元院長のブログ 2

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#41　2019/6/13　国立療養所東京病院の思い出

武蔵野の面影を残す木立に囲まれた結核療養所に1988年から1991年まで勤めました。私が勤めた中で唯一、時間がゆったりと流れていた病院でした。
最盛期、病床数1000以上あったこの療養所では、1950-1960年代、結核の外科治療が年間1000件以上あったと聞いています。ストレプトマイシンなどの結核治療薬が入手できたとはいえ、肺結核に対する肺切除も盛んに行われていました。結核は癒着が激しいので「肋骨１本100cc、肺葉切除1000cc」と出血が付きものでした。
当然、輸血をしました。
そのころ日本の輸血は売血制度で、お金目当ての血液提供もありました。その中に今で言うC型肝炎ウィルスが含まれた血液が出回りました。かなりの確率で輸血後肝炎が発症しました。多くの患者は結核が治っても、20年後、30年後に輸血後肝炎→慢性肝炎→肝硬変→肝細胞癌という経過を辿りました。予防と治療のお陰で結核は減少し、結核療養所に空床が目立つようになったところに医原性の肝疾患が増加したのです。空床を埋めるべくできた病棟が肝臓内科でした。そして必要になったのが肝臓の切れる消化器外科医でした。そこで私が3代目の外科医長として招かれました。
もっとも、招かれたというのは事実と少し異なります。当時、私は国立療養所東京病院から車で５分のところに住んでいて、都心の大学に通勤していました。ちょうど40歳でした。四十にして惑わず。自分の人生と家族のことを考えました。職住近接が一番だと思いました。自ら進んでその病院の勤務を願い出ました。
しかし、肝臓癌で手術の対象になるのは限られています。ましてや患者の多くは低肺機能です。肝切は滅多にありません。活動性結核の合併が分かって都内各所から送られてくる胃がんや大腸がんの患者さんを加えても、消化器外科の年間手術数は局所麻酔込みで100例ほどでした。救急もほとんどありません。だから時間がゆっくり流れていました。
それでも低肺機能患者の開腹手術については随分勉強し、工夫もしました。腹腔鏡手術は低侵襲で低肺機能患者には良いだろうとの思いで始めました。肝疾患の腹腔鏡検査に慣れている肝臓内科の先生に教わって第１例を実施しました。1990年10月のことです。日本では早い時期になります。そのことで手術数は少し増えましたが、結核療養所で一般の人が手術を受けたいと思うわけはありません。手術が少ない分、別の領域を勉強しました。それが死の臨床と緩和ケアでした。これものちに大いに役立ちました。
一方、病院全体を見たとき、入院を要する結核患者はどんどん減って、空床化が重要課題となっていました。空床対策は肝臓内科や消化器外科の設置以前から取り組まれていました。それがリハビリテーション科と神経内科の付設です。呼吸器専門病院が呼吸器リハを始め、その繋がりで脳卒中リハを始め、さらに神経内科の設置に繋がりました。そして、リハビリ療法士の育成の必要性に迫られ、この病院の附属施設として養成所が作られました。それが、私の赴任25年前の1963年に設立された国立療養所東京病院附属リハビリテーション学院です。日本で最初の理学療法士・作業療法士の養成学校です。ここの卒業生はその後の日本のリハビリテーション医学に多大な貢献をしました。
当時、私はリハビリの現場にはほとんど足を踏み入れませんでした。がんの終末期医療のほうに興味があったからです。それでも、女性のリバビリ医であったSN先生との何気ない会話の中で、自分の娘の職業体験をリハビリでお願いしたことがあります。それが娘とリハビリとの最初の出会いになったように思います。
私が国立療養所東京病院を離れて28年。回りまわってリハビリテーションの盛んな当院にたどり着いたというのも何かの縁だと思います。私自身がようやく目を向ける機会をいただいたのだと思います。　[目次に戻る]

#42　2019/6/14　リハビリテーション専門医の育成

当院はリハビリテーションが重要な機能となっています。しかしリハビリ専門医の確保ではたいへん苦労しています。前任地の県立病院でも同様でした。
なぜこうもリハビリ専門医は少ないのでしょうか。
超高齢社会におけるリハビリテーション医学の重要性は、がん診療と比べ劣るとはとても思えません。リハビリは療法士が実際の訓練に関わるから、がんほど医師の役割は大きくない、という意見もあります。それは違うと思います。
がん診療においても、実際は看護師や薬剤師、技師と協働で行うのが当たり前になっていますし、相談室や医療連携室の関わりも大きくなっています。
リハビリにおいても医師を含めた多職種連携が必須であることは言うまでもありません。それなのに、多くの病院ではリハビリ専門医が確保できず、他の領域の医師が兼務しています。非常勤のリハビリ専門医でかろうじて繋いでいることも少なくありません。
私見ですが、その主因は医科大学（医学部）の教育体制にあると思っています。具体的には、リハビリテーション 講座（教室）を持つ大学が少ないからではないかということです。
東京を含む関東から北の33大学を調べたことがあります。すると、独立してリハビリテーション講座（教室）を持っているのは17大学、半数に過ぎません。残りの大学では講座（教室）ではなく附属病院の診療部門としてのリハビリテーション 部（科）を持つだけでした。しかも、講座（教室）がある大学でその開設年をホームページで調べると、不明だった5大学を除く12大学のうち8大学は2001年以降にできたものでした。
東京大学医学部（大学院医学系専攻科外科学専攻感覚・運動機能医学講座）リハビリテーション医学もその1つです。主任教授の芳賀信彦先生の言葉を引用します。
「リハビリテーション医学分野が外科学専攻の中に設置されたのは 2001 年 4 月である。 （中略）2001 年にリハビリテーション医学が設置されたとき、人員配置は配慮されなかったため、スタッフは教授 1 名のみである。 大学院学生は 2001 年 4 月から受け入れ、2008 年までに 11 名が入学 し、6 名が学位を取得して卒業した。しかし、当初は教員スタッフが配置されないだけでなく、研究室も配備されていなかったので、研究は学内外の関連施設の協力により遂行してきた。 医師スタッフは充足されていないこともあり、 リハビリテーション科は未だ病棟を運営していない。」（東京大学大学院医学系研究科・医学部年報 平成20年度．東京医学2009:118;267-269）
大学に講座を持つということは、研究室を持ち、スタッフ（教授の他に准教授、講師、助教）と研究補助員が割り当てられ、基本の研究費がもらえ、そこで初めて教育・研究・診療の体制が成り立つことを意味します。医学生に対しても早い時期から講義を施し、その分野の面白さを伝えるものなのです。
これが講座ではなく附属病院の診療部門だけになると、スタッフ・研究費・研究補助員の割り当ては極めて限られたものになります。医学生への講義も、例えば整形外科学の1コマ、多くて2-3コマを担当するだけになります。リハビリは整形外科だけでなく、脳神経・心臓血管・呼吸器・がん・小児の領域へとますます広げなければならないのに、です。こんな状態でリハビリテーション専門医を多く育成することができるでしょうか。
東京大学の例でも分かるように、講座（教室）を持てたとしても、初めのうちは冷遇を覚悟しなければならないようです。もちろん、そうではない大学も知っていますが、少数に過ぎないように思えます。
だから日本にリハビリテーション専門医が少ない、と考えるのです。最近の東京大学医学部年報(平成29年度）を読むと、リハビリテーション医学の講義は独自に7コマあり、必修の実習が3日間、選択で4週間の外部施設実習があるなど良い方向にあります。
全ての医科大学（医学部）でリハビリテーション 医学を講座として認め、教育・研究を充実させれば、状況は改善すると思います。しかし、溜め息が出るほどずいぶん先の話です。しばらくリハビリ専門医の奪い合いは続きます。
そうであれば、一般医師がリハビリにもっと関わっていくほかないようにも思えるのです。　[目次に戻る]

#43　2019/6/14　医療法人の経営実態

先日、地方都市の郊外にある医療法人の経理状況を見せていただく機会がありました。
急性期、回復期、療養、地域包括ケアの病床を持つ病院です。健診にも熱心に取り組んでおり、また老健もありますので、当院ないし当医療法人によく似た機能と規模を持つ病院です。複数の医科大学との関連が深いこと、ある疾患の診療で県指定を受けていること、理事長・院長ともに人間的に優れていること、などを考えると、昨年度の当院よりもはるかに恵まれていたはずです。
その決算はどうだったのか。
具体的な数字は言えませんが、収支は厳しかったと言わざるを得ません。老健は黒字でしたが、病院の赤字幅が大きく、法人としてはマイナスでした。しかも想定以上の大きさでした。主因は人口減だとの分析でした。
小〜中規模の病院の苦境を見た思いです。
当然、人ごとではありません。
当院の経営状況は現在、管財人による債務整理の最中で、私のところに毎月の収支の正確なデータが上がってきません。
いずれ新しい法人として再出発します。そのときは、正確な資料が出てくるはずです。厳しい数字が並ぶかもしれません。次期経営者とともに対応を考えていきますが、当院の「売り」である急性期とリハビリテーションのさらなる充実、質の高い医療の一層の推進が鍵だと思います。人口減の問題は当地にはありません。であれば、患者と地域に寄り添う医療、職員のモチベーションを下げない取り組みを実践さえすれば、経営は落ち着くだろうと私は考えています。　[目次に戻る]

#44　2019/6/17　梅雨の晴れ間に思うこと

当院は今、新しい法人の受け入れに向け準備を整えています。
病院の今後については様々な意見があります。
その意見が真心から出ているのであれば、尊重したいと思います。
何を考えて意見を発しているのか、本心を探りながら耳を傾けています。
世の中も大きな変革のときを迎えています。
医療者としての関わりが問われ、生きざまが突きつけられています。
言うは易く行うは難し。
昨日、ある職員が述べた言葉です。
各人の責任ある言動を促したと理解しました。　[目次に戻る]

#45　2019/6/19　通勤の散歩道

雨さえ降らなければ通勤は電車と歩きです。自宅から大宮駅まで徒歩10分、電車で8分、病院の最寄り駅から病院まで徒歩25分です。
大圓寺や竹林の脇を抜けて車のほぼ通らない道を歩く楽しみを前にも書きました（5月21日）。梅雨の晴れ間が続くとわかり、今週も往復の歩きを楽しんでいます。
昨日の朝でした。最寄り駅を降りて間もなく、後ろから若い男性がさっと私を追い越して行きました。
すらっとした背格好、黒の上下に黒いバックパックを背負い、フットカバーを履いて素足の足首を見せながら、追い抜いて行きました。長い脚でどんどん進むものですから、私の短い歩幅ではとても追いつけません。
街道を渡る横断歩道の赤信号で少し追いつきましたが、また歩き出すと瞬く間に離されます。無理に競争する必要はないと分かっていても、なぜか追いかけました。どこへ行くのか、どうしても知りたくなりました。団地につながる道を進むのを見て確信しました。同じ病院の職員だ、と。最後を確認したいと思い、短い脚をせわしく動かしました。そして、その姿が病院に吸い込まれるのを遠くから見届けました。
この話を昼休みに、病院の食堂で一緒になった池辺健二先生にしてみました。大学同級生で、毎週火曜日に診療支援をしてくれています。すると、彼は「僕がこの病院に勤めていたときは毎日、駅から大圓寺を通って歩くと言うか、走っていたんだ。最速は12分を記録したよ。」
「30年もそうしたの？」
「最初は車だったけど、20年は走ったかな。」
う〜ん、まいった。
自分が見つけた秘密の道だと思ったのが大きな間違いでした。
考えてみると、あの道は絶対にお勧めです。だからとっくに知られた道だったのです。
何でも自分が一番だ、自分が最初だ、と思う性根が情けなくなりました。
研究でもそうでした。手術術式でもそうでした。
たかが散歩道です。悔しさなどあるわけがありません。同好の士がいたことが嬉しくなりました。皆、病院が好きなのかも、とも思いました。
恰好いいあの男性に院内でふと会うのを楽しみにしています。　[目次に戻る]

#46　2019/6/20　西ドイツ留学の思い出

中学生の頃に読んだヘルマン・ヘッセ、高校生の時のハンス・カロッサ、トーマス・マンの影響でドイツ語に興味を持ちました。大学の第二外国語でドイツ語を習いました。大学紛争で講義がないとドイツ語の語学学校に通い詰めました。
医師になってからは留学するならドイツだと考えていましたが、その機会はなかなか訪れませんでした。30歳代の後半になってようやく願いが叶いました。
フンボルト奨学生として1986-1987年の1年7ヵ月西ドイツに行きました。ヘッセン州マールブルクの語学学校で3ヵ月を過ごしたのち、バイエルン州ヴュルツブルク大学で研究に従事しました。エゴの強い国民性があります。研究の方法、結果の解釈を巡っては大きな声で自己主張をしないとダメだと気づかされました。研究は急性膵炎の成因に関するもので、リパーゼと脂肪組織の相互作用だというのが結論でした。その成果はのちに急性膵炎の外科治療を考える上で役立ちました。
ドイツには家族4人で行きました。子供2人には、平日は現地の小学校、毎週土曜日は車で1時間のフランクフルトの日本人学校に通ってもらいました。
ドイツ留学で職住接近の良さを覚え、その後の国立療養所東京病院赴任を後押ししました。
当時のドイツは、冷戦の影響で東西に分かれて40年以上が過ぎていました。周りの西ドイツ人は、ドイツ再統一はもうあり得ない、と悲しげに首を振っていました。ベルリンの壁にまつわる悲劇（西に逃げようとして射殺される事件）は続いていました。現地の新聞を読んでいると、その悲劇を報じる記事がある一方で、不可解なニュースも載っていました。例えば、東ドイツの政治犯を西ドイツ政府がお金を出して買い取る「自由買い」が存在すること、東ドイツの軍事演習に西ドイツ軍参謀が招待されたこと、西ドイツでのミス・ドイツ選考会に東ドイツ代表の美女が参加したこと、などが報じられているのです。
イデオロギーの違いをお互い認め合いながらも、東西ドイツは裏で手を結んでいると感じました。帰国後、大学同窓会報にそのことを書きました。誰も信じてくれませんでした。
しかし、ベルリンの壁が崩壊したのは、私の帰国後２年弱、同窓会報から1年半後のことでした。
その後の私が、手術に対しても、医療に対しても、行政に対しても、「おかしいことはおかしい」と強く言うようになったのは、ドイツ留学の体験から来ているのです。　[目次に戻る]

