元院長のブログ 8

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#281　2021/1/4　明けましておめでとうございます

新しい年が始まりました。
本年もよろしくお願い申し上げます。

12/31と1/2、病院に行ってみました。年末年始でも多くの職員が出勤していました。当直、外来、入院、救急、急変、リハビリ、処方、検査、給食、電話、警備、保育などに対応してくれました。感謝申し上げます。
元旦は飯能の寺にお参りしました。住職に新年のご挨拶をし、両親の墓前に手を合わせました。親に感謝し家族の安寧を願いました。自分の墓（2019/8/13ブログ）では元気にまた来られたことを自分に報告しました。1/3は武蔵一宮 氷川神社に参拝しました。患者の回復と職員の健勝を祈願しました。
皆様にとりまして良い年でありますよう願っております。
コロナ禍の終息も切に願っております。　[目次に戻る]

#282　2021/1/5　新型コロナワクチン開発〜トルコ系ドイツ人夫婦の軌跡

まもなく日本でも新型コロナのワクチン接種が始まります。
世界で最初に開発され実用に供されたのがファイザー社のワクチンです。
このワクチンは従来の生ワクチンや不活化ワクチンあるいはトキソイドワクチンと異なり、ごく一部のタンパク情報を担うmRNAを使用しているのが特徴です。mRNAが投与されると人間の細胞はmRNAの情報に基づくタンパクを作成するようになります。新型コロナワクチンでは、新型コロナウイルスの突起（スパイクと呼ばれる）を構成するタンパクが作成されます。新型コロナの突起タンパクは人間にとっては異物であるため突起タンパクに対する抗体の産生やT細胞の応答を促すようになります。こうした免疫反応によって新型コロナウイルスの感染能力を低下させるという仕組みです。ファイザー社の新型コロナワクチンの効果は臨床治験では94％の有効率を示しました（ワクチン非投与群が100人感染したのに対しワクチン投与群では6人しか感染しなかった）。ファイザー社の次に開発されたモデルナ社のワクチンもmRNAです。mRNAは壊れやすいため体に取り込ませるにあたって多くのノウハウが必要となります。
当院でも新型コロナワクチンの接種が始まるはずです。このワクチンの仕組みを医師として知っておく必要があります。年末年始はmRNAワクチンの勉強に当てました。
にわか勉強ではありますが、上記のようにまとめてみました。

勉強の過程でファイザー社のワクチンを最初に作ったのがビオンテック（バイオンテック）というドイツのベンチャー企業だと知りました。その創始者は研究者であり医師でもあるウール・シャヒン氏とエズレム・テュレジ氏の夫妻。2人ともトルコ系ということに興味を覚えました。
内外の情報を集めてみました。経歴など細かな情報は主にドイツのSpiegel誌2021/1/2号から得ました（下図はその表紙。タイトル：ビオンテックの救世主「ドイツはワクチンを十分に入手できるだろう」）。
夫のシャヒン氏はトルコ生まれ、4歳のときに母親と共に西ドイツに移住してきました。当時、父親は西ドイツ・ケルンに居住し自動車工場で働いていました。シャヒン氏はケルンのギムナジウム（中高一貫のエリート校）を首席で卒業し、ケルン大学医学部に進学して医師となり、ザールラント大学病院に異動しました。
2歳下の妻のテュレジ氏は西ドイツで生まれました。父親はトルコ・イスタンブール出身の外科医で西ドイツに移住後、北方のニーダーザクセン州のカトリック系病院に勤めていました。テュレジ氏はギムナジウム卒業後ザールラント大学医学部に進学して医師となりました。医学部最終学年のときにシャヒン氏と知り合ったとのことです。
2人はザールラント大学でそれぞれ腫瘍免疫療法と遺伝子多型の研究で学位を取得したのち、1990年代半ばにドイツ中部のマインツに移りました。マインツ大学で腫瘍学の研究指導を受け、2001年に上部消化管がんの新規治療薬開発のためのガニメド社を設立、2002年に結婚、2008年ビオンテック社を設立しました。なお、ガニメド社は2016年日本のアステラス製薬が約5億ユーロ（＋成功報酬）で買収しました。夫妻の開発薬（抗 CLDN18.2抗体薬）を使って現在アステラス製薬による胃がんの治験が進行中です。
夫妻が一貫して目指してきたのはがんの免疫療法でした。上記の抗体薬もその1つです。しかし、がん患者への恩恵は依然として少ないままでした。成績不良の理由は、がんの遺伝子変異が常に起こっているからではないか、こうした変異に速やかに対応するにはmRNAを用いた免疫療法が望ましい、と考えるようになり、ビオンテック社はmRNAによるがんワクチンの研究を始めていました。
夫のシャヒン氏は2020年1月中旬、新型コロナのニュースを聞き、世界的大流行を予想したそうです。新型コロナの遺伝子情報が中国から発表されると直ちにmRNAワクチン作成のアイデアが浮かび、2週間後には20種類（一部情報では10種類）のワクチン候補薬をコンピュータ上で設計したとのことです。以後、ビオンテック社の研究者を総動員して実用化を目指しました。
実用化に貢献した人物として、①2007年、夫妻の研究に賛同し巨額の投資をしてくれたストリュングマン兄弟、②1990年代半ば、研究指導をしてくれたマインツ大学腫瘍学フーバー教授、③2020年3月、夫妻の研究を全面的に支援し新型コロナワクチンの世界供給体制を約束してくれたファイザー社のブーラCEO（最高経営責任者）を挙げています。ブーラCEOはギリシャ出身です。トルコとギリシャの国同士は外交では緊張関係にあっても個人同士は強い信頼関係があると言われています。
私が当初興味を持ったトルコ系移民についての感想を夫妻はほとんど語っていません。人類に役立つ医学研究や医療であれば国籍や移民は関係ない、という立場です。
私が西ドイツに留学していた1986-1987年（2019/6/20ブログ）、トルコからのガストアルバイター（ゲストワーカー [移民労働者]）が大勢働いていました。研究室やアパートの掃除はトルコ人女性、工事現場の下働きはトルコ人男性が多くを担っていました。建物の壁に「テュルケン・ラウス（トルコ人出て行け）！」の落書きを目にすることもありました。
当時、夫妻は20歳前後だったはず。私の目からするとトルコ人に対するドイツ社会の偏見はかなりのものでした。ドイツ人の中でさえギムナジウムや大学への進学には親の身分や職業が関係していました。トルコ人ならなおさらだったと思います。結局、優秀な人材は、移民であろうがなかろうが関係ない教育環境が当時の西ドイツ、その後のドイツにはあったのだろうと思います。
一方で、夫妻はドイツの大学教育に注文をつけています。
それは、研究が実用化されないことへの不満です。研究のための研究に陥り、臨床応用されたのは１つもないとまで言い切っています。
アメリカでは研究成果をすぐ起業に結びつけるのにドイツではそれがない。自分たちは純粋のドイツ人ではなかったおかげで、研究者なのに起業家になれた、ということのようです。現在、夫妻はマインツ大学で教育にも当たっています。研究成果を臨床に役立てられる人材を育成し、事実、多くの優秀な研究者かつ起業家を輩出しているとのことでした。日本にとっても参考になる話です。
最後に、夫妻の言葉を紹介します。
１）（夫）20年間の免疫工学の経験から我々のワクチンは理論的には完璧だという自信があった。ただし実際に効くかは分からなかった。
２）（妻）ワクチンの貯蔵・運搬はマイナス70度の超低温で今は行われているが、今年夏の終わり頃にはもう少し高温でも大丈夫な改良ワクチンができるはずだ。
３）（夫）イギリスなどで発生している新型コロナウイルス変異種に対しても我々のワクチンの有効性は変わらない。万が一、変異によりワクチンの有効性が低下した場合、直ちに新しいワクチンを作る用意がある。季節性インフルエンザワクチンと同じように当局が臨床試験をいちいち要求しなければ、新しいワクチンをすぐに提供できる。
４）（妻）私たちは当初から生産と運搬のシステム強化に乗り出していた。生産にはヨーロッパの5つの企業と契約している。別の企業とも交渉を進めている。
５）（夫）ワクチン不足に対処するためアスピリンの製造工場を新型ワクチンの工場に変えたらよいという政治家がいるが、長年の経験と技術がなければワクチンは製造できない。
６）（夫）開発途上国を含めできるだけ多くの国の高齢者や医療従事者にワクチンを届けたい。少なくともドイツでは数ヶ月以内に届く。
７）（妻）研究者が発注・生産・貯蔵・運搬にまで関わるのは大変だけど患者に科学のイノベーションを届けられると思えばよい。未知の問題は新たに解決すればよい。
８）（妻）研究は午後5時で終わることはない。1日関わっている。ヨーロッパがん免疫療法学会の理事長も務めていて忙しい。しかしバカンスはしっかりとっている。ご心配なく。
９）（夫）株価が上がって長者番付に載ったが意味はない。株価が暴落して資産価値が下がっても気にしない。
10）（妻）私たちの本来の研究であるがん免疫療法はおそらく2023年頃に提供できるだろう。　[目次に戻る]

#283　2021/1/7　ヤブ化対策と藪（やぶ）医者

「ヤブ蚊対策」は季節外れですが、ここは「ヤブ化対策」です。
要するに、やぶ医者にならない対策です。
「総合診療」（医学書院）という月刊誌を購読しています。2年前、今の病院で外科医から総合診療医への転身を図ったとき、定期購読を始めました。
診療の基本提示と分かりやすい解説が売りです。私には勉強になります。本来の読者はおそらく初期臨床研修医かレジデント、つまり若手医師が対象だと思います。レジデントと私とで年齢は45歳も違います。
仮に私が現場でレジデントと一緒に同等の立場で研修したら、私だけでなくレジデントも戸惑うと思います。しかし、私が密かにこの雑誌を読む限り私も相手も戸惑いません。
先月2020/12号の特集は「ヤブ化を防ぐ！ 外来診療 基本のき Part ②」でした。1年前のPart ①のとき、そっと読み、「ああ勉強になった」と思いました。
年末、時間が取れたのでPart ②を読了しました。
Part ②を企画した福島県立医科大学会津医療センター総合内科の山中克郎先生によれば、「これだけ知っておけば “60点以上の及第点”という診断や治療のコツを学ぶ目的で企画された」とのことです。ページをめくると最初に「あなたの“ヤブ化度”チェックリスト」が出てきます。10問ありました。問題文の間にヤブ蚊が飛んでいました。
幸い、さほど難しくはありませんでした。私の正解は9問。及第点を頂くことができました。誤答の1問はアレルギー性の鼻炎と結膜炎の両方に効く薬は何か、という問題でした。ⓐ 経口ステロイドはやり過ぎでしょう、ⓑ ステロイド点鼻では鼻炎にしか効かないでしょう、ⓒ 抗ロイコトルエン薬は抗アレルギーの飲み薬だから鼻炎にも結膜炎にも効くでしょう、ⓓ 点鼻用局所血管収縮薬は鼻炎に対してだけだし、そもそもこの対症療法は鼻粘膜には良くありません。ということで、正解はⓒと自信を持って解答したら、これが唯一の誤りとなりました。解説を読むと、「（正解のⓑ ステロイド点鼻について）理由は不明だが、目のかゆみを抑える効果がある」とのこと。これが「ヤブ化対策」！？。この問題をよく読むと、選択肢ⓒの「抗ロイコトルエン薬」という薬剤はそもそも存在せず、「抗ロイコトリエン薬」のように見せた引っ掛けだった！？。ただし、調べてみても抗ロイコトリエン薬でアレルギー性結膜炎の適応薬は見つかりませんでした。薬剤名はきちんと覚えないと医療事故につながるぞ、薬剤の適応疾患には細心の注意を払え、という意味で、たいへん勉強になりました。

ところで「やぶ医者」は実力のない医師を一般に揶揄する言葉です。一方、立派な医者のことをもともと「やぶ医者」と言っていたのだという説もあります。兵庫県養父（やぶ）市が7年前に「やぶ医者大賞」を創設した際の説明に使ったのがこの説です。
養父市のホームページ*に次のような解説があります。*https://www.city.yabu.hyogo.jp/soshiki/kenkofukushi/hoken_iryo/1/7070.html

松尾芭蕉の門人である俳人の森川許六（きょりく）が編纂した「風俗文選（もんぜん）」をみると、昔は名医のことを尊敬して「やぶ医者」と呼んでいました。そして300年以上も昔の養父市では長島的庵という名医が活躍しました。養父市は名医「やぶ医者」の里です。
どうして名医の代名詞としての「養父医者」は、ヘタを意味する「薮医者」となってしまったのでしょうか。
「養父の名医の弟子と言えば、病人もその家人も大いに信頼し、薬の力も効果が大きかった。」と「風俗文選」にもあるように、「養父医者」は名医のブランドでした。しかしこのブランドを悪用する者が現れました。大した腕もないのに、「自分は養父医者の弟子だ」と口先だけの医者が続出し、「養父医者」の名声は地に落ち、いつしか「薮」の字があてられ、ヘタな医者を意味するようになったのではないでしょうか。
ただし、この説明の最後に「薮医者の語源については、様々な説があります」を付け加えるのを忘れていません。ちなみにウイキペディア*では「学問的には支持されていない」としてこの説をあっさり否定しています。
* https://ja.wikipedia.org/wiki/藪医者

でも養父市はひるみません。「やぶ医者大賞」はマスコミに報じられ、だいぶ有名になりました。養父市によれば「やぶ医者大賞」の趣旨は、「“藪医者の語源が、養父の名医” であることにちなみ、名医の郷として、若手医師の育成、医療過疎地域の医師確保及び地域医療の発展に寄与することを目的に、地域医療に貢献している医師を顕彰する「やぶ医者大賞」を創設しています」ということです。対象は「医療過疎地域に5年以上勤務し地域医療に貢献している50歳以下の医師および歯科医師」。この条件に合う医師・歯科医師は私の知る限りでも少なくありません。毎年2名までとなると選考基準はどうなっているのか心配になります。しかし、こうした仕事をする医師に目を向けさせ、同時に「やぶ」の知名度をあげるという企画は悪くないと思います。
「ヤブ化対策」と「やぶ医者大賞」。
あまり深く考えずに、己の研鑽に努め、地域医療に尽くせ、と理解すればどちらも「めでたし」です。　[目次に戻る]

#284　2021/1/13　先生はいつまでこの病院にいるのですか？（へき地医療のこと）

ニューイングランド医学雑誌（NEJM）は、質の高い論文で有名なアメリカの医学誌です。論文だけでなく医療についての含蓄のあるエッセイ（Perspectives on Practice）も載せています。秀逸なエッセイ14編*の案内がNEJMから最近メールで届きました。2016-2018年に掲載された中から選ばれています。このうち「And how long will you be staying, Doctor?」（先生はいつまでこの病院にいるのですか？）に興味が湧き、読んでみました。
* http://cdn.nejm.org/pdf/Perspectives-on-Practice.pdf

エッセイの分類は「rural health care」。英語のruralはurban（都会の）に対する語で「田舎の、田園の、農村の」などと訳されます。Rural health careは「都会から離れた地域の医療」という意味になりますが、ここでは「へき地医療」がふさわしいかもしれません。日本人の描く「へき地医療」は離島や山間の狭い地域の印象があります。しかし、日本とは比べものにならないほど広大なアメリカの話です。小さな日本の「へき地」も大きなアメリカの「rural」も相対的には同じような気もします。
エッセイの概要は以下のようです。

作者は、ニューメキシコ州シップロックのノーザン・ナバホ医療センターに勤務するヘザ・コーヴィッチ医師（女性）。記事に添付された音声インタビューによると8年前からこの病院に勤めています。専門は家庭医療（総合診療）。ご主人とお子さんがいるようです。ご主人の職業は明らかにしていません。
友人の女性医師と一緒に夕方、病院の周りを犬と散歩している場面から話は始まります。砂漠の街に落ちる夕陽が空をサフラン色に染めています。
友人が「車庫を今度、ジムに変えるって話、したかしら」と呟きました。自分は既にその話を聞いていました。お金のかかる改造工事です。本当かしらと疑問に思っていました。が、疑問は口にせず、「早く見たいわ」と返事をします。ホッとする気持ちもありました。
なぜ疑問に思ったか。なぜホッとしたか。
患者からは「先生はいつまでこの病院にいるのですか？」という質問をよく受けます。へき地は医師不足です。住民は都会よりも高齢者が多く、健康状態もよくありません。こうした田舎の病院に医師が、しかも優秀な医師が定着することはあまりありません。お金で誘っても医師は定着しません。医師は、医療が逼迫している地域に行きたいのではなく、住みたい所に住みたいというのが一般的だからです。
自分は東海岸の大学を出て西海岸で研修をし、外国で代診医を勤め、2-3年のつもりでニューメキシコにやってきました。ここの患者の病気は多種多様で、合併症をたくさん抱えています。勤め始めの頃、甲状腺機能亢進症（バセドー病）を診断したとき、「内分泌の専門家はどこにいるの？」と先輩医師に聞いてしまいました。相手はびっくりしました。「えっ、なぜ送るの？アイソトープで治療すればいいじゃない！？」。
高次機能病院までは車で数時間を要します。仮に紹介するにしても一、二度の外来だけです。ほとんど自分の病院、クリニックで治療をすませます。自分はICUで診療もすれば外来も診ます。患者の家族も皆、自分の患者です。いろいろな人間模様にも関わって来ました。どうしてこの地域、この病院を離れることができるでしょうか。
医師はこの病院に代わる代わるやってきます。ローンを返済するため、経験を積むため、試しに冒険をするため。理由は様々でした。宿舎の敷地で仲間とバーベキューをしたり、子供同士が遊んだり、楽しいこともたくさんありました。そして、1年、2年、あるいは4年で辞めて行きます。
「あの先生、辞めるらしい」。噂を患者から聞くこともあります。
新たに赴任して来た医師に「いつまでこの病院にいるの？」とは聞かないようにしています。この質問は、自分がそうであったように、思わずムッとしてしまうからです。代わって、自分は観察するようになりました。
庭に木を植えるかしら、宿舎の手入れをするかしら、迷い犬を飼うようになるかしら・・・。
患者から「先生はいつまでこの病院にいるのですか？」と聞かれるたびに自分は「考えてもいないわ」と正直に伝えます。
実は、自宅の食卓が壊れかけています。部屋に合う最高の家具を買うか、それとも安いのにするか。迷っています。迷っていることは、患者には言っていません。
しかし、夕方の犬の散歩を一緒にしていた友人には話してみました。すると友人は一瞬だけ戸惑いを見せたあと言いました。
「最高の家具にしなさい」。

以上がエッセイの概要です。
エッセンスがうまく伝わったか自信がありませんが、夕方の短い散歩の中で、へき地に働く医師の心のヒダが鮮やかに描かれていると私は感じました。
このエッセイは2017年4月のNEJMに掲載されました。したがってその時から4年が経っています。コーヴィッチ医師は今でもノーザン・ナバホ医療センターに勤務されているのでしょうか。
病院の状況を含め調べましたので、次回述べたいと思います。　[目次に戻る]

