元院長のブログ 3

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#81　2019/8/14　バランスのとれた考え方

日傘の話を何度か書きました。熱中症と白内障の予防によいのではないかという個人の感想を述べました。炎天下を25分も歩いたために、日傘をさしていても軽い熱中症にかかってしまったことも正直にお話しました。しかし、だからといって日傘が役立たなかったことではないと思います。日傘がなかったら、救急車に運ばれる事態になったような気がします。その意味で、日傘の効果はあったと自分では思っています。
日傘は皮膚がんの予防になると考える人がいます。日本皮膚学会は皮膚がん予防として、日焼け止めや日傘の使用を推奨しています。そのことも以前書きました。しかし、日本人にそのエビデンスはあるのか、という疑問も出させてもらいました。
また、日に当たらないようにするとビタンD不足となり、骨粗鬆症につながり、骨折を発症する危険が高まります。骨折を起こすと死亡率は9倍になることもお伝えしました。
となると、日光を浴びて皮膚がんになるのか、ビタミン D不足で骨折して死亡率を上げるのか、どちらが自分にとって良いのか悪いのか、というような話になります。
回復期病棟で多くの骨折患者さんを見ている立場からすると（逆に、皮膚がんを全然見ていない立場からすると）、日光は浴びておいたほうがよいと考えます。一方に偏らない多面的な見方が大切だと分かっていても、自分の置かれた立場でどうしても考えが偏ってしまいます。
日傘についてもうひとつ考えてしまうのは、女性の心理です。多くの女性は日焼けやシミを嫌うから日焼け止めや日傘を使うのだと思います。その効果はまちがいなくあると思います。美白に憧れる気持ちも分かります。一方、それによって骨折のリスク、死亡のリスクが将来、上がってしまうことをどう考えるかという問題です。死亡につながらなくても、骨折の痛みは辛いし、痛みが何とかとれても、腰が曲がってしまうこともあります。答はたぶん、人さまざまでしょう。そもそも長い人生の異なる時間、異なる性質での比較ですから、考えても無駄なのかもしれません。
バランスのとれた考え方というのは、なかなか難しいものです。　[目次に戻る]

#82　2019/8/15　５年間の出来事

先日、非常勤の茨城の病院で採血を受けました。
12年にわたり私の主治医を務める呼吸器内科の医師からのオーダーでした。
気管支喘息は落ち着いています。定期的な検査です。
外来患者が少なくなるのを見計らって、採血室に入りました。呼ばれて氏名と生年月日を伝え、左腕を出しました。
担当の女性看護師はスピッツを揃え採血針の用意をしながら声をかけてきました。
「私、先生が看護学校の校長をされていたときの卒業生です。」
「へえ、そうなの。何年前の卒業？」
「5年前です。私たちの卒業式のあと先生は校長先生を辞めたんですよ。」
「そうだったか。」
「私、答辞を読んだんです。泣きながら。」
「・・・。この病院に務めてくれたんだ。今は検査室の配属？」
「子どもを産んで8月から復帰したばかりなんです。」
自分の高校や大学の卒業式を思い出しても涙の記憶はまったくありません。しかし、看護専門学校の校長を務めた8年間、卒業式では実に多くの涙を見てきました。
学校には3つの学科（助産学科、２年課程、３年課程）がありました。答辞は、3年ごとに3つの学科の最優秀学生が卒業生を代表して読むことになっています。今年は助産学科の代表者が読めば、来年は2年課程、再来年は3年課程という具合です。その看護師が卒業したときは3年課程の番だったのだと思われます。具体的に彼女の答辞を覚えているわけではありません。それでも、各学科の代表者はそれぞれ特徴のある答辞を読んでいたことは覚えています。
助産学科は分娩介助の大変さと喜び、2年課程は准看護師から（正）看護師になることの苦労と頑張り、3年課程は初めての医療経験の戸惑いと新鮮さ、など自分の体験を踏まえて切々と読み上げていました。校長として壇上に立ち、答辞を聴きながら涙を禁じ得なかったことが少なくありません。
何度か立ち会った医科・医療系大学の卒業式では、このような光景はあまり見ません。看護学校特有のことなのかもしれません。
血を抜かれながら、この看護師さんの５年間を考えてみました。卒業、就職、病棟勤務、夜勤、そして結婚、出産、育児、職場復帰。色々あっただろうと想像できます。実際の出来事は、その想像とはおよそ次元の違うものだったはずです。5年でここまでの成長があったという事実に素直に感動しました。
翻って、自分にとってこの5年はどうだったか。
若いときの5年とはずいぶん違いますが、私は私なりに精一杯生きてきたように思います。さて、次の5年をどうするか。採血の跡をしばらく見つめていました。結論は、やるしかない、です。　[目次に戻る]