#47　2019/6/24　温故知新ニ非ス

温故知新ニ非ス。
最近、ある外科の研究会に出席してこの言葉が浮かびました。
実は40年前に遡ります。あることを知ろうと思い、ある研究に着手しました。過去にそうした研究がないかをまず調べました。過去に遡って文献を読んでいきました。当時、インターネットはありません。大学図書館に通いました。昼間は通常業務がありますので、夜7時頃から閉館の夜10時まで文献を当たりました。
日本の文献は医学中央雑誌で調べることができます。まず日本語の「アイウエオ」順に索引で調べるのですが、大正から明治になると、索引は「イロハ」になります。私が専門とした膵臓（すいぞう）はイロハのどこなのか。
「色は匂へど（イロハニホヘト）」の古歌を辿ると、「ス」は最後の五音「酔（ゑ）ひもせず（ヱヒモセス）」の最後尾にあります。だから、最後のページをくくると膵臓の目指す文献があるかどうかが分かりました。
世界の文献はIndex Medicusで調べます。1879年から毎年発刊されています。英語によるABC順の分冊での発刊です。1冊でもかなりのボリュームです。膵臓はPancreas。Pの分冊を「よいしょ」と取り出して調べました。
成書と呼ばれる内外の教科書からの「孫引き」で原典に当たることもありました。
病院業務を早めに切り上げて毎晩、図書館に通うこと約１ヵ月。日本の文献は76年、世界は100年遡りました。その結果、「既に調べられていること」と「未だ調べられていないこと」とを知り、そこで初めて「独創に基づく」と信じる新しいテーマの研究を始めることになったのです。
これを医学の温故知新と言うのだと思っています。
ところが先日の研究会では多数の演題があっても、残念ながらどれも当てはまりませんでした。
インターネットの時代、もっと簡単に、もっと網羅的に調べられるのに、と思いました。　[目次に戻る]

#48　2019/6/25　病理から学ぶ

外科医になってすぐに感じたのは、外科診療に病理の知識が不可欠だということでした。悪性（がん）なのか良性なのか、腫瘍なのか炎症なのか、がん細胞はどこまで広がっているのか、がんは完全に切除されているのか。こうした疑問の解決に外科医は手も足も出ません。肉眼所見と顕微鏡所見とでその答えを出してくれるのは病理の先生（＝病理医）です。
病理医はどこの病院にもいる訳ではありません。これは今も昔も変わりません。病理医がいない病院で手術した場合、切除標本を病理医のいる施設に送っても、結果が出るのは数週間後です。手術の最中に、がんなのか炎症なのか、どこまでがんは広がっているのかを知りたくても、できないのです。
そこで、自分も病理を学ぼうと思ったのです。
外科医生活5年が過ぎたとき、病理を学ぶため3年半、東京都老人医療センター（現 東京都健康長寿医療センター）付属の老人総合研究所臨床病理に在籍しました。外科医としての研究テーマは病理解剖材料を用いた膵がんリンパ節転移でしたが、同時に、脳から心臓・肺・消化器・腎尿路系に至る全身の病理を学ぶことも大きな目的でした。各分野の専門家の指導のもとに臨床から見た病理と、病理から見た臨床とを病理解剖で学んでいきました。
例えば、生前の脳CT所見と実際の脳割面との比較、くも膜下出血の原因となったウィリス輪の動脈瘤の実見、心筋梗塞の臨床と実際の心臓割面との対比、冠動脈の動脈硬化・狭窄の程度と心筋虚血範囲との関連、房室ブロック等の刺激伝導系障害の部位を探求する心筋連続切片での所見、生前の胸部エックス線写真や胸部CTと実際の肺割面との対比などです。
私の専門の消化器疾患も含め毎週7例、年間300例、臓器を目の前にした臨床医と病理医の綿密な検討会（オルガン[肉眼臓器]コントロール、略してオルコン）が開かれていました。オルコンの1ヵ月後には顕微鏡所見を加えてさらに詳細な検討が行われました（ミクロ[顕微鏡組織]コントロール、略してミクロコン）。私の在籍した3年半、計1000例ほどのオルコンとミクロコンを体験し、勉強しました。
この経験がその後の私の総合医的な外科診療を決定づけました。さらに、病気の全てをみる総合診療への道も開いてくれました。　[目次に戻る]

#49　2019/6/26　国立療養所から自治医大へ

病理を学び、西ドイツ留学を終え、国立療養所東京病院に勤め始め、職住近接の仕事に私なりの情熱を傾けていました。1990年前後のことです。東京病院では腹腔鏡下胆嚢摘出術の独自の術式（吊り上げ式腹腔鏡手術）を開発し、一般の消化器外科手術もそこそこに行いました。同時に緩和ケアを勉強しながらがん患者のお看取りもさせていただきました。外科で最期を看取った患者さんは2年半で50名ほどいらっしゃいました。夜中であっても、日曜であっても、私自身が全員のお見送りをさせていただきました。
そうした診療をしながら痛切に感じたのは、医療の貧困でした。いろいろな意味での貧困です。療養所ですので施設は老朽化し、窓ガラスが割れていても予算不足とのことで修理がなかなか叶いませんでした。当時の日本はバブル経済真っ盛り（後方視的にはバブル崩壊直前）でした。総医療費はレジャー費のたった1/6に過ぎないという時代でした。経済から医療に国民の目をもっと向けなければならないと感じました。医療経済学の勉強もしました。しかし、療養所の外科にいては如何ともしがたいものでした。
医療の質についても貧困を感じていました。消化器がんを発見してもほとんどの患者は療養所での手術を希望せず、都心の大学病院やがん専門病院を希望されました。説得は試みず希望通りに紹介状をたくさん書きました。それは仕方ないことでした。ところが、がんが再発すると、大病院ではその後を診ることはなく、紹介元の私の療養所に戻ってきました。そして看取りとなりました。もどかしさをいつも感じていました。
ちょうどそのときでした。出身大学の外科教授から自治医大に行ってもらえないかという打診がありました。膵臓外科の専門家が不足しているとのことでした。私としては、細かな専門分野を極めるという意欲はあまりありませんでした。しかし、自治医大の建学の精神「地域医療への挺身」、「総合医の育成」を知り、大学での教育を通じて日本の医療を変えたいという思いが生まれました。
療養所での年間100の手術、10数名のお看取りでは限界がある、大学で毎年100人の学生に全人的な医療を教えたい、と思うようになりました。教え子1人が100人の住民を教え、それぞれがまた100人、さらにそれぞれが100人に教えを伝えれば１億人になる。自治医大の卒業生は全国に散り、僻地を含めたあらゆる場所で活躍するから、これは不可能ではない。日本の医療をこうして変えられないか。理想の医療を目指して「医学教育」に賭けてみようと思ったのです。
「骨を埋める」と言って赴任した国立療養所を2年半で離れることになりました。看護師たちは「裏切った」と涙ながらに責めました。それに対して、上記の思いを伝えました。主要な職員全員には「いずれ療養所の医療にも何らかの結果が出ることを期待してほしい」と書面で伝えました。
随分と大それたことを言ったと思います。しかし、それだけ「医学教育」に賭ける思いも強かったということです。
1991年春、家族を連れて栃木県に移住しました。　[目次に戻る]

#50　2019/6/27　自治医大から茨城県へ

自治医大には16年いました。医学教育にはそれなりに燃えました。医学生には外科の面白さを教えたつもりです。外科医を目指さなくとも、総合医として外科を含めた全ての医学を一通り理解して欲しいことをお願いしました。外科の医局員には、「やってみせる、やらせてみる」を繰り返しました。自分に厳しく、他人にも厳しく、を貫いたつもりです。術後合併症カンファレンスを定期的に開き、合併症の軽減には特に注力しました。手術関連死亡をともかくゼロにすることを目指しました。そのためには外科だけでなく内科も勉強するよう要求しました。看護師やコメディカルとの他職種協働を進めました。大学ですので、教育と診療だけをしていればよいというものではありません。研究は大学人にとって重要な位置を占めます。研究費を獲得し、独創的な研究を進め、英語論文にして世界に向けて発信することにも努めました。
助教授8年、教授8年務めるなかで、少なくとも大学赴任の目的であった患者の視点に立つ全人的医療は徐々に完成形に近づいてきたという思いがありました。一方、医療のもうひとつの貧困としてとらえていた医療体制の問題に対しては、無力感を持ち続けていました。
国の医療費抑制策が続くなか、医療事故、医療者告発、医療裁判など次々と医療現場の問題が顕在化し、救急医療では医療崩壊が叫ばれていました。医療提供体制の充実をいくら図っても限界だと感じるようになりました。
ではどうするか。
医療を受ける側の体制（＝受療者対策）がほとんど整備されていないことに問題があると気づきました。国民への医療教育が必要ではないか、と考えるようになっていきました。
「国民全員に医療を学ばせる」というものです。
国民への医療教育、できれば義務教育のうちからの医療教育が必要だと論理的に結論が出ても、大学に身をおく限り困難が伴うことは自明でした。大学定年後の仕事として行うしかないと考えていたとき、私に肺がんの診断が下りました。これがきっかけで大学を出て国民の医療教育に余生を賭けようと思いました。しかし手術の所見は、肺がんではなく、気管支喘息を背景にした炎症性腫瘤でした。喜ぶと同時にある種の虚しさを感じました。
その時に舞い込んできたのが茨城県立中央病院の院長要請でした。
私としては院長のポストに魅力を感じていませんでしたが、院長を引き受ける条件として県内での医療教育実践を要求してみたらどうだろうかという思いが生まれました。国全体を動かすことは難しくても、県として試みることは可能だろうと考えたのです。この条件を提示したところ、意外にあっけなく県は了解してくれました。こうして次のステップに進もうと決断しました。それが療養所の仲間との約束でもあると感じました。
2007年春、大学の定年まで5年以上を残して妻と二人で茨城県に移住しました。　[目次に戻る]

#51　2019/6/28　茨城県から埼玉県へ

茨城県では県立中央病院院長として8年、名誉院長として4年、計12年を過ごしました。
院長としての仕事は県立病院の立て直しということでしたが、幸い多くの人材に恵まれ、右肩上がりの実績を出すことができました。
当初、病院経営の赤字が県議会で問題にされ、厳しく追求されても、「良い医療さえすれば経営も自ずとついてくる」の持論を展開しました。事実そうなりました。とくに救急医療・がん診療・循環器診療の充実に努めました。その一方で、県全体の医療にも関わっていきました。県のがん対策・地域医療・医療教育担当顧問として、県のがん対策や医師不足地域の医療対策に長年関わりました。医師不足の著しい茨城県ですので、外科医も不足しています。県立中央病院の外科も例外ではありませんでした。院長としてではなく、1人の外科医として多くの手術に入り、若手外科医の指導にも当たりました。県の医学部奨学生の地域医療実習に同行することも多くありました。県北部の地域中核病院からの依頼で、私自身がへき地診療に定期的に出かけてもいました。
赴任の条件であった県民への医療教育も当初から行うことができました。まず県立中央病院のある笠間市での小学校および中学校での医療教育がモデル事業として認められ、現在も続けられています。県全体の事業としては、県内の中学校と高校におけるがん教育が広く実施されるようになりました。一部、小学校でのがん教育も始まっています。これらのがん教育には、がん患者の会も積極的に関わっています。文部科学省の会合でも茨城県の取り組みは注目されています。
医療教育・がん教育の集大成として、2015年12月に「茨城県がん検診を推進し、がんと向き合うための県民参療条例」が制定されました。この中にある「参療」という言葉は私の提案によるものです。他の県の「がん条例」と大きく異なる点です。すなわち、県民（国民）自らが（がん）診療に積極的に参加し、自分の命は自分で守ることを謳っていることです。医療者のみならず県民や教育関係者の責務も規定されました。
医療提供体制と受療体制、この2つの体制の充実が少なくとも茨城県では定着しつつあることが確認できるようになりました。医師不足だからこそ定着するのではないかと思っています。今後、他の県も見習うとよいように思います。
妻は、私との生活を茨城県で送っていましたが、やがて孫が3人となり、その面倒を見るために孫のいる埼玉県へ行くようになりました。初めは月に1〜2回でしたが、やがて毎週１回、そのうち泊まりがけで行くようになりました。往復が大変とのことで埼玉に中古マンションを買い、そこを拠点とするようになりました。そうこうしているうち、妻はほとんど埼玉にいて、たまに茨城の私のもとに来るようになりました。そして私は45年ぶりに独身状態となってしまいました。
70歳を超え人生の最終段階に入ったことを感じ始めたとき、県知事が交代しました。これがきっかけとなりました。
「あなた、いつまで茨城にいるの！？」という妻の要求を受け、生まれ育った埼玉に戻ることになりました。
2019年春、埼玉県に移ってきました。
ではなぜ、今の病院だったのか。そのうちお話しします。　[目次に戻る]

#52　2019/7/1　今日から新法人

今日から、新しい医療法人です。
私たち医療人の仕事が変わるわけではありません。
医療を志したあのときのことを思えばよいのですから。
医療は難しいようでいて難しくはありません。
当たり前のことを当たり前にすればよいのですから。
今までのことに感謝します。
これからのことに期待します。　[目次に戻る]