#285　2021/1/15　へき地医療（２）

前回紹介したコーヴィッチ医師は今でもノーザン・ナバホ医療センターに勤めているでしょうか。
勤めているようです。

2020年7月のニューイングランド医学誌（NEJM）に「Rural matters（田舎の色々なこと/田舎が大事だ）」というエッセイを書いています。ちなみにこのエッセイのオンライン発表は同年4月。黒人のジョージ・フロイド氏が警察官に殺害されたのを機に全米で繰り広げられた「Black lives matter」（黒人の命が大事だ）は同年6月から。「Rural matters」というタイトルは非常に印象的となりました。
コーヴィッチ医師は「Rural matters」の中で、ナバホ準自治領（インディアン保留地）での新型コロナ感染症（COVID-19）の大流行を地域医療の視点で伝えています。4月の段階で感染の流行レベルは5。病院全体がコロナ病棟になっているそうです。レベル6になれば近くの体育館をコロナ病棟にするとのこと。なぜ過疎の地域で大流行しているのか、原住民がそれをどう受けとめているのか、家族の悲しい死とどう関わっているか、ブロードバンドも携帯電話もない地理的条件の中で社会の絆をどう深めているか。
コーヴィッチ医師は駐車場に発熱外来を立ち上げ、救急の現場に立ちながら、地元の人たちを愛情と熱情で描いていました。
砂漠の町に残る理由を前回紹介したエッセイ*に添付された音声インタビューで語っています。
* http://cdn.nejm.org/pdf/Perspectives-on-Practice.pdf

へき地にいる最大の理由は、「人口の20%がへき地にいるのに、そこにいる医師は11%に過ぎないからだ」というのです。少ない医療資源の中でどう医療をやりくりするか。そのやりくりの妙味が彼女をへき地に引きつけているように私には思えました。
「やりくり」について例えばこう述べています。
「あらゆる症状を1回の受診で済ませてしまいます。腰痛を訴えるコントロール不良の糖尿病患者が子宮頸がん検診を受けそこなっていたら腰痛も糖尿病も細胞診も全部診てしまいます。天候が悪くて車が泥にはまったために予約時間に遅れても必ず診てあげます。奥地では大型トレーラーに医師や看護師、薬剤師、糖尿病指導士を乗せて、サテライト診療を行います。小児科や思春期の外来を学校で開くこともあります。そこでは喘息診療や妊婦健診、メンタルケアも行います。ともかくアクセスをよくするのです。私たちは何でもできるようスキルアップに努めます。確かにチャレンジングですが、同時に楽しみでもあるのです。
遠隔診療ももちろん行っています。私たちの病院に眼科医はいません。糖尿病の多い地域です。検眼士（optometrist）が眼底写真を撮って専門のジョスリン視力ネットワークに送り読んでもらいます。また、行動や習慣から生じる心身の健康問題への取り組み（behavioral health）を遠隔で行なっています。救急でも遠隔医療を活用しています。ボストンのブリガム＆ウィメンズ病院との週2回のテレビカンファレンスも勉強になりますが、何よりも素晴らしいのはこうした縁で専門家が週に1回私たちの病院に実際に診療に来てくださることです。知り合うと今度は離れていても電話やメールで簡単に相談に乗ってもらえるのです。
確かに医師だけでなく、看護師も放射線技師も全部不足しています。しかし、例えば奨学金で医療者を育成するプログラムがあります。育成プログラムの学生やレジデントはこの地域での医療を経験すると『素晴らしい』と言ってくれます。そのことが、この地域の医療と人々の素晴らしを私たちにあらためて教えてくれるのです」。

ノーザン・ナバホ医療センターはアメリカ・ニューメキシコ州シップロックにある地域中核病院です。シップロックは、砂漠の中の船の形をした岩で有名です。ナバホ準自治領の西北端に位置しています。人口は8千人余り。周辺人口は数万人と思われます。
シップロックの町は砂漠の真ん中にあります。最も近い主要都市は南のニューメキシコ州アルバカーキ（人口48万人）、約250kmです。次に近いのは東北方向にあるコロラド州デンバー（人口60万人）、約500km。北のユタ州ソールトレイク（人口19万人）および南西のアリゾナ州フェニックス（人口145万人）まで約550km、西のネバダ州ラスベガス（人口60万人）まで約600km。こうした距離はあくまでも直線距離です。時速100kmで車を走らせても早くて3時間。6時間以上かかることもあるでしょう。
日本の国土と同寸で比べれば、コーヴィッチ医師たちが地元で完結する医療を目指すのがお分かりいただけると思います。　[目次に戻る]

#286　2021/1/18　新型コロナワクチン接種計画

新型コロナウイルス感染症の終息が見通せない中、世界中でワクチンへの期待が高まっています（2021/1/5ブログ参照）。先週、県主催の「新型コロナウイルスワクチン接種の体制確保等に係る説明会」が開かれました（図参照）。会場とウェブのハイブリッド開催でした。
当院では多くの職員が夜8時過ぎまで外来ホールに集まってウェブで情報を共有しました。
この説明会を聞くと、オリンピック開催に絡むためか、ワクチン接種計画が猛烈なペースで進んでいます。同様の医療者向け説明会は全国各地でも行われているはずです。
日本は先進国の中ではスタートが遅れ、2月下旬からの接種開始になる見込みです。はじめに医療従事者、続いて65歳以上、基礎疾患のある人、高齢者施設の従事者、一般の人の順番で接種が行われます。オリンピックに間に合わせるためには3月1日から6月30日までの実質122日の間に国民のほぼ全員に接種しなければなりません。
国はファイザー社、アストラゼネカ社、武田/モデルナ社の3社のワクチンを使う予定です。いずれも1人2回の接種が必要となります。
日本国民のほぼ全員となると1億2700万人に2回接種ですので、合計で2億5400万回の注射となります。土・日・祝日に関係なく注射をすれば1日当たり208万1967回。ただし、１回目と2回目の接種の間隔は3週間（ファイザー社）ないし4週間（アストラゼネカ社、武田/モデルナ社）とされます。その間隔を仮に1ヶ月に統一すると、1回目接種は3月1日から5月31日、2回目接種は4月1日から6月30日となります。
計算を簡単にするため1ヶ月を30日、接種を受ける日本国民の数を1億2000万人とします。1回目接種は3月〜5月、毎月4000万人、毎日133万人。2回目接種は4月〜6月、同じく毎月4000万人、毎日133万人。1回目と2回目の接種が重なる4月と5月は月に8000万人、毎日267万人が接種を受けることになります。
日本の医師数は32万人余りです。今も臨床に関わっている医師ばかりではないでしょう。引退に近い医師もいるでしょう。しかし、緊急事態です。医師のほぼ全員がワクチン接種に関わるとします。もちろん、実際の注射は看護師がします。しかし、医師は必ず問診に関わり、ワクチン接種の責任者になります。4月と5月は土・日・休日に関係なく接種に当たると1日平均約9人の接種に全医師は関わらなければいけません。
しかし、日本の医師全員から協力は得られません。予防接種ばかりが医師の仕事ではないからです。仮に1/10の医師3万人が協力するとします。土・日・休日関係なくというのも無理です。週5日で行うとします。となると、9 × 10 × 7/5 = 126、すなわちワクチン接種に関わる医師は4月と5月の月曜から金曜まで毎日1人平均126回の問診をすることになります。インフルエンザ予防接種の経験からすると問診に2時間かかります。ゴールデンウイークを休診にすると1日当たりの接種人数も時間も増えます。1人でも多くの医師が協力してくれれば、負担は少なくなります。
大変な話です。注射をする看護師も大変です。注射は従来の予防接種と異なり筋肉注射です。筋肉は血管が豊富ですから血管内への注射となってしまう可能性もあります。しかも新しいタイプのワクチン（mRNA）です。副反応に注意する必要があり、慎重な対応が求められます。事実、アナフィラキシーショックのおよその割合は1万回に1回とされます（インフルエンザ予防接種 [皮下注射]は10万回に1回）。アナフィラキシーショックに備えて接種終了後30分の観察とアドレナリン注射の準備が必要とされます。
1分間に1人ずつ接種をすると2時間で120人分が終わります。医師は問診だけの2時間で済みますが、看護師は接種と30分の観察とを合わせて2時間半、事務は受付開始から最後の接種者の退室まで3時間を要します。アナフィラキシーや気分の悪い人が出ると時間はさらに延びます。
注射前後の場所の確保も大変です。仮に30分毎の枠に30人ずつ予約を入れると、接種前30人分と接種後30分間30人分の待機場所が必要となります。両者を1箇所に集めると60人分のスペースが必要です。30人ずつ分ける場合は2箇所必要です。新型コロナの予防接種の場が３密状態になってクラスター発生なんてことは、冗談にもなりません。
15分毎の予約にして15人ずつ3箇所のスペースを確保する方法もあります。
各病院は今後、場所も含め接種スケジュールを入念に検討する必要があるでしょう。
大変な話です。しかし、不可能な話ではありません。
国は必死です。国の命令を受けた都道府県も、さらにその下の市町村も必死です。医師会も全面的に協力することになっています。私たち病院も協力します。
その一方で、ワクチンは受けたくない、という人も多くいます。
私たち医療者がワクチン接種に協力するのは、新型コロナの恐ろしさを知っているからです。ワクチンの安全性は副反応対策を怠らなければ許容内だと考えるからです。
新型コロナウイルス感染症を1日でも早く終息させることが大切です。オリンピック開催のためであろうが、理屈は何でもよいと思います。ただし、オリンピックに間に合わせるために医療者がワクチン接種を急いでいるというのは誤解です。日本国民だけ予防接種が済めばオリンピックを開催してよいということでもないでしょう。世界共通の思いとして新型コロナウイルス感染症の一刻も早い終焉を願うばかりです。
ご理解をお願いいたします。　[目次に戻る]

#287　2021/1/21　新型コロナワクチンの安全性

前回のブログ（2021/1/18）で述べましたように、新型コロナワクチンはCOVID-19パンデミックの制圧に期待が持たれています。
その一方で、新しいmRNAワクチンへの不安があるのも事実です。何しろ従来のワクチンとは異なるタイプだからです。
どんなにデータを積まれてもワクチン不信者の不信は払拭されないようです。ある程度やむを得ません。それでも世界の中ではどう考えられているかを知るのは悪いことではありません。
海外のデータを出すと、日本人は違うかもしれない、という疑問を持つ人はいます。その視点は大事だと思う一方、全体の流れを掴むことも大事だと思います。
新型コロナワクチンについてのFAQ（よくある質問）がニューイングランド医学誌（NEJM）の最新号に掲載されていました。簡単にご紹介します。
このFAQは一般の人からではなく医師からよく受ける質問です。回答者はハーバード大学のポール・サックス教授。FAQの中からワクチンの副反応に関する部分を示します。なお、ワクチンは、現在アメリカで接種されているファイザー社とモデルナ社の2つの製剤を取り上げています。

「①短期の安全性はどうですか？
2つのワクチンは総合的にみれば安全だと言えます。このことをきちんと患者に伝えるべきです。もちろん、医療の全てに言えることですが、絶対安全というものはありません。ワクチンもそうです。しばらくの間、新しいワクチンの安全性が問われることになるでしょう。まれな事象が起きればニュースになり、実際のリスク以上に不安を人々に与えることになります。我々の使命は、こうしたまれな事象を将来に生かし、ワクチンの副反応はCOVID-19のリスクよりもはるかに低いことを強調することです。
2つのワクチンはともに反応源性（reactogenic）というカテゴリーに入ります。すなわち、免疫反応が速やかに引き起こされるためにワクチンを受けた人のほとんどに何らかの副反応が生じます。これは季節性インフルエンザのワクチンとは異なる点で、どちらかと言えば遺伝子組み換え型ワクチンである帯状疱疹ワクチン（Shingrix）*の副反応に似ています。
*註：水痘帯状疱疹ウイルスの表面に存在する糖タンパク質E（gE）を抗原とし、アジュバントシステムを添加した組換えサブユニットワクチン。

最多の副反応は注射局所の痛みです。主に接種12-24時間後に生じます。治験者の1%は痛みの程度を「強い」としました。局所の痛みに続いて多かったのは倦怠感と頭痛で、高熱は比較的少ないものでした。いずれの副反応も数日で自然寛解します。症状が強ければアセトアミノフェンやNSAIDが有効です。副反応は一般に高齢者よりも若年者、1回目よりも2回目に多くみられます。
ベル麻痺（顔面神経麻痺）が対照群よりもワクチン接種群に多かったという報告がありますが、症例数は少なく有意な差があるかどうかの結論は出ていません。ギラン・バレ症候群や横断性脊髄炎の報告はありません。
アレルギー反応（過敏反応、アナフィラキシー）は、2つのワクチンとも治験では対照群にもワクチン接種群にも同様に生じるという結果でした。しかし、イギリスとアメリカで実際の接種が始まると、重度アレルギー反応が報告されるようになりました。その原因は今のところポリエチレングリコールではないかとされます。2つのワクチンともこの物質を含んでいます。まれとは言え、こうした副反応があることから、ワクチン接種後15分間（アレルギー既往例では30分間）の観察が必要とされます。
強調すべきはこうしたアレルギー反応はまれだということです。アナフィラキシーは今のところ約10万回に1回と推測されます。確かに他のワクチンより高い傾向があります。しかし、ペニシリンによるアナフィラキー（1/5000）よりもずっと少ないはずです。ペニシリンアレルギーは実際に生じてもマスコミに報道されることがなくなったように、ワクチンのリスクについても周知を図ることが今後の課題だと考えます。（2021/1/11現在の情報による）

②長期の安全性はどうですか？
２つのmRNAワクチンの治験が始まったのは2020年の夏です。わずか数ヶ月の観察期間しかありません。年の単位ではないのです。一般のワクチンでは重篤な副反応は数日から数週のうちに起きます。幸い、ワクチンの長期的な副反応はまれです。当初関連があると思われた反応も、緻密な人口ベースの研究で訂正されてきました。2つのワクチンの安全性については今後、ワクチン有害事象報告システム（VAERS）に情報が集められることになっています。VAERSは1990年に設置された全国的な早期警報システムで、ワクチンの安全性に関する疑義を網羅してきました。また、アメリカ予防疾病管理センター（CDC）はスマートホンを使う独自の取り組みをしています。新型コロナワクチンに関する情報を被接種者から直に自由意見やアンケートの形で集めようというのです。（2021/1/11現在の情報による）」

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前回のブログ（2021/1/18）で新型コロナワクチンのアナフィラキシーショックはおよそ1万回に1回と書きました。先日の埼玉県のワクチン説明会で出てきた数字です。上記のFAQでは10万回に1回となっています。ただし、他のワクチンよりは高いということは一致しています。それなりの注意が必要です。
欧米では既に数百万人がファイザー社の新型コロナワクチンを受けています。高齢者がワクチンを受けたら亡くなったという海外報道がありますが、バイアスの問題には常に注意が必要です。最終的には「緻密な人口ベースの研究」で結論が出るはずです。
日本人は違うのではないか、という疑問を持つ人は、初期の接種状況をぜひ見てください。最初に接種を受けるのは医療従事者です。私も受けます。その結果をぜひ見てください。　[目次に戻る]

#288　2021/1/23　一無・二少・三多の日

今日1月23日は「一無・二少・三多の日」です。日本記念日協会の認定記念日となっています。生活習慣が疾病予防にいかに大切かを示すキャンペーンです。
これに関し、建設未来通信*というローカルな業界紙に昨年、シリーズでコラムを書きました。許可を頂きましたので少しアレンジして再掲させていただきます。
*https://www.kensetsumirai.co.jp/aboutus、https://c31d9aef-8fe7-49f6-a3e3-c51862dc2b55.filesusr.com/ugd/c52428_27c76382cf0e42ec9eb5fb852e908cfd.pdf

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「一無・二少・三多の日」の「一無」はタバコを吸わないことです。
タバコは最大の健康加害者です。タバコは、がんや心筋梗塞だけでなく、認知症や喘息にも関係し、若い人では生殖能力を低下させると報告されています。自分だけでなく、他人にも害を及ぼします。子どもへの健康被害が無視できません。たばこは絶対にやめなければなりません。
男性の喫煙率が50％にも達する職場が今でもあります。「緊張する仕事なので息抜きについ・・・」という人が大半です。禁煙できないのは、ニコチン依存症になっているからです。ニコチンは脳細胞のニコチン受容体に結合して快楽を引き起こします。ところがニコチンが切れると逆にイライラして、つい吸ってしまうのです。悪循環が生じ、たばこなしでは生活ができなくなります。
依存症の治療は、たばこでも、お酒でも、薬物でも、容易ではありません。自力で禁煙に成功する人もいますが、多くは自分の意志だけでは無理です。その場合、ぜひ禁煙外来を受診してください。禁煙指導の専門スタッフがチームで診てくれます。保険が使えます。残念ながら全ての医療施設に禁煙外来があるわけではありません。当院にもありません。ネットで「禁煙外来」と打ってみてください。近くに必ず見つかると思います。

「一無・二少・三多の日」の「二少」は「少食」と「少酒」です。
まず「少食」。
少食の勧めは、栄養失調になれと言っているのではありません。腹八分目が目安です。なぜでしょうか。
厚生労働省は昨年度「食事摂取基準2020年版」を発表しました。体を動かすことの多い30–40歳代の1日必要エネルギーの目安は、男性2700kcal・女性2050kcalです。ハンバーグ定食・酢豚定食・鳥から揚げ定食はいずれも約700kcalです。カロリーからすれば女性はこの３食で十分、男性だとあと１つ食べるだけで足ります。デザートをとるなら何かを残さなければなりません。お酒が入ればさらに減らさなければいけません。カロリー過剰は体重を増やし、メタボに繋がります。
塩分にも気をつけましょう。「2020年版」によれば1日の塩分量は男性7.5g、女性6.5gと、どちらも今までより0.5g減りました。高血圧などの「塩害」への対策が強化されたのです。すでに高血圧や腎臓病のある人は1日6g未満です。先ほどのハンバーグ定食・酢豚定食・鶏から揚げ定食の3食合計の塩分量は10g以上です。カロリーはよいけど塩分はダメということになります。外食に頼らず、手作りの食事の良さを見直しましょう。
次は「少酒」です。
「酒は百薬の長」と言われますが、飲み過ぎはいけません。適度な酒量は、日本酒なら1合、ワインなら2杯まで、ビールだと大瓶1本（633ml）、焼酎だと半分に薄めるお湯割り（水割り）コップ１杯までです。肝臓や膵臓の悪い人は一滴もダメです。アルコール依存症の人もダメです。本当は一滴ぐらい構わないのですが、これを許すとキリがなくなります。
健康な人でもお酒は一滴もダメだという研究がないわけではありません。しかし、ほとんどの研究は少量の飲酒に問題はないと報告しています。例えば、日本人対象の疫学研究によると、がんの発生率は、日本酒換算1日１合であれば飲まない人と同じです。毎日２合を超えると、がん発生率は量に比例して増えます。ただし、こうしたデータは主に男性についてです。女性は飲む人が少なかったためデータが少ないのです。しかし、女性のほうが男性よりもアルコールの影響が強く出るとされます。また、男女ともに体質によってかなり異なります。さらに、喫煙が加わると酒の悪影響は顕著に出ますので注意が必要です。