#83　2019/8/16　インフォームド・コンセントは患者がするもの　医療者がするものではありません

インフォームド・コンセント、最近は略してICと呼ばれることが多くなっています。この言葉は1980年ごろアメリカから日本に伝わってきたと記憶しています。
医師の出す方針が全てであったパターナリズム（父権主義）への反省を踏まえ、患者側からの意思を尊重する考え方として医療現場に入ってきました。
英語の語義は、あくまでもコンセント（同意）が主体です（不同意という同意も含む）。インフォームドは「十分な情報を得た上での」という意味の形容詞です。そのコンセント（同意）を得た上でないと、医療者とくに医師は診療方針にゴーサインが出せないという考え方です。
したがってインフォームド・コンセント（IC）は患者がするものであって、医療者がするものではありません。
ところが、日本にICという言葉が導入されてまもなく、ICは医療者がするものという誤解が生じました。初めは、その誤解は小さく、誤用を見聞きすることは少なかったのですが、やがて日本中に広まりました。
私が前任地の茨城県の県立病院にいたとき、ICという言葉を誤用する医療者はほとんどいませんでした。たまに、「これから患者にICする」という若い医師がいました。「ICは患者がするもの、医者がするものではありません」と注意していました。それも、本当にたまのことでした。
今の病院では100%、ICは医療者がすることになっています。調べてみると、多くの病院・医師・医療者がICは自分たちがするものだと思っていることに気づきました。
その原因はICの日本語訳を「説明と同意」としたことに由来するように思います。説明の主語は医療者、同意の主語は患者という2つの主語が混ざった翻訳になったのが誤解の始まりです。この問題は私自身20年以上前に指摘しました（Gerontology 老年医学 1997; 9:187）。
英語は一貫しています。次のような使い方をします。
Written informed consent was obtained from each patient. (Oxford Dictionary of English)
（全ての患者からICを書面でいただいた。）
「説明と同意」の日本語訳には、導入直後からさまざまな意見がありました。ICの基本はあくまでも患者の自己決定権・自己選択権に基づくもので医療者が説明することではない、患者側の主体性を表すのがICだから「説明と同意」は誤りだ、「理解と決定」や「納得と選択」とすべきだ、という意見は随分前から示されてきました。しかし、日本医師会も、リハビリテーション医学会も「説明と同意」としました。そのため、当初は、患者がICをするという考えは知られていても、やがて「説明をした、患者からサインをもらった」という病院・医師・医療者の自己保全的なこと（裁判になったときのため、規則で同意が義務付けられているため、など）に使われるようになっていったと思われます。
そのほかの要因として挙げられるのは、医療法の改正（適切な説明を行って受療者からの理解を得る医療者側の努力義務規定の整備）と、それについての厚生労働省の誤った解説です。例えば、平成19年度版厚生労働白書（https://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/07/dl/0101.pdf）ではこう明記されています（p. 11）。
「1997（平成9）年の（医療法）改正（第3次改正）では、医療の担い手は、医療を提供するに当たり、適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努めなければならないという医療の提供に当たってのインフォームド・コンセント（患者に対する十分な説明と同意）の努力義務規定が整備された。」
こうして医療現場では、「説明と同意」とは「説明をして同意をもらうこと」に変節してしまいました。こうなると、主語は病院・医師・医療者だけです。患者の権利・自己決定権・主体性の考え方が見えず、単なる説明、サインの儀式化と同義語となってしまいました。パターナリズの時代に戻ってしまっています。
昔、和製ドイツ語として医師の「ムンテラ」（ムントテラピーの略；Mundムント[口 (くち)]＋Therapieテラピー[治療]、医師からの説明という意味でよく使われた、「誤魔化す」のニュアンスを含む場合もあった）が盛んに使われていました。今の時代、ムンテラがICに代わっただけだと言えます。
そして、英語のinformed consentと日本語のインフォームド・コンセントはもはや違う概念だという研究発表まで現れました（*八田太一ほか． ”Informed Consent”と『インフォームド・コンセント』〜歴史的変遷から浮かび上がるねじれの構造〜. http://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/~rinsho/more-ic/20120223pos.pdf）（下図）。1980年から2012年の国内雑誌に収載された原著論文1940件のうち136件の抄録で用いられているインフォームド・コンセントの主語と目的語を抽出し、インフォームド・コンセントの主体は誰か（何か）を調べた研究です。その結果は、１）患者・家族 46件、2)医療者114件、３）それ以外（場や関係）36件でした（各項目重複あり、表参照）。結論は、「インフォームド・コンセントの変遷を踏まえるならば、本邦のインフォームド・コンセントが患者を主体とした概念にとどまらないことは、必然的な帰結であったと考える。」です。
「ねじれの構造」は認めざるを得ません。ならば、インフォームド・コンセントの略称はICではなく、「インコン」とでもすればよいでしょう。そもそも、患者主体が外れること、すでに外れていることに私は大反対です。医療者主体になれば結局、患者中心の医療ではなくなるからです。多くの病院は理念として「患者中心の医療」を掲げているのではないでしょうか。　[目次に戻る]

#84　2019/8/19　終戦と2025年問題

先週は終戦の日でした。戦争の悲劇は繰り返さない、繰り返すまい、とさまざまなメッセージが今年も飛び交いました。
戦争が愚かなことは言うまでもありません。その愚かさを分かっていながら（あるいは、分かっていないから）戦争が起きたということが、一層悲しくさせます。
終戦の1945年から数年経って大量に生まれたのが団塊の世代です。団塊の世代が全員75歳を超える、すなわち後期高齢者になるのが、終戦から80年後の2025年です。これ以後、大量の超高齢者が日本に溢れる「恐ろしい」時代が来ることになっています。2025年問題と言われる日本の社会現象です。高齢になればなるほど病気になり、生産性がないのに医療費を増大させ、日本社会全体の負担になるという考えです。早く手を打たないと大変なことになると危機感を煽る考えです。
私は団塊の世代に属します。しかし、私は問題を起こすために生まれてきたのではありません。
なぜ団塊の世代という年間260-270万人、総計800万人の日本人が1947-1949年の3年間に生まれたのでしょうか。
その理由は唯一、1945年の終戦にあります。
太平洋戦争で日本人は300万人近く死にました（数字は下記も含め概数）。兵士ばかりでなく民間人も多数死にました。沖縄戦で20万人、原爆で広島14万人、長崎7万人、死にました。10万人が死んだ東京大空襲は有名ですが、地方でも空襲、機銃掃射、艦砲射撃があり、民間人に多数の死者が出ました。海外の戦場での日本人死者は200万人を超えるとされます。戦場に行かなかった人、戦禍に合わなかった人も、家族や知人を戦争で亡くした人は数え切れません。その恐ろしい戦争がようやく終わったのが1945年夏です。
本土決戦一億総玉砕を覚悟していた戦争が突然終わり、平和が訪れました。苦難の海外脱出、屍累々のシベリア抑留などを経て日本に帰還した人も多数いました。
生活は困窮しても人々は生きる歓びを感じたはずです。その結果、生まれたのが団塊の世代です。
こうして平和の訪れとともに大量に生まれた団塊の世代は、医学の進歩によって病気で死ぬことなく育ち、また核戦争を経験することなく青壮年期を過ごし、ほぼ全員が75歳を迎えようとしています。つまり、団塊の世代は、平和の象徴、医学の進歩の象徴、軍縮の象徴なのです。本来、歓迎され祝福されるべき存在なのです。
それなのに、終戦から80年経つと問題だと言われるのです。何が社会の大問題なのでしょうか。はっきり言って、冗談ではありません。
私たちは、決して好きで生まれてきたわけではありません。
私たちを生んだ親が悪いとでも言うのでしょうか。
父親も母親も、誰ひとり例外なく、戦争を経験しました。全員が戦争を生き延びたからこそ、困窮のなかでも子を作ったのだと思います。
認知症、寝たきり、がん、老々介護、独居、孤独死など、超高齢化に伴う様々なことが今の医療現場では起きています。しかし、それを困った問題としてとらえる必要は全くないし、そう考えるべきではないと思います。
どのような人であれ、この世に生を受け、人生を生き抜き、そして今があるのです。その人の認知機能が落ちても、その人が寝たきりになっても、医療者はその人の来し方を思うべきです。人間としてなすべきことを淡々と行っていけばよいだけの話です。わずか3年半で数百万人の老若男女が死んだあの戦争のことを思えば、何が大問題なのでしょうか。　[目次に戻る]