#53　2019/7/2　改正健康増進法の一部施行

昨日、改正健康増進法が一部施行されました。新聞でも大きく取り上げられました。
一昨年（2017年）から昨年（2018年）前半にかけて繰り広げられた厚労省と自民党たばこ議員同盟とのバトルを思い出します。
当時の厚労大臣塩崎恭久氏の「正論」（科学的に立証されている受動喫煙の被害は、対策も科学的になる）は医療関係者から多くの支持を得ました。しかし、最後は政治的妥協となり、たばこ議員連盟に押し切られる形で決着しました。既存の中小の飲食店（客席面積100平米以下、全飲食店の55%）では喫煙が「例外的に」認められたからです。当初の厚労省案30平米以下だと、喫煙が認められるのは10％のはずでした（東京都は条例で国よりも厳しい30平米以下としました）。
当時、私は茨城総合がん対策推進計画（第４次計画）の策定メンバーの1人でした。通常であれば、まず国のがん対策推進基本計画が６月ごろに閣議決定され、それに基づいて7月以降、各都道府県で次年度から5-6年間のがん対策推進基本計画が作成されるのです。2018年度からの県の計画は、2017年6月頃に出る国の基本計画を参考に作成していかなければならないのに、国の計画は7月になっても８月になっても9月になっても出てきませんでした。最大・唯一の理由は、受動喫煙対策をどう取り扱うか、でした。受動喫煙対策は健康増進法の改正とも絡んでいましたので、揉めに揉めたのです。それが冒頭に挙げた厚労省vsたばこ議員連盟でした。
茨城県は国の右往左往ぶりとは関係なく「正論」を基に対策を立てていきました。
そしてようやく国のがん対策推進基本計画（第3次計画）が閣議決定されたのは2018年3月9日のことでした。新年度からのがん対策推進計画が実行に移される３週間前だったのです。
改正健康増進法は2018年7月に国会で成立し、1年後の昨日7月1日に一部施行（学校・病院・児童福祉施設等、行政機関の施設内禁煙、敷地内原則禁煙）、2020年4月1日に全面施行の予定となりました。
その一部施行だけで新聞を賑わせたのですから、生ぬるい規制だと思っていても、それなりにインパクトがあるのだと改めて思いました。
厚労省を一生懸命応援したのに妥協してしまったことで、厚労省の関係者に強く抗議したことがあります。その時、彼が言ったのは「確かに妥協しました。ただ、飲食業は店の入れ替わりが激しいので、いずれ新規開業になればほぼ全て禁煙となる。少し待って欲しい。政治家と戦うにはこうした妥協も必要なことを理解して欲しい」でした。
なるほどと思いました。
一方、新規開業なのに事業継承と称して旧基準のままとする抜け道もあるのかも・・・。　[目次に戻る]

#54　2019/7/3　地域医療体制の整備

昨夜、地方にある市の医療体制整備の会議に出席しました。
その市の人口当たり医師数は当該県平均の約1/2、全国平均の約1/3です。
多くの人の意見を聞きながら、全国の医療過疎地域に共通する課題に直面していると感じました。
私は以前から、地域ごとに差はあるものの、共通の考え方があってもよいように思っています。
１） その地域・その病院の魅力を高める。
２） 医療人は己のベストを尽くす。
３） 組織内・地域内で互いに助け合う。
４） 周辺と協力する。
５） 他人を非難しない。
６） 自己中心的にならない。
７） 住民を巻き込む。
８） 住民に理解を求める。
９） 住民の健康意識を高める。
難しいと思うのは５）と６）です。
苦しいとき、辛いときは、誰か・何かを非難しがちです。建設的な反論であればよいのですが、建設的かどうかの判断は微妙なことがあります。
自己中心的になるなと言っても、最後は自分です。「好きな道を歩みなさい」という教えと必ずしも合いません。
それでも、と思うのです。　[目次に戻る]

#55　2019/7/5　内科学は臨床医学のこと

今の病院に来てしばらく、外来も入院もほとんど関わることはなかったのですが、６月下旬以降、ようやくどちらも多く診ることができるようになりました。ベテラン医師の急な退職に伴うものですので、本当は喜んでいる場合ではないはずですが。
ともかく、外来は消化器内科と総合診療の枠を担当し、入院はリハビリ病棟のうち運動器疾患の患者全員と、一般病棟のうち自分が救急で受けた内科患者を受け持っています。
消化器の外来は比較的慣れていますが、総合診療の外来、リハビリや内科の入院は少し勝手が違って戸惑うことも少なくありません。
しかし、もともと内科を勉強するために当院に赴任して来ましたので、その目的は達成できそうな気がしてきています。もちろん、専門の先生がたの指導を受けながらのことです。
「総合診療」という雑誌を購読し、リハビリテーション医学会に入会しました。地元医師会の内科部会と外科部会に入り、週に1-2回、夜の講演会に出席しています。内科関係では、睡眠医療、肺癌の画像診断、循環器疾患（Fabry病）、糖尿病性腎症を受講しました。今後は、「心房細動・脳卒中・心不全の予防」、「認知症における薬物療法・非薬物療法二刀流の対応」、「欠食と糖代謝異常について」、「生体リズムを考慮した２型糖尿病」、「大腸がん内視鏡スクリーニング」、「最新のC型肝炎治療と残された課題」などが夏まで続きます。
内科をあらためて勉強して感じるのは、内科学は臨床医学と称すべき基本領域であるということです。
内科は、外科あるいは外科系、あるいは小児科・精神科などと領域を異にするという考え方、さらに内科の中に消化器・循環器・脳神経・呼吸器・腎臓・内分泌代謝・リウマチ膠原病などの専門領域が含まれるという考え方は、違うのではないかと思うようになりました。
Harrisonの Internal Medicine（内科学）を読んで思うのは、これはInternal Medicine（内科学）ではなくClinical Medicine（臨床医学）だということです。このClinical Medicine（臨床医学）を学んだ上に外科があり、整形外科があり、眼科があり、精神科があり、小児科がある、という考えです。従来の内科専門領域の消化器内科、循環器内科、呼吸器内科などは外科、小児科、精神科等と並存する形になるのではないかと考えるのです。現行の新専門医制度が示す診療科体系（図1）は旧来の考え方であり、私の考える臨床医学と診療科の関係（図2）が今回の新しい提言です。
医学史を紐解けばこの考えは決しておかしくはないと思うのですが、いかがでしょうか。　[目次に戻る]

#56　2019/7/5　なぜ今の病院だったのか

「なぜ、今の病院だったのか。いずれお話しします。」
6月28日のブログでお伝えしました。
そのときが来たようです。
私をここに誘ってくれたのは事務のTさんでした。
Tさんとは10年ほど前、茨城県で一緒に仕事をしました。
民間の考え方・手法を県立病院に導入してもらいたく中途採用した事務職員でした。彼は看護師でもありました。昔、手術室勤務の時の針刺し事故でC型肝炎となり、肝硬変にまで進んでいました。彼の自宅は神奈川にあり、50歳代後半からの単身赴任で茨城に来てくれました。
独特の語りと行動力で私たちを惹きつけました。県立病院のV字回復に貢献してくれました。
その最中に肝臓がんを患い、切除したものの術後肝不全に陥って生死の境をさまよいました。そして奇跡的に復活しました。これが契機になったのだと思います。家族のいる神奈川に戻ることになったのです。
ささやかな送別会を事務局が中心となって開きました。日曜日に皆が集まってアパートの引越しを手伝い、手を振って別れました。これが今生の別れだと思って手を振りました。あの肝臓では厳しいだろうなという予感がありました。
その後、7年の歳月が流れました。
昨年秋、私が茨城から埼玉に引っ越すことを決めたとき、私自身、人生の最後をどう締めくくるか、真剣に考えました。その結論は、「今までの経験を生かし、自治医大の学生に強く勧めていた総合診療を自らが実践する」というものでした。
それにふさわしい場所を探しました。埼玉の大病院にその場所がないのは当然です。中小病院を探しました。老健や特養も視野に入れましたが、どうしても総合診療にこだわりました。一介のレジデントとして気兼ねなく学べる所はないか。そう簡単に見つかるものではありません。
そのとき、Tさんが埼玉にいるという噂を耳にしました。そうならTさんに聞いてみよう。急に思い立って、彼の電話番号を調べるため病院の電子カルテを開きました。肝臓がんの手術のときの情報があるはずだからです。驚いたことに、Tさんは再発肝臓がんの新薬の治験のために、偶々その日、同じ病院に1泊入院していたのです。何という偶然でしょう。
すぐに病室に向かい、久しぶりの再会を喜び合いました。訪問の理由を話し、私の目的に合う病院を紹介してよ、と頼みました。
程なく、Tさんから「俺の勤める病院に来ないか」という誘いがありました。「小さな古い病院だし、経営者はあまり良い人ではないけど、素晴らしい医師がいる、事務も看護師も職員がすごいんだ。先生が学びたいという総合診療の場として絶対お勧めする」。
Tさんのいる病院をネットで調べました。評判は必ずしも良いものではありませんでした。「あまり良い理事長ではない」というTさんの意味が分かりました。
しかし、私としては総合診療の勉強ができるかどうかがポイントです。理事長が良かろうが悪かろうが関係ない、という立場でした。安定した病院だと70歳過ぎの元外科医にレジデントの仕事を与えてくれるわけがありません。この病院なら地道な仕事ができるのではないか、と直感的に思いました。Tさんの案内で昨年暮、病院を訪問したとき、N先生に初めてお会いしました。会った瞬間、私は決心しました。病院運営には関わらない名誉院長かつ総合診療科医師として翌年４月から勤務する契約を即座に結びました。
N先生の老年病学・循環器内科学・総合診療学への造詣の深さに感嘆したのです。Tさんが「素晴らしい医師がいる」というのはこのことだったのです。Tさんとの劇的な再会も縁だと思いました。
ところが、赴任前の今年2月ごろ、この病院を巡る怪情報が茨城にいた私の元にも回って来ました。赴任を思いとどまるよう直に進言してくる者も何人かいました。断固断りました。だからどうだというのだ、と。
N先生に電話して「いろいろな噂が広がっているけれども私はN先生に最後までついて行きます」と伝えました。N先生は喜んでくれました。
もう1つ私がこだわったのは、Tさんの病気でした。肝臓がんは再発していました。いずれ厳しい状況になることは目に見えていました。
この病院以外、どこに行けというのか。
病院のその後の民事再生、医療法人変更に至る一連の流れの中で、赴任直前、私に院長就任の要請が突然舞い込んできました。私の夢であったレジデントの道がいっとき遠のくのを感じながらも、窮状を察し引き受けました。
赴任して４日後、Tさんがお腹の不調を訴えて来ました。入院させ私が担当医となりました。その後の検査で悪性度の極めて高い腫瘍にTさんのお腹は蝕まれていました。再発していた肝臓がんとは異なるタイプのがんでした。組織診断をつけ、化学療法を施行し、それでもがんは増殖を続けました。
「もういいよ。」
抗がん剤の治療を拒否し、神奈川の自宅に戻って行きました。
一度、お見舞いに伺いました。
「あれが丹沢、あれが箱根、こちらが海。」
立ち上がって窓からの景色を精一杯説明してくれました。
大学卒業まもなく白血病で亡くなったお嬢さんの写真が部屋のあちこちに飾ってありました。
私が帰るとき玄関まで見送ってくれました。これが最後となりました。
昨日、彼の訃報が届きました。
この病院で一緒に仕事ができたのは、たったの５日間でした。闘病の中で一緒に過ごせたのは、たったの2カ月間でした。冗談を飛ばしながら議論した10年前からのことを思うと、「たったの」ということはありません。一緒に良い時間を過ごせたと感謝します。
今の充実したレジデント生活もTさんからの授かりものです。
Tさん、ありがとう。　[目次に戻る]

#57　2019/7/8　人の体は、物質の塊なのか、神の造形なのか

先日、ご主人がアメリカ人、奥様が中国人のカップルと一緒に食事を取りながら、こちらも夫婦でおしゃべりをする機会がありました。大宮の街の小さなレストランでした。
相手はどちらも60歳前後、ご主人はアメリカの大学の工学部出身でシステムエンジニア、奥様は中国の大学の日本語学部出身で日本語教師。中国南部で出会って結婚し、中国、アメリカ、日本など世界のあちこちで暮らし、仕事をしてきたそうです。現在は日本にいますが、大きな邸宅をシカゴ近郊に持っています。
「人の体は、物質の塊なのか、神の造形なのか。」
私が医師だと知った奥様からの最初の質問がこれでした。
目を合わせ迫るように聞いてきました。
医師を長年していれば、こうしたことを当然考えていて、自分たちに教えてくれるに違いないと思ったようです。あるいは、初対面での単なる面接試験だったのかもしれません。
簡単な会話は日本語でしたが、テーマが難しくなると英語になります。
英語でそんなことを聞かれても困ってしまう、というのが正直なところでした。
「そんな難しいことを議論すると食事がまずくなっちゃうよ〜、ハッハッハ！」
日本語なら笑ってごまかすところです。
英語ではそうはいきません。真面目に答えました。
「考えたこともありません。目の前にがんという病気があれば、外科医はどう切除したらよいか、ひたすら考え、一生懸命それを取りにかかります。事故で大出血を起こしているときは、出血しているところを探してそれを止めようと努力します。そうしたとき、人の体は物質、つまり臓器や組織からできていると思って処置しているのだと思います。ところが、何をしても助けられないという事態もあります。がんの末期などです。そのときは運命だ、神に委ねるということを感じます。」
期待した答ではなかったのでしょう。
「Hmmm」と言われ、すぐ次の話題に移りました。
ボーと生きてんじゃねーよ！
チコちゃんに叱られた気分でした。　[目次に戻る]

#58　2019/7/9　トランプ大統領と習主席

前回の続きです。
アメリカ人のご主人が面白いことを言いました。
「アメリカと中国、どちらが勝つと思いますか。私は中国だと思います。なぜだと思いますか。指導者の違いです。トランプは最低です。しかし、だからという訳ではありません。オバマもそうでしたが、公的組織を治める経験なしにいきなり国のトップになれるのがアメリカです。一方、中国は、習主席のように、市の幹部、省のトップを経て国の指導者になる、つまり公職の階段を一つ一つ昇っていくのです。組織のまとめ方を知り、それを実践し、公職のトップに立ち、さらにその上のトップになっていくのです。これでは指導力に差がつくのは当然です。最後は中国が勝ちます。」
隣の中国人の奥様が心なしか得意げに頷きます。
う〜む、そうかな、そう簡単な話かな。州知事からアメリカ大統領になったのもいたはずだけど。確信がなく、うまく反論できませんでした。
悔しまぎれに次々質問を放っていきました。
「オバマのような『素晴らしい』大統領のすぐあとに、Youの言う最低の大統領をアメリカはなぜ選んだのですか？」
「Youは前回の大統領選挙ではヒラリー・クリントンに投票したのですか？」
「ヒラリーなら本当に良かったとYouは言えるのですか？」
「Youは次の選挙でトランプが再選されると思いますか？」
「最低の大統領が再選されたらYouはどうするのですか？」
「再選されても4年すればトランプは大統領ではなくなります、そのあとにYouは期待しますか？」
「こんなアップ・ダウンのあるアメリカは私には信じがたいです。これから先アメリカはどうなるとYouは思いますか？」
詳細は省略しますが、全ての質問に丁寧かつ明快かつ的確に答えてくれました。
議論の最後は、米中どちらが勝つかの話に戻りました。
もちろん中国だというのが御夫妻の共通の答でした。その理由は、冒頭にあった国のトップを選ぶシステムではなく、人口の差だというのが本音でした。
「3億人と13億人との差ね。」
ご主人は少しうつむきながら、奥様は大いに胸を張って、同じことを言いました。
家庭内では勝負ありのようです。
「ここはいい街だ」は何度も出ました。日本の国としての話題は最後まで出ませんでした。
政治家ではないからまあいいか。議論好き相手の議論にはちょっと息抜きが必要です。ワインを楽しむことにしました。　[目次に戻る]