「一無・二少・三多の日」の三多は「多動」・「多休」・「多接」です。「三多」の1つ目は「多動」。
運動と寿命についてこういう意見もあるでしょう。
「体の調子が良ければ運動できる。病気だと運動できない。だから運動のおかげで命が延びるのではなく、運動できる元気さがあるから病気の人より長生きするだけなのだ。」
しかし、運動は長寿につながるのです。厚生労働省の「健康日本21」（第2次）に１つの資料があります。2007年のわが国における「危険因子に関連する死亡数」が載っています。危険因子のナンバーワンは喫煙、次いで高血圧、そして３番目に運動不足です。運動不足によって生じる病態は心筋梗塞などの循環器疾患が約80%、がんが約18%、糖尿病が約2%です。運動すれば心筋梗塞、がん、糖尿病のリスクが下がり、寿命が延びることを意味しています。
別の資料を示します。国立がん研究センターの多目的コホート研究では、40歳〜60歳未満の全国の住民を20~30年にわたって追跡調査した結果を示しています。これによると、運動をよくしていた人の死亡率は、していなかった人に比べ、男0.73倍・女0.61倍、つまり30~40%死亡率が下がっていました。がん死亡も20〜30%下げます。騙されたと思って運動をしてみませんか。
「運動が寿命を延ばすのは分かったけど、忙しくて運動できないよ。」
確かに、疲れていると無理ですね。でも、工夫しませんか。
例えば出勤のとき、もし電車利用なら、駅のエスカレーターは使わず階段を歩くことです。「疲れているのに階段だなんて・・・」と言わずに「寿命が1分延びる」と思って登り降りしましょう。
会社の中ではこんな工夫はどうですか。
もしあなたが上司だった場合、部下を呼び付けるのではなく、自分で相手のところに歩いて出向くのです。エレベーターは使いません。そしてお願いをしてみてください。部下はびっくりします。まさに一石二鳥です。もしあなたが部下であれば、すぐ上司のところに駆けつけましょう。運動になると同時に、評価が高まります。
買い物は歩きましょう。帰路、重い袋を持って歩けば、消費カロリーは増えます。車のときは、できるだけ遠くに駐車しましょう。
主婦のかたは、掃除がかなりの運動になります。掃除機を取り出す、かがんで電源コードを差し込む、こまめに角を掃除する。それなりの運動です。
忘れ物をして引き返すとき「しまった」と思わず「しめた！運動が増える！」と考えましょう。

「三多」の2つ目は「多休」。
「心と体を休める」のが必要だと誰もが分かっています。しかし生活や仕事で休むというのは難しいものです。私自身も十分に休めているとは言えません。
大切なのは「心と体が休めないとどうなるか」を知ることだと思います。
心と体が休めない状態として今回はストレス、次回は睡眠不足を扱います。
ストレスは多くの病気に関係します。うつ病、高血圧、糖尿病、動脈硬化、狭心症、心筋梗塞、気管支喘息、消化性潰瘍、過敏性腸症候群、潰瘍性大腸炎、アトピー性皮膚炎、慢性蕁麻疹などが有名です。
病気の原因や悪化は、ストレスによってホルモンや免疫のバランスが崩れるためです。
国立がん研究センターの多目的コホート研究によると、ストレスはがんにかかる割合も少し増やします。がんにかかっていないときのアンケートでストレスの感じ方が「常に低い」、「中くらい」、「常に高い」の3群で比べると、5年後のがん罹患率は「常に低い」を1とした場合、「中くらい」も1、「常に高い」は1.11と1割高まっていました。
2015年から50人以上の職場ではストレスチェックが義務化されています。お互いの理解でストレス軽減に努めませんか。
「多休」の意味としてストレス以外に睡眠時間の問題と睡眠薬の使い方について述べます。
睡眠不足はうつ病・認知症・脳梗塞などの精神神経疾患、高血圧症・狭心症・心筋梗塞などの循環器疾患、糖尿病・脂質異常症などの代謝疾患のリスクを上げます。一方、睡眠時間と死亡率をみた研究では、1日7時間の睡眠の死亡率が最低で、それより短くても長くても死亡率は高まるというのです。もちろん、同じ時間であっても良質の睡眠をとることが大切です。次の注意が必要です。①昼間は多動を心がける、②就寝・起床時間を一定にする、③寝る前に食べない、④寝る前に飲酒をしない、④寝る前・寝ながらのスマホはしない、⑤完全な暗闇にする。
不眠症の人は睡眠薬に頼らず、まず5つの注意を守ってください。それでも眠れないときはやむを得ません。睡眠薬にはベンゾジアゼピン系（ベ系）とそれ以外（非ベ系・メラトニン系）とがあります。ベ系は強いのですが依存・乱用・転倒等の問題があります。初めて使う場合は３カ月をめどとしてください。非ベ系・メラトニン系は効果が弱めですが副作用は少なめです。医師とよく相談してください。

「三多」の3つ目は「多接」です。
まずいことに今、新型コロナが蔓延しています。この感染症を避ける最も効果的な方法は３密（密集・密接・密閉）を避けることです。今回の「多接」は「密接」と同義です。健康の秘訣の最後として「多接」を勧めようとしたら、新型コロナのために勧められなくなりました。今は「3密回避」が優先されます。新型コロナがあとどのくらい続くかわかりません。しかし、いずれ終息します。その暁には、「多接」の重要性をぜひ思い起こしてください。
「多接」とは、多くの人・物・事に接することを意味します。仕事や趣味でやりがいを見つけ、家族との団らんや人との交流で日々を楽しく過ごすことが心身によい刺激を与えます。生きる活力となります。 例えば笑いは、糖尿病やメタボ、がんの予防や延命にまで関係します。「多接」の反対は「孤独」です。「孤独」は疾病と深く関わります。とくに認知症との関わりが強いとされます。多くの人・物・事と関わればボケないということです。

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今年の1月23日は新型コロナの蔓延で特別なものとなりました。しかし、「一無・二少・三多」は新型コロナの時代だからこそ必要だという思いがあります。ぜひ工夫をして「一無・二少・三多」を実行していただきたいと思います。私もそれなりに工夫をして挑んでいます。　[目次に戻る]

#289　2021/1/28　がん教育研修会・シンポジウム

昨日、文部科学省主催の令和2年度がん教育研修会・シンポジウムがオンラインで開かれました。私を含め全国で約1300人の応募があったとのことです。
応募者は、資料にありますように、自治体教育委員会の指導主事、学校の教職員、がん教育に関心のある医師やがん患者等、です。大多数は学校関係者だったと思われます。
それほど学校では現在、がん教育に関心があります。その一番の理由は、新学習指導要領に「がん教育」が組み込まれたからです（2020/1/23ブログ参照）。「がん教育」が組み込まれたと言っても、中学校と高等学校（高校）の新学習指導要領に「がんについても取り扱うものとする」という一行足らずの文言が加わっただけです。
新学習指導要領は小学校では今年度（2020/4）から全面実施となりました。中学校は来年度（2021/4）から全面実施、高校は再来年度（2022/4）から年次進行での実施となります。
小学校の新学習指導要領に「がん」という言葉は出てきません。病気予防のための生活習慣を教えることになっています。中学校では保健体育の中で、がんの発生と予防、検診による早期発見が扱われます。高校の新学習指導要領の解説では、重要ながんの種類（肺がん・大腸がん・胃がん）、感染症（細菌・ウイルス）による発がん、がんの予防と治療、についても学ぶことになっています。
がん教育は、がんの知識を学ぶだけでなく、命の大切さを理解する意味もあります。広い意味での健康教育に相当します。
私自身、文部科学省がモデル事業として「がん教育」を導入した2014年から、がん教育に関わってきました。小学生、中学生、高校生に対し、それぞれの発達段階に応じて、がんの話をしてきました。小学校でのがんの授業については以前このブログでも書きました（2020/1/30、2020/2/27）。
私自身ががん教育に関わるのは、がんを知ることによって命の大切さを知り、さらに健康全般、がん以外の病気にも関心を持ってもらえる、ひいては一般の人の「参療」につながる（2019/6/28・2019/10/7ブログ）、と考えるからです。
今回のシンポジウムでコーディネータを務めた野津有司 筑波大学名誉教授が「がん教育を通して、他の病気や未知の健康課題にも対応可能な課題解決能力の育成も重要である」と強調されていました。
がん教育では、がんを闇雲に教えればよいというものではありません。
いくつかの配慮が必要です。
文部科学省は、配慮すべきこととして次の項目を挙げています。
１）小児がんの当事者がいる場合
２）家族にがん患者やがんで亡くなった人がいる場合
３）生活習慣が主な原因ではないがんの患者が身近にいる場合
４）がんに限らず重病・難病にかかった経験がある場合、そうした家族がいる場合
こうした場合に備え学校内で予めよく検討しておくことが必要です。

医療関係者（医師、看護師、助産師、保健師、薬剤師、リハビリ療法士、栄養士など）は今後、がん教育の外部講師として学校に招かれることが増えると思われます。学校と綿密な打ち合わせを行なった上でがん教育に関わっていただきたいと思います。がん体験者も外部講師として招かれることが多くなりました。上記の注意がやはり必要です。
医療関係者にしても、がん体験者にしても、児童・生徒への「教育」については素人です。何を話すべきか、何を話すべきではないか。何を見せるか、何は見せるべきではないか。一方的に話すのはダメ。ではどう話すか。児童・生徒を飽きさせない話法・手法とは何か。いろいろ難しい問題があります。こうした点でも学校関係者とよく話し合っていただきたいと思います。
以前も紹介しましたが（2020/1/31ブログ）、茨城県がん体験談スピーカーバンクというNPOがあります。約30名のがん体験者が登録し、がん教育・がん患者就労支援・医療者との協働による医療貢献などの活動に積極的に関わっています。メンバーは、県教育庁のがん教育担当者から体験談を話す際の注意点や要点を学び、模擬発表による練習を行って授業の質を高める努力をしています。そうした訓練を修了した上で学校に出向いてがん教育の外部講師を務めます。2019年度には小学校15校、中学校9校、高校5校でがん教育を実践しました。
医師が外部講師を務めるときも本来こうした学習・訓練を受けるのが望ましいと思います。しかし多忙なため、あるいは自己流を好むためか、事前の準備なしの場合が多いようです。
がん教育を早くに始めた茨城県では、医師ががん教育に関わる場合、学校医が外部講師になることが多くなっています。児童・生徒と接する機会が多いことから語りかけが上手、子供の「心」が分かる、というのが大きな理由です。
がん教育では最先端のがん医療に直接関わっている必要はありません。命の大切さを教える1つの方法としてがんを取り上げると考えれば、小児科医でも循環器内科医でもがん教育に関わることができます。むしろ、そのほうが良い場合もあります。もちろん、がんに関する資料やスライドは分かりやすいものを小学校用・中学校用・高校用それぞれ統一して使うようにします。これは私が茨城県で経験してきたことです。　[目次に戻る]

#290　2021/1/29　集団免疫が人口の60%の免疫獲得で達成されるとしたら・・・

パンデミックの終息には集団免疫が役立ちます。
１億人の人口の国があるとしましょう。島国なので検疫がそれなりの役割を果たすとしましょう。
仮に人口の60%が免疫を持てば、残りの40%に免疫がなくても集団免疫によってその国はパンデミックを免れるとします。
自然感染だと6千万人が感染し、死亡率が0.3%（33万人あたり1000人）だとすると20万人が亡くなって初めてその国の集団免疫が達成されます。ようやくその国ではパンデミックが終息します。
海外でのデータによれば95%有効だとするワクチンがあるとします。このワクチンを人口の2/3が受ければ、60%強すなわち6千万人余りが免疫を獲得できます。これによって集団免疫が達成され、残りの4千万人近くはワクチンを受けなくても感染せずにすみます。
ワクチンを受けた6667万人のうちアナフィラキシーショックが10万人に1人起きるとします。つまり、667人がアナフィラキシーショックとなります。幸い、ほとんどはアドレナリンの注射でことなきを得ます。しかし、ひょっとすると1%が死の転帰をとるかもしれません。その場合、7人が亡くなります。
ワクチンがなければ20万人の死亡で集団免疫が達成されます。ワクチン接種では7人の犠牲によって集団免疫が達成されます。ワクチン接種の有無にかかわらず4千万人にとっては「知らぬまに」パンデミックが終息することになります。
60%強の中に入ろうとして積極的にワクチンを受ける人がいます。
他の人の接種状況を見てからワクチンを打つかどうか決めたい、という人もいます。
ワクチンは信用できないから絶対に打たない、という人もいます。
あなたの考えはどれでしょうか。　[目次に戻る]

#291　2021/2/1　日医かかりつけ医機能研修制度 応用研修会

昨日の日曜日、朝から夕方まで日本医師会主催の「日医かかりつけ医機能研修制度 令和2年度応用研修会」に出席しました。駅まで歩き、電車に乗り、会場まで歩きました。
本研修会は昨年5月24日に予定していていましたが、新型コロナのため延期となっていました。オンライン配信はなく現地集合とのことでした。しかし講演は全てDVDによる上映でした。DVDの上映であればオンライン配信があってもよかったのではないか、という思いが少しありましたが、気分転換と運動不足解消を兼ねて弁当持参で参加しました。
昨年5月の収録でしたので、最初の日本医師会長挨拶は横倉義武先生でした。今となっては懐かしく感じました。
「日医かかりつけ医機能研修制度」は3年を1区切りとしています。2019年度は第2期の初年度で「基本研修」でした。2019/8/26のブログで報告しましたように私はこの「基本研修」に参加しました。そのときの参加者は100人ほどでした。2年目の2020年度研修は「応用研修」でしたが、上述のように延期され今回の開催となりました。参加者は私を含め16人でした。
内容は、臨床倫理、小児・思春期診療、在宅医療、ノンテクニカルスキル（コミュニケーション）、認知症、ポリファーマシー、在宅リハビリについてでした。
いずれも大変勉強になりました。とくに勉強になったのは小児・思春期診療です。小児科の勉強は埼玉県医師会小児救急医療研修会以来久しぶりでした（2019/11/19ブログ参照）。
演者の内海裕美先生は小児科医として40年、開業して20年とのこと。小児診療の心構え、新生児から中学・高校生までの広い守備範囲、親への接し方、発疹・アレルギー・腹痛・便秘・無呼吸症候群・心身症など個々の病態へのアドバイス、不登校・虐待・自傷行為・性の問題・ネット依存症・摂食障害への対応、ワクチン接種のあり方、小児用薬剤の使い方、漢方の処方などを教えてくださいました。まとめとして、エリクソンの乳児期から老年期に至る心理社会的発達段階、すなわち、誕生時の共生期から分化期へ、その後、練習期→再接近期→個体化の確立を経て最終的には母親イメージを内化するという「分離個体化のプロセス」を紹介されました。小児科の奥の深さを知りました。また、我が子育てを振り返り、身につまされる思いがしました。
稲葉一人先生の「倫理」の講義では、職種によって、とくに医師と看護師とは倫理の問題の見え方が異なる視点を学びました。「在宅医療」の大橋博樹先生は、「まずは昼休みの訪問診療」から在宅診療に関わることを勧めていました。前野哲博先生の「ノンテクニカルスキル（コミュニケーション）」では、教育の進め方（指導者は説明しながらやって見せる、学習者には説明させながらやらせてみる）が示されていました。栗田主一先生の「認知症」は「認知症について深い理解をもち、本人・家族の不安をサポートする」重要性を強調していました。「ポリファーマシー」の小島太郎先生は、「減薬は容易ではないが、高齢患者の健康維持には有用である」ことを強く主張されていました。「在宅リハビリ」の齊藤正身先生は「ADLや家事・趣味活動などのIADLの向上割合は通所リハビリよりも高い」ことを明らかにされました。
オンライン聴講だとこれほどの満足感はなかったと思います。何よりも万歩計は6071歩と、いつもの日曜日の３倍、平日の病院勤めの1.5倍を記録しました。夕食のワインが美味しかったのは言うまでもありません。　[目次に戻る]

#292　2021/2/4　ちょうど1年前

昨年2月4日のブログで「新型コロナウイルス肺炎」を取り上げました。
この新型コロナウィルスを「2019-nCoV」と紹介しました。当時、ウイルス名はそう呼ばれていました。今は「SARS-CoV-2」と呼ばれています。2003年に世界を震撼させたSARSコロナウイルスの2代目という意味で正式に命名されました。SARS-CoV-2による感染症は「COVID-19」と名付けられています。
1年前のブログでは「新型コロナウィルス感染症：アメリカ合衆国の第1例」の報告がニューイングランド医学誌（NEJM）の2020年1月31日号に載ったことを紹介しました。その症例の概要を少し詳しく述べました。レムデシビルで症状が改善したことにも触れました。
あれから1年。アメリカ合衆国における新型コロナウイルス感染症の患者数は2600万人余り。死者は45万人以上。日本でも感染者数は40万人、死者は6000人を超えました。首都圏などでは2回目の非常事態宣言が延長されたところです。私どもの病院では先日初めてレムデシビルを使いました。ステロイドも使い快方に向かいました。
1年前、「症状の軽い時期でもウィルスが検体中に陽性になること、発症数日後に状態が急に悪化することがあることも注目したほうがよいかもしれません」と書きました。今、これは常識になりました。
1年がなんと短いことか。なんと長かったことか。
目まぐるしく時が過ぎました。
この先1年、落ち着いてくれることを願っています。　[目次に戻る]

#293　2021/2/8　よろこびの会

前任地の茨城県では、がん患者の皆様とのお付き合いが多くありました。
茨城がん体験談スピーカーバンクのことはこのブログでも何度か取り上げました（2019/10/7、2020/1/31、2021/1/28）。
もうひとつ、今でもお付き合いのある会があります。茨城よろこびの会です。「よろこびの会」は、がん患者の全国的な組織です。各県に支部があり、その1つが茨城よろこびの会でした。
私の患者さんにがんのかたが多かったこともあり、自然と茨城よろこびの会のメンバーと知り合いになりました。皆さんとても元気でした。とても明るいかたがたでした。茨城よろこびの会の会合にときどき呼ばれ、真摯な議論を聞かせていただきました。ときにメンバーの皆様にがんの話をさせていただきました。一緒に考えたいという思いでお話をさせていただきました。