#85　2019/8/20　少子化の原因

戦後のベビーブームは戦勝国にも敗戦国にも起きました。
戦勝国のアメリカ、フランスは1945年の終戦からまもなくベビーブームとなりました。敗戦国の日本では団塊の世代が生まれました。
問題はそのあとです。出生数を３つの国で比較したのが図1です。1900〜2010年の時間軸をおおよそ合わせてあります。
第二次世界大戦後を見ると、アメリカでは比較的長い間ベビーブームが続き、ブームのあとも緩やかに上昇しています。フランスではベビーブームは比較的小さく短いもののブームのあともほぼ横ばいに推移し、緩やかに減って、また緩やかに増えています。日本は２国に比べ極めて短い間に団塊の世代が生まれ、その後、団塊二世で増えたものの急激に減少して今なお下降しています。
この差は何によるのでしょうか。
移民の有無が１つの要因だろうと思います。しかし、それだけではないように思います。日本の急減、すなわち少子高齢化はなぜ生じたか、を解析する必要があります。
日本経済新聞が2009年11月9日に掲載した記事があります（図2）。「少子高齢化なぜ対策後手に？」という疑問に対して解説した記事です。その答は「経済対策に追われ、改革遅れる」です。本文から引用します。
「迷信で出産が避けられた丙午（ひのえうま）の1966年よりも合計特殊出生率が低くなったのが89年。「1.57ショック」と呼ばれ、少子高齢化対策の必要性が認識されるようになり、国は育児休業の法制化や保育所整備を進め始めた。でも90年代前半にバブル経済が崩壊、その後は足元の景気対策を優先せざるを得ない状態が続き、改革が遅れた。」
経済専門の新聞が、経済優先こそ少子化の元凶であることを認めているのです。
そもそもバブル経済が異様でした。そのバブル経済が崩壊したら、景気対策に追われて少子化が進んだというのです。経済至上主義は、少なくとも少子化対策には馴染まない考えだと分かります。
アメリカやフランスでは必ずしも経済至上主義ではないという話が伝わってきます。日本でも、団塊の世代誕生の教訓からすると、経済至上主義ではなく、生きる喜びさえあれば少子化は自ずと解消するのだと思います。
「少子化は国の存亡にかかわる」と主張しながら「経済対策のエンジンを最大限にふかす」と叫ぶ政治家を私は理解できません。　[目次に戻る]

#86　2019/8/21　高齢化率の推移

日本の人口構成を見ると、1950年はピラミッド型で、2020年は逆ピラミッド型に近く、2050年の予測ではほぼ完全な逆ピラミッド型になります（図１）。逆ピラミッド型は異常だとよく言われます。確かにそうかもしれませんが、ピラミッド型のほうがもっと異常だと思います。なぜなら、幼くして、若くして、中年になっても毎年一定の割合で死んでいくからです。医療の不備、社会安全性の不備と言わざるを得ません。だからピラミッド型のほうがものすごく異常なのです。
一方、逆ピラミッド型は、毎年の出生数が減っていることは異常であっても、いったん生まれれば、幼くても、若くても、中年でもほとんど死なないことを意味します。また、てっぺん近くの幅が広いのは団塊二世のためです。つまり太平洋戦争のせいであって、現代〜近未来の社会が直接引き起こすことではありません。また、少子化の問題は、前回述べましたように、生きがいさえ見つかるようにしてあげればすぐに出生数は増しますので、解消はさほど困難ではありません。したがって、2060年ごろに出来上がる逆ピラミッド型は社会的な大問題とは私は考えていません。
では、理想の人口構成はどうあるべきでしょうか。簡易生命表が参考になります。生まれてから1年ごとの生存率を表にしたものです。これを積み上げていくと、医療レベルが一定程度高く、社会安全性が保たれているときの人口構成がグラフで表せます。
それを示したのが図2です。ピラミッド型でも逆ピラミッド型でもありません。釣鐘型と呼ばれる形です。
この現代版理想形の人口構成の場合、65歳以上の高齢化率は24.4%になります。75歳以上は14.0%です。
団塊の世代を擁する2018年の65歳以上の高齢化率は27.7%です。理想形より3.3ポイント多いだけです。高齢化率が20%を超えた、25%を超えたと騒ぐのは筋違いです。ただし、この65歳以上高齢化率はこのあと増え続け、2065年ごろに40%となります。この40%はしばらく続き、2100年まで続くとされます（図3）。図3はよく見る図です。私が知りたいのはその先です。その先の図は目にすることがありません。その先はおそらく、高齢化率は下がり始めるはずです。いつごろ下がり始め、どう落ち着くか興味があります。
私が調べた限り誰もそれを示していないようですので、私が示します。
およそ図4のようになると推測します。
前述のように、現代版の人口構成理想形での65歳以上高齢化率は24.4%ですが、2100年以降はもう少し伸びて25％、ひょっとして28%くらいになるかもしれません。ここでは25%とします。第3次や第4次世界大戦がないという前提だと、この安定した数字に落ち着くのは今からおよそ150年後の2165年ごろと推測します。
150年というのは、過去に遡ると平成＋昭和＋大正＋明治＝151年ですので、明治維新から平成最後までの期間と同じです。これと同じ期間の未来で日本の人口構成は理想形に落ち着きます。
しかし、もう少し考えてみたいと思います。65歳以上が本当に高齢者にふさわしいのか、ということです。人生100年と言われる時代、高齢者の定義は変えたほうがよいはずです。
日本老年学会・日本老年医学会が提言するように、75歳以上を高齢者とするのが私は妥当だと思います。このように高齢化率の定義を変えると、現代の高齢化率（75歳以上）はたったの16%くらいです。75歳以上高齢化率のピークは2080年ごろに訪れますが、そのピーク値は、せいぜい25%です。何ということはありません。現在の定義である65歳以上高齢化率27.7%よりも低いのです。
会社員や公務員の定年が55歳だった時代に作られた高齢化率というのは65歳以上のことでした。定年が伸びてきた1980年ごろから、高齢者は実は65歳以上ではなく70歳以上に、そして徐々に75歳以上になってきたと言えます。私はその「実質高齢者」の割合を「実質高齢化率」と名付け、過去から未来に向けての推移を図4の点線に表してみました。過去の分は、1980年ごろの65歳以上高齢化率から徐々に75歳以上高齢化率に移していき、現在から先は実質高齢化率＝75歳以上高齢化率としてグラフ化しています。実質高齢化率は、150年後の2165年には人口構成理想形の数字15％（現在の値14%に長寿化の要素を加えて15%と推測）に落ち着くはずです。
高齢化率を取り上げて論じてきました。
私の結論は、高齢者は将来少し増えるけれども悲観する必要はない、ということです。　[目次に戻る]