#59　2019/7/10　ダウン症

昨日の新聞に載った投書です（図1）。
新聞記事には著作権があります。本来であれば投書した人と新聞社の許可を得る必要があります。処分は覚悟で問いかけたいと思います。
皆さんは、この記事を読んでどう思いますか。
キーワードを挙げると、ダウン症、国際結婚、離婚、親権、大道芸人、死の告知、里親、国境、愛情、実名投書、だろうと思います。どれひとつをとっても、意味のある言葉、重い事実です。
個人的に一番知りたいのは、ではなぜ離婚したのだろうか、です。でも、人生のなかでの出来事です。理屈ではないと思います。それが人生なのだと思います。
もうひとつ、個人的に注目するのはダウン症です。新出生前診断（NIPT；母体の血液を採取して胎児の染色体異常の有無を検出する診断法）が日本で公認されたのが6年前の2013年4月でした。当初はカウンセリング体制の整った約30の登録病院に限られていました。その病院の集まり「NIPTコンソーシアム」が開始1年後のデータを公表しています（図2）。それによると、高齢妊婦を中心に7740人がNIPTを利用しました。そのうち「陽性」と判断されたのは142人でした。うち羊水検査などの確定診断受けたのは126人でした（NIPTは絶対的に正しいわけでないので羊水検査などで最終確認をする必要があります）。残りの16人がどうしたかは明らかではありませんが、16人中2人は確定診断を受ける前に中絶していました。確定診断を受けた126人中異常ありは113人でした。異常なしは13人でした。異常ありの確定診断を受けた113人のうちダウン症が確定したのは6割の69人でした。113人中110人が中絶を選びました。3人は異常を知っても中絶をしなかったということだと思います。
こうした数字は何を意味しているでしょうか。
いろいろな思いが交錯します。ひとつ言えるのは、染色体異常だと分かっても命を育てた人がいるということです。　[目次に戻る]

#60　2019/7/11　リハビリテーション医学は凄い

日本リハビリテーション医学会誌の最新号を手にとって目を見張りました。特集が「不登校のリハビリテーション医療・支援」だったからです。不登校の問題をリハビリテーション医学が取り上げるとは、私の想像をはるかに超えていました。
それまでの私の頭の中はこうでした。
これからの医療を考えるとき、市民・国民への医療教育が大事だと思ってきたことは以前書きました。茨城の県立病院長を降りてすぐにお願いしたのは、市の教育委員になることでした。教育の現場を知って医療教育の道を探るためでもありました。幸い、その職務に就くことができました。今年3月まで4年近く務めました。
医療教育の可能性に一定の成果は見られましたが、何よりも勉強になったのは教育の現場をじかに見ることができたことです。
医療の世界にどっぷり浸かってきた私は、いかに狭い世界で過ごしてきたかを身に染みて感じました。特に不登校の問題では、自分の経験が全く役に立たないと痛切に感じました。従来の教育のプロ、すなわち校長、教頭、担任、学校カウンセラーなど学校関係者はすでにいろいろな模索をしていました。家庭訪問を繰り返し、不登校児童・生徒のための適応指導教室の運営に関わるなど実に多くの努力を重ねていました。
それでも不登校児童・生徒の数は減りません。むしろ増加の傾向にありました。家庭の貧困と深く関わっている例もありました。
教育委員会としてどうしたらよいか。よく議論しました。
他の自治体の好事例（例えば埼玉県入間市の取り組み）を参考に私が出した結論は、母親の妊娠のときから行政が深く関わること、子どもは誕生したときから親だけでなく、行政も保健師も地区の人たちも小児科医も、様々な形で濃厚に関係して見守り続けること、これしかないというものでした。地域の皆で子供を育てる社会の仕組みが必須だと思いました。そう提案しても、教員も保健師も地区の人たちも小児科医も皆、今のことで手一杯です。もっと人が欲しい、もっとお金が必要、という話で終わってしまいました。もう他に手はない、と思っていました。
そこに、「不登校のリハビリテーション医療・支援」です。不登校問題は上述のように教育関係者が対応し、医療機関の関わりは少なかったと思います。本特集では、リハビリテーション科医のできること、すなわち、運動障害、発達障害、ギフテッド、慢性疲労症候群、自閉症スペクトラムなどへの対応・考え方が専門家から述べられています。一般のリハビリテーション科医がどこまで関わればよいのか疑問がないわけではありませんが、ともかくこういう特集を組むこと自体、驚きです。
10年ほど前に「がんリハビリテーション（がんリハ）」を初めて知ったときの驚きにも似ています。リハビリテーション医学はここまで考えるのか！凄い！という驚きです。　[目次に戻る]

#61　2019/7/12　ダウン症 その2

先日（7月10日）の続きです。
2012年に放映されたNHKスペシャル「出生前診断〜その時夫婦は」は思い出に残る番組です。
当時の出生前診断は、超音波を使って胎児の異常を探ってから羊水検査をしていました。前回述べた採血で行う新出生前診断（NIPT）については、「今アメリカでは」、「日本でまもなく導入される」として番組の中で紹介されています。
ともかく考えさせられました。録画して、茨城の看護学校の講義に使っていました。毎年、学生に見せました。正解はありません。正解がない、ということを教えるのも教育だと思って、見せ続けました。
こんな場面があります。
医師：「ダウン症の確率は低いです。」
妊婦：「ああ、良かった。」
考えさせられます。

日本ダウン症協会のウェブサイトを一度みてください（図1）。
ダウン症は21トリソミーという染色体の病気です。21番目の染色体が通常の1対2本ではなく3本ある病気です。
ダウン症の人たちと一緒に海外旅行に行ったことがあります。明るい人たちでした。3本の染色体が浮かぶ医師としての自分に対し、複雑な思いを持ちました。
ダウン症以外にも染色体の病気はあります。例えば、18番目の染色体が3本あるのが18トリソミーです。比較的早い年齢で亡くなることの多い病気です。その子どもたちの姿を収めた写真集がネットファンディングで発刊されたことがあります（図2）。送られてきた分厚い写真集のページをめくるたびに、ひとりひとりの親の思いと、ひとつひとつの命の愛おしさを感じます。
性染色体という特殊な染色体の病気もあります。性染色体Xが２つあるのが通常の女性XXです。Xと別の性染色体Yが1つずつあるのが通常の男性XYです。Xが1つしかない人がいます。XOと記載されます。ターナー症候群と呼ばれます。アメリカのターナー症候群協会（TSSUS）のサイトをみてください（図3）。XOの人は、見たところ普通の女性と何ら変わりはありません。小柄であるとか、体のちょっとした特徴があるのは確かですが、みな魅力的な女性です。笑顔が並びます。性染色体の病気ですので妊娠・出産は難しいといわれます。「だからどうだというの？」そんな思いにさせてくれます。　[目次に戻る]

#62　2019/7/16　ダウン症 その3 卵子老化

新出生前診断（NIPT）が注目されるようになったのは、高齢出産が急激に増えたからです。
出生前診断に遺伝カウンセリングは欠かせません。ところが、日本では遺伝カウンセリングの専門家が極端に不足しています。そのため、比較的「手軽に」行えるはずのNIPTが一部の施設に限られてきたという経緯があります。お金さえ出せば「闇で」実施してもらえるという噂があります。
増え続ける高齢妊婦からの要望に応えるべく、日本産科婦人科学会は今年3月、NIPTの実施施設を一気に増やす方針を立てました。ところが国は6月になって学会の方針に「待った」をかけました。カウンセリング体制が不十分な中でのNIPTの施設拡大に難色を示したのです。もっともなことです。
一方、こうした状況（高齢出産の増加とカウセリング体制の不備）を作ったのは国であるともいえます。
経済優先を唱え、女性活躍の時代というお題目のもとでは、女性の結婚年齢の上昇、出産年齢の高齢化は避けられません。当然、少子化にも繋がる問題です。
医師の世界も同じです。
高校卒業後、現役で大学医学部に入っても、厳しい勉強と実習が毎日・毎年続き、卒業して医師になるのは早くて24-25歳。すぐに2年間の初期臨床研修が始まります。初期臨床研修が修了しても、息つぐ間もなく、3-5年の基本領域専門医を取得する専攻医として次の研修が始まります。基本領域の専門医を取ると次はサブスペの研修です（内科専門医となったら次は消化器病学会専門医を目指す、など）。30歳はとっくに過ぎています。サブスペの専門医がとれるのは、早くて40歳くらいではないでしょうか。そのあとも、資格維持のために引き続き研鑽を積まなければなりません。
出産・育児のための研修期間猶予の仕組みは専門医制度にも確かにあります。しかし、出産・育児で休みをとったとき、現場を離れ、日進月歩の最新の医学知識・技術から遠のくことに不安を持つのは当然です。いつ結婚すべきか、いつ子供をつくるべきか、女性医学生や女性医師は常に悩んでいます。それを察してあげる医学界の重鎮は残念ながらほとんどいません。学会も同様です。医師不足に喘ぐ病院、地域、自治体も同様です。
医師の世界だけではありません。日本の社会全体が経済優先、資格優先、業績優先の考えで染まっています。「経済が最優先課題である。経済活性化のエンジンを吹かさないとこの国の未来はない」。この言葉を聞くのが現実です。「違う！」と言っても掻き消されます。
「卵子老化」を知っていますか。
女性の卵巣にある卵子の数は限られています。排卵のたびに残りの数はどんどん減って行きます。加齢による変化は、数の減少だけではありません。卵子の遺伝子に異常が生じやすくなります。受精し正常に分割する能力は年齢とともに衰えます。不妊の原因となり、妊娠したとしても染色体や胎児発達に異常が生じやすくなります。初潮のあと早いほど妊娠しやすいし、健常な胎児発達と出産が望めます。もちろん、古い時代のように幼な妻が良いというものでもありません。現代の世の中では、妊娠・出産・育児に母親の精神的な発達が必要なことは言うまでもありません。しかし、いつまでも待てないというのは事実です。
社会の仕組みと考え方を改めないといけない。そう痛感します。　[目次に戻る]

#63　2019/7/17　3人の運命 その後

3人の運命のことを6月11日に書きました。
それから１ヵ月。3人は次々と旅立ちました。
Kさん、Tさんのことは以前書かせていただきました（6月8日、7月5日）。
Mさんのことは書いていません。
ご家族のお許しを得て、詳しく書かせていただきます。
Mさんは、前に勤めていた茨城の病院の患者さんです。膵臓がんでした。診断に手間取りました。がんと診断されたとき、遠隔転移がありました。というよりむしろ、遠隔転移で膵臓がんと診断されました。診断の限界でもあり、今後の課題にもなりました。
病院が一丸となって、あらゆる薬物療法を試みました。痛みに対し放射線照射も施行しました。新しい免疫療法の可能性を探るためのコンパニオン診断も行いました。残念ながら適応なしの結果でした。最後は緩和ケア病棟に入りました。やがて腹膜転移のために腸閉塞となりました。鼻からの管で症状を和らげようとしましたが、その管が苦痛になりました。その苦痛を除くため胃瘻を造設しました。それでも腸閉塞は解除できず、ある夜、突然、激しい腹痛とともにショックに陥りました。
緩和ケア病棟入院中です。しかも膵臓がん末期の穿孔性腹膜炎です。緊急手術するかどうか、遠く離れた私のもとに内科担当医から電話がきました。腹膜に広がったがんによる腸管穿孔は、手術をしても処置できずに終わる可能性が高い。では、手術をせずに苦痛を取り除く、つまり、意識をなくして眠らせたまま最期を迎えるようにする。それが本当によいのか。電話を手にして悩みました。
その時、内科担当医が言いました。Mさんのご主人は手術をしてくれ、このまま眠らせることはできない、と強く主張されているとのこと。手術しかない、と思いました。手術でしょう。担当医に伝えました。担当医との電話を切ってすぐ、現地にいる外科部長に電話を入れました。ともかくできることはやってくれ、と。
夜遅く、外科部長から手術結果が電話で伝えられました。小腸穿孔だったこと、穿孔部を切除して人工肛門に何とかできたこと、ただし、ショック状態が続き無尿であること、が伝えられました。全力を尽くして欲しい、と頼みました。がんの末期状態なのに全力を尽くすとはどういうことか。疑問がないわけではありません。それでもお願いしました。
翌日は土曜日でした。午後、埼玉から茨城の病院に様子を見に行きました。ICUに飛び込みました。気管挿管されて人工呼吸器に繋がれ眠っているMさんのそばに立ちました。透析を受けていました。尿量をチェックしたところ少しだけ尿が溜まっていました。モニターの血圧は低めながら100を保っていました。ベッドサイドに架けられた輸液と昇圧薬の内容をチェックしたあと、ふとMさんの方を向くと、目を開けてじっとこちらを見つめていました。
えっ、意識があるの？！
分かりますか？と聞くと頷かれました。何かを言おうとしますが、気管挿管されていますので声は出ません。私の手をとって字を書こうとします。私の手のひらにゆっくりと平仮名を書いていかれました。
み・ず・の・み・た・い。
「水はちょっと待ってください。そのうち飲めるようになりますから。」
あれほど痛がっていたお腹の痛みのことを聞くと、痛くないと首を横に降ります。
手術をしてよかった。心底思いました。
その後の回復は目を見張るものがありました。緩和ケア病棟に戻ることもできました。同じ病院でMさんの娘さんがひと月前にお子さんを出産されていました。Mさんの手術後の奇跡の回復のあと、親子三代の微笑ましい光景を再び私も見ることができました。外科部長のお陰でもありますので、彼に会うたび感謝の言葉をかけました。
しかし、膵臓がんはもちろん手を緩めません。Mさんの体力は徐々に落ちていきました。そのとき、Mさんは病室で洗礼を受けました。洗礼名はフランチェスカ・ロマーナ。中世の良妻賢母でありながら信仰の道を選んだ聖人にちなんでいます。十字架が常にベッドサイドに置かれるようになりました。
私がお見舞いに訪れるのは外勤日の関係で週1回でした。病室に行くと、苦しいのに精一杯の微笑みで迎えてくださいました。息子さん夫婦、娘さん夫婦にお孫さん、そして、ご主人が同じ部屋に所狭しとおられたこともありました。家族の濃厚な絆を感じました。
6月末、緩和ケア病棟に飾られた七夕の短冊にMさんの言葉を見つけました。
「すい臓がんの薬がもっとたくさん開発されますよーに!!」
胸が痛みました。ごめんなさい、間に合わなくて。
そのMさんが、先日、家族に見守られながら天国に召されました。穿孔性腹膜炎の手術から１ヵ月余り。がん末期患者に夜中の緊急手術をし、透析もしました。その意味はあったのか。その問いに、自信を持って「あった」と言える自分。Mさんとそのご家族から多くのことを学びました。
Mさん、お疲れさま。そして、ありがとうございました。
天国でどうぞ安らかにお休みください。　[目次に戻る]