2012年6月、茨城よろこびの会は、よろこびの会全国大会を筑波山温泉のホテルで主催しました。このとき、茨城よろこびの会の皆様は張り切っていました。そのうちの一人がT子さんでした。T子のTは華やかで美しいさまを表す日本古来の言葉です。
「いつも明るいですね」。
私はよく声をかけていました。
その日はこう声をかけました。
「今日はとくに明るいですね」。
「私の名前はT子ですから」。
T子さんは笑顔いっぱいで応えてくれました。
私は、大会総会で来賓として祝辞を述べました。
「私は長年、外科医としてがんの患者さんと一緒に苦楽をともにしてきたと思っております。この間に医療は大いに進歩しました。がんの領域においても、予防、検診、診断、手術、化学療法、放射線治療などで格段の進歩を達成してきました。まさに隔世の感がいたします。
しかし、その一方で、依然として治療困難ながんが存在し、今なお多くの患者さんを苦しめています。さらに治療の進歩は別のあらたな問題を生むようになりました。たとえば、医療費の高騰、専門分化の流れ、地域格差の拡大、などです。こうした進歩と新たな問題の発生は相互に関係し合いながら、今の時代を迎えています。
変化するがん医療の中で、ひとつ、絶対に変わらないことがあります。それは患者さんの悩みであり、その悩みを癒すよう医療者のみならず社会全体が支援し続けることの大切さです。このことは私のような医師はすべて分かっているはずですが、残念ながら患者の皆さまのご期待に必ずしも応えていないように思います。本当に残念でなりません。
私自身は、患者さんの悩みに耳を傾け、何とか良い医療を提供したいと努力してきたつもりです。しかし、一人の力では如何ともしがたいこともあり、挫けそうになることも度々でした。一人では当然限界がありますので、仲間を集め、後輩を指導し、より良い医療環境を整えるよう精一杯の努力を続けるのが今の自分に課せられた使命だと思っております。
嬉しいことに、患者さん自身が生きる元気を私たち医療者に与えてくださることも多々ありました。悩み苦しんでいる患者さんが私たちに生きる力を与えてくださることが間違いなくあります。ときに感動で涙することもあります。
そのひとつの例が、この「よろこびの会」です。がん患者さんとその家族のかたがたの会の名前に「よろこび」という言葉が付いているのです。感動いたしました。
この患者さんや御家族のかたがたの熱い思いが、医療界のみならず広く社会に浸透することを期待したいと思います。病める人たちに少しでも多くの喜びが生まれますよう祈らずにはいられません」。

総会の後の懇親会で、T子さんは私に近づいて来て「先生、ありがとう！」とおっしゃってくださいました。生きる勇気をもらった、というのです。「私こそ生きる勇気をいただいているのですよ」と返しました。
その後、２年も経たずT子さんは亡くなりました。
亡くなられてしばらくして御主人が病院に来られました。
妻の形見です、と言って1枚の写真を私に下さいました。
それは、幸せいっぱい、満面の笑みを浮かべるT子さんでした。
「よろこび」の真の意味を教えていただきました。　[目次に戻る]

#294　2021/2/10　参療のすすめ

前回ご紹介した茨城よろこびの会は年数回、会報「よろこび」を発行しています。
今年の新春号は、創刊100号の記念誌となりました。
私も寄稿させていただきました。
飯田則子会長のお許しを得て、拙稿をこのブログにも掲載させていただきます。
なお「学問のすすめ」は青空文庫に拠っており、漢字・カナ遣いは現代風に改め、句読点・括弧を挿入してあります。

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会報「よろこび」100号、誠におめでとうございます。

これまでの活動に深甚なる敬意を表します。これからも益々発展されますことを願いまして、「参療のすすめ」をご紹介します。福沢諭吉の「学問のすすめ」になぞらえています。
少し堅苦しくなりますがご容赦ください。

（諭吉）「天は人の上に人を造らず人の下に人を造らず」と言えり。されば天より人を生ずるには、万人は万人みな同じ位にして、生れながら貴賎上下の差別なく、万物の霊たる身と心との働きをもって天地の間にあるよろずの物を資（と）り、持って衣食住の用を達し、自由自在、互いに人の妨げをなさずしておのおの安楽にこの世を渡らしめ給うの趣意なり。（初編）
（解説）封建主義・身分制度を打破し、新時代の平等主義を築こうとする力強い言葉です。「参療のすすめ」も同じ考えに立ちます。医療では皆平等です。患者・家族も自由な対等の立場で診療に参画しましょう。

（諭吉）人間の事業はひとり政府の任にあらず。学者は学者にて私に事を行なうべし、町人は町人にて私に事をなすべし、政府も日本の政府なり、人民も日本の人民なり、政府は恐るべからず近づくべし、疑うべからず親しむべし。（四編）
（解説）政府に任せてばかりではいけない、自分自身でも考えていこう、同じ日本人の政府なのだから恐れるのではなく近づこう、疑うのではなく一緒になって考えよう。熱く語っています。参療について言えば、大切な命は皆共通です。診療を全て医師に任せるのではなく患者自らも医師と一緒になって考えていきませんか、ということになります。

「学問のすすめ」は独立した国家造りを目指しました。「参療のすすめ」はそれほど大げさではありません。せめて自分の健康・病気については自身が主体的に関わっていきましょう、ということです。
現実の医療現場ではハードルがいくつもあります。医師と親しく話せない、立場がずっと弱い、というのがまず問題になるようです。医師との関係は確かに難しいところがあります。その場合のアドバイスです。医師以外の医療者とまず話してみたらどうでしょうか（身近な看護師への相談、相談室の活用など）。敵対的な態度は取らずに素直な気持ちで悩みを打ち明けてみてはどうでしょうか。
医師の信頼を獲得するには自分も病気の知識を身につけることが大切です。まさに「学問」です。できる範囲で結構ですので、医療のことを少しでも勉強しましょう。その上で医師ともう一度話し合ってみましょう。「政府」（医師）はどの時代でも「国民」（患者）の評判を気にします。「国民」（患者）のほうから押せば「政府」（医師）もよい方にいずれ変わります。諦めないでください。私も応援します。
難しいな、難しいかな、と思ったときはどうぞご遠慮なくご連絡ください。一緒に考えたいと思います。

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参療のことを話すと、「患者の権利意識を徒らに高め、医療現場は困る」と言う医師がいるのは事実です。変革の過渡期にはこうした誤解が生じるのもやむを得ません。150年前、福沢諭吉が庶民一般に学問を勧めたときもおそらく似たことが言われたと思います。こうした誤解はいずれ消滅することは歴史が示しています。　[目次に戻る]

#295　2021/2/15　新型コロナウイルスワクチンの副反応（アナフィラキシーショック）と効果

新型コロナウイルスワクチンの副反応には、注射部位の痛み・腫れなどの局所反応と、発熱・頭痛・倦怠感などの全身反応とがあります。全身反応のうち、注射後早期に生じるアナフィラキシーショックが最も重要かつ重篤な病態です。アレルギー反応と考えてよいと思います。
以前は約10万回に1回起こるとされていました(2021/1/21ブログ参照)。
アメリカ医師会誌（JAMA）の最新号（23021/2/13）に、1700万回以上の接種でのアナフィラキシーショックについて詳細な報告がされていました（表参照）。以前(2021/1/21ブログ)に紹介した全米ワクチン有害事象報告システム（VAERS）のデータを使用しています。
英語の表の概要を日本語に訳してみます。
2020/12/14〜2021/1/18の約1ヶ月間にアメリカで新型コロナウイルスワクチンを受けた約1700万回のデータです（ファイザー社ワクチン994万回余り、モデルナ社ワクチンが約758万回余り）。
アナフィラキシーショックに限って調査しています。
合計1700万回余りの接種でアナフィラキシーは66例に生じました。ファイザー社製で47例、モデルナ社製で19例でした。100万回あたりの発生数はファイザー社製4.7例、モデルナ社製2.5例となります。従来言われていた10万に1回よりは少なく、20万に1回程度でした。
年齢でみると、ともに63歳以下に発生していました。特筆すべきは、アナフィラキシーは女性がほとんどだったことです（ファイザー社製では74%、モデルナ社製100%）。アメリカでも多くの高齢者がワクチン接種を受けたと思われますが、64歳以上にアナフィラキシーはありませんでした。
集中治療室での管理を要したのが66例中18例、うち7例は気管内挿管が実施されました。この7例では接種後1-45分後（中央値6分後、1例以外は11分以内）にアナフィラキシーを発症していました。7例全例にアドレナリン注射、6例にステロイド、5例に抗ヒスタミン薬が投与されました。入院期間は1-3日、死亡はゼロでした。
ちなみに日本の年間交通事故死は3000人程度、4万人に1人が交通事故で亡くなっています。交通事故との比較は必ずしも適切ではありませんが、ワクチンはかなり安全だと言えます。
もちろん海外データを直ちに日本に当てはまえるのは慎重でなければなりません。それでも、日本での新型コロナワクチン接種を考える上で大変参考になるデータです。
なおイギリスの科学雑誌Natureによれば、ワクチン接種が世界最速で進んでいるイスラエルでは接種率の高い高齢者ほど感染率の急激な減少が見られてきたとのことです（図1参照）。
新型コロナウイルスワクチンの長期間にわたる副反応は、当然、未知です。しかし、mRNAの基礎医学的な理解からすれば、長期の安全性は疑いのないところです。日本の感染症の専門家グループも新型コロナウイルスワクチン接種を積極的に勧めています（図2参照）。　[目次に戻る]

#296　2021/2/22　すばらしいネクタイですね

1年近く入院されているAさん。おしゃれな雰囲気のある超高齢の男性です。
病気になってからはほとんど寝たきりです。食事は摂れません。お楽しみゼリーを１口、2口、ときに全部食べることがあります。
今まで3度の危機がありました。その都度、「覚悟」をご家族にお願いしました。高熱で意識がなくなり、血圧は下がり、呼吸は切迫し、データは最悪となり、私も観念しました。
Aさんはそれを全て乗り越えました。
数ヵ月前から状態はようやく落ち着いてきました。
ベッドサイドに伺うと、目をつむってお休みになっていることが多くあります。
気分がよいと、好きな俳句の本を静かに読んでいます。内容は理解していないようだ、そういう見方が病棟にはあります。さりげなくじっと眺めているとゆっくりページをめくっていきます。理解して読んでいるように思えてなりません。
療養病棟では時間が静かに流れます。
それでも次の患者さんの受け入れ要請が次から次へと来ます。「落ち着いている患者さんは、できれば他の病院に移って頂こう」。話の流れはそうなります。
病棟での話し合いの結果、Aさんを自宅近くの病院に移っていただくのはどうか、という意見が出されました。
悪い話ではありません。ご家族もその病院がかかりつけになっています。そもそもその病院からAさんは送られて来たのです。
ご家族にこの話をすると大変喜ばれました。Aさんも「それは、うれしい」と言ってくださいました。
問題はその病院が引き受けてくれるか、です。相手病院の院長先生は、知らない仲ではありません。ある機会をとらえてお願いしたところ快く引き受けてくださいました。
しかし、院長レベルで話し合っても現場はそう簡単に動けるものではありません。現場には現場の事情があります。物事を平等に扱う義務があります。多分そうだったのだと思います。
転院の話は相手からなかなか届きませんでした。
忘れられたのかな、と思っていたとき、転院受け入れの連絡が舞い込みました。
転院は○月×日と決まりました。あと1週間です。
病棟が一気に明るくなりました。
早速Aさんにお伝えしました。
「うれしい」。いつもより顔が生き生きとしていました。
「あと1週間、何事も起こらなければいいね」。
電子カルテに向かいながら、隣の看護師にささやきました。

あと4日となりました。
回診で、おはようございます、と声をかけました。
Aさんは、目を大きく見開いて、突然大きな声でこう言いました。
「すばらしいネクタイですね」。
開口一番の言葉がこれでした。
その日の朝、冬の寒さが緩み、春めいた陽の光を感じました。ブルー系の多いネクタイの中でオレンジ系の柄を私なりの思いで選びました。
Aさんはそれを目ざとく見つけたのです。ちょっと嬉しくなりました。
「ありがとうございます。Aさんにもきっといいことがありますよ」。
久しぶりに気持ちのよい回診となりました。
翌日、転院3日前の午後、Aさんは熱を出しました。
その翌日、転院2日前、悪寒戦慄を伴う高熱が襲ってきました。血液培養を提出する一方、抗菌薬を処方しました。過去の培養での検出菌はことごとく多剤耐性菌でした。それでもこれが効くだろうと思われるのを選びました。考えられるあらゆる処置を行いました。もう1回乗り越えてくれ。強く願いました。
転院1日前、血圧が低下しました。昇圧薬の効果も薄れていきました。意識が混濁していきました。
転院予定日の早朝、息を引き取りました。
余りに急速な展開。痛恨の思い。天を仰ぎました。
「すばらしいネクタイですね」。
忘れることのできない言葉となりました。

Aさんが亡くなられたあと奥様にネクタイの話をお伝えしました。
「それはいつだったのですか」、「主人は何と言ったのですか」。
最期の有りさまを知りたい、というのです。
正直にお話ししました。このブログに載せることもお話し、ご了解をいただきました。
療養患者さんの最期の言葉を伝えるのがせめてもの私の務めです。　[目次に戻る]

#297　2021/2/24　神様のカルテ

一昨日の夜、テレビのリモコンをいじっていると「神様のカルテ」のドラマに出会いました。
原作は夏川草介氏の同名の本です。映画にもなりました。2009年、最初の小説を私は買って読みました。書評で話題になっていたからです。読んでの印象は、医師の立場で読んでも面白い、夏目漱石に憧れるだけあっての文体だ、全体的にはライトノベルか、でした。
その後、私が当時、手術の手伝いに行っていた松本市郊外の病院に、作者の夏川草介氏が消化器内科医として勤めていると知ったとき、大喜びしました。
ある日、手術に呼ばれたので、購入した本をカバンに入れその病院を訪れました。サインをもらおうという魂胆がありました。しかし、夜遅くまでの手術になったため叶いませんでした。一緒に手術をしたその病院の外科医が「なんならサインをもらっておきますよ」と言ってくれました。が、そこまでのことではないと断りました。

今回のテレビドラマはそれなりの内容でした。医療の課題がよくまとまっていました。しかし、原作では感じなかった違和感が2つありました。どうしてもこれだけは指摘しておきたい、そう思い、ここに記します。
１つは、何度か登場する喫煙シーンです。昔の世相の再現ならいざ知らず、フェイスシールドを看護師が被るシーンもある現代のドラマです。なぜ敢えて喫煙シーンを入れるのか。しかも医療者に吸わせるのか。せっかくの信州の雪山のシーンが汚れてしまいました。原作第1巻には医療者の喫煙シーンはなかったと思います。第2巻以降に出てくるようです。医療者のストレスの吐け口としての喫煙というストーリーはあまりに安易です。ましてや幼児がいる医師が家庭問題から喫煙に走るという設定は許しがたいし、喫煙のきっかけとしてはあり得ない話です。

もう1つ。このブログでも何度か取り上げましたが（2019/8/16、2019/11/15）、インフォームドコンセント（IC：アイシー）を医師がしているという情けない言葉の使い方です。少なくとも原作の第1巻にはICの場面はなかったように思います。第2巻以降の原作にあるのか、今回のドラマでの使われ方なのかわかりませんが、ともかくICは患者側がするのであって医師がするものではありません。ICは、「医師からの説明」とは全く異なる概念です。患者中心の医療の原点が崩れてしまっています。
細かいようで決して細かいことではないのです。　[目次に戻る]

#298　2021/2/25　がん体験談フォーラム

第5回がん体験談フォーラムの収録が先週末、水戸市で行われました。
当初、フォーラムは現地開催の予定でしたが、新型コロナの感染回避のためにYouTubeでの配信となりました。詳細はホームページhttps://iba-gan.jp/でお知らせする予定です。

第1部は「『がん体験』を語る」でした。
茨城スピーカーバンクの菊地かおり氏が「命を繋げる 想いを繋げる」、渡邉友子氏が「肺がん3年生〜これまでとこれから〜」を発表されました。

私は、第2部「教えてください！がんのこと」から参加しました。
「コロナ禍における参療」について基調講演をさせていただきました。
その中で、中小病院での経験を話しました。1年前の恐怖だけだった頃から、徐々に知識と経験を積み、メリハリのある感染防止対策や診療体制を構築することができるようになったこと、社会の中で自らの役割を認識して医療者としての責務を果たす必要があったこと、などを伝えました。客観的な情報を集め、科学的に考えることの重要性を強調しました。
問題提起として、医師不足・看護師不足の中でできることは何か、面会禁止のエビデンスはあるのか、コロナ病棟設置のために緩和ケア病棟をつぶす理由は何なのか、言い換えると、緩和ケアの意義はそれほど低いのか、を挙げました。

その後、コーディネーター髙田恵一氏（茨城放送報道チーム）の司会のもとでパネルディスカッションとなりました。患者・ソーシャルワーカー・看護師の代表のかたがたと一緒にそれぞれの考えや思いを語りました。私の問題提起に対しても各自の考えを聞くことができました。現場は悩んでいる、ということが分かりました。
1年間積んだ知識と経験を生かせば、いつまでも画一的に考えるのは妥当ではない、というのが私の主張でした。
抗がん剤を使っている患者はワクチンを打つべきか、という質問が私にありました。データはもちろんありません。だからこそ、そうでない人たちが「すべからく速やかにワクチンを打つ」ことが求められる、とお答えしました。　[目次に戻る]

#299　2021/3/1　看護学校卒業生への講話

先週、看護学校の卒業生に１時間半の講話をしました。主題は昨年と同じ「看護師に求められること」としました。
ただし、今年の卒業生は今までと大きく異なることがありました。それは、コロナ禍に見舞われ、臨床実習が例年の半分ないし2/3だったことです。卒業直前の1年間の実習に制限があったため、「多くの卒業生は臨床に不安を覚えている」という話が学校教員から事前にありました。
その話を聞いて直感的に感じたのは、「実習制限の影響は多分ないだろう」というものでした。それを、情緒的ではなく、どう客観的に伝えるか。それに専念して準備をしました。
講話のタイトルは「看護師に求められること〜コロナ時代の看護を考える〜」としました。コロナがあってもなくても看護は変わらない、という基本があるはずです。それを強調するために敢えて〜コロナ時代の看護を考える〜という副題を付けました。
昨年のスライドを取捨選択し、新たなスライドを加えました。
強調したのは「コロナの影響は大きかったが、医療の現場は原則さえわきまえれば、それでよい」というものです。
逆境下であっても、むしろ逆境下だからこそ、本質がみえて来るように思えます。
逆境の例をいくつも出しました。今の埼玉の病院の逆境（倒産、民事再生）を挙げ、その中で示した医療従事者のプロ意識を紹介しました。新型コロナウイルス感染症に翻弄される中小病院の取り組みにも触れました。
最後は、昨年と同じくリジー・ベラスケスさんのスピーチを取り上げました。先天性早老症のために「世界で最も醜い女」と言われ、「お願い、世界のためと思って、銃で自殺して」とSNSに書き込まれたリジーが、ポジティブに生きていく姿を見てもらいました（2020/2/20ブログ参照）。
看護学生が看護師になったとき、厳しい現実に遭遇します。実習時間が不足すればなおさらでしょう。しかし、ひるむことはない。落ち込むのは仕方ないとしてもそれで終わる必要はない。むしろ、それを糧に生きていこう。そういうメッセージを伝えたいと思いました。
実習が少なかったことが臨床の場で遅れをとらないか、という疑問に対しては、外科医になりたいのに僻地に卒後9年間勤める義務を負う若手医師の例を挙げました。
余裕の時間を勉強に使えばよい、いざ外科の臨床に立ったときその勉強は必ず役立つ、と励まし、事実、立派な外科医になりました。
医学生・看護学生・研修医に対して、最後のメッセージはいつも同じです。
「好きな道を歩みなさい。人を愛し、自然を愛でつつ」。　[目次に戻る]