#87　2019/8/26　かかりつけ医研修会

昨日、弁当持参で日本医師会主催「2019年度 地域包括診療加算・地域包括診療料に係るかかりつけ医研修会」に出席しました。日本医師会大講堂からのテレビ会議システム中継を埼玉県県民健康センター（さいたま市）で聴講しました。前半は糖尿病・認知症・脂質異常症・高血圧症を１時間ずつ、後半は総論的な話題である服薬管理・禁煙指導・健康相談・介護保険・在宅医療を30分ずつ聞きました。
前半の各論は、外来や入院で診ている多くの患者に当てはまりましたので、さっそく明日からその知識を活用したくなりました。後半の総論も今の私にとって身近なテーマに感じるものばかりで、いろいろ思いを巡らせました。各論のように明日からすぐに活かせるものではありませんが、重要な示唆をいただきました。
この研修会は全国に中継され、6千数百人の医師が受講したとのことです。私が出席した会場には100人ほどが集まっていました。これほどの医師が日曜日に終日勉強で集まるというのはちょっと意外でした。
私は純粋に勉強に来たのですが、研修会のタイトルに「包括診療加算・地域包括診療料に係る」とありますので、診療報酬の加算要件として「かかりつけ医研修」が義務づけられているから集まったのかもしれません。何を今さらと叱られそうですが、こうしたことについて私はかなり無知です。
加算要件と関係なくても、勉強ができたことを純粋に喜んでいます。　[目次に戻る]

#88　2019/8/29　奥出雲しいたけ

先日、大宮駅近くのレストランでメニューを見ていて、ある料理に目がとまりました。
「奥出雲より ジャンボしいたけのスカモルツァチーズ焼」。
目をとめたのは、ジャンボしいたけでもスカモルツァチーズでもありません。そもそもスカモルツァチーズなどまるっきり知りません。
「奥出雲」だったのです。
「奥出雲か・・・。とっつぁんだ。」
とっつぁんというのは、私が自治医大の外科にいたときの医局長です。
島根の高校を出たあと東京のW大学理工学部数学科に入って卒業し、新宿の予備校で数学の教師をしているとき、一念発起して地元島根の国立大学医学部に入った男でした。医師になると同時になぜか関東の田舎の大学の外科に入局しました。あとから「なぜここだったのか」と聞いても「面白そうだったから」としか言いませんでした。
左利きでありながら、右手も使え、手術の上手な外科医になっていきました。同期の外科医より年齢が上であったこと、下の名前の始まりが「と」であったこと、同じ苗字の別の外科医と区別する必要があったこと、手術が修羅場になっても冷静沈着にやり通す頼もしさがあったこと、何よりも出雲弁丸出しの喋り方とユーモアがあったことから、いつしか「とっつぁん」と同僚も後輩も、やがて私も親しく呼ぶようになりました。
とっつぁんを巡る話題は山ほどあります。
１つだけ紹介します。
私が緊急手術で四苦八苦しているとき、20km北のA医院から麻酔がかかったという電話連絡が手術室の私に入ってきました。手術の手伝いに行くことを失念していたのです。困ったと思っていると、すぐまた別の電話連絡があり、今度は20km南のB医院から同じく麻酔がかかったというのです。ダブルブッキング、しかも、どちらも失念。緊急手術するかどうかで頭が混乱していたのだと思います。
そのとき、私が叫んだのは「とっつぁんを呼べ！」でした。
まもなく、とっつぁんが手術室に現れました。
「とっつぁん、A医院とB医院で麻酔がかかっている。何とかしてくれ。」
なぜこんなことになったのか。いったい何の手術なのか。体が１つなのにそれぞれ反対方向の2つの病院の手術を何とかしろと言われても・・・。
普通だったらそう言います。
しかし、とっつぁんはたった一言「分かりやした」。そう言い残して手術室を出ていきました。
私の緊急手術は夜になって終わり、医局で一息ついていると、とっつぁんが帰ってきました。もう一人は誰に頼んだのか、自分はどっちに行ったのか、手術はどうだったのか。質問する間もなく、またもや一言「やっておきました」。そう言ってすぐ出て行ってしまいました。彼の性格を知る私は、苦笑いをして、「さすが、とっつぁん」と呟いたのです。
私が大学を辞めて茨城に移ったあと、とっつぁんは郷里島根の病院に勤め始めました。出雲市におられる独り暮らしのお母様の健康が心配で、島根の病院に単身赴任したというのです。栃木に残した妻子のもとには月に1-2回帰るだけでした。
とっつぁんの勤めた病院が奥出雲町立病院でした。診療科は外科ではなく、総合内科でした。母親の近くにいながら郷里の地域医療に関わりたいと県に申し出たところ、奥出雲町立病院を紹介されたとのちに聞きました。
ある年の11月22日、「いい夫婦の日」に私は家内と旅行に出かけました。向かったのは島根県の足立美術館です。一度訪れようと思っていたところです。広島で前泊したとき、とっつぁんに会いたくなりました。翌朝、11月23日の祝日、いるかどうか分からなかったのですが、奥出雲町立病院に電話してみました。とっつぁんはいました。「昼に出雲大社の鳥居まで来てくれない？」。急な無遠慮な頼みでしたが、例によって「分かりやした」。出雲市と奥出雲町はすぐ近くだと思ったら40kmも離れていたのです。しかも11月は出雲では「神有月」です。観光客でごった返し、道路は渋滞していました。そんな中、とっつぁんはいつものラフなスタイルで栃木ナンバーのランドクルーザーを運転して現れました。どこかで一緒に昼飯と思いましたが、食堂はどこも満席でした。2人並んで記念写真を家内に撮ってもらい、すぐ別れました。
この2ヵ月後、健康診断でとっつぁんの肺にがんが見つかりました。地元の大学ですぐに手術を受け、しばらく静養ののち奥出雲とは別の県内の病院で医療を再開しました。しかし１年後、脳に再発しました。
抗がん剤、放射線治療などを地元で受けましたが、栃木に帰りたいという思いが高じました。奥様が付き添って島根からタクシーで岡山へ、そこから新幹線で東京へ、さらに新幹線を乗り継いで栃木の小山駅へ、そこから奥様の同僚の車で自治医大に運ばれ、入院しました。
私が茨城から駆けつけたとき、とっつぁんの目は虚ろでした。
それでも抗がん剤、放射線治療を継続し、ご家族の必死の看病と同僚の必死の治療で数週間後に意識が戻りました。次の桜は見られないと言っていたのに、退院して桜を見ることができました。出雲弁が復活したというので、かつての仲間が快気祝いを開きました。私も招かれました。怪気炎が戻っていました。さらにその1年後の桜も見ることができました。その間、ベッドで読んでいたのは、「明解ガロア理論」、「ゲーデルと20世紀の論理学」、「選択公理と数学」などの難解な数学の本だったと、のちに奥様からお聞きしました。読書もやがて叶わなくなり、栃木に戻って１年9月後、とっつぁんは家族と同郷の後輩医師に見守られながら自宅で静かに息をひきとりました。62歳でした。
奥出雲から連想したのはこの思い出でした。
大きな肉厚の奥出雲しいたけとスカモルツァチーズ焼は赤ワインによく合って、美味しくいただきました。
とっつぁん、俺は埼玉で元気にやっているよ。　[目次に戻る]