#64　2019/7/18　膵臓がんの新たな薬物療法

日本膵臓学会が先週2日間にわたり都内で開かれ、参加してきました。
会長は膵臓がん薬物療法の第一人者、杏林大学腫瘍内科古瀬純司教授です。Mさんからの宿題「膵臓がんの新たな薬物療法」を調べる絶好の機会だと思いました。
がんの中でも膵臓がんは、治療の最も難しいがんとされます。手術で切除しても多くの場合、再発して不幸な転帰をたどります。世界の研究者が日夜努力している理由はここにあります。膵臓がんの治療薬については、今回の学会でも多くの発表がありました。
その一端を紹介します。
がんは、それぞれ特徴を持っています。その特徴（具体的に言えば、遺伝子の特徴）に合った治療、すなわち、個別化治療ががん治療では重要だと分かってきました。個別化治療が広がってきた理由の１つは、機器の進歩によって遺伝子解析が迅速かつ大量に行えるようになったからです。また、それぞれの遺伝子変化に合わせた薬が次々開発され、臨床でも使えるようになったことも個別化治療の推進の一因となりました。
個別化治療はprecision medicine（プレシジョンメディスン、精緻化医療、高精度医療など）とも呼ばれます。世界中でこのprecision medicineを膵臓がん治療に応用しようとする動きがみられます。今回の学会では、アメリカのパンキャンからの発表が注目されました。パンキャンは膵臓がん患者支援のNPO団体です。ロビー活動などで研究費を集め、Know Your Tumor（自分のがんを知ろう）というキャンペーンを全米で立ち上げています。膵臓がんのprecision medicineを企画・実行し、膵臓がん治療の壁を打破しようと意気込んでいます。
今回の発表内容は以下のようでした。
680名の膵臓がん患者について、がんの遺伝子324種類を調べたところ、患者の約1/4（185名）で治療に役立ちそうな遺伝子異常が見つかりました。このうち、個々の遺伝子異常に有効とされる薬物が存在し、しかも、その薬物を実際に使えたのは44名でした。この44名の生存率や無再発期間は、それ以外の人たち（遺伝子異常があっても治療薬がなかった又は使えなかった141名と、そもそも遺伝子異常がなかった495名）に比べ格段に良かったとのことでした。
この結果を踏まえると、膵臓がんでは今後、遺伝子異常を網羅的に調べ、それに基づく薬物治療がよいということになります。我が国では幸い、数百個のがん遺伝子を解析する検査が今年6月から保険で認められるようになりました。
ただし、問題は山積しています。治療に役立ちそうな遺伝子異常が見つかるのは依然として一部に過ぎないこと、遺伝子異常が見つかってもそれに対する薬物がなお少ないこと、遺伝子検査が6月に保険収載されても実際の臨床ではまだ始められていないこと（体制づくりに手間取っているとのこと）、などです。
多くの問題が残り、進歩がじれったいほど遅いのも事実です。しかし一歩一歩、前に進んでいるのは確かです。
Mさんへの報告としてまとめてみました。Mさんのいつもの言葉「でもね、先生」が聞こえるような気もします。　[目次に戻る]

#65　2019/7/19　生活習慣と認知症との関係

先日、アメリカ医師会雑誌（JAMA）に生活習慣と認知症との関係について詳細な報告が出ました（JAMA online July 14, 2019）。アメリカの医学誌ですが、報告はイギリスからです。
対象は約20万人、約8年の経過を追った調査です。どのような生活習慣が認知症のリスクを上げるかを見たものです。
まず、遺伝子的な素因があるかないかで希薄・中間・濃厚の３群に分けます。
次に、それぞれの素因で、「好ましい」生活習慣をしている人としていない人とでどれほどの差がつくのかを調べました。
「好ましい」生活習慣とは、現在禁煙、運動習慣、健康的な食事、適度な飲酒の４つです。禁煙は、過去の喫煙歴に関係なく現在吸っていなければ禁煙とします。
好ましい運動・食事・飲酒の内容は細かく決められています。
例えば運動は、適度な運動：週150分以上、強めの運動：週75分以上、あるいは適度な運動：週5日以上、強めの運動：週1日以上などが好ましい運動習慣とされます。
好ましい食事も詳しく定義されています。①果物：毎日3回（servings）以上、②野菜：毎日3回以上、③魚：週2回以上、④加工肉：週１回以下、⑤未加工赤肉：週1.5回以下、⑥全粒穀物（玄米など）：週３回以上、⑦精製穀物（精米など）：週1.5回以下の7項目中4項目以上が好ましい食事とされています。
適度の飲酒はどうでしょうか。男女別、酒の種類別に細かく規定されていますが、要するにアルコール量で言えば、男：28g以下、女：14g以下です。男が毎日飲めるのは、ビールだと中瓶1本まで、ワインはグラス２杯まで、日本酒だと1.5合までです（それぞれ規定内で飲めば全て飲めるという意味ではありません、誤解なく）。休肝日をつくれば、1回の飲酒量はその分増えます。
こうした生活習慣４つ（禁酒、運動、食事、飲酒）のうち、3つ以上満たすグループ（好ましい生活習慣）、2つ満たすグループ（中間的な生活習慣）、1つ以下のグループ（好ましくない生活習慣）の３群に分けます。
さて、結論です。
遺伝子素因別3群と生活習慣別3群との組み合わせで計9グループできます。各グループの認知症発症リスクは図1のようになります。遺伝的な素因が希薄な人で好ましい生活習慣をしている人のリスクを1とすると、同じ希薄な素因でも好ましい生活習慣をしていない人のリスクは1.52と約50%上がります。遺伝子素因が濃厚な人は、好ましい生活習慣をしていてもリスクは1.95と約2倍になってしまいますが、生活習慣が悪いとリスクはさらに増して2.83と約3倍に上がります。
遺伝的な素因は仕方ありません。そうであれば生活習慣を好ましいものにしてみる価値はあるということだと思います。また、どのような素因であれ、好ましい生活習慣をしているとリスクは半減すると思えばよいということになります。
こうした好ましい生活習慣と疾患との関係、特にがんとの関係は、日本の全国的なコホート研究（多目的コホート研究 JPHC Study）でも証明されています。生活習慣の項目も今回とほぼ同じです。がんリスクは好ましい生活習慣で下がるという結論も同じです。国立がん研究センターが出している「がんリスクを減らす健康習慣」（図2）も参考にしてください。
こうした研究には限界があるのも事実です。項目の設定が大雑把すぎる、長い人生での生活習慣は均一なものではない、人種や環境で異なる結果が出るのでないか、未知の要因があるかもしれない、など異論はあると思います。今回の論文でもそのことに触れています。
それでも参考になると思いますので、紹介しました。
ところで、「人生は1回きり、楽しく生きさせてよ。所詮、リスクはせいぜい半減、ゼロにはならないよな」という人も多くいます。
その気持ちも分かります。
個人的な事柄と、公衆衛生という広い立場との違いなので、気持ちに差が出るのはやむを得ません。　[目次に戻る]

#66　2019/7/22　内科医会・内科専門医会合同カンファレンス

先週末、第16回埼玉県内科医会・埼玉県総合内科専門医会合同カンファレンスに出席しました。特別講演2題が圧巻でした。
埼玉医科大学総合医療センター総合診療内科 感染症科の岡 秀昭先生の「敗血症の感染源の探し方・治し方」では、病歴をとことん聞き出し、体全体、肛門まで診る診療の姿勢が印象的でした。何よりも迫力があったのは、その話し方です。感染症診療への思いが全身に溢れ、体と手を大きく動かしながら、熱く語っていました。こうした情熱的な講演を聞くのは本当に久しぶりです。
一方、自治医科大学附属さいたま医療センター皮膚科の出光俊郎先生の「内科医が知っておくべき皮膚疾患について」は静かな語りでした。「紙芝居」と言いながら、次々繰り出す写真に添えるさりげない一言は、表面の皮膚から体の奥底に到達するものばかりでした。「診断は最後のワンピースが埋まるまで追求する。」どの分野にも当てはまる深い言葉を頂きました。
お二人の先生の言葉をメモ用紙27枚に書き込みました。それぞれの講演の最初のメモを示します。貴重な資料となりました。
残念だったのは聴衆が35名ほどだったことです。もったいないと思うと同時に、個人レッスンを受けた気持ちになりました。　[目次に戻る]

#67　2019/7/23　医療訴訟　正解は○か╳か

先日、「さいたま医療訴訟連絡協議会 パネルディスカッション『クイズで学ぶ医療訴訟』」に参加しました。
前任地の茨城県では、医療裁判の鑑定について話し合う非公開・少人数の会議がありましたが、大勢の関係者が一堂に集まって医療訴訟を議論する場はなかったと記憶しています。
「さいたま医療訴訟連絡協議会」をネットで検索すると、この協議会は平成14年（2002年）に発足したとのことです。模擬裁判も行われたことがあったようで、その内容は雑誌「医療判例解説」に掲載されています。
今年度の協議会は雨の降る中、最寄り駅から歩いて15分の会場で開催されました。会場に着いて驚いたのは満席に近い参加者の数でした。300人ほどだったでしょうか。
参加者リストをみると医師が最多であるものの弁護士も多数参加していました。何よりも目を引いたのは、裁判官がいたことでした。
詳細はどこかで発表されると思いますので控えますが、興味深かった点をいくつかあげます。
まず、「正解は○でしょうか、╳でしょうか」というクイズ形式だったことです。参加者には予め赤と青の紙が配られ、設問に対し、○と思う人は赤の紙を、╳と思う人は青の紙を揚げるのです。どちらだろうか、と考えているうちにテレビのクイズ番組のように音楽がなり、残りの秒数が出て締め切られ、「はい、どちらでしょうか」と紙を揚げさせられるのです。
いくつかの事例が出ました。例えば、次のような事例と設問でした（当日の資料はもう少し詳細に記述されていました）。
事例
背部痛を主訴に夜間の救急外来を受診した患者A（60歳男性）。医師Bは第一次的には急性膵炎を疑い、第二次的には狭心症を疑った。医師Bは患者Aに対し、心臓疾患の可能性もあり、最悪の場合は死亡という結果もあることを説明し、急性膵炎に対する薬の点滴を指示した。その後、患者Aはいびきをかいて深い眠りにつき、心停止した。医師Bは蘇生術を試みたものの、患者Aは死亡した。訴訟提起後の鑑定では、患者Aは狭心症発作に見舞われ、心筋梗塞に移行し、診察当時、心筋梗塞は相当に増悪しており、点滴中に致死的不整脈を生じて死亡したことが判明した。医師Bは触診と聴診を行っただけで、血圧等の測定や心電図検査を行わなかった。
そこで設問です。
１） 医師Bは、患者Aに心臓疾患の可能性があり、最悪の場合には死亡という結果も考えられるという説明をしているのであるから、患者Aが死亡したからと行って医師Bや被告病院が法的な責任を負うことはない。○か╳か。２） 患者Aの心筋梗塞が相当増悪していたことから、医師Bが適切な医療を行ったとしても、患者Aを救命し得た可能性は60%程度であったという場合、50%を超える可能性がある以上、医師Bと患者Aの死亡との間に因果関係は認められ、被告病院は患者Aの損害を賠償しなければならない。○か╳か。
３） 医師Bが適切な医療行為を行った場合に患者Aを救命し得た可能性が30%程度であったとしても、被告病院が患者Aに生じた損害の賠償をしなければならない場合がある。○か╳か。
みなさん、どうでしょうか（正解だとされた答は、この文章の最後に挙げます）。
当日の会場では若干の差はあるものの、赤と青の紙はいずれの設問もほぼ同数揚げられました。裁判官は出題者であり、会場で赤や青を挙げたのは医師と弁護士です。
この光景を見て思ったのは、どの設問も微妙だから裁判になるのであって、○か╳か簡単ではないはず、というものです。裁判官100人を集めて○か╳を答えさせたとき、100%○、あるいは100%╳になることはあり得ないのではないか、とも思いました。それが証拠に、地裁→高裁→最高裁の実際の判断を見ても、○→╳→╳、○→○→╳、╳→○→╳など様々あるように思います。
２つ目の注目点は、上の設問にある%の数字です。「80%以上の蓋然性は高度の蓋然性と判断され、因果関係ありとされる」ということ、「20%以上だと因果関係に相当程度の可能性があるとされる」ということです。そして、過失ありで、「高度の蓋然性」がある場合は損害賠償、「相当程度の可能性」がある場合は慰謝料を払う義務があることがあるということです。
誰が何のエビデンスで80%だ、20%だと決めるのだという質問は会場の医師から当然寄せられました。裁判官からは、厳格には決められない（？！）ものの、「総合的に判断」して決めるとのことでした。私の印象では、要するに裁判官ごとに心証度は異なる可能性があるということを認めたように思いました。
３つ目は診療ガイドラインのことです。学会からは、診療ガイドラインは裁判で用いるべきものではないと再三述べられているにもかかわらず、当日の裁判官からは「注意義務の基準として学会の診療ガイドラインを用いている」という言明がありました。「参考にする」ということではありませんでした。
医療訴訟では、注意義務違反の有無は過失の有無に関わります。過失があり、因果関係がある場合のみ医療者側に損害賠償の義務が生じるとされます。その過失の有無の判断にガイドラインが使われているという現実は残念でなりません。最近のガイドラインでは、簡潔な表は掲載せず、文章だけになっています。推奨度の多くは「弱く推奨する」という書き方になっています。裁判対策だということなのかもしれません。
４つ目は、医療行為の結果、すなわち重症度によって責任の有無が問われるということです。過失があっても因果関係がなければ賠償責任は問われないはずですが、死亡等の重大な結果であれば、因果関係が「相当程度の可能性（20%以上）」だと慰謝料を払うことがある、ということです。結果で責任が異なる、というのは患者側に立った考え方なので理解したい気持ちになりますが、厳密な法体系としてはいかがかと思います。「後出しジャンケン」に似ているとも思いました。
とは言え、ともかく、裁判官、弁護士、医師が一堂に会して議論する場があるというのは好ましいことです。意義は間違いなくあります。
（裁判官が正答と言ったのは、１）╳、２）╳、３）○。私は、╳、○、○でした。ちなみに「〜する場合がある」、「〜することがある」は常に○であることは受験生なら誰でも知っていますので、この設問だけは自信を持って○にしました。）　[目次に戻る]