#300　2021/3/5　日本における鋼製医科器械製造の現状と将来

「鋼製医科器械（こうせいいかきかい）」と聞いて皆さんは何のことか分かるでしょうか。
一言でいうと、手術で使うハサミ・ピンセット・鉗子（かんし）類を指します。鋼製小物（こうせいこもの）とも言います。
こうした手術器械を製造する会社の全国規模の組合が「日本鋼製医科器械同業組合」です。加盟の会社は63社とのこと。最盛期には300社近くあったと言います。激減です。しかも、63社のほとんどが1社1人。さらにその個人製造者が超高齢化しています。後継者はほぼいません。ということは、日本で手術の鋼製小物を作る人がいずれいなくなる恐れがあります。
それでいいのか。
危機感を持つ人たちがいます。しかし危機感を持っているのは、実は外科医ではありません。外科医はそうした事実を知りません。危機感を持っているのは鋼製小物そのものを作っている人たちなのです。
もし「ハサミやピンセットは何でもいいではないか」と言う外科医がいれば、その外科医は本物ではありません。
例えばハサミ。
重さ、先の細さ、先の曲がり具合、切れ味、取っ手の長さ、指穴の位置・大きさ。キリがありません。手術にこだわりを持つ外科医ほど、鋼製小物に注文をつけます。その注文に応じる、突き詰めればそれを作れる日本の職人が、やがて消えてしまう、というのです。
愕然としました。
実情を知るべく都内の現場を視察しました。
一人親方の工房をまず見学しました（図1・2）。親方は15歳からハサミ・鉗子・鋭匙（えいひ；病巣や骨を引っ掻いて除去する器具）を作り続けて65年、現在80歳です。後継者はいません。注文は徐々に減ってきていても数十本単位で今でも注文が入るとのことです。
4畳半ほどの工房にはさまざまな機械が所狭しと置かれていました。外注した鍛造（たんぞう；荒造りの原型）を削って成形し、磨いて完成形に仕上げていくのに必要な機械です。
「ほら、この指は機械に巻き込まれて短くなってしまったのだよ」。
無骨な左右の手を並べて見せてくれました。

数十人規模の職人がいる別の会社も見学しました。業界トップクラスとのことです。ここにはマイスターの称号を東京都から与えられたベテランがいましたが、30歳代の若手職人もいました（図3）。一室ではコンピュータによる器械の設計も行っていました。注文は減っていない、必要な鋼製小物は作り続ける。心強い3代目社長の言葉でした。

危機感を持った鋼製医科器械製造の関係者が質問を私に次から次へとぶつけてきました。
Q1．外科医としてこの現状をどう思うか。
A1．そもそもこのような危機的状況を知らなかった。驚いている。

Q2．国産の鋼製医療器械の必要性はあるのか。
A2．腹部外科では、大切開の手術から内視鏡手術に大きく変換しており、大切開の手術で使うハサミやピンセット、鉗子への関心が小さい。特に若い外科医は大切開手術に使う器械には興味を持っていないようだ。今の外科医の手術経験は内視鏡手術から始まっており、大切開の手術を経験することが少なくなってしまった。しかし、大切開の手術は決してゼロにはならない。そのため大切開で使うハサミや鉗子を知っておく、ときには改善を製造者に要求する、という過程は絶対に必要だと思う。海外製は品質の不安がある。体格の違いから日本人には合わないことが少なくない。しかも、我々日本の外科医の要望に応えてくれる海外メーカーはほとんどない。我々の要望に応えてくれたのは日本のメーカーだけだった。

Q3．鋼製医科器械の製造技術を伝承していくにはどうしたらよいか。
A3．内視鏡手術がそれほど浸透していない整形外科や脳神経外科では鋼製小物が今でも必要不可欠の道具である。こだわりの外科医も多いはずだ。そうした分野の外科医の意見を聞いたらどうか。腹部外科では内視鏡手術がかなり浸透しているが、どんなに浸透しても大切開手術が廃（すた）れることは絶対にない。若い外科医も内視鏡手術だけをしていればよいわけではない。大切開手術で使うハサミや鉗子の使用方法に慣れておくべきだ。慣れれば当然、もっとこうあるべきだと考えるはずだ。一方、若手の職人を育成する工夫が鋼製医科器械製造の業界には求められる。若手の外科医と若手の職人が直に接する場を作ってみたらどうか。従来は、大学の教授が販売会社の一部と話し合うだけだった。そうではなく、現場の若い者同士で交流してみたらどうか。

出来のよい鋼製小物は、まさに芸術品です。無駄のない美しさがあります。輝きを放っています。しかし、刀剣のように眺めるだけの芸術品ではありません。手術への実用があります。
長年お世話になった鋼製小物の将来を真剣に考える時間でした。　[目次に戻る]

#301　2021/3/8　日本人体解剖学

昨日、第5回日本メディカルイラストレーション学会がオンラインで開催されました。第4回は昨年開催予定でしたが、コロナ禍のために廃会となりました。
本学会についてはこのブログでも紹介したことがあります（2019/12/12、2019/12/13）。欧米には古くからメディカルイラストレーションの伝統がありますが、日本では比較的新しい分野です。欧米でも日本でもメディカルイラストは主にマクロ解剖や手術場面を描写するものが多かったと思います。その後、範囲は広がってミクロ解剖、病理まで広がり、さらに病態生理など目に見えない想像の世界をも描くようになっています。
今回の学会は認定講習会1題、特別講演8題、ポスター発表39題から成っていました。正直、オタクの発表が多いと思いました。だからこそ、楽しい学会でした。
ポスター発表は医師29名とイラストレーター10名からでした（分類の一部は推測）。
医師を専門分野別にみますと、病理診断学4題（全て同一者）、胸部外科3題（2題は同一者）、消化器一般外科3題、耳鼻咽喉科4題（3題は同一者）、脳神経外科13題（1人のみ2題発表）、形成外科2題。全国で実施される総手術数からすると消化器一般外科が少ないのが寂しいと思いました。脳神経外科からの発表は最多であると同時に質の高さはピカイチでした。コンピュータを駆使しプロのイラストレーター顔負けの出来栄えです。脳神経外科の手術は視野が狭く、しかも顕微鏡を使うことが多いのが特徴です。手術局所には重要な血管や神経が錯綜しています。狭い視野の中での手術ですので、術中写真だけでは、手術の全貌を捉えることはできません。見えない部位の血管や神経の走行まで示すことに意味があります。そこにイラストの重要性があります。その点では消化器外科の手術は、開腹であれ腹腔鏡であれ、視野は広く術中写真を貼り付けて手術記録としてもさほどの違和感がありません。しかし、私は消化器外科の手術であっても術中写真では手術の真髄を表すことはできないと考える立場です。最近の腹部手術アトラスのかなりの部分が写真で示される風潮には賛成できません。脳神経外科医からもっと学んでほしいと思いました。学ぶべき真髄とは、本学会のテーマ「強調と省略」です。術中写真には「強調と省略」がないのです。

特別講演から印象に残った2題を紹介します。

1つは順天堂大学解剖学・生体構造科学講座の加藤公太助教による「美術解剖学やビジュアルデザインの現場から」。
高校卒業後、服装学院に入学し「服装（衣服）解剖学」に興味を覚え美術解剖学の習得を目指して2 浪ののち東京藝術大学デザイン科に入学。藝大大学院では美術解剖学研究室で博士（美術）、順天堂大学大学院では解剖学・生体構造科学で博士（医学）の2つの博士号を取得しました。
加藤先生の特徴はもちろん素晴らしいデッサン力ですが、何よりも感銘したのはあくなき好奇心です。やや気持ち悪い話で恐縮ですが、路上で車に轢かれた動物を見つけては研究室に運び込み解剖してスケッチしていたとのこと。ハクビシンのその写真は鬼気迫るものでした。美術トレーニングは模写すること、ただし、単に模写するだけではダメだ、常に改善を求めてひたすら努力することだ、と熱く語っていました。現在、大学の解剖学教室に身を置き、研究と教育に関わっていますが、加藤先生はそれに留まらず、美術解剖学の普及に努めたいという強い信念を持って社会への露出を強めているのです。その目的のために利用しているのがツイッターです。フォロワーは10万人とのこと。大学に身を置く者だけでなく、アカデミアの重要性を感じる私も見習わなければなりません。講演後の質疑応答で「好きこそものの上手なれ」を引用されていました。

もう1つ印象に残った講演は有限会社彩考の佐藤良孝代表（メディカルイラストレーター）による「『日本人体解剖学』図版の全図カラー化による改訂作業報告」です。
1956年初版の金子丑之助（日本医科大学教授）著「日本人体解剖学」は日本人による日本人の解剖学の最初の教科書でした。私は姉が使った「日本人体解剖学」全3巻をもらい受けました。ただし、私が解剖実習をした1970年にはドイツの解剖図譜であるペルンコップがありました。同じくドイツのゾボッタの図譜もありました。どちらもオールカラーの美しい図が盛り沢山でした。姉は医学生のときお金がなく、白黒図版の「日本人体解剖学」で解剖を勉強しました。私はドイツへの憧れとカラーの魅力に取り憑かれペルンコップとゾボッタを購入しました。しかし、脳神経解剖学は圧倒的に「日本人体解剖学」のほうが優れていました。神経回路の図示が豊富だったからです。しかし、「日本人体解剖学」の白黒オンリーの図は当時の私には物足りませんでした。今思えば恥ずかしい限りです。動脈は赤、静脈は青、神経は黄色、胆道は緑、肝臓と腎臓は茶褐色、膵臓は黄色、脾臓は青紫、と着色されていても、所詮、本物の色ではありません。実際の手術では動脈は白、神経も白、腎臓もゲロータ筋膜を被れば白です。実際の手術で組織の確認のためには、図譜の色付けなどないほうが初学者にはよいと、あとになって思うようになりました。
しかし、現代の初学者にとっても教科書の「着色」は必須です。売れ行きが全く異なります。佐藤氏は、出版社の南山堂に残された「日本人体解剖学」の元図に着色を施した過程を報告されました。企画から完成まで6年。佐藤氏は美術修復の鉄則を挙げました。１．オリジナルを痛めないこと（余計なことをするな）、２．将来、修復するときに除去できる素材と方法で行うこと（可逆的であれ）、３．作者が意図したことをよりよい状態で見せること（作者の意思を忖度せよ、自分を出すな）。
元図は出版社の南山堂に残されていた1600点。ドギツイ着色は避け、穏やかな色使いの改訂となっていました。「日本人体解剖学」のオリジナルを知る者として、私にとってもそれなりに嬉しい出来栄えでした。オリジナルの作品を目指すイラストレーターとして佐藤氏は悩んだそうです。6年間の歳月をかけて他人の作品の色付けをする意味はあるのか、と。それでも一大事業を完遂しました。講演の最後にこう述べました。「デジタル化はここ20年間程度のことで、過去には膨大な紙による資産があると考えられます。これら、埋もれた原画の保存修復も待ったなしかもしれません。本書籍にとどまらず、これを機会に、過去100年、200年前のメディカルイラストレーターの埋もれた業績にも目が向けられ、今後の研究が進むことを期待します。」
佐藤氏の講演を聴いていて、飛び上がることがありました。
「日本人体解剖学」の元図を描いたのは5人の画伯です。「その画伯の名前が初版の序文に記されていた、しかし山本甚作画伯の履歴を除くと、他の4人の画伯の履歴は今残っていない」と佐藤氏は述べられたのです。
5人の画伯の名前がスライドに出ました。「高橋丞、米倉隆、今泉、山本甚作、山本傭夫」。びっくりしたのは最後の「山本傭夫」です。佐藤氏は「やまもとつねお」と発音されました。
漢字は1字違っていますが、このブログでも紹介した山本庸夫（つねお）画伯で間違いありません（2019/6/7、2020/7/20）。私が自治医大（栃木）の美術部顧問をしていたときに学生への美術指導をしてくださっていた画伯です。夜通し飲んでよく語り合っていました。そのとき、日本医科大学の金子教授のもとで人体解剖学の図を描いていたことを語っていました。今でも「山本庸夫&画家」でインターネット検索をすれば簡単に出てくる画家です。超高齢ながらなお現役です。それが「履歴不明」と言われてしまったのです。おそらく「庸」が「傭」となっているために検索不能になったのではないか。
山本画伯御本人に確かめるべく、久しぶりにお電話をしました。今年89歳。相変わらず元気なお声でした。
「自分の『つねお』はいつも庸夫であって、ニンベンの傭夫ではない、平凡・愚かの意味がある庸だ、雇う傭ではない、ハッハ、ハッハ・・・。高橋丞さんは大先輩。米倉さんも知っている。今泉さんは日本画家だった。山本甚作は父の弟で伯父にあたる。「日本人体解剖学」に関わるようになったのは伯父のお蔭ではなく、もともと南山堂の外科学書（慶應大学教授茂木蔵之助著「茂木外科総論」の改訂版）の図を描いていた関係だ。（展覧会はありますかとお聞きすると）いや〜、今はコロナで展覧会はなくなった。世の中が落ち着けばまた開くから知らせますよ」。

奮い立つ1日でした。　[目次に戻る]

#302　2021/3/11　東日本大震災10年

東日本大震災の体験についてはこのブログでも何度か取り上げました（2019/7/29、2019/9/24、2019/9/28、2020/3/11）。
今日10年目を迎えました。
当時、私は茨城にいました。地震発生から2日間、病院に泊まり込みました。福島第1原発事故も起き、固唾を飲んで推移を見守りました。
決して忘れてはいけない体験だと感じました。
2日ぶりに帰宅した直後から当時の新聞を保存することにしました。
最初は毎日の新聞、その後、節目ごとに新聞を残しました。１ヶ月後、半年後、1年後、2年後、3年後と新聞を保存していきました。スクラップブックがパンパンに膨れたため、震災5年を機に収集を終えました。
震災10年目の前夜、そのスクラップブックを書棚から出して当時を思い起こしました。2年前、茨城から埼玉に引っ越すときほぼ全ての書類を捨てました。しかし、このスクラップブックは残しました。
久しぶりにページをめくり、決して忘れてはいけない体験だとあらためて感じました。

震災２ヶ月後に地元新聞の取材を受けた記事が出てきました。
見出しは「救いだった平日の午後」。
「地震が真冬の休日の夜間に起き直下型だったら、どうなっていただろう」という私の疑問を載せてもらいました。「（最悪を）どこまで想定すべきかは分からない。普段からの医療をしっかりやる。それしかない」。
この気持ちは今も変わりません。
「真冬の休日の夜間の直下型」に対しては、どれほどの対策をとっても不十分なはずです。各個人が普段培ったベストを尽くせばよい、というのがあの時も、今も考えることです。　[目次に戻る]

#303　2021/3/15　女性目線の考え方

先週後半の4日間、日本内視鏡外科学会が現地とウェブのハブリッドで開催されました。私は病院勤務の合間にウェブで参加しました。時間が限られ、飛び飛びの参加でした。
主要な講演はオンデマンドであとからでも視聴できます。しかし、毎日の時間に余裕がありません。テレビの録画を視ることがほとんどないのと同じように、オンデマンドの学会講演をあとで視聴することはまずありません。ライブ配信で勝負します。
ということで、学会最終日の土曜日の朝、始業前に1つのセッションを視聴しました。勝負に選んだのは医工連携セッション3「女性目線の医療機器開発の課題」。「女性目線」というタイトルが魅力的でした。
期待通りの発表でした。そして、自分の時代遅れを恥じました。
外科の世界に女性が入ってくることには、以前からもろ手をあげて賛同していました。女性外科医と一緒に仕事をする機会もそれなりに多くありました。当然、男性・女性の区別など不要だと思っていました。
しかし、本当に女性外科医のことを考えていたのか。今回の発表を聴いて反省しました。

自動吻合器という器械があります（図参照）。
手術の最終段階で、腸を吻合する器械です。本体のハンドルを握りしめて吻合を完成させます。この吻合器は何社から発売されていますが、全て海外製です。どれも欧米の外科医の仕様になっていました。ハンドルの大きさ、全体の重さを考えると日本人とくに日本の女性外科医には不向きだと思っていました。重い、大きすぎる、片手では握れない、など問題が多くありました。
私には苦い経験があります。昔のことです。吻合までは完璧な手術でした。外科医不足で最後の吻合を自動吻合器で行うのは術野の外にいる彼女にお願いするほかありませんでした。経験はそれなりにあるのでお願いしました。完璧に器械を操作してくれた、と思いました。
全ての手技を終え、創を閉じました。その後、ガーゼや器具の遺残がないことを確認するためお腹のX線写真を撮りました。もちろん異物はありません。自動吻合器の金具（ステープル）も写っていました。そこに目を近づけて、愕然としました。吻合部の金具がきちんと閉じられていないのです。一部が中途半端に開いていました。最後の握りが力不足でできていなかったのです。創を再度開けて吻合をやり直すべきか、迷いました。しかし、再吻合はかなりのリスクを伴います。不完全な吻合は一部にすぎない、と自分に言い聞かせ、そのまま手術を終えてしまいました。あとから振り返ると、再吻合はしないまでもせめて吻合部の補強をすべきだったと思います。
5日後、縫合不全が明らかとなりました。その合併症は治るのに時間がかかりました。幸い無事に退院できました。
「やはり、女性にこの操作を行わせるべきでない」。
私の結論でした。この戒めを私はその後守り続けました。

