊躇しました。しかし、県内の非常に厳しい状況をみると拒否できません。
看護師の不安が高まっています。今までも体調の異常が少しでもあれば、看護師に限らず職員にはPCR検査を受けてもらってきました。年末の今、それ以上の対応が求められています。　[目次に戻る]

#280　2020/12/29　幸せが来るように

先週末、ボランティアの皆様による恒例のクリスマス歌唱が病棟でありました。
コロナ禍の中、合唱隊の受け入れをどうするか迷いましたが、条件を付けてお願いしました。
合唱隊にはマスクを着用していただきました。各階のエレベーター前で歌うのは例年通りですが、患者さんは一部を除き各部屋で聴いてもらいました。私はナースステーションで電子カルテに向かいながら歌声を聴きました。聖しこの夜、諸人こぞりて、慈しみ深き・・・。
ポピュラーなクリスマスソングや賛美歌の美しい歌声が心地よく背中に響きました。
I wish you a Merry Christmasの日本語歌詞の中で「幸せが来るように」のフレーズが繰り返されていました。
そうだよね。
幸せが来るように、幸せが来るように、幸せが来るように・・・。
新型コロナで始まり、新型コロナで終わる1年でした。
今日12/29は当院の御用納め。
昨夜は遅くまでコロナの対応に追われました。
重症感のある患者さんの搬送をお願いしました。
必死に調整してくださった県の担当者、引き受けてくださった赤十字病院、搬送してくださった救急隊員、一丸となって奔走してくれた当院の職員たち。似たことが3ヵ月前にもありました（2020/11/1ブログ）。
感謝の念でいっぱいです。
「元気に戻って」の願いとともに患者さんを送り出したあと、外来看護師一同からいただいたチョコレートをひとつ、口に入れました。
こんな美味しいものをもらえば、やるしかない。
来年こそ皆様に幸せが来るように願ってやみません。　[目次に戻る]