#68　2019/7/24　健診での肺癌見落としは裁判でどう判断されるか？

ある裁判官が今朝の日経メディカル（online）に興味深い記事を書いていました（「健診での肺癌見落としは裁判でどう判断されるか？」https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/clinic/saibankan/201907/561626.html?n_cid=nbpnmo_mled）。
私はこの4月以降、読影を含めた健診（検診）に関わるようになりました。職員健診、職場健診、がん検診、人間ドックなどです。以前も書きましたが（5月21日）、私は日本人間ドック学会健診情報管理指導士の資格を持っており、特定健診や人間ドックでの生活習慣指導にはある程度自信があります。しかし、胸部エックス線写真の読影を行うことは想定してきませんでした。それでも読影まで引き受けたのには次の理由があります。
病理に関わっていた頃、胸部エックス線やCTと病理解剖の肺所見とをマクロとミクロで比較することを多数行なっていました。このことは6月25日のブログでも述べました。また、国立療養所の消化器外科に勤めていたとき、結核患者の腹部手術を多数請け負っていた関係で、結核の胸部エックス線も多く見てきました（6月26日のブログ参照）。さらに、自分自身が肺がんと言われたときの胸部エックス線写真とCT像は今なお鮮明に覚えています。6月27日のブログにも書きましたが、肺異常陰影は気管支喘息を背景にした炎症性肉芽腫でした。茨城県に移動したあと、定期的に胸部エックス線を撮っていくと、ときどき淡い小さな結節影ないし浸潤影が現れます。卓越した私の主治医である呼吸器内科専門医はいつも目ざとく見つけ、CTのオーダーを出します。自分でもあらためて胸部エックス線の淡い小さな影を見て、CT像を見直すことを繰り返しました。この影は肺野の思わぬところに出て、やがて消えていきました。その度に喘息治療のメニューを細かく変更していきました。これは今でも続いています。ほかにも長年の外科医としての経験の中でそれなりにたくさんの胸部エックス線を読んできました。
もちろん、肺がんや心不全、心肥大、大動脈疾患、肺門部リンパ節腫大などの読影経験は専門の呼吸器・循環器・放射線診断の先生に比べれば少ないと言えます。
そこで、健診（検診）の読影を引き受けるに当たり、あらためて最近の教科書を読むことにしました。次の３冊で勉強しました。
レジデントのためのやさしイイ胸部画像教室[ベストティーチャーに教わる胸部X線の読み方考え方] 改訂第2版（長尾大志著）、胸部X線写真の読み方（大場覚著）、胸部X線カゲヨミ〜「異常陰影なし」と言い切るために（中島幹男著）。あらためて胸部エックス線の奥深さを感じ、見逃しのないように身を引き締めて読影を開始しました。
最初の話に戻ります。
医療裁判を多く扱ってきた裁判官の言葉ですので、重みがあります。いくつかの言葉を引用させていただきます。
１）集団健診に関する最高裁判例としては、昭和57年4月1日判決（民集36巻4号519ページ）があります。（中略）「多数者に対して集団的に行われるX線検診における若干の過誤をもって直ちに対象者に対する担当医師の不法行為の成立を認めるべきかどうかには問題があるが、この点は暫く措（お）く」との判示がカッコ書きでなされており、集団健診では、医師に求める医療水準が通常の診察よりも下がるかのような判断が示されています。この判例以外には、集団健診について判示した最高裁判例はありません。
２）名古屋地裁平成21年1月30日判決（判例タイムズ1304号262ページ）の事案は、2時間弱で700枚余りの写真を読影していたことが認定されました。通常、1時間で200枚程度が限界とされているようですので、相当多い枚数であったことは確かであり、集団健診の特殊性を考慮して医師の過失を否定しています。
３）医師の話を聞きますと、もともと集団健診は一定のスクリーニング機能しかなく、安い費用で実施しているのだから、ある程度見落としがあってもやむを得ず、低コストのまま高い医療水準を求めるのは無理な注文である、ということを述べる人が多いように思います。他方、患者の立場からしますと、異常がないかを知るために定期健康診断を受けているのに、「個別の検査であれば慎重に読影するので異常を発見できたが、あなたが受けたのは集団健診だから、ある程度異常を発見できなくとも仕方がない」となれば、何のために定期健康診断を受けているのか、という反論も出てきます。
４）（最後の結論の言葉）裁判においては、集団健診であるため受診者に関する情報が全くなく、かつ、画像を比較的短時間で読影せざるを得ないという状況を前提として、見落としが過失と言えるかどうかを判断するのが相当でしょう。
この最後の結論の言葉は、健診（検診）の読影に当たる者として少し救われる思いがします。それでも強いプレッシャーを感じながら、平日はほぼ毎日読影に当たっています。　[目次に戻る]

#69　2019/7/25　自治体経営と病院経営

総務省から地方交付税の2019年度の配分方針が発表されました。
昨日の日本経済新聞北関東版によれば、普通交付税の不交付団体（税収が良いために国からの交付税を必要としない自治体）は、茨城県４市村、栃木県と群馬県は各１町でした。
北関東３県の6市町村がなぜ不交付なのか分かりますでしょうか。私は、北関東3県のいずれの県庁所在地にも住んでいましたので、手に取るように分かります。企業立地が盛んな所や原子力施設がある所ばかりです。栃木県の上三川町は今年度、不交付団体から交付団体に格落ちしました。地元で自動車製造を行なっているN社の会長不祥事によります。
埼玉県はどうでしょうか。同じ日の同じ新聞の首都圏埼玉版に報じられています。不交付団体は4市町でした。数年これは変わっていません。いずれも物流の拠点を構える企業からの税収が順調だったことによります。
それでも、上記4県のうち群馬県を除く3県では、財源不足を補う国からの地方交付税は前年度比1.2 – 3.4%増となっています。要するに、益々増える赤字補填を国にしてもらうということです。
10年ほど前、県立病院の赤字経営を県議会で厳しく追求される立場にありました。これほどの赤字補填は何とかならないのか、と追求されました。
次のように反論しました。
診療報酬という国の定める最低売値の制度では、売れる医療に高値は設定できません。通常のビジネスでは、売れる商品に付加価値をつけて高く売ることができます。それによって会社の収支をよくするのです。これを経営と言うのです。保険診療をする限り、それができません。それが病院経営なのです。そもそも医療は経営とはいえないのです。経営を何とかしろ、という要求自体おかしいのです。ビジネスの常識が通用しないからです。民間病院はちゃんとやっているではないかとおっしゃいますが、民間は損をすることはしない、稼げるところしか手をつけないから何とかやっていけるのです。それでも、利益率は良くて数%あるかないかです。公立病院はそうはいかないのです。それに、そもそも、県自体が赤字経営をしているではないですか。市町村でも、原子力や大企業の恩恵を受けている自治体だけが黒字なのです。県も全体では赤字ではないですか。だから赤字補填を国から受けているではないですか。なぜそれを問題にしないのですか。県立病院の赤字だけを責めるのはどうかと思います。
もちろん、言い過ぎたところはありました。
それでも、自治体経営と病院経営とは似たところがあります。さらに言えば、国の経営も同じです。
現代金融理論（MMT）もどきの金融緩和策で札束を刷りまくっている間は、地方交付税もしばらくは入ってくると思います。社会保障費の増額に合わせるためには確かに仕方ないように思えます。でも、病院経営と同じく、その先にあるのは破綻です。自らの経験に照らせば、破綻への道を確実にたどっているように思えてなりません。　[目次に戻る]

#70　2019/7/26　梅雨明け 男の日傘

梅雨が明けて、真夏の陽射しになりました。
電車と歩きの通勤を始めた頃は初夏でした。初夏でも晴れた日は、最寄りの駅から病院まで25分歩くと、さすがに暑くなります。そこで男性用の日傘を使うことにしました。体感温度が3度下がると言われているとおり、病院までの歩きがまちがいなく楽しくなりました。梅雨に入り、通勤は車に戻りました。梅雨の晴れ間が今年は少なかったため、車の方が多くなってしまいました。
ようやく梅雨が明けました。久しぶりに歩いてみました。
日傘が手放せなくなりました（図1、2）。
5月下旬、環境省が「男も日傘を」というキャンペーンを打ち出しました（図3）。私が日傘を購入した１カ月ほどあとのことです。環境省は熱中症予防を狙っているようです。その通りだと思います。
それ以外に日傘の効用がいくつかあるのに気づきました。
まず、目の保護です。日傘をさして分かったことですが、強い直射日光は目に毒だと思いました。角膜、水晶体、硝子体、網膜への具体的な影響は知りませんが、日傘を下ろしたときの強烈な眩しさからすると、日傘の効用は明らかだと思います。曇天であっても目への刺激が和らぎますので、冬以外は曇り空でも使ってみる価値はあります。
もうひとつの利点は、羞恥心が隠せることです。「男も日傘を」と国やデパート、メーカーがキャンペーンを張っても、実際に男で日傘をさしているのは私ひとりです。大宮駅前の人通りに出ても、男は私ひとりです。日傘の女性はたくさんいますので別に恥ずかしがる必要はありません。堂々と歩けばよいのです。が、歳をとってもどこかウブなところが残っています。そのとき、顔を見られず歩けるのは日傘そのもののお蔭です。
日傘は、顔を合わせたくない人を先のほうに見つけたときにも役立ちます。傘を前に少し傾け、足元を見ながらさりげなくすれ違えば、やったあ、と思います。
ということで、男も日傘。いいですよ。COI（利益相反）はありません。　[目次に戻る]

#71　2019/7/29　福島原発の廃炉

先週木曜日の夕方、医事課から私に連絡がありました。
ある患者さんが当院の診療に怒って電話を寄こした、明日朝8時半に行くのですぐ診て欲しい、と言っているとのことでした。
クレームはどこの病院でもありますし、私も随分たくさん対応してきました。
今の病院に来てからも何度か対応しました。医事課職員の声が不安げでしたので、気持ちよく返事をしました。
「どうぞ、いいですよ。」
翌朝、お見えになりました。
聞くと、福島県双葉町からタクシーと電車を乗り継ぎ、５時間かけて埼玉県見沼区のこの病院まで来られたとのこと。自宅は埼玉で仕事のため福島に単身赴任しているとのことです。以前、重い病気にかかり、その後の療養のために埼玉県内の病院をあちこち動き、当院で最後の処置を受けていました。その時の傷に問題がある、という主張です。私には初めての患者さんでした。
「福島の病院で傷を見せたら、問題ないと言われた。だけどどうみてもおかしい。とんでもない治療をしてくれたものだ。」
えらいご立腹です。
その傷をみると一見何でもなさそうです。が、よく見ると、確かに変なところがあります。慎重に観察しました。
本人の訴えに間違いはありません。これが原因です。
「見逃していました。申し訳ありません。すぐ処置します。」
局所麻酔を必要としましたが、幸い短時間で完了しました。
「もう大丈夫です。」
そのあと、あらためてお詫びしました。
「患者さんの声に我々医療者は耳を傾けなければいけませんね。」
そう付け加えました。
雰囲気が穏やかになってきました。
「お仕事は何でしょうか。」さりげなくお聞きしました。
「原発の廃炉。」
「えっ。」年齢は60歳をとっくに過ぎています。
「定年はないのですか。」
「ない。」
華奢な体だし病後です。力仕事ではなさそうです。
「お仕事の内容はどんなのでしょうか。」
「廃炉ロボットの設計。」
だんだん見えてきました。
そういえば、前日（7月25日）の新聞に「福島第二原発の廃炉　東電が正式決定」という記事が載っていました。
「事故を起こしたほうの福島第一は本当に廃炉ができるのですか。」
ずばり聞いてみました。
凄い答が返ってきました。
しかし、その返事と、その後の問答については、お伝えするのが憚れます。
一人の技術者の言葉がどこまで本当なのか、確かめようがないからです。
それでも、「現場の者は線量目一杯で働いている。酷いものだ。」という言葉は本当だと思いました。
8年前のあのとき、私は茨城の県立病院の院長をしていました。地震で病院の壁が崩れ、建物崩壊もあり得ると判断し、約350名の入院患者全員を一時、屋外退避させました。夜になってから、新築まもない救急センターの建物に全入院患者を集約しました。廊下も使いました。深夜、病院災害対策本部会議が開かれる中、テレビでは津波の映像が繰り返し流れていました。息を呑みつつも、自分の病院での対応に没頭せざるを得ませんでした。翌日午後、福島第一原発1号機爆発。その翌々日朝、2号機爆発。茨城まで放射性プルームが飛んできて屋外線量が上がりました。その最中、支援の要請が福島から届きました。自分の病院の診療再開に四苦八苦する中、放射線汚染への不安が増す中での隣県支援。それでも3月18日、病院のDMAT（災害派遣医療チーム）を送り出しました。DMATは不眠不休で福島との間を３往復、計750km運転して、いわき市の患者10数名を病院に運んでくれました。
8年の年月が一瞬で流れ、患者さんに最後に言いました。
「いわき市のすぐ南に北茨城市があります。そこの市民病院の外科に素晴らしい先生がいます。もし、傷が変だと思ったとき、常磐線に乗ればここよりも直ぐに行けます。遠慮なく電話ください。紹介しますよ。」
ご納得して帰って行かれました。　[目次に戻る]