今思えば、この態度は好ましいものではありません。
しかしどうしようもなかったのも事実です。
先日のブログで医療機器製造の問題を論じました（2021/3/4）。
海外メーカーに改良を要望しても聞き入れてもらえませんでした。
そのため、こちらはこちらで対策を講じる必要がありました。
その1つが、最後の吻合は女性外科医に任せてはいけない、というものでした。
これに敢然と異を唱えたのが今回発表の女性外科医たちでした。
女性目線で器械を改良する、それは女性・男性、人種を問わず手術の安全性に寄与することだ。その主張を重く受けとめました。
今は、スイッチを押すだけの電動式自動吻合器（縫合器）が開発されています。手振れもなく安定した確実な操作が可能です。女性外科医にとっても患者にとっても福音です。
根本的解決を先送りしてはいけない。今回のセッションを聴いて痛感しました。
ひょっとすると、医療のさまざまな分野、生活のさまざまな局面で、自分は逃げていないか。独断と偏見に囚われていないか。不安がよぎりました。　[目次に戻る]

#304　2021/3/18　女性診療

女性目線の考え方の大切さを前回述べました（2021/3/15）。
新着の月刊誌「総合診療」（2021年3月号）がたまたま「女性診療」を特集していました。これを機に「女性」をあらためて勉強しようと思い立ちました。
特集の編集者は、女性医師の片岡仁美先生（岡山大学病院総合内科・総合診療科ダイバーシティ推進センター）。巻頭言でこう述べています。
「わが国に初めての『女性外来』が設立されてから、約20年が経過しました。しかし、そのニーズはますます増えることはあっても、完全にニーズに応えられているとは言えない状況ではないでしょうか」。
一冊の本との出会いが女性診療に目を向けるきっかけになったそうです。その本とは天野惠子編著「行き場に悩むあなたの女性外来」（亜紀書房、2006年）。
この本で片岡先生は「女性特有の疾患や男女で臨床経過が違う疾患があること、そして女性の一生は『女性ホルモン』の変動に大きく影響を受けていること」を知ったとのこと。「医療における性差を実感するにつれ、自身が年齢を重ねていくにつれ、その奥深さ・豊かさに惹かれ、また患者さんの訴えもよりよく理解できるようになりました」。

本特集は、女性診療についての総論3編と、ライフステージ別（思春期・青年期・性成熟期・更年前期・更年期・更年期以降）の病態・疾患についての23編（コラムを含む）から成っています。執筆者はすべて女性医師です。
印象に残った項目は、摂食障害、DV被害、微小血管狭心症、甲状腺機能亢進症、骨粗鬆症、線維筋痛症でした。
私は医師になってまもなく48年。多くの女性患者さんを診てきたつもりです。今回の特集を読みながら各病態・各疾患の女性患者さんが次々思い出されました。
極端な痩せのため精神病院の鉄格子をすり抜けて脱走した摂食障害（摂食異常症）の若年女性、DVの結果として臓器を提供した（と思われる）中年女性、繰り返す胸痛発作が微小血管狭心症によるのではないかと思われる高齢女性、肺炎と脱水の治療後も頻脈が続きようやく甲状腺機能亢進症と診断できた超高齢女性、ビスホスホネート剤（骨粗鬆症の薬）の長期使用で非定型骨折（普段みられないタイプの骨折）が生じた中高年女性（それなりの症例数あり）、全身痛に対し除外診断の結果として線維筋痛症（疑い）と診断するも治療に難渋している中年女性。
漫然と診療してきた医師にとって女性診療は難しいというのが正直な感想です。しかし、溜め息ばかりついていても仕方ありません。まずは一歩、前に出て精進してみようと思います。　[目次に戻る]

#305　2021/3/19　女性に多い疾患、例えば新型コロナワクチン接種後のアナフィラキシー

男女の違いで発症率が圧倒的に異なる場合、「性差を考慮した医療」が必要になります。女性が男性よりも罹りやすい疾患として、甲状腺疾患、膠原病、骨粗鬆症、神経性やせ症などが知られています。
なぜそうなのか。
色々言われていますが、その理由は必ずしも明らかではありません。
前回述べましたように、女性ホルモンの変動が一部に関与していることは間違いありません。例えば骨粗鬆症は、更年期以降に起こる女性ホルモンの急激な減少と関係しています。
最近の話題の中で性差を強く印象づけたのは、新型コロナワクチン接種後のアナフィラキシーです。
以前このブログでも述べましたが（2021/2/15）、米国でのデータによれば、新型コロナワクチン（mRNA型であるファイザー社製およびモデルナ社製）接種後のアナフィラキシーは、女性にほぼ限って生じています。64歳以上では男女ともゼロでした。この性差、年齢による差はなぜなのか。さまざまな仮説が出ています。
比較的有力視されている説として次のことが言われています。
ファイザー社製ワクチンの主成分はmRNAです。mRNAは薄い脂肪の膜に包まれています（リポソームと言います）。リポソームを安定的に保つためにポリエチレングリコール（PEG）がワクチン液には含まれています。PEGは、ワクチンが人間の体に入ったときリポソームを細胞内に取り込ませるのにも役立つとされます。そのためmRNA型のワクチンにPEGが欠かせません。
mRNAと脂肪膜がアレルギーの原因物質になる可能性はもちろん否定できませんが、どちらも生体内に普通に存在するものです。そこから、PEGがアナフィラキシーの原因物質かもしれない、という話になりました。
PEGは医薬品では緩下剤（穏やかな下剤）に使われています。医薬品以外で圧倒的に多く使われているのは化粧品です。非イオン性界面活性剤として乳液にたくさん含まれているとされます。
となると、化粧品を多く使う女性は既にPEGに対して感作されているのではないか、そのため女性にmRNA型ワクチン接種後のアナフィラキシーが多いのではないか、という仮説が出てきたというわけです。
その真偽の程はさておき、ファイザー社製の新型コロナウイルスワクチン接種後のアナフィラキシーが日本では欧米の報告よりも多いことが注目されています。
現在、日本では医療従事者にファイザー社製ワクチンが接種されています。接種を受けた医療従事者約17万人のうち7人にアナフィラキシーが発生したというのです。そのほとんどが女性でした。
mRNA型ワクチン接種後の副反応については、このブログで紹介したことがあります（2021/2/15）。ニューイングランド医学誌（NEJM）の報告ではファイザー社製ワクチン990万余りの接種では47回のアナフィラキシー、すなわち22万5千回に1回のアナフィラキシーの頻度でした。
ところが日本の医療従事者では、2万7千回に1回のアナフィラキシーだというのです。確かにNEJMの報告より頻度が10倍近く多いことになります。
なぜか。
アナフィラキシーの定義に差があるのかもしれません。しかし、重篤な呼吸器障害あるいは循環器障害（低血圧）を伴う急性アレルギー反応がアナフィラキシーだという根源的なところは日米とも同様のはずです。あるいは、日本人の特殊性でしょうか。移民の国であるアメリカのデータでは人種差は報告されていないように思います。日本では全て病院内で医療従事者に接種されていますので、アメリカと違って副反応の見逃しが少ない、というのも理由になるかもしれません。しかしこれも一桁違いの説明にはならないように思います。
それ以外の理由を考えてみました。
NEJMのデータは男女を合わせたものです。コロナ対策の重点対象者として高齢者が多く含まれています。そうした人たちを全て含め、22万回に1回のアナフィラキシーだったわけです。繰り返しますが、NEJMのデータでもアナフィラキシーのほとんどが女性でした。
日本では今のところ医療従事者のみのデータです。ワクチン接種を受けた医療従事者の多くは看護師です。看護師の多くは比較的若い人たちです。しかも圧倒的に女性が多数を占めます。このことが一桁違いの原因ではないでしょうか。
それを証明するにも否定するにも、性別・年齢別のアナフィラキシー発生率を計算しなければなりません。
必要なのは、男女別及び年齢層別にワクチン接種者数とアナフィラキシー発症数を見たデータです。残念ながらNEJMの報告でも、日本の医療従事者についての報告でも、それが明らかになっていません（NEJMによれば64歳以上のアナフィラキシーはゼロ）。
確かめるデータが欲しいところです。
もし公表されていたら、どなたかご教示ください。　[目次に戻る]

#306　2021/3/22　性（ジェンダー）の問題

LGBTQ+、同性婚、女性蔑視発言など、性（ジェンダー）を巡る話題が日本でも増えてきました。
ここでは、まず言語の性を扱います。
英語・ドイツ語・フランス語・スペイン語・ロシア語・サンスクリットなどインド・ヨーロッパの言語には共通の祖先があります。インド・ヨーロッパ祖語と呼ばれます。今から5千年〜1万年前のこの祖語の特徴の1つは「名詞には性がある」でした。その流れを汲む現代の言語でも性は残っています。例えばドイツ語では女性・男性・中性の3つの性があります。フランス語・スペイン語は女性か男性になります。英語は早くに性を失い、女性名詞・男性名詞の分類はありません。
例えば、学生は英語で男女ともstudent。1つしかありません。ドイツ語は男子学生であればStudent（シュトゥデント、複数形Studentenシュトゥデンテン）、女子学生であればStudentin（シュトゥデンティン、複数形Studentinnenシュトゥデンティネン）と使い分けます。医師は男性ならArzt（アールツト、複数形Ärzteエールツテ）、女性ならÄrztin（エールツティン、複数形Ärztinnen エールツティネン）です。患者は男性ならPatient（パツィエント、複数形Patientenパツィエンテン）、女性ならPatientin（パツィエンティン、複数形Patientinnenパツィエンティネン）となります。英語なら医師はdoctor、患者はpatientで、性別によって呼び方が変わることはありません。複数形も語尾に「s」をつけるだけです。
「私の医師（複数）は」を英語で言うと「my doctors」ですが、ドイツ語だと「meine Ärzte und Ärztinnen」となり、どうしても長たらしくなります。それがドイツ語らしい、と言えば確かにそうです。しかし、無駄と言えば無駄のようにも思えます。
最近のドイツの雑誌を読んでいると、複数の医師を表すとき「Ärzt*innen」という表記を見かけるようになりました。男女平等の考え方が反映されているようです。文章をスッキリさせるための工夫のようにも思えます。
「*」はGendersternchen（ジェンダー星[アステリスク]）と呼ばれます。「*」の代わりに「/」（スラッシュ）や「_」（アンダーバー）が使われることもあります。
単数形の場合はどうなるでしょうか。
男性医師の単数形はArzt、女性医師の単数形はÄrztinです。「¨」（ウムラウト）の有無で頭文字が異なります。ジェンダーに配慮して「*」を使って表記すると、「Ärztin*Arzt」となります。そうなると「*」は単に「und」（英語のand）と同じになります。「und」と書く代わりにその略号である「u.」を使った方が私には馴染みがあります。
「*」を使ってスッキリさせようとしても、単数形に定冠詞がついたときは複雑になります。「その医師（単数）は」をジェンダーに配慮して表記すると「die*der Ärztin*Arzt」となります。格好悪いと言わざるを得ません。
ドイツ語でジェンダーに配慮しながら「あの人の犬（単数）」はどう表記するのでしょうか。
「彼の犬（オス）」なら「sein Hund」、彼の犬（メス）なら「seine Hündin」、
「彼女の犬（オス）」なら「ihr Hund」、彼女の犬（メス）なら「ihre Hündin」。では、オスもメスも含めて「あの人の犬（単数）」を表記する場合はどうなるでしょうか。
「Das Genderwörterbuch」（ジェンダー辞書）というウェブサイト¶にはオス犬についてこう表記しています。「sein*ihr Hundまたはihr*sein Hund」。（¶https://geschicktgendern.de/gendersternchen-anwenden/）
メス犬も加わったときどう書くのかまでは載っていません。私なりに考えると、「ihr*sein*e Hund*Hündin」となるのかもしれません。現代ドイツ語に詳しい人、教えてください。

英語は名詞の性を失ったあとも、三人称単数の代名詞には性が残りました。上の例だと「his/her dog」になります。犬が複数になっても「his/her dogs」となるだけです。ドイツ語の例で頭が混乱してくると、英語の「his/her dog(s) 」は実にスッキリした感じがします。
それでも英語圏は、LGBTQ+の時代に三人称単数の呼称をどうすればよいか悩んでいます。あらかじめ本人にheなのかsheなのかthey（後述）なのか、を聞いておくのがよいとされます。
ジェンダー・ニュートラルな単数代名詞を創る試みもなされています。「he/she、him/her、his/her、himself/herself」に代わって「zie、zim、zir、zieself」や「ey、em、eir、eirself」、「ve、ver、vis、verself」などが提唱されてきました。しかし、盛り上がりは今一つです。比較的支持を得ている（支持を得るのではないかと言われている）のは「singular they」です。通常「they」は三人称複数の代名詞ですが、これをジェンダー・ニュートラルに単数形で使おうというのです。「あの人はここにいますよ」は「they is here」となります。
難しい時代になったと感じます。

代名詞以外でも性別に関連すると言われる言葉があります。
例えば英語の「manhole（マンホール）」。「man」は男性を表すので、ジェンダー配慮の観点から「maintenance hole（メンテナス・ホール）」に言い換えるという話があります。「manpower（マンパワー）」は「workforce（労働力）」、「policeman（警官）」は「police officer（警察官）」に変わっています。国際学会では座長（議長）のことをかつては「chairman（チェアマン）」と呼んでいました。当然、女性が座長（議長）を務めることもあるわけです。「chairperson（チェアパーソン）」にやがて変わりました。あるいは「moderator（モダレータ）」と言い換えるようになりました。人類を意味する「mankind（マンカインド）」は「humankind（ヒューマンカインド）」に変わりつつあります。
英語で「皆さん」という呼びかけは「Ladies and Gentlemen」でした。こうしたジェンダー縛りはやめようという機運が高まり、「Dear, Guests」、「Hello, Folks (Everyone)」という挨拶になってきたそうです。
こう考えていくと、日本語には性（ジェンダー）の問題はなく、単数・複数も意識しなくて済みます。なんと便利な言語ではないか。そう思わずにはいられません。
しかし、男女の区別を表す言葉・職名は日本語にもあります。「ありました」と言ったほうがよいかもしれません。例えば、私の医師駆け出しのころは「看護婦」でした。その後、男性の看護師もいましたが、「看護士」と呼ばれていたように記憶しています（特に精神科病院）。私が医師になって28年後の法改正で「看護師」に統一されました。施行は2002年ですので、さほど昔のことではありません。同じ法改定で「助産婦」も「助産師」になりました。しかし「助産師」に変わっても男子禁制は同じでした。海外には男性助産師がいるのに日本では新しい法律でも男子禁制のままです。
保健師助産師看護師法(平成13 [2001]・法153・改称)にはこう記載されています。
「第三条　この法律において「助産師」とは、厚生労働大臣の免許を受けて、助産又は妊婦、じょく婦若しくは新生児の保健指導を行うことを業とする女子をいう」。
私は県立の看護専門学校の学校長を7年勤めました。看護学科2年課程・同3年課程とともに助産学科がありました。看護学科2年課程と3年課程の講義は受け持っていました。しかし助産学科の担当はありませんでした。
「学校長としては、助産学科の授業を聴講しないといけない」。
赴任直後、助産学科の主任の許可を得て授業を聴講しました。学生はもちろん全員女子。教室の最後部の席に座ると独特の雰囲気が漂っていました。
びっくりしたのは授業の内容でした。性教育とは全く違うレベルの「すごい」内容でした。授業が始まって15分。学生は熱心にノートを取っています。講師はプロ中のプロの助産師。身振り手振りを交えながら、白板に図を描きながら、生殖器の解剖から男女の交接、生命誕生までのプロセスを「赤裸々」に講義していきました。眠る学生はひとりとしていません。教室の中で唯一の男性は私です。やがて居づらくなりました。
授業が始まって30分。あと60分聴き続ける勇気も忍耐も失せました。そ〜と教室を脱け出ました。廊下で無香料の新鮮な空気を胸いっぱい吸って校長室にもどりました。
男子禁制のままでよいのか。その疑問を捨てたわけではありません。相当の覚悟が男性にないと今の日本では男性助産師は難しいと感じました。
翻って産婦人科診療を考えると、女性医師が増えたとは言え、男性医師がこの分野を牽引してきました、今も牽引しています。これは間違いない事実です。
なぜ、男性助産師が誕生しないのか。

ここまで書いてきて、性（ジェンダー）の問題は複雑だ、奥深い、と気づきました。
とても疲れました。
これにて失礼します。　[目次に戻る]

#307　2021/3/23　火口（ほくち）

日曜日の夜、寝ながらスマホでアメリカのニュースを知ろうとUSA TODAYを開きました（2020/12/8ブログ参照）。ニュースの最初がフロリダ州マイアミビーチの騒動でした。
タイトルの書き出しは「It’s become a tinder」。
先週末、春休みの学生がビーチに集まり、大群衆のパーティをコロナ・パンデミックにもかかわらずあちこちで開いたため非常事態が宣言された、という内容です。一触即発の状態になったことを「It’s become a tinder」と表現しているようです。
恥ずかしながら「tinder」という単語を知りませんでした。
知らない単語はTHE FREE DICTIONARY (TFD)という無料の英語辞書アプリですぐ調べます。「tinder」を長押しでコピーし、ペーストすると意味が出てきます。
1. (Forestry) dry wood or other easily combustible material used for lighting a fire
2. anything inflammatory or dangerous: his speech was tinder to the demonstrators' unrest.
（1．火を起こすために使う、燃えやすい枯れた小枝など。2．比喩的には、扇情的、危険性の高いもの）。

「It’s become a tinder」は群衆が発火寸前になっている様を表現していました。
でも、「tinder」に相当する日本語の単語は何だろうと考えました。
火種？。でも火種は、火を言うのであって火を受ける小枝には使わない。火起こし？。火起こしは動作を意味しているのだから違う。さて、何だろう。なかなか思いつきません。
中学生のころ、夏になると野外キャンプに行っていました。マッチに火をつけ、新聞紙や小枝でキャンプファイヤーの火を起こした記憶をたどりました。マッチは思い出します。新聞紙や小枝も思い浮かびます。あれを何と呼んでいたのだろうか。小学生のころ、家の風呂は薪をくべて沸かしていました。最初の火をどうやってつけていたのか。その時、その火種のもとになる紙類を何と呼んでいたのか。燃える物・紙・新聞紙・こっぱ・木の枝、としか言っていなかったように思います。
日本語の語彙の乏しさを憂いながら、結局、グーグルに頼ることにしました。
さっきのコピーが生きています。グーグルの検索ボックスに長押しで貼り付け、日本語サイトに行くようにと「tinder」の後ろにわざわざ「とは」と入れました。
すると・・・。