#89　2019/9/5　かぜ　ステロイド　血糖

先週から今週にかけて、かぜを引きました。
もともと気管支喘息を45年患っていますので、気管支に及ぶとまずいことになります。かぜを引いたら早めにステロイド（プレドニゾロン）を開始するように喘息かかりつけ医の呼吸器内科専門医からずっと言われています。しかし、今回は鼻汁と咽頭痛、嗄声までで、気管支まで達せず咳が出ませんでしたので、ステロイドは控えていました。ステロイドを飲むと高血糖になるのでできれば飲みたくないというのが本音でした。
いつもだと数日で治る鼻炎や咽頭炎、喉頭炎は意外と長引き、やがて耳管閉塞が起き、ついに両側とも難聴になってしまいました。普段は咳が出だしてから飲むステロイドをこの時点、すなわち、鼻炎発症6日目から使い始めました（プレドニゾロン初日30mg、2日目以降20mg/日）。しかし、耳管閉塞は良くなったものの、鼻炎、咽頭炎、喉頭炎はあまり改善せず、加えて気管支へと炎症が広がり、ステロイドでも咳が止まらなくなりました。ついに発症9日目に呼吸器内科専門医と耳鼻咽喉科専門医の診察を受けました。2人の医師から「もっと早く診せるように」と叱られました。耳鼻咽喉科の診断は好酸球性中耳炎と好酸球性副鼻腔炎、細菌感染合併でした。呼吸器内科医からはプレドニゾロン20mg/日をあと4日続けること、耳鼻咽喉科医からは抗菌薬を１週間飲むこと、の指示をいただきました。
その日の夜、「上流の医療〜アレルギー性鼻炎と耳管機能の障害〜」という大宮医師会医学講座がありました。我が身に起きていることとして真剣に拝聴しました。演者は、はりまざかクリニック院長・順天堂大学客員教授の三輪正人先生。病気は上流で対策を取らないといけない、というのが講演主旨でした。その上流にあるのが上皮のバリア機能だというのです。アトピー性皮膚炎における皮膚バリア機能障害、気管支喘息における気管支上皮障害、２型糖尿病における腸管上皮バリア障害（→インスリン抵抗性）などを挙げて、上流でのバリア機能保持の重要性を強調されていました。鼻腔粘膜でいえば、低湿度環境（地球温暖化と室内環境の変化に基づく乾燥）によるドライノーズ（乾燥鼻）がバリア機能障害を惹起しているとのことです。対策は鼻クリーム。耳管機能障害も耳管粘膜のバリア障害によるとのことです（これには耳管ジェル注入が有効とのこと）。
色々理論的なことはあっても、まずは今の症状を早急に解決しなければいけません。ステロイド内服4日目でかなりの改善が出てきました。
しかし、血糖値は悲惨です。私には耐糖能異常がありますので、フラッシュ血糖モニタリング（フリースタイルリブレ®︎）を1年半にわたって使用し、日頃の自分の血糖値をモニターしています。ステロイド服用前２週間と服用後4日間のデータをグラフに示します。ステロイドを飲むと高血糖になるのは分かっていますので、炭水化物の摂取量はいつものおよそ2/3にしています。それでもこの血糖の上がりです。高血糖よりも気道炎症のコントロールが優先されることを今回痛感しましたが、それでもこの高血糖には愕然とします。　[目次に戻る]

#90　2019/9/9　コンシンネ

姪がまもなく田舎の町で歯科クリニックをリニューアルオープンさせます。
お祝いにコンシンネ（ドラセナ）の鉢を贈りました。
若いのだから大きく育って欲しいという思いを込めました。コンシンネには葉の色や形でいくつかの種類があります。上に勢いよく伸びる若草色を今回選びました。
私が20年前、宇都宮に住んでいたころ、コンシンネを１鉢買い、一軒家の玄関に飾りました。緑の濃い種類でした。12年前、水戸のマンションに引っ越したとき一緒に連れていきました。南向きの居間に据えました。枝が伸びて一回り大きくなったので、植木屋に頼んで大きめの鉢に植え替えました。鉢が大きくなると枝葉はさらに伸びていきました。天井に達するばかりになると伐採して、小ぶりに戻しました。切り口からは２つの芽が仲良く横に出てそれが伸び、２本の枝となっていきます。コンシンネ独特の幹の曲がった姿になります。
このコンシンネは、今年春、さいたま市のマンションにも一緒に越してきました。日当たりがやや悪いため、葉の勢いに少し衰えが出ましたが、今も優雅な姿を楽しませてくれます。
伸びた枝は時々剪定します。切った枝を土に刺すと根付きます。１つの鉢にその枝を何本か刺しておきました。
二代目の連中は、親木に似ずなんとも不細工な髪ぼうぼうの木になっていきました。あと20年もすれば立派になるのは分かりますが、それまで待てません。あるとき5-10cmの高さで全てカットしました。その鉢をベランダに放っておきました。1ヶ月後、ふと見ると、赤ちゃんのような芽が顔を出していました。
コンシンネ＝渾身根です。
皆、たくましく育て。姪も頑張れ。　[目次に戻る]

#91　2019/9/11　病院停電

昨夜、さいたま市は激しい雷雨に見舞われ、午後7時すぎ停電が発生しました。
病棟でサマリーを書いているとき、瞬間停電（瞬停）が起き、電子カルテの画面は瞬時に真っ暗となりました。次の瞬間に復電しましたので、病棟に混乱はありませんでした。しかし、外は稲妻が走り、本降りの雨となっていました。
本格的に停電したとき非常用自家発電装置はうまく動くかが気になりました。大丈夫だと思いつつ、この病院に来て初めての経験ですので、不安がないわけではありませんでした。
電子カルテを再起動してみると、書きかけのサマリーはもちろん消えていました。幸い、その前にオーダーした処方箋の記録は残っていました。電子カルテのサーバーは無停電電源につながっていることが確認できました。
10分後、再び停電となりました。今度は瞬停ではありません。１分、２分、３分待っても復電しませんでした。病棟の非常灯は停電と同時に点きました。別の電気系統は一瞬の遅れののち灯りました。非常用自家発電装置がうまく作動した証拠です。まずは一安心です。ノートパソコンで電子カルテを動かすと正常に作動していました。サーバーは無事だということです。テレビカード販売機は警報音が鳴り放しになりましたが、ベテラン看護師と一緒に合鍵を刺して止めました。災害対応でこの処置は慣れていました。
PHSは繋がらず、ベテラン看護師の指示で病棟内と院内のチェックに若いスタッフが走り回りました。施設課の職員が見回りにきました。他の部署も大きな混乱がないとのことでした。
蛇口に触れずに水のオン・オフができるセンサー付き水道は、停電の場合、何の役にも立ちません。トイレのセンサーも同様です。オール電化は考えものです。などと考えているうち、10分後に電気が戻りました。ほっとしました。
今朝の朝日新聞に「病院停電 患者ら転々」という記事が載っていました。台風15号の影響で千葉県ではなお50万戸の停電が続き、病院も対応に苦慮しているという内容でした。
8年前の東日本大震災でも感じましたが、日本の病院はいろいろな意味で余裕がありません。ぶっつけ本番での対応にならざるを得ません。であれば、ときどきこうした騒ぎがあるのが却ってよいのかもしれません。「患者の安全を脅かすことなく」が大前提にはなりますが。　[目次に戻る]