#72　2019/7/30　キッズくらぶ・イン・ホスピタル 2019

私の前任地、茨城県立中央病院では毎年夏に小学生とその保護者を院内に招いて、医療のことを学んでもらっています。名付けて「キッズくらぶ・イン・ホスピタル」。今年で13回目となりました。毎回、企画と運営は卒業1年目の初期臨床研修医が中心となって行っています。初期臨床研修医は医師とは言え、駆け出しです。一般の人の気持ちがまだ残っています。医師と一般の人との橋渡しに適任のはずです。
私が赴任した2007年に初めて開催しました。目的は「医療をもっと身近に！」です。医療をよくしようと思って医師や看護師、薬剤師、技師などの医療者の教育にずいぶん関わってきましたが、それだけでは不十分だと感じました。医療を受ける側の教育も大切ではないかと思いました。そうであれば、小さい頃から医療を身近なものとして知っておくのがよいと考えました。
病気のことを考えていくと、命の大切さに思い至るはずです。他人の病気にも思いは広がるように思います。医療者と一緒になって医療に参加する「参療」にもなります。それが回り回って医療の向上に繋がるというわけです。子どもに付き添う保護者への教育になることも狙っています。
今年のポスターを見れば、およそどんなことが行われているか分かると思います。加えて、今年は「ダビンチ」という手術ロボットが登場しました。手術室で、ダビンチを使ったゲームに小学生が挑んでいました。写真の女の子は初めてのはずなのに、ダビンチを上手に操ってあっという間に満点に近いスコアをあげました。ロボット手術も身近に感じたはずです。若い研修医の企画力に感心しました。
6年前のキッズくらぶ・イン・ホスピタル 2013がYouTubeにアップされています（https://www.youtube.com/watch?v=GpYB1PQYhbE）。 参考にご覧ください。　[目次に戻る]

#73　2019/7/31　日傘 その2

先日、男の日傘のことを書きました。男が初めて日傘を使って気づいた効用を挙げたつもりです。
ある人から、皮膚の保護のことが抜けているというご指摘を受けました。
確かに抜けていました。というか、日焼けやシミが嫌だから日傘をさすようになったのではないので、はなから皮膚のことは念頭にありませんでした。
日焼け止め（シミ防止）としての日傘の効用はもちろんあります。女性が日傘をさすのは、これが唯一無二の理由です。男は、最近の若い人の一部を除けば、日焼けはあまり気にしないのではないでしょうか。
皮膚がんの予防としての意味はどうでしょうか。白人では皮膚がんの発生が多いため紫外線を回避することが推奨されています。日本人はどうでしょうか。日本皮膚科学会のウェブサイトをみると、皮膚がんをメラノーマ（悪性黒色腫）とメラノーマ以外の皮膚悪性腫瘍とに分けて解説しています。どちらの項目も、予防では白人やオーストラリアのことに触れているものの、日本人のデータは載っていません。それでも、「スポーツや野外の活動のときは必ず日焼け止めクリームなどを使用して過度の紫外線を受けないようにしましょう」（メラノーマ）、「海水浴、スポーツ、仕事などで長時間の紫外線を受ける場合は、日焼け止めクリームを使う、帽子や日傘を使う、長袖を着る、など紫外線を避けましょう。」（メラノーマ以外の皮膚悪性腫瘍）、「高齢になってから紫外線を避けても予防に意味がないわけではありませんが、若い頃にたくさん紫外線にあたっていた人は、皮膚悪性腫瘍を早期に発見して治療することが重要です」（同上）。最後の注意は、高齢者では予防よりも早期発見・早期治療だと言っているように聞こえます。
30数年前、ドイツの大学に留学していたとき、大学の構内で異様な出で立ちの男性に会いました。痩せて背が高く、年齢は60歳前後、広いツバの帽子をかぶり、スカーフのようなもので顔を覆っていました。夏なのに長袖と手袋とをしていました。隣にいた若いドイツ人医師に「誰？」と聞くと、ニヤッとして言いました。
「皮膚科の教授。メラノーマ恐怖症Melanomaphobie！」
私も笑いました。
しかし、あとで知ったことですが、白色人種のなかにはメラノーマ恐怖症が相当数いるようです。現在でも、melanomaphobia（-phobiaは〜恐怖症という病名に使う医学用語、ドイツ語では -phobie）、fear of melanoma、melanoma scareなどのキーワードでネット検索をするとたくさんのサイトにヒットします。こうしたサイトの多くは、過度にメラノーマを恐れるあまりに日光を浴びない問題を指摘しています。
NHKのドクターGでも昨年12月、これに関係した症例を取り上げていました。
「ずっと疲れがとれない〜働き盛りの女性を襲う怖い病」
答えは、外出をせず、外出のときは日焼け止めをたっぷり塗り、長袖・手袋・日傘で紫外線を避ける、こうした生活を数年間続けていたことによるビタミンD欠乏症でした。
日光に当たらなさすぎるのも考えものということです。
何事もほどほどに、ですね。　[目次に戻る]

#74　2019/8/1　心不全と緩和ケア

昨夜、地区の「心不全連携の会」に出席しました。特別講演はJA長野厚生連佐久医療総合病院佐久医療センター副院長兼循環器内科部長の矢崎善一先生による「地域拠点病院の挑戦：佐久病院グループの取り組み」でした。
心不全パンデミックと呼ばれるほど蔓延し、地域医療の大きな問題となっている慢性心不全の現状と対策のあり方を示してくださいました。パンデミックとは、本来インフルエンザなどの感染症の全国規模あるいは世界規模での大流行を意味します。それが心不全で使われるということは、個々の医療機関だけでは対応できないほど大規模に広がり深刻な状況にあることを意味します。
心不全の治療成績は、薬剤や器械的補助療法の進歩によってずいぶん良くなってきましたが、心臓機能は徐々に低下し、最終的には如何ともし難い状況になります。慢性心不全は急性増悪しても入院治療を受けると軽快しますが、退院するとすぐまた悪化し、また入院する、ということを繰り返します。心不全患者が多くのベッドを塞ぎ、本来助けなければならない心筋梗塞などの急性期循環器疾患の治療に支障が出ているということです。
対策として、心不全パス、多職種連携、外来治療強化、心不全専門外来、病診・病病連携、在宅医療推進などが挙げられていました。そして、何よりも大切なのは終末期医療だと言われました。すなわち、緩和ケアだと言うのです。当然、モルヒネの使い方も重要になります。
しかし、今までの循環器専門医はモルヒネの使い方を勉強することはほとんどありませんでした。そのため、看護師、薬剤師などの多職種の関わりが鍵になります。がんの緩和ケア医が心不全に関わるようになってきたとのことです。一方、若い医師はがん診療の中で緩和ケアを学ぶ機会があり、心不全の緩和ケアにも熱心に取り組むようになっているという話もありました。
がん患者の在宅看取りにたずさわる関係者が、心不全の在宅診療にも関わるようになりました。
多職種連携、外来治療推進、専門外来、病診・病病連携、在宅医療推進は、がんの分野では、ずいぶん前から言われており、実行してきました。心不全でも当然だと思います。
昔のことですが、大学病院でがんの緩和ケアの在り方に関する委員会が立ち上がりました。委員長は副院長ということで循環器内科教授が務めました。委員長就任の第一声は、「10年以上がん患者を診たことがない」でした。委員から溜め息が出ました。この数十年前のがん緩和ケアの議論と同様のことが、心不全パンデミックの時代に循環器領域でも真剣に行われているのは、皮肉とは言え、当然の帰結のように思います。
たまたま昨日の日本経済新聞に、日本腫瘍循環器学会が抗がん剤による心臓の副作用の調査に乗り出すことが報じられていました。心臓には心房粘液腫や横紋筋肉腫がごく稀に生じることはあっても、転移性心臓腫瘍で困ったという話は聞いたことがありません。がんと循環器とは無縁の関係だと思っていました。したがって、腫瘍循環器という学会があること自体驚きでした。実に新鮮に感じ、好ましく思いました。
心不全と緩和ケアの講演を聞きながら、医療とは結局トータルケアだ、とあらためて感じました。　[目次に戻る]

#75　2019/8/2　人生の断捨離

JR東日本の新幹線内サービス誌「トランヴェール」に沢木耕太郎がエッセイ「旅のつばくろ」を連載しています。よく使う東北新幹線に乗ると、必ず読みます。沢木は私より１歳上。切れ味の鋭い文章が好きです。
最新の8月号に「書物の行方」を書いていました。軽井沢の堀辰雄文学記念館を訪れたあと、近くの古書店に立ち寄った話です。古本の仕入れについて店の番頭に聞いたところ、古書業界全体が供給過剰で困っている、とのことでした。番頭曰く、「六、七十代の男性がいっせいに本を処分なさろうとしているせいです。この方たちが紙の本を大量に買った最後の世代なんだと思います」。
番頭は、団塊世代の男性である私のことを知っていて言ったのかもしれません。
今年、水戸から埼玉に越してくるとき、大量の蔵書を処分しました。引っ越し先の住居は狭く、本をまとめて置くスペースがなかったからです。本棚4つ分の本をダンボール18箱に詰めて古本屋に売りました。送った先は軽井沢町の近くです。入金は総額1万円少し。大学生時代から大切にしていた三島由紀夫「豊饒の海」全４巻（いずれも初版本、ケース付き）、医師駆け出し時代に入手した土井利位「雪華図説」（復刻版）、栃木〜茨城勤務時代に順次購入した塩野七生「ローマ人の物語」（文庫本）全43巻＋スペシャルガイドブック、全国・世界の美術館で購入した図録・カタログの数々、みんなあっけなく査定されてしまいました。
医学書は買い取りを断られました。やむなく、資源ゴミで捨てました。医学生・研修医のころに一生懸命勉強した医学書はずっと大切にとっていました。置いておくだけでなく、ときどき手にとって調べることもありました。愛読した数多の医学書を自らの手でマンションのゴミ置場に次々積み重ねていきました。
本ではありませんが、本棚の上に置かれたスライド（病理解剖や手術標本を写した数千枚）とビデオ（手術を撮影した数百本）は燃えるゴミとして捨てました。
うしろ髪は引かれました。が、「悔いはない」と言い切り、すべて捨てました。
ところが、埼玉に来てから、捨てた本が必要になったことがありました。やむなくインターネットで注文し、別の古本を新たに購入するという、何ともバカなことをしました。そして「自炊（じすい）」（本をバラバラにしてスキャンし電子ファイルに残すこと）をしてパソコンに入れ、バラバラになった本をまたゴミとして捨てました。
沢木耕太郎はエッセイの最後に「（自分が残す本は）本当にこれからの人生で必要なものだけになるだろう」と書いています。気高い、意志の強さを感じます。一方、私は、これからの人生で必要なものすら捨ててしまいました。
まさに、人生の断捨離。おかしくもあり、悲しくもあり。
これが人生です。　[目次に戻る]

#76　2019/8/5　ディープインパクト死す

先週、ディープインパクトが死んだと報じられました。
私は競馬ファンではありません。それでも新聞に載ったこの見出しに心が動きました。
「ディープインパクト死す」。
「〜死す」は、例えば「信長死す」のように、小説や年表などで歴史上の人物が死んだことを表す言い方です。現代の新聞ではまずお目にかかりません。特定の人であれば「死去」、敬えば「逝去」です。不特定の人については「死亡」。動物の場合、例えば不機嫌顔で有名だったネコのときは「グラビー死ぬ」でした。
「〜死す」となったディープインパクトは、やはり歴史上の人物と同等なのだと思います。あの馬の、あの活躍があった、あの時代を懐かしむ表現のように思えました。
あの時代、もう少し絞ると、2005〜2006年になります。
私に一大事件がありました。肺がんの疑いで手術を受けたのが2005年、大学を辞める決心をしたのが2006年。国内政治では、小泉政権まっ盛り。郵政民営化の是非を問うとして衆議院解散に打って出て大勝し、劇場型政治と称されました。自分のこと、世の中のこと、将来のことで深く内省していく中で、新聞やテレビから入るディープインパクトという馬の活躍は否応なく目と耳に残りました。
前述の新聞記事に別の2頭の馬のことが書いてあります。1頭はハイセイコー。名前はもちろん記憶にあります。しかし実感がありません。調べてみるとハイセイコーが活躍したのは、私が医師になった年から初期研修医を経て、結婚し、新婚1週間で群馬県に駆け出し外科医として赴任した頃に当たります。未来に向けて発散していました。もう 1頭はオグリキャップ。しかし自分の生活との接点がありません。これも調べてみると当然でした。ドイツに留学していた頃と重なり、その後の国立療養所赴任という新天地を求めていた時期にも相当します。
競馬ファンから叱られそうですが、私からするとハイセイコーもオグリキャップも、自分の中ではその程度の目立たない存在でした。
だが、ディープインパクトは違います。あのときの自分は内に向かっていました。さらに、この馬に特別な思いがあるのは、その名前です。
インパクトは「衝撃」という意味の英語です。実は医学界とくに医学研究の世界ではインパクトファクターが重んじられます。ある研究者の論文が他の研究者にどの程度引用されているか、すなわち、どれほど評価されているかを示す指標だとお考えください。対象となる論文は世界中で読めることが前提ですので、当然英語論文となります。これが一定の基準で計算され公表されます。1.0程度であれば並、10以上だとスゴイ、20以上だとメチャスゴイになります。世界から注目される英語論文を何十本も書けば、総インパクトファクターは数百点になります。その絶対数で業績を判断しようという風潮が当時の教授選考ではありました。しかしながら臨床、例えば外科の教授を選ぶのに、腕前ではなく、研究評価のインパクトファクターだけを重視してよいのか、という議論はよく聞かれました。
インパクトという名前だけだと、こうした虚しいイメージがつきまといます。しかしディープ（深い）という形容詞がつくと、なぜか哲学的となります。
引退したこの名馬にもう少しのところで会えた経験が私にあります。
2015年、中学校の修学旅行の付き添い医師として4泊5日の北海道船の旅に出かけました。初日、船中泊で船酔いが続出しました。夜通し治療（ではなく介抱）しながらようやく着いた苫小牧港。そこからバスに乗って最初の見学地「ノーザンホースパーク」に着きました。船でゲーゲーしていた中学生は疲れも知らず牧場内を自転車に乗ったり、アイスを食べたりしながら遊びまわっていました。疲れ切っている私は売店に入ってぼんやりながめていました。すると、馬の写真がたくさん飾ってあります。ほとんどがディープインパクトでした。この牧場にいるという手書きの説明もありました。
ああ、ここにいるんだ。10年前の自分とその後の紆余曲折を思い出しながら、名声を博したディープインパクトにあらためて思いを寄せました。
会ってみたい。
その衝動に駆られ、売店のおばさんに聞きました。
「会えますか。」
すると、おばさんは「無理。手続きがいる。それにここから遠いよ。」
つれない返事でした。
時間も限られていました。写真にそっと別れを告げて、またバスに乗り込みました。
競馬ファンではないのに馬券を買ったことが一度だけあります。ディープインパクトの時代ではなく、その10数年前に遡ります。神戸で学会が開かれ、大学の医局員と一緒に参加しました。初日の夜、三宮の店に集まり酒を酌み交わしました。1人が競馬新聞を取り出して読み始めました。聞くと、京都記念があるという。
「どれ、見せろ。」
新聞を取り上げ、予想記事を読みました。
酔った勢いとは恐ろしいものです。
「これにする！」
１万円札を差し出しました。
「全部これに賭けるんですか。」
ニヤニヤしながら若い医局員が言います。
「文句言わずに買ってくれ。」
酔っていて、馬は何だったのか、単勝に賭けたのか、連勝複式だったのか、記憶にありません。
週明けの月曜日、大学に行くとその若いのがニコニコして声をかけてきました。
「先生、当たりましたよ。」
5万円ほど現金をくれました。
これが私の唯一の経験です。以後、馬券は買ったことがありません。
したがって私の生涯馬券的中率は100%です。
もう気づかれたと思います。最後のことを言いたいためにここまできました。
ディープインパクト、ごめんなさい。でも、会えてよかった。
安らかにお休みなさい。　[目次に戻る]