こんな展開になるとは夢にも思いませんでした。
何じゃこりゃ・・・。
ページをめくっても、まためくっても、肝心の言葉は出てきません。代わって、日本語の別世界が次々現れるのです。引き込まれて次々読んでしまいました。
そして、ため息が出ました。
コロナ禍でもこんな世界が広がっていたのか。驚きでした。コロナが燎原の火のごとく世界に流行する理由（の1つ）が分かった気がしました。
「tinder」のあとに「意味」と入れてググると、正解が出てきます。
「火口（ほくち）」。
日常会話では聞いたことがありません。
アメリカではキャンプが盛んなので「tinder」は日常会話によく出てくるのかもしれません。キレのいい発音しやすい単語なので比喩的によく使われるのかもしれません。
TFDのよいところは、語源の解説が豊富な点です。それによると「tinder」は、古代ノルウェー語の「tyndr」、古代高ドイツ語の「zunten」に関連するとのこと。そう言えばドイツ語に「zünden」（火をつける）という動詞がありますね。
驚きの世界の「tinder」では、「i」のドットが炎のマークになっています。憎い限りです。

ああ、勉強になった。　[目次に戻る]

#308　2021/3/25　メスを超える

杉本真樹（まき）先生の新著「メスを超える」の献本をいただきました。
新しい外科の分野を切り開いてきた軌跡が語られています。
杉本先生との初めての出会いは2008年6月9日でした。
私は当時、茨城県立中央病院の院長を務めていました。自治医大を辞めて1年あまり経ったときです。
かつての部下だったO先生から直前に突然、電話がかかってきました。
「若手外科医で優秀なのがいるが、今後のことで悩んでいる。話を一度聞いてもらえないか」。
実はO先生も悩んでいる、とのことでした。
「じゃあ、2人そろっていらっしゃい」。

6月9日、月曜日。遅い時間に2人は院長室に現れました。
2人とも30歳代半ば、外科のいわゆる10年生でした。我が身を振り返ると、自信がつき、極端に言えば「何でもできる」と思う時期でした。学位の研究も終え、外科医としての将来をどう過ごすか、岐路に立つ時期でもありました。
2人の悩みは共通していました。
「やりたいことがある、しかし今の職場ではそれが活かせない、しかし組織を脱け出すには不安がある」。突き詰めるとこのようにまとめられました。O先生は以前から知っているのでその才能はすでに分かっていました。杉本先生は初対面でした。が、才気溢れる青年だとすぐ分かりました。
2人には、自分の体験に基づいて話してみました。
「人生は1回きり。後悔はしたくない。迷ったときは出ることだ。そう思って私は大学を辞めた。今は大変な状況だけど悔いはない。新しいことが毎日のように起きる。辛いとは思わない。むしろ楽しい。元の組織にいて悶々としているよりもまず出てみることだ。私の歳になれば例え失敗しても路頭に迷うことは多分ない。しかし、君たち若者はそうは行かないだろう。退路を断って、もし失敗した場合の不安はよく分かる。ならばうちの病院の外科医員の肩書を上げよう。無給だけど、肩書は自由に使ってかまわない。行き先がなくなればうちに来ればよい」。
アメリカから声をかけられていると杉本先生は話していました。
「ならば、アメリカに行きなさい。身元保証がないとアメリカでやっていけないのであれば、この病院の外科医員だと言えばよい。うちのネームカードを見せればよい。でも、義理を返さなければいけない、なんてことは考えなくてよい。いずれうちの病院で働いてくれ、などとも言わない。自由に動けばいい」。
O先生にも同様のメッセージを伝えました。
まもなく、2人はそれぞれの組織を離れ、外に向かって飛び立ちました。

杉本先生は今回の本で私を「恩人」と呼んでくれていますが、その飛翔は私に推されたのではありません。飛び立つ決心を既に固めたうえで最後の一言をもらっただけなのだろうと思います。
数年後、2人の名前を目にすることが増えました。新たな分野を間違いなく切り開いていることがわかりました。まさにパイオニアの道を歩んでいると思いました。
杉本先生は画像の世界で新境地を開きました。OsiriXによる画像処理、3Dプリンタによる個別化された生体質感臓器立体モデルの構築、VR（仮想現実）・AI（人工知能）による手術・医療支援を、外科学ばかりでなく基礎の解剖学など医学のあらゆる領域に導入していきました。
その歩みをまとめたのが「メスを超える」。私の知らないエピソードがたくさんありました。渡米後の苦労も初めて知りました。
挑戦の連続だったのは間違いありません。これからも挑戦を続けてもらいたいと願いました。

もうひとりのO先生。全国のいくつかの大学教授を務め、研究成果を起業に結びつけ、活躍しています。先日の日本内視鏡外科学会で「女性目線の医療機器開発の課題」のセッションを聴講したことをこのブログで紹介しました（2015/3/15）。その基調講演をされた女性外科医の発表の共同演者にO先生の名前を見つけました。共同演者になった理由をメールで聞いてみました。O先生の返事はこうでした。
「女性仕様の客観性評価のためのデジタルデバイス開発でアドバイスをしている。本当の意味で女性をサポートし得る機器を正しく評価したい」。

2人とも自分の力で伸びているのが嬉しい限りです。
2人に、それに続く若人に、幸多かれと祈ります。　[目次に戻る]

#309　2021/3/29　ごめんなさい

多くの患者さんを長くみていると、いろいろなことが起こるのが分かります。
平穏無事に時が流れることももちろんあります。気になっているのに何事も起こらないこともあります。その一方、思いがけない展開をみることがあります。気になっていたことが、やはりと起きてしまうこともあります。
思い出されるかたがいます。だいぶ昔のことです。50歳代の男性でした。独身でお母様との2人暮らしでした。難しい手術を行い、無事退院となりました。手術標本での病理診断は進行がんでしたが、きれいに取り切れていました。組織型は意外にも珍しいタイプのがんでした。当時、このタイプのがんに有効な抗がん剤はありませんでした（現在はあります）。外来で経過をみることにしました。
複雑な手術の後でしたが、体調はよく、いつも上機嫌でした。若い頃、外国で勉強したこと、それが今の自分を作っていること、を饒舌に語っていました。
3年ほどしたとき、転移が見つかりました。当時すでに告知をする時代になっていました。ましてや、しっかりしたかたです。人の少ない時間帯の外来診察室にお呼びしました。画像を示しながら再発の話を始めました。
顔色が変わり、無表情となり、黙って私の説明を聞いていました。私の話が終わろうとしたとき、大きな声で泣き出しました。そして突然、叫びました。
「手術が下手だったからだ！」
言葉を失いました。何を言ってもむずかしいと感じました。
「申し訳ありません」。
深く頭を下げました。

1週間後、御自宅に電話を入れました。お母様が出られました。ご本人につなごうとされましたが、出ていただけませんでした。その後も何度か電話をかけました。いつもお母様でした。外出ばかりしているとのことでした。体調が悪くなれば連絡くださいとお母様に伝えました。
連絡はありませんでした。

1年ほど経ったときです。
突然、成田空港から病院の私宛に指名で電話がかかってきました。
「体調の悪いお客様が海外便に乗ろうとしている、どうみても具合が悪すぎて飛行機は無理だと私たちは判断した、かかっている病院を聞いたら先生の名前を教えてくれた」という内容でした。
飛行機は留学していた国に向かう便でした。
救急搬送をお願いしました。
久しぶりにお会いする姿はすっかり変わっていました。
私をじっと見つめ、弱い声で「飛行機に乗せてくれ」を繰り返していました。
私も乗せてあげたいと思いました。

その数年前、私の病理の恩師が、がんの末期に至ったとき、経鼻胃管を抜いて昔の留学先のウィーンに奥様と行き、ホテルの部屋で一晩中モーツァルトを聴いていたという話を思い出したからです。

同じことができないか。
しかし、遅すぎました。
「ごめんなさい」。
またも謝るほかありませんでした。　[目次に戻る]

#310　2021/4/2　カントと私

患者から離れ、古今東西を旅するのは書評の世界です（2019/11/25ブログ参照）。
最近の書評で気になる本を見つけました。中島義道著「晩年のカント」（講談社、2021）。早速、キンドル版で読んでみました。
カントを昔から知っていたわけではありません。せいぜい「18世紀後半のプロイセンの偉大な哲学者」というぼんやりした知識ぐらいでした。転機になったのは、「外科医のプロフェッショナリズム」について日本外科学会から原稿を依頼されたときです（日本外科学会雑誌 118: 313-316, 2017）。そのときカント哲学を少しかじりました。
なぜカントだったか。
日本では、2012年ごろから専門医制度改革の中で「医師のプロフェッショナル・オートノミー」という言葉が盛んに使われるようになりました。「プロフェッショナル・オートノミー」とは「個々の医師が診療に際して、自らの職業的判断のもとに自由に裁量権を行使できるという保証」と解釈されるのが一般的でした。ところが、英米ではオートノミーはペーシャント・オートノミー（患者の自己決定権）を意味します（インフォームド・コンセントとほぼ同意）。驚くことに、プロフェッショナル・オートノミーは英語なのに、英米ではほとんど使われません。なぜこんな相違が生じてしまったのか。それがそもそもの出発点でした。
まず、オートノミーは誰が言い出したのか。
古代ギリシャに遡ることができます。オート（自己）＋ノモス（法律）に由来し、都市国家の独立自治を意味したとされます。しかし近代のオートノミーに大きな影響を与えたのはカントだということが分かってきました。
ではカントは何と言ったのか。
カントを読まないことには答は得られません。とは言え、翻訳であってもカント全集を今さら読むことなど到底できません。安直ではありましたが、石川文康著「カント入門」（筑摩書房、1995）で勉強しました。石川氏によれば、カントは「実践理性批判」（1788）において、意志の自己立法すなわちオートノミー（自律）こそ道徳原則の根本だと論じ、動機に依存するヘテロトミー（他律）を排除しました。すなわち、一切の動機を排し、純粋な義務遂行を求めたというのです。自律の原理は自由の理念に基づくとし、健全な思考原則の１つとして「自分自身を他者の立場に置いて考えること」を挙げたとも言います。

ここで少し見えてきました。
「厳しい自己規律」と「自由な意志に基づく他者尊重」。カントのオートノミー（自律）には両方の意味合いがあったようです。後者の考え方「自由意志に基づく他者尊重」が現在、英米で使われるオートノミー＝「患者の自己決定権」につながったのは理解できるところです。しかし日本のプロフェッショナル・オートノミー、すなわち医師の裁量権の意味合いが強くなった経緯は、前者の「厳しい自己規律」とは趣を異にします。
それには、世界医師会の動きが関係していました。
そのキーを握るのが日本医師会長（1957-1982）として25年間絶大の権勢をふるった武見太郎氏です。決して悪い意味で言っているのではありません。あらためて武見氏を見直すためです。2019/5/8のブログで述べましたが、武見氏は1980年ごろ、医業のプロフェッション性を論じ、国家や他人からの干渉・強制を受けないという意味で「プロフェッショナル・フリーダム」を唱えました。注目すべきは、「〜からの自由」（消極的自由）であれば単なるエゴイズムの烙印を押されてしまう、むしろ「〜への自由」（積極的自由）という自己の理性による人類の進歩と社会の安定を図っていく、それがプロフェッショナル・フリーダムだ、というのが武見氏の考え方でした。これが世界医師会の綱領に反映され、1987年の世界医師会でマドリッド宣言「プロフェッショナル・オートノミーと自己規制に関する宣言」として採択されました。「自己規律」が前面に出た宣言でした。

その後、世界の医療情勢は大きく変化しました。引き金は医療費高騰と医療訴訟です。各国政府の医療費抑制策と受療者の過大な要求など、医療を取り巻く環境が厳しくなりました。医師の権利保守の流れが出てきました。そこでマドリッド宣言改訂の動きが現れ、2008年ソウル宣言「プロフェッショナル・オートノミーと臨床上の独立に関する宣言」と2009年新マドリッド宣言「プロフェッショナルな規範に関する宣言」に二分割されました。前者はプロフェッショナル・オートノミーの定義を示し、オートノミーの語こそ残るものの「臨床上の独立」が併記され「消極的自由」に戻ってしまいました。後者は「積極的自由」を引き継ぐものの題名からプロフェッショナル・オートノミーが消え、「自己規律」に言い換えられました。
こうした考察を踏まえると、現在の日本で使われる「医師の裁量権」に絡むプロフェッショナル・オートノミーの解釈は、カントの本義によれば「裁量権という権利を主張するヘテロトミー（他律）だ」と言わざるを得ません。カントを踏襲するのであれば、武見氏の「プロフェッショナル・フリーダム」の原点（積極的自由）に戻るか、誤解の多いオートノミーを捨て、英米で言われる「プロフェッショナリズム」、日本語では「自己規律」を用いるのがよいように思われます。

以上が拙稿の主旨でした。
前置きが長くなりました。私が「晩年のカント」を読むに至った背景を理解していただくためです。御容赦ください。
次回、「晩年のカント」の読後感をお伝えします。　[目次に戻る]

#311　2021/4/3　晩年のカント

「晩年のカント」（講談社、2021）の著者中島義道氏は74歳です。哲学を志してから54年経つとのこと。私は72歳、医学を志してから同じく54年です。中島氏はこう述べています。
「若いころは、カントをはじめ大哲学者たちの思索の高みに達することができたら、真理はより自分に見えてくると思っていたが、どうもそうではないらしいという予感が50歳を越えるあたりからじわじわと自分の体内に広がってきた。とはいえ、進歩していないわけではない。若いころの「浅はかさ」は痛いほどわかるようになり、還暦を過ぎても古稀を過ぎても、不思議なほど「進歩する」ことをやめないのである。むしろ、「若気の至り」を痛感するからこそ、当時わずかにでも解けたと思った問題は、じつのところ解ける糸口にも達していないこと、しかも、たとえそれが解けたとしても、その向こうにはさらに難問が控えていることが、体験的にわかってきた。哲学とはそういうものだ、ということがわかってきたということである」。

中島氏にとっての哲学と同じように、私にとっての医学もまた同じです。いつまでも「分かった」ということのない人生でした。
中島氏は自らのことを次のように述べています。
「40歳を過ぎて、『実用的見地における人間学』や『自然地理学』にも目を通し、そのころさかんに翻訳された彼の伝記を読み進めるうちに、カントのうちに「あれっ」と驚くような人物を見出すことになった。これまでわが国で伝えられてきた堅物の結晶のような哲人とはまるで違った血の通った、いや俗物の塊のような、ユーモアのセンス溢れる男に出会い、その難解きわまりない、しかもバカがつくほどの理想主義的な姿勢との乖離にひどく感動したのである」。

中島氏にとってのカントは、私にとってはおそらく患者だろうと思いました。患者は私にとって最大の難物であると同時に、何とも愛すべき存在でした。何度泣かされ、何度喜ばせてもらったでしょうか。
カントは「実践理性批判」（1788）で「一切の動機を排除し、純粋な義務遂行」を求めました。「バカがつくほどの理想主義的な姿勢」（中島氏）ではありますが、私にとっては身の引き締まる思いのする言葉です。
このときカントは64歳。中島氏の「晩年のカント」はカント69歳から死去する80歳までを扱っています。
なぜ中島氏はカントの70歳ではなく69歳からを晩年としたのか。
「70歳から始めてもいいのであるが、その前年に彼の生涯における最大の事件をひき起こした『たんなる理性の限界内における宗教』が刊行されたからである。これからちょうど10年間続くカントの最晩年は、まるごと『宗教論』が引きずるさまざまな濃淡の影に覆われていると言っても過言ではないであろう」。

私はと言えば、一大決心をして現在の病院に赴任したのが70歳でした（2019/7/5ブログ参照）。私にとっての晩年の始まりは70歳だと言えます。カントの晩年はこうでした。
「1799年に入り75歳を越えたカントは、迫り来る精神のたそがれと闘っていた。物覚えが悪くなり、ついには、人の名前が記憶できなくなった。そこで、カントはアルファベット順に人の名前を書いた引き出しをこしらえて、訪問客があると、名前を聞いて、その引き出しを開けてから会見したという。いかにもカントらしい律儀さと悲壮さに溢れたエピソードである」。

結局、中島氏は「晩年のカント」でカントを語りつつ自分の人生を語ったように思えます。それはまた、中島氏とほぼ同世代の私のことでもありました。私はもちろん、2人には及びもしません。しかし、歩もうとしてきた道は2人に似ていると勝手ながら実感することができました。
最後は、晩年のあり方です。
カントかくありけり。中島氏かくありなん。我いかにあらん。

「晩年のカント」の表紙にこうあります（図参照）。
「哲学者は精神の黄昏といかに向き合ったか」。
若き日の生きざまに矜持を持ち、医師としての黄昏といかに向き合うか。
私に突きつけられた最後の課題です。
ときに優柔不断、ときに固陋頑迷、しかし気を付けながら、気を遣いながら、自分の道を歩むほかなし、かなあ。　[目次に戻る]

#312　2021/4/8　新たな飛翔

昨夜、遠藤睦子（ちかこ）先生がご挨拶に来られました。栃木県からわざわざ車で埼玉まで来て下さいました。5日後に日本を飛び立ち、オランダ・フローニンゲン大学肝胆膵外科に2年間留学するとのことです。
遠藤先生との最初の出会いは茨城県でした。多くの手術を一緒に行いました。診療方針をめぐって議論しました。意見の相違があったのも事実です。とくに術後合併症に対しては批判的な意見をはっきり述べられるのが印象的でした。患者側に立つ姿に私はむしろ感銘を受けました。
一方、そうした経験の中で若い外科医は悩みます。自分の目指す医療とは言えない、という気持ちが芽生えます。やがて私たちから離れ、オランダに渡りました。なぜオランダだったのか。趣味の馬術に関わりながら外科医としての目標を探る滞在だった、とあとから聞きました。1年余りで日本に戻るとき、これからのことで相談を受けました。
私は、自分の以前の職場である栃木の自治医科大学消化器一般移植外科を勧めました。
「私の後輩たちがきっと面倒を見てくれるよ。それぞれ皆、同じような純粋な思いで集まって臨床に教育に研究に、何よりも患者のために、一生懸命しかし楽しく仕事をしているところだから」。
その通りだった、と昨夜聞きました。
2度目のオランダでは、クリニカル・フェローすなわち上級医の立場で外科診療にあたるとのことです。
日本から海外に留学する場合、多くは教授や先輩のツテを頼ります。しかし遠藤先生はそのルートを断り、自分の望む留学先を自分で開拓しました。
多くの私の疑問（なぜ・どうやって）に答えて下さいました。
留学にはお金が必要です。自施設や相手先、学会の奨学金が得られればよいのですが、競争率は高く、容易ではありません。そのため留学資金を自分で稼がなければなりませんでした。訪問診療や療養施設でのバイトにも従事してきたとのこと。私は、バイトであっても訪問診療や療養施設の経験はよいことだと思っています。その経験は留学とともにきっと将来の糧になるよ、と伝えました。

2021/3/25のブログで別の飛翔を紹介しました。
昨夜は、再び地球儀を思い描きながら、新たな飛翔を目撃することができました。舞い戻ってくるときが楽しみです。
体に気をつけて、と言い添えました。　[目次に戻る]