#92　2019/9/12　青い山脈

私よりも上の世代には言わずと知れた石坂洋次郎の小説です。1947年（昭和22年）6月から朝日新聞に連載されました。
私の生まれる10ヶ月前の連載開始です。思い出は小説にはありません。映画の主題歌にあります。
「若くあかるい歌声に　雪崩は消える　花も咲く・・・」。
大学生の頃、新宿の歌声喫茶で皆が歌い、自分も歌っていました。私の数少ないレパートリーの1つです。今カラオケで歌うと家内も娘もウンザリした顔を見せます。「それしか知らないの？」。
実は、私にはこの映画の懐かしい思い出があるのです。遠い昔、「青い山脈」を父親と見に行った記憶があります。記憶はかなり薄れているのですが、私が小学校5-6年生、10歳ごろではなかったかと思います。父親50歳ごろです。
あんなメロメロの映画を見に（あるいは見せに）なぜ堅物の父が幼い息子を連れて映画館に行ったのか。ときどき思い出しては不思議に思っていました。
「案外、ロマンチックなところがあるのかも」。その程度のことしか思いませんでした。
昨日の朝日新聞「時代の栞」に「『青い山脈』1947年刊 石坂洋次郎　ベストセラーの映画化」が取り上げられていました。大学生の頃に小説は読んだことがありますが、あまりにメロドラマすぎて作品として評価はできませんでした。しかし、今回の記事を読んで思ったのは、戦争と終戦がもたらしたあの時代の新しい空気です。そうであれば、当時爆発的な人気を博した理由もわかるような気がします。
記事の横に俳優宝田明の解説がありました。宝田が女学生と女性教師の2人を支える医師役を演じたとあります。「青い山脈」二度目の映画化でのことでした。1957年（昭和32年）制作ですから、私が9歳、父が49歳のときです。記憶に合っています。決定的だったのは、ロケ地です。ロケは岐阜県恵那市と中津川市で行われたと宝田は書いていました。中津川市の苗木（なえぎ）は父の生まれ故郷です。父は苗木小学校を卒業後、恵那中学に通いました。映画に出てくる「青い山脈」は毎日見ていた恵那山だったのです。遠く離れた埼玉で自分の故郷を幼い息子に見せるために私を映画館に連れて行ったのではないか。これにようやく気づきました。
父は102歳を目前にして亡くなり、早9年が経ちます。60年以上も前の記憶がようやく整理できました。メロドラマはやはり父にはふさわしくなかったのだ。半分ホッとし、半分残念に思いました。　[目次に戻る]

#93　2019/9/13　「サイン」から学ぶこと　法医学

昨夜はテレビドラマ「サイン」の最終回でした。
某病院との懇親会があったために帰宅が遅れ、最後の20分から生放送を見ました。柚木貴志先生が死んだことはすぐ判りました。
録画予約をしておきましたので、放送終了後に録画で最初から見ました。
さて、この韓国作家原作のドラマのメッセージは何だったのでしょうか。
法医学の重要性がテーマになっていることは間違いありません。
「我が国の司法解剖率の低さを何とかしたい。」
悪役であり、最後は良心を示した日本法医学研究院伊達院長の本心はこの思いだったようです。同じ問題提起は、先日の朝日新聞の記事にもありました（下図参照）。
埼玉県には監察医制度がありません。「サイン」第2話は、埼玉県では殺人事件が自殺と判断されることを前提にした内容でした。埼玉がずいぶんバカにされているのですが、これに反応した埼玉の医療関係者、行政、警察関係者はどれほどいたでしょうか。
「サイン」はまた、政治家に媚びる「忖度」を皮肉ったドラマとも言えます。森友・加計問題に掛けたとも読み取れます。ドラマでは何人も殺害されましたが、現実は官僚の自殺者が1名出た「だけ」でした。「だけ」などともちろん言ってはいけません。犠牲者が出ても、ぬくぬくと生きる一部の権力者への皮肉に映りました。
いろいろな見方はあるでしょう。しかし、ドラマ「サイン」は法医学の重要性を取り扱ったと素直に考えるのがよさそうです。
法医学は英語でforensic medicine。この言葉を知る医学生、医師、医療関係者はどれほどいるでしょうか。ドラマの法医学研究院 IFM は、Institute of Forensic Medicineです。Fはforensic。「法律の」というラテン語に由来する形容詞です。
私はなぜ法医学に関心があるか分かるでしょうか。
それは、この医学分野の重要性を日本の医学教育の主導者が気づいていないからです。医学生もその重要性を知らないからです。
今の医学教育は一部の臨床に偏重しています。医学部卒業後の初期臨床研修にしても、新専門医制度にしても、法医学という名前はどこにもありません。同様のことは、公衆衛生学（産業医学を含む）にも言えます。法医学も公衆衛生学も立派な臨床医学であるのに、医学部卒業生に選択の余地がほとんどないのです。
「サイン」の最終話に法医学を目指す若い男女5人の姿が登場します。47都道府県全てに死因究明の監察医制度を普及させるには、年間5名の法医学志望者だけでは到底足りません。前掲の新聞記事が訴える意味をよく考える必要があります。
法医学は死因究明の学問ですから、単なる基礎医学とは異なります。かつての病理学がその後に臨床医学だと認識されたように、法医学も公衆衛生学も臨床医学としての地位を築いて欲しい。「サイン」を見ての私の感想です。　[目次に戻る]