#77　2019/8/7　出退勤タイムカードと医師の働き方改革

この8月から出退勤タイムカードを押すようになりました。
常勤でのタイムカードは生まれて初めてです。
12年以上前、大学に勤めていた頃、医師は裁量労働制でした。一定の労働時間を予め設定しておき（「みなし時間」）、その労働時間に見合う報酬が支払われる仕組みです。例えば、研究に従事する者は時間にとらわれると良い仕事はできません。自由な時間に出勤し、実験の進み具合によって帰宅の時間を決める。給与額は固定です。それが裁量労働制です。大学は研究もする機関ですので、裁量労働制は必要です。私はそう思っていました。
あるとき、病院機能評価を受審することになりました。大学病院の基本データを前もって日本医療機能評価機構に提出しなければなりません。事務部が作成したデータ一覧を受審準備委員会委員長として見ていて驚くべき数字に気づきました。
それは大学病院の従業員の年間平均労働時間を職種別一覧にした表を見たときです。
詳細な数字は忘れましたので適当な数を当てますと、例えば看護師は2031.345時間、薬剤師は2002.456時間というように細かな数字が並んでいました。ところが、医師の欄は1960時間となっていたのです。小数点以下が全くない整数です。大学病院の医師は、教授・助教授（准教授）・講師などのスタッフと呼ばれる役職者だけでなく、臨床研修医や後期研修医など様々な医師がいます。そうした医師の年間平均労働時間が小数点なしの1960時間だというのです。あり得ません。
事務の説明はこうでした。大学病院の医師は一律、裁量労働制であり、1日8時間の「みなし時間」で契約されている。週休2日制として祝祭日を除く年間の平日は245日。従って医師一人の労働時間は8 x 245 = 1960時間。全員同じなので平均をとっても1960時間である。
私はこう反論しました。
裁量労働制は研究職などに当てはまるので教授などはそれでよいかもしれないが、助手（助教）は研究よりも診療が中心である、大学附属病院のポストである病院助手などは、大学所属ではなく、病院所属である。従って仕事は研究ではなく病院の診療である。ましてや研修医は診療が100％のはずである。それを一律研究者扱いにするのはおかしいではないか。
しかし、事務は「国がそう決めている」の一点張りでした。確かに当時、大学病院の医師の裁量労働制について議論があったのを覚えています。文部科学省は大学病院の医師全員に裁量労働制が適応できると言い（予算が少なくて済むから）、一方、厚生労働省は実質労働時間の是正を求めていた（労務管理の責任者の立場から）ように記憶しています。国の中でも意見が割れていたということです。
大学を離れて久しいので、この問題は今どうなっているのか、少し調べて見ました。
「医師の働き方改革に関する意見書」（医師の働き方検討会議、2018年7月）によれば、「現在、大学病院において、医学研究の一環として診療に従事する医師が、「大学における教授・研究の業務」に携わる場合、教授・准教授・講師までが専門業務型裁量労働制の対象である。」とあります。つまり、15年前私が主張したような解釈に今はなっているようです。
勤務医は、研究者ではありませんので裁量労働制は適用されず、[給与＋賞与]制か年俸制になっていると思います。県立病院では前者、当院では後者です。何れにしても、裁量労働制と異なり、勤務時間と勤務時間帯が規定されています。従って、タイムカードは必要だということになります。ほとんどの病院では今まで形式的でした（秘書が一律にハンコを押す、医師任せにしている、押しても押さなくても扱いは同じ、正確に押しても管理も分析もされない、など）。
こうして、勤務医の労働時間はいい加減でした。それが勤務医の過重労働に繋がった可能性はあります。私自身、どうしても「働き過ぎ」の傾向は否めず、このタイムカードを機に自分の「働き方改革」を行おうと思っています。当然、医師の報酬の適正化にも役立つように思います。それが行われるかどうかは別ですが。しかし、データは残ります。
皆さんの病院でも出退勤管理をしていますか。　[目次に戻る]

#78　2019/8/8　熱中症の体験

猛暑が続きます。
先日、総務省消防庁は、7月27日から8月4日の1週間に熱中症患者1万8347人が全国で救急搬送され、うち57人が死亡したと発表しました。埼玉県では1307人が搬送され死者は5人だったとのことです。
埼玉県の搬送の2件は私が対応しました。おふたりともクーリングと点滴で症状は治まり夕方までには帰宅できました。その前の週には腎障害を伴う熱中症を１泊入院させました。
3人とも男性でした。話を聞くと、水分をこまめに摂っていたにも関わらず、炎天下で作業中あるいは歩行中に倒れました。倒れる直前まで「何ともなかった」とみな言います。突然腰が抜けるように倒れた、あるいは、突然気持ち悪くなってしゃがみこんだ、と言います。日傘は誰もさしていませんでした。炎天下での熱中症は男性が圧倒的に多い印象があります。女性は外出を控えるからなのか、日傘をさす傾向があるからなのか、検証すると面白いデータが出そうです。
日傘をさすようになった私自身、先日、軽い熱中症を体験しました。朝、最寄り駅から日傘をさしながら25分歩いて病院に着きました。汗をびっしょりかきましたのでハンカチで拭き、部屋のクーラーをつけ、冷蔵庫から水のボトルを取り出し、数口飲んだとき急に気分が悪くなりました。クーラーを強にし、座って水を少しずつ飲んでいると良くなってきました。幸い、仕事には差し支えありませんでした。
考えてみると、日傘は体に受ける直射日光を遮ることはできても、異常に熱くなった舗装道路からの熱は防げません。
そこで、朝の出勤では、自宅から大宮駅まで日傘をさして10分歩き、最寄り駅からは病院職員専用のマイクロバスを素直に利用することにしました。帰りはたいてい夜ですので、今まで通り最寄り駅まで25分歩きます。夜とはいえ、昼間の余熱に包まれています。それなりに汗をかきますが、体調は今のところ大丈夫そうです。
熱中症、恐るべし。みなさんも十分気をつけてください。　[目次に戻る]

#79　2019/8/10　「超高齢社会高齢者のトータルケア」講演会

先週土曜日の午後、「超高齢社会高齢者のトータルケア」講演会に参加しました。
講演は3題、１）高齢者の骨粗鬆症・ロコモ対策、２）脳卒中・認知症について、３）高齢者における循環器疾患のトータルケア、でした。いずれも実地診療に即した内容でした。特に印象に残った最初の講演を紹介します。
演者は信州大学整形外科講師の中村幸男先生。自治医大1997年卒業とのこと。計算すると私が自治医大赴任したのが1991年ですから、中村先生が大学1年の時だったはずです。ということは、どこかで教え、どこかで顔を合わせていたはずです。そう思って静かに講演を聞きました。
まず、大腿骨近位部骨折の話から始まりました。大腿骨近位部骨折は、大腿骨頸部骨折と転子部骨折から成ります。私は現在、回復期病棟の患者さんのうち、主に整形外科疾患を担当しています。担当患者さんの7割が大腿骨近位部骨折術後のリハビリのかたです。身近に感じるテーマです。講演の要点を挙げます。
１） 大腿骨近位部骨折は、世界的には減少しているが日本では増加している。日本での増加は高齢化にもよるが、骨密度の検診率の少なさが最大の要因である。例えばスペインでは検診受診率70%、日本は5-10%にすぎない。受診率30%を目指したい。
２） 骨粗鬆症は80%遺伝する。母親が骨粗鬆症なら娘はまず骨粗鬆症になる。
３） 骨折すると、たとえその骨折の治療がうまくいっても死亡率は9倍上昇する。
４） 腹部大動脈の石灰化が2椎体以上あれば骨粗鬆症がまず存在する。すなわち、動脈硬化と骨粗鬆症とは密接に関係する。
５） 糖尿病のマーカーであるHbA1cが7.5%以上になると、骨折のリスクは急増する。
６） 椎体骨折や大腿骨近位部骨折をした場合は、必ず骨強化の薬を使わなければならない。
７） 肘や膝の骨折は骨粗鬆症とは関係ない。
８） 骨折は西日本に多く、東日本では少ない。その理由は、納豆の消費量に関係する。納豆はビタミンKが豊富である。ビタミンKは骨のしなやかさを作る大切な要素である。納豆の中では挽き割り納豆がおすすめである。
９） ビタミン Dも大切である。若い女性の99.3%はビタミンD不足である。日焼け止めの使いすぎ、日光に当たらないのがいけない。ビタミンD摂取のおすすめは干しシイタケ、鮭である。ビタミンDがないとカルシウムをいくら摂っても吸収されない。
１０）その他に骨折予防で大切なのは、マグネシウム。蕎麦、ひじき、すりゴマにマグネシウムが多い。こむら返りをよく起こす人は、マグネシウムが極端に少ない。
１１）鉄分が足りなくても骨折を起こす。パセリを食べるのをおすすめする。パセリを冷凍にしておいてこまめに食べるのがよい。
１２）亜鉛も骨折予防に大切である。牛肉が亜鉛の補充によい。高齢女性は特に亜鉛不足になっている。
１３）体操で腰椎の骨密度を増やすことができる。2つの体操をおすすめする。１つは「おへそ引っ込み体操」。立って呼吸しながらおへそを引っ込めることを繰り返し30秒おこなう。１日５回すれば腰椎の骨密度は上がってきて圧迫骨折の予防になる。もう1つは「かかと落とし体操」。膝を軽く曲げて立ち、かかとを少し上げてストンと落とす。すると股関節に響いて大腿骨近位部の骨密度の強化に繋がる。かかとは上げすぎないのが大切。こうした体操では息を止めてはいけない。息を止めると血圧が上がる。
このあと、歯と骨折との関係、小中学校での給食栄養の見直し、口腔ケアの大切さ、薬の使い方、と続きましたが、長くなりますのでここで止めます。
骨折という整形外科の専門分野のことなのに、からだ全体のこと、内科的なこと、歯科のこと、食事のこと、学校教育のことにまで広がる発想の柔軟性に感嘆しました。総合診療を学んだからこその発想のように思いました。
自分が教えたという記憶も意識も全くありませんが、嬉しくなったのは事実です。　[目次に戻る]

#80　2019/8/13　墓参り

山の日は連休をつくってくれます。
お盆の墓参りをこの連休ですませました。
埼玉県飯能市に私の実家があります。妻の実家もたまたま同じ町にあります。双方の両親は亡くなっています。それぞれの実家で仏壇に手を合わせました。私の両親は実家のすぐ近くの寺に眠っています。花を供えて両親を偲びました。
両親の墓のすぐ近くに私の墓があります。
次男の私が自分の墓を両親の墓の近くにつくったのは5年前でした。
家族は呆れ顔でした。何も今つくらなくても、と不満でした。
私が自分の墓を早めにつくったのには訳があります。自分の墓ぐらい自分の思い通りにさせて欲しいと思いました。私が死んでから家族に任せると、「適当に」つくられてしまうおそれがあります。これが私にはたまりませんでした。
自分の墓ぐらい自分で決めさせてくれと主張しました。
最後は諦めてくれました。
私の墓はデザイン墓石が元になっています。業者にはいろいろ注文をつけました。石にも凝りました。当時、茨城県笠間市と強いつながりがありましたので、どうしても笠間の稲田石という花崗岩を使いたかったのです。しかし、稲田石で墓を全てつくると予算はほぼ3倍になります。外国産の花崗岩を多く使わざるを得ませんでした。中央の石碑はフィンランド・グリーンです。その両脇から手前は桜石と呼ばれる薄いピンクの中国産花崗岩でまとめました。稲田石は石碑の手前、骨を納める納骨室の入り口の石（拝石）だけです。
お盆とお彼岸の両親の墓参りのときには、自分の墓の草取りや掃除もします。自分の墓の前に立つと、生きている・生きてきた実感が湧きます。また来ようと思うのです。
「そんなに好きなら早く入ったら。」
悪い冗談も笑って流せます。
義理の両親の墓は、故あって木曽の妻籠にあります。この夏は行けません。代わって、木曽に因んだレストランで妻と食事をし、義父母を偲びました。安易でごめんなさい。　[目次に戻る]