#313　2021/4/13　蘭学

オランダに留学する女性外科医を前回紹介しました。
オランダと言えば、日本の近代科学に寄与した蘭学を思い起こします。
とくに医学は蘭学に負うところが大きかったと思います。ところが、日本の現代医学の中で蘭学を意識することはほとんどなくなりました。神経・動脈・十二指腸・膵臓という今や当たり前の解剖学用語が蘭学の賜物であるのに・・・。
そこで、数年前、蘭学について小文を発表しました（「常陽藝文」2017年11月号、2020/10/6ブログ参照）。公益財団法人常陽藝文センターの許可をいただき再掲させていただきます（若干の修正あり）。先人の歩みを知ることは、これからの私たちの方向性を示すことにもなるからです。

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常陽藝文 医学入門番外編 第2回
医学の歴史〜蘭学〜

解体新書（図1）の刊行（1774）は人体解剖に関する日本人の知識を劇的に変えました。1722年にドイツで出版された「Anatomische Tabellen 解剖図譜」が1734年オランダ（蘭）語に翻訳されて「Ontleedkundige Tafeln」となり日本に入ってきました。ターヘル・アナトミアと通称されていました。杉田玄白の蘭学事始（1815）によれば、1771年初頭に玄白と中川淳庵（なかがわ じゅんあん）は藩（若狭国小浜藩）の援助をもらってターヘル・アナトミアを江戸で購入しました。同年3月4日千住骨ヶ原での腑分けで一緒になった前野良沢（まえの りょうたく）も、前年に長崎で求めたという同書を持って来ており、手を打って驚き喜んだとのことです。腑分けの実見で同書の正確さに感嘆した3人は帰路、翻訳を決意し、翌日良沢宅に集まって作業を開始しました。神経、動脈、十二指腸など多くの日本語の解剖用語は、解体新書に由来するとされます。
私は数年前の晩春、東北の桜を観る旅で秋田県の角館に立ち寄ったことがあります。武家屋敷の1つ青柳家の資料館に解体新書の原本が展示されていました。
「なぜここに？」この疑問の答は解説に書かれていました。解体新書の図はターヘル・アナトミアの原図をそのまま使ったのではなく、日本人画家の手で描き直されたものでした。その画家が角館の武士・小田野直武（おだの なおたけ）です。青柳家と小田野家は姻戚関係にあり、ともに角館領主・佐竹北家に仕えていたとのことです。鉱山の視察で秋田を訪れた平賀源内が直武の画才を見抜き、江戸で杉田玄白らに紹介したとされます。佐竹、青柳、小田野の家はもともと常陸国にありましたので、茨城県との浅からぬ関係を感じました。また、青柳家の玄関を入って正面の壁一面に、長久保赤水（ながくぼ せきすい）の日本輿地路程（よちろてい）全図（1781）（通称「赤水図」）が掛けてありました。赤水は常陸国高萩の出身です。茨城との縁をここにも感じました。
茨城県で蘭学と言えば、雪の結晶の古河藩主・土井利位（どい としつら）に仕えた家老・鷹見泉石（たかみ せんせき）（1785 – 1858）です（図2）。泉石とその仲間は日本人同士でも仮名混じりの蘭語で手紙のやりとりをするほどでした。泉石32歳のとき、オランダ商館長ブロムホフからヤン・ヘンドリック・ダップルという蘭名をもらいました。なぜこの蘭名だったのでしょうか。英語で言えばヤンはジョン、ヘンドリックはヘンリーですのでありふれた名前です。ありふれた名前だけで喜ぶ泉石ではないと思います。命名者のブロムホフと世話になった前任の商館長ドゥーフのファーストネームはそれぞれヤンとヘンドリックです。ダップル（dapper）は蘭語で「勇敢、勇壮」を意味し、武士を彷彿とさせます。House of NamesによればDapper家はゲルマン民族の由緒ある家柄で、家紋には勇猛を意味する赤色の盾が入っています。こうした由来ならば泉石も気に入ったのではないでしょうか。
蘭学は日本の外科学にも貢献しました。世界で初めての全身麻酔で乳がん手術（1804）を行った紀伊国の華岡青州（はなおか せいしゅう）、日本初の帝王切開（1852）を行った武蔵国の伊古田純道（いこた じゅんどう）と岡部均平（おかべ きんぺい）が代表例です。後者の記念碑は私の故郷・埼玉県飯能市の辺鄙な山里にあります（図3）。蘭学が実学としても日本の隅々に行きわたっていたことに驚きます。　[目次に戻る]

#314　2021/4/16　カズオ・イシグロ：クララとお日さま

イギリスの作家カズオ・イシグロを初めて知ったのは西ドイツ留学中でした。当時、現地の新聞・雑誌を購読していました。日本の情報を得るため週刊朝日と週刊新潮を親に毎月まとめて送ってもらっていました（2020/7/6ブログ参照）。もう１つ、英語圏の情報も得ようとNewsweekをときどき読んでいました。Newsweek 1987/1/26号に、カズオ・イシグロ（32歳）が1986年のウィットブレッド賞を受賞したニュースが載っていました（図参照）。受賞作は「An Artist of the Floating World（浮世の画家）」。訛りのない完璧な英語で挨拶をしたと記事にありました。
その記事によれば、イシグロは長崎のサムライの家に生まれ、６歳のとき親に連れられてロンドンに渡り、そのままイギリスに住み着いたとのこと。28歳での最初の長編小説「A Pale View of the Hills（遠い山なみの光）」（1982）はイギリス最高のブッカー賞の最終候補に残りました。この第1作も今回の作品も日本人が主人公です。背景に太平洋戦争の影があると説明されていました。私はこの記事を切り抜き保存しました。
しかし、イシグロの作品を読むことはありませんでした。ノーベル文学賞を受賞したときも、読もうという気になりませんでした。書評だけ読んでいました。別の作家の長編は読んでいましたので、読む時間がなかったわけではありません。「後生畏る可し」が過ぎたのかもしれません。

「クララとお日さま」は、ノーベル賞受賞後初の長編小説として紹介されました。2021/3/6の日本経済新聞にインタービュー記事「AIが主人公の新作 カズオ・イシグロに聞く」が載りました。
「私はAIについてはあまり恐れや懸念を感じていません。太陽光がエネルギー源のクララは太陽に全幅の信頼を寄せ、決して希望を捨てようとしない。それは人間と神の関係に似ている。いずれ機械にも宗教に似た感情が芽生えるんじゃないかという想像はとても魅力的で、小説のタイトルを『クララとお日さま』にしたのも、それが理由です」。

読もうと決めました。
今、巷に溢れる「AI（人工知能）」は「知能」とは名ばかり。所詮、コンピュータ（計算機）の域を出ません。人間がプログラムを作り超高速で計算するだけです。「知能」とは、自分で考え、行動し、ときに成長、ときに退化するものです。カズオ・イシグロの言葉を読む限り「本物のAI」が描かれている物語のようでした。
イシグロの英語は読みやすいと言われます。一方では、細かなニュアンスは相当の英語力がないと分からない、むしろ翻訳がよい、とのコメントもあります。そこで、英語版と日本語版の両方をダウンロードしました。翻訳を読み、振り返って原文を読む、を繰り返しました。
翻訳の「捕らぬ狸の話はいっさいなしよ」の原文は「let’s assume nothing」でした。狸は不適、「決めつけないようにしようね」で十分、と思いました。
さて中身はと言えば、SFのようでいてSFではない。近未来のようでいて近未来ではない。現代の「お伽噺」でした。

ノーベル文学賞選定委員会2017の解説「Kazuo Ishiguro “who, in novels of great emotional force, has uncovered the abyss beneath our illusory sense of connection with the world”（イシグロは、感情を突き動かす小説によって、現実世界の幻想に潜む深淵を覗かせてくれた）」は的を射ていました。
小説を本で読む「欠点」について、新聞小説と対比して本ブログで述べたことがあります（2020/7/30）。
「本で小説を読むと、物語の終わりに近づきつつあることは、残りページが少なくなるので分かってしまいます。新聞小説はそれがありません。それが魅力なのです。いつものように読み進め、突如「完」が飛び込んでくるほうが「一巻の終わり」にふさわしいとかねがね思っていました。物語の突然の終焉こそ、物語だからです。人生に通じるものがあるからです」。
それを百も承知で本を読み進めていきました。

現代社会への批判を匂わすエピソードが散りばめられていました（遺伝子操作、環境汚染、差別、縁故、民間武装組織）。それを横目に本筋にのめり込んでいきました。
本の4分の3が過ぎるころ、読み手は着地点を意識するようになりました。
病弱のジョジーが回復し、大学生となって家を出ます。いよいよ最終局面に入りました。キンドル本だと95%から96%。
はやる心であらぬことを考え続けました。自分が作者ならどういう終わり方をするだろうか。知能を持ったロボットの物語の最後をどう締めるだろうか。
不安が高まり、期待が膨らみます。大団円に向け加速していきました。

最終章は・・・。
野外の広大な物置場。そこに置かれたロボットたち。
予期していました。悲しみで胸がふさがれます。
しかし、クララは違っていました。ともかく明るいのです。
予期せぬ展開でした。喜びが生まれました。
「クララは太陽に全幅の信頼を寄せ、決して希望を捨てようとしない。それは人間と神の関係に似ている」。イシグロの言葉通りでした。
幻想の深淵、人間の真理を垣間見る結末でした。　[目次に戻る]

#315　2021/4/20　江戸時代のグーグルマップ

江戸時代後期に長久保赤水（1717-1801）が作成した地図のことです。赤水は、伊能忠敬が実際に測量して正確な地図を表した40年以上前に、当時としては画期的な精度で蝦夷地以外の日本地図（改正日本輿地路程全図（赤水図））を完成させ、刊行しました。伊能図が国家機密であったのに対し、赤水図は庶民が買える地図でした。名所旧跡が表示されていて、当時爆発的に売れたとのことです。海外にも多数渡りました。
本ブログ（2021/4/13）で取り上げたのが縁で、資料がたくさん集まりました。とくに長久保赤水顕彰会（茨城県高萩市）の佐川春久会長にお世話になりました。赤水図第2版（寛政3年、1791年）の復刻版も入手できました（図1 参照、メガネを置いていますのでおよその大きさが分かると思います）。24分の1に折り畳めば今のA4の一回り小さめのサイズになり、ハンディとなって旅のおともになりました。
赤水は実測なしでこの日本地図を作りました。完成に35年かかったと言われます。測量もせずにどのようにして作ったのでしょうか。

諸国の地図を取り寄せ、方角や距離、地形を細かく調整して作ったと言われています。自身が旅したのは松尾芭蕉とほぼ同じ東北・越後の旅と、京都・大坂・長崎への一度だけの旅だったそうです。あとはひたすら情報を集め、訂正を重ねていきました。赤水の死後も版を重ねました。
もちろん、赤水図には前例がありました。諸藩の地図を繋いだそれなりの日本地図がありました。しかし、赤水のすごいところは、自分が旅するときは磁石を持ち歩いて方位を確かめ、細かな地形は旅人から情報を仕入れて書き込んだとされる点です。そのため伊能図に劣らぬ正確性を持っていたのです。
まさに情報収集によってなされた偉業だと言えます。情報の時代である現代にも通じる話だと思います。

私が関係してきた群馬、栃木、茨城、ちばらき、埼玉の部分を復刻版で拡大してみました。北関東の西隣で浅間が噴火しています。厩橋（前橋）、徳二郎（徳次郎とくじら）、シホコ（塩子）、犬坊埼（犬吠埼）、三沼（見沼）という地名から実際の景色が蘇ります。浦和の西にある「池」は別所沼でしょうか。坂東太郎川（利根川）は東京湾に注ぐことになっています。紫色の線は吉田松陰（1830-1859）が赤水図を持って旅した道（東北遊日記1851-1852）です。
赤水はまた、中国や西洋の書物を参考にして、中国全図（大清広輿図）、世界地図（地球万国山海輿地全図説）も描きました。

赤水の地図は江戸時代のグーグルマップです。
世の中を俯瞰するのに大いに役立ったと思われます。赤水ばかりではありません。吉田松陰しかり。手にした者、遠目で見た者も皆、世の中のこと、世界のことを考えたと思います。　[目次に戻る]

#316　2021/4/22　新しい道を目指す

昨日夕方、帝京大学教授の杉本真樹先生を講師にお招きして、講演会「アフターコロナの新医療トレンド」を開催しました。
当院のスタッフは患者に寄り添い、医療従事者としての責務を淡々と果たしています。医療の原点に立つ姿に日々感銘を受け、日々感謝しています。一方、時間に追われる慌ただしい毎日を送っているのも事実です。
「こうした生活に夢があったら・・・」と思っていました。医療界の第一人者に夢を語っていただき、職員への励ましになれば、と思ってきました。
そのような折り、杉本先生の著書「メスを超える」が贈られてきました。2021/3/25ブログでも紹介しましたように、新しい外科の分野を切り開くパイオニアの姿が描かれていました。苦難があっても、新しい道を目指す若き英才の言葉と行動が示されていました。
これだ、と思いました。「新しい道」を実際に語っていただこうと思いました。メールでお願いしたところ、御快諾をいただきました。

業務を終えたあと多くの職員が集まってくれました。
新しいビジュアルの世界を医療に築こうとする杉本先生の講演は斬新でした。
3Dを活用した手術、症例検討、教育の実践例を示してくださいました。オンライン診療の話は我々の考えていたものとは違っていました。医師の分身（アバター）が患者のもとを訪れて診療するというのです。ユニークかつ実現可能性の高い話でした。職員はウェアラブル端末を実際に装着して、新医療のトレンドを感じとっていました。
大きな気づきを得ました。
医療は医療者だけではない、ということです。患者も家族も、さらに言えば市民・国民が一体となって医療にたずさわるのが理想です。一般市民が医療に参画する「参療」を目指してきた私としては、このビジュアル技術を応用してみてはどうか、と感じました。
今まで患者には、簡単な図を書いて説明するか、CT画像を示して「ほら、ここに」などと話すか、のどちらかが多かったと思います。簡単な説明ではリアリティに欠けます。「ほら、ここに」は患者にとっては理解不能なことが多いはずです。個別化した自身の病変を3Dで直感的に分かるようになれば、理解は格段に容易なはずです。何よりも、興味が湧いてくるはずです。患者が自分の病気に興味を持つことが参療の第一歩になるはずだと思いました。　[目次に戻る]

#317　2021/4/26　当院職員の新型コロナウイルス感染について

当院職員2名が患者様の家屋調査を行った際に接したご家族のかたに新型コロナウイルス感染者がいらっしゃったことがのちに判明しました。直ちに当該職員を自宅待機とし、PCR検査を行ったところ2名中1名が陽性と判明しました。
陽性職員は無症状でしたが、感染機会から陽性判明までに当院で濃厚接触したと思われる職員1名と外来患者様1名を自宅待機、入院患者様4名を別室隔離として全員にPCR検査を行いました。結果はいずれも陰性でした。また、新型コロナウイルス感染を疑わせる症状もみられていません。したがって院内感染は現在のところ発生していないと判断しています。
今後とも保健所のご指導をいただきながら十分な感染防止対策と職員の健康管理を進め慎重に経過をみてまいります。
濃厚接触となった入院患者様全員の隔離が解ける5月5日まで回復期リハビリテーション病棟への新規入院を停止させていただきます。ただし、その他の病棟の入院及び外来での診療は通常通り行います。
ご迷惑をおかけいたしますが、なにとぞご理解、ご協力のほどお願い申し上げます。　[目次に戻る]

#318　2021/4/30　当院職員の新型コロナウイルス感染について（２）

当院職員1名が新型コロナウイルスPCRで陽性になったことを4/26にお知らせしました。当該職員はその後2回のPCR検査で陰性が確認されました。無症状が続いています。また濃厚接触者（職員1名、外来患者様1名、入院患者様4名）も現在までのところ発熱等の症状はありません。そのほかの職員・患者様にも院内感染を示す状況はみられていません。
引き続き十分な感染防止対策と職員の健康管理を行ってまいります。
このまま感染のない状況が続けば濃厚接触者全員の自粛（隔離）は5/5に終了し、5/6から回復期リハビリテーション病棟の新規入院を再開する予定です。　[目次に戻る]

#319　2021/5/6　当院職員の新型コロナウイルス感染について（３）

当院職員1名が新型コロナウイルスPCRで陽性になったことを4/26にお知らせしました。当該職員はその後2回のPCR検査で陰性が確認され、復職しました。濃厚接触者（職員1名、外来患者様1名、入院患者様4名）も発熱等の症状はなく全員の自粛（隔離）が5/5に終了しました。そのほかの職員・患者様にも院内感染を示す状況はみられていません。5/6から回復期リハビリテーション病棟の新規入院を再開しました。外来およびその他の病棟は既に通常の診療を行なっております。
引き続き十分な感染防止対策と職員の健康管理を行ってまいります。　[目次に戻る]

#320　2021/5/7　認知症専門医がアルツハイマー病になったとき（１）

認知症診断で有名な長谷川式スケールの開発者である精神科医・長谷川和夫氏は自らが認知症になっていることを公表しています。
そのことを初めて知ったのは読売新聞（2017/11/16）のインタビュー記事でした。長谷川氏は当時88歳。そのタイトルは衝撃的でした。
「認知症 ありのままの僕」。

「年相応の物忘れもあるが、長い診療経験から認知症であることは間違いない。自分がやったこと、やらなかったことへの確信が持てない。（中略）ショックかって？ 年を取ったんだからしょうがない。長生きすれば誰でもなる。ひとごとじゃないってこと。100歳を超えてならないピカピカの人もいるが、時間の問題だと思う」。
さらに続けます。
「認知症の本質は、これまでの暮らしができなくなること。本人は相当つらく、悲しい思いをしているから、周囲がそれを理解して、支えることが大事。（中略）要は『その人中心のケア』。こちらの都合で介護するのではなく、その人らしさを尊重し、同じ目線で接する。それには、聞くことが大事。聞くということは相手の答えを待つこと。待つということは、時間をその人に差し上げることだと思うんだよね」。
最後にこう述べています。
「この先、自分がどうなるかはわからない。自分や身近な人のことがわからなくなったらどうしようとの恐れはある。でも、落ち込んでいるより、人と話してみるなど、一歩踏み出すことが肝心。宗教や祈りも力を与えてくれる。自分にできることをしながら後は運命に任せ、今を生きていく。そう思っているのですよ」。

その3年余りのち、長谷川氏の娘さんが父親との共著「父と娘の認知症日記」を出版したことを朝日新聞（2021/1/28）が報じました。
「あなたが認知症になったら本物の研究者だよ―。かつて先輩医師に言われた一言を思い返し、診断後の日記に書きとめていた長谷川さん。『患者側になって学ぶことがたくさんある。学び続けて発信したい』といまも語っている」。
娘のまりさんはこう加えています。
「認知症でいろいろなものが失われても、その人が持つ本来のよいものは消えない。そんな安心感を父から感じています」。

次回は、アメリカの認知症専門医の話をお伝えします。　[目次に戻る]