#94　2019/9/17　畑岡奈紗 日本女子プロゴルフ選手権2019優勝

畑岡奈紗が日本女子プロゴルフ選手権2019で優勝しました。2位に8打差の圧巻の勝利でした。
私が初めて彼女の名前を知ったのは茨城県笠間市の教育委員になった2015年のことです。その年の７月、アメリカで開催されたIMGアカデミー世界ジュニアゴルフ選手権に高校2年生で出場し、個人および団体で優勝したことが教育委員会で報告されました。小学生の頃から知るという教育委員のSさんが「地元笠間市の小学校・中学校を出た将来有望なアマチュアゴルファーだ」と熱く語っていたのが印象的でした。Sさんはこのとき既に畑岡奈紗後援会を組織しており、得意の英語で彼女の活躍をフェイスブックで世界に向けて発信していました。私が埼玉県飯能市の出身だと知ると、「10月30日から11月1日までPONTAレディス2015が飯能市の武蔵丘ゴルフコース（GC）であるけど行きませんか。私は都合で行けないので」とギャラリーチケットを見せてくれました。武蔵丘GCは私の実家から北西に1.5km、歩いて行けます。最終日の11月1日は日曜日ですから仕事がありません。喜んでチケットをいただきました。
3日間のプレーでしたが、２日目を終わってアマチュアの畑岡がトップ3人に入っていました。最終日、大勢のギャラリーと一緒に最終組を追いかけました。茂木宏美・渡邉彩香の両プロと一緒のラウンドでした。この2人はどうみても16歳の畑岡にとっては大叔母と大姉で、貫禄十分でした。畑岡のキャディはお母さんでした。いろいろアドバイスをしているようでしたが、貫禄のプロに圧倒され、残念ながらスコアを1つ落とし7位に終わりました。それでもアマトップでした。翌年秋の日本女子オープン2016にはアマチュア初しかも最年少で優勝し、名前が全国に知られるようになりました。直後にプロ入りを果たしました。
次に会ったのは、本当に偶然でした。
2017年1月9日、水戸のホームセンターで買い物を終えようとしたとき、畑岡奈紗選手サイン会がまもなく始まるとのアナウンスがありました。聞くと、5000円以上購入のレシートが必要とのこと。急いで買い物を追加して1万円以上とし、10人ほどの列に並びました。当然の権利ですので色紙を2枚もらいました。奈紗の名前はアメリカ航空宇宙局NASAに因んでいます。サインもそれを表していました。
私は畑岡奈紗選手が育った背景に興味があります。
笠間市にはゴルフ場が9つあります。その１つ宍戸ヒルズカントリークラブ（CC）で開かれた男子メジャー大会「日本ゴルフツアー選手権」で社会貢献活動の一環として2003年7月、日本ゴルフツアー機構（JGTO）とゴルフ場オーナーの森ビルとがスナッグゴルフセットを笠間市の全小学校に寄贈しました。スナッグゴルフのスナッグとはStarting New At Golfの略（SNAG）で、ゴルフの基本を学ぶための初心者用ゴルフ競技として2001年アメリカで開発されました。笠間市は青少年の健全育成にスナッグゴルフを推奨するようになりました。このためスナッグゴルフJGTO全国大会で笠間市の小学校は常に上位入賞を果たし、2018年には笠間市立岩間第三小学校が優勝しています。
畑岡奈紗は、岩間第二小学校のときにスナッグゴルフを始め、岩間中学校のとき中嶋常幸プロが主宰する「宍戸ヒルズCC ジュニア育成プログラム（トミーアカデミー）」の第1期生として2012年に入塾しました。中嶋プロはまた、笠間市の小中一貫校でのゴルフ部の立ち上げにも協力し、若手育成に尽力されています。
畑岡の場合、ゴルファーを目指す直接のきっかけはお母さんだったのは間違いありません。しかし、ゴルフを楽しみ、ゴルファーを育てる環境や指導体制が整っていたからのようにも思えます。人材の育成には教育環境、教育体制の整備が重要だということなのだと思います。また、早くからアメリカで歴戦したことが今の彼女を育てました。
教育の重要性、世界に目を向けることの大切さ。医療もしかりです。　[目次に戻る]

#95　2019/9/20　かぜ・ステロイド・血糖 (その２) ＋ 体重

9月5日に「かぜ、ステロイド、血糖」を書きました。
気管支喘息患者が急性上気道炎・中耳炎にかかったときの辛さ・苦しみを書きました。呼吸器内科専門医の指示でステロイド（プレドニゾロン）を9月1日から１週間内服しました（初日30mg、以後６日間20mg/日）。そのおかげで、9月5日ごろから急に良くなりました。咳は止まり、体調の良さをようやく感じました。前回、ステロイド内服のために血糖が上昇したことを途中経過としてお伝えしました。ステロイドは9月８日からテーパリングすることなく完全オフとしました。これも主治医の指示に従ってのことです。
ステロイド内服中の１週間（9/1-9/7）と、ステロイド・オフ後の1週間（9/8-9/14）の血糖データをまとめてみました。中央値と25-75パーセンタイルを示します。赤はステロイド内服中の1週間、青はステロイド・オフ後の1週間です。
前回も述べましたが、ステロイドを服用すると高血糖になることは分かっていますので、炭水化物の摂取量は通常の約2/3に抑えてあります。それでもこれだけの高血糖になります。私の場合、１日の総カロリーは1800 kcalです。そのうちの40％を炭水化物で摂取することにしています。したがって通常は1800 kcal × 0.4 = 720 kcal = 炭水化物180g /日、1食の炭水化物は60g = 240 kcalです。ステロイド服用中はそれを1食 約40g = 160 kcalに減らしました。炭水化物の摂取量を2/3にすれば総カロリーは減ります（約1560 kcal/日）。体重は当然減ります。
私は毎日、入浴前に裸で体重を測定し、記録しています。そのデータを示します。
かぜをひいているときでも体重減少はないか、あっても500g程度。ステロイドを飲み始めてから摂取カロリーを減らしましたので、体重はすぐ落ちていきます。ステロイド内服中におよそ2kg減少しました（4%減）。ステロイド・オフと同時に炭水化物摂取量を元に戻しました。体重はすぐに回復しました。ただし、血糖曲線の25-75パーセンタイルの帯、とくに昼食後を見ると、ステロイド・オフでも（オフ当初は）高血糖の傾向が残っていることは分かります。
ステロイド凄し、恐るべし。　[目次に戻る]

#96　2019/9/24　ベルリン・フィルハーモニカー

一昨日の夜、NHK Eテレでベルリン・フィルハーモニカー（ベルリンフィル）の夏の野外コンサート「ワルト・ビューネ2019」が放送されました。ワルトは「森」、ビューネは「舞台」を意味します。ベルリンの森のイメージそのままの郊外でのコンサートを家内と一緒に楽しみました。
私自身、音楽にあまり馴染みがないのですが、ベルリンフィルには特別な思いがあります。
8年前の3月、家内と2人でドイツ旅行を企画しました。大学生時代ドイツ語にのめり込み、医師として西ドイツに留学し、家族と一緒にマールブルク（ヘッセン州）とヴュルツブルク（バイエルン州）で生活をしました。子供2人は現地の小学校に通いました。ドイツは第二の故郷なのです。
茨城県の公立病院の院長として赴任して4年が経とうとしていた時でした。診療も経営も一息ついたところでしたので、思い出の地ドイツを夫婦2人で24年ぶりに訪ねようと土日・年休を使って4泊6日のドイツ旅行を計画しました。
2年近くドイツにいましたので、ドイツの各地域・各都市はほとんど訪れています。5日間1箇所だけに滞在しようということになりました。その拠点をベルリンにしたのです。東西ベルリンに分かれていた頃、家族で訪問した思い出があります。
せっかくベルリンに行くのであれば、ベルリンフィルを聴こうと夫婦の意見は一致しました。
3月17日午後に成田を発ち、当日夜ベルリン到着、その翌日3月18日の夜8時のコンサートを予約することにしました。どうせ高い料金を払うのであれば特等席で聴こうと思いました。特等席はオーケストラに向かって左上方、すなわち２階左の最前席です。チケットの予約はネットで可能です。あらかじめネット予約の練習をしました。受付は２ヶ月前の現地時間午前8時（日本時間当日午後4時）に始まります。事前に練習して分かったのは、その特等席はネット販売が始まると同時に売り切れてしまうことです。不思議に思って何度か試みるうちにある事実に気づきました。発売時間の10分前に、一定のルールに従って予約サイトに行き、座席表の番号を打ち込むとネット開示される前に予約確保ができるのです！これでなんなく3月18日夜のコンサートの特等席2枚を入手することができました。
これは2011年のことでした。3月11日、東日本大震災が襲いました。病院は甚大な被害を受けました。私たち夫婦のドイツ旅行は、ベルリンフィルもろとも、はかなく消えました。ルフトハンザ航空とベルリンのホテルにEメールを送ってキャンセルしました。どちらもキャンセル料なしで取り消してくれました。しかし、ベルリンフィルの規定には「いかなる理由でも払い戻しはしない」と明記されています。
病院の災害対応に徹夜で当たりながら、ベルリンフィルに二度メールを出しました。大地震に見舞われた日本の現状を伝え、払い戻してもらえないかと訴えました。しかし、返事はありませんでした。発災後5日経ち、病院の状況が少し好転してきました。気持ちも少しゆとりが出ました。キャンセルできるのはあと1日・・・。
ベルリンフィルへのメールはそれまで英語でしていたのですが、ひょっとしてと思い、ドイツ語で出してみました。「災害のためにコンサートに行けない。チケットは現地の誰かにあげて欲しい」。ひねりを利かせて書きました。すると、１時間半ほどで返事が届きました。「チケット代は手数料を除いて払い戻します」。「日本の皆様が困難な状況を乗り越えますように」との言葉が添えられていました（図１）。返事の最後に挙げられているURLのYouTubeは、震災まもなくの3月16日にアップされましたが、今でも視聴できます。バイオリン奏者ヘーシュと首席指揮者（当時）ラトルがベルリンフィルを代表して、日本に向けた暖かいビデオメッセージを送ってくれました。
3月18日夜のベルリンフィルのコンサートはネット中継されました。最初の曲目は急遽変更され、ルトスワフスキの葬送曲が演奏されました（図２）。涙なしでは聴けませんでした。
今年5月、家族全員でヴュルツブルクとベルリンを訪ねました。東日本大震災から8年、ようやくベルリンへの再訪を果たしました。小さな孫たちが一緒でしたのでコンサートは諦めました。
今回、テレビで野外コンサートを家内と一緒に見ながら、二人でいつかベルリンフィルを現地で聴こう、と確かめ合いました。　[目次に戻る]

#97　2019/9/27　ラグビーW杯2019@釜石

先日、岩手県釜石市でラグビーW杯2019のウルグアイvsフィジー戦が行われました。津波にのまれた小中学校の跡地に作られたのが今回のラグビー競技場だとのことです。
ラグビーと震災。さまざまな思い出がよみがえります。
私はラグビーをプレーしたことがなければ、ラグビーのファンでもありません。しかし、ラグビーの話はよく耳にしました。
自治医大の外科の医局員にはラグビー部出身がたくさんいました。背筋がピンと伸びて姿勢の良い手術の手本を見せてくれたH先生。実はラグビープレー中の怪我で首の手術を受けたため、首が真っ直ぐで曲がらないだけだと知ったとき、なあ〜んだと思うと同時に、よくぞこれで済んだと戦慄を覚えました。
のちに公立病院の院長になった I 先生。スクラムを組むように前のめりになりながら必死に膵臓の腫瘍を取りにかかる姿に、ラグビーに打ち込んだという学生時代を思い浮かべることができました。
私の大学在任最後の医局長を勤めてくれた別のH先生。様々な問題に果敢に挑みながら、ラグビー部の顧問だったK先生をさりげなく敬う言葉に人間としての深みを感じたものでした。
大学から茨城県に移ったとき、学閥や年齢を超えてラグビーを楽しもうよ、と呼びかける地方都市の病院長Y先生に出会いました。その呼びかけに応えたのが、私の赴任先の病院の外科医であったA先生でした。Y先生、A先生はともに忙しい診療の合間を縫って、お互い数10km離れていても合流して他の仲間とともに夜のプレーを楽しんでいました。
岩手県の海岸沿いの思い出もいくつかあります。これも自治医大の卒業生との縁を抜きには語れません。
震災後、三陸海岸沿いの市や町で地域医療・僻地医療を担う岩手県の卒業生から、現地に来ませんかと何度も誘いを受けました。震災まもなく宮城県南三陸町の病院支援をしたことはあっても、岩手県の海岸まで行く機会はありませんでした。2年前、震災後6年を経てようやく岩手県の沿岸を訪ねました。顔なじみのいる岩手県立釜石病院は海から離れたところにあったため津波の被害はまぬがれましたが、当時を知る人の口からは、悲惨な津波の生々しい証言を聞くことができました。釜石市の北隣の大槌町では、津波にのまれた町役場の残骸がありました（図1）。南に下った陸前高田市では奇跡の一本松を見上げました（図2）。
釜石鵜住居（うのすまい）復興スタジアムは大槌町に近いところに建設されました（図3）。ウルグアイvsフィジー戦のハイライト映像を見ると、競技場の空は晴れ渡っていました（図4）。
この映像は象徴的です。明日に向かう勇気を確かにもらいました。　[目次に戻る]

#98　2019/9/30　回復期リハ病棟専従医師研修会

本当はラグビーW杯2019で日本が世界ランキング2位のアイルランドを破ったことを書きたかったのですが、生中継を見ることができませんでした。結果をあとで知って天を仰ぎました。
その時間、都内で開かれた回復期リハビリテーション病棟協会主催・日本リハビリテーション医学会共催の「第18回 回復期リハ病棟専従医師研修会」に参加していました。朝から夕方遅くまでの研修会でした。この研修会は2日間のコースで、翌日の日曜日も丸1日講義がありました。
当院は回復期リハビリテーション（回リハ）病棟の体制強化加算をとってないので専従医師研修を受ける必要はありません。しかし、回リハに関わっている以上、勉強しないわけにはいきません。
サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）と有料老人ホームへの退院は在宅復帰率にカウントされること、嚥下障害に対し食道入口部・輪状咽頭筋のバルーン・ストレッチが有効なこと、食道下部に栄養剤を注入する間欠的経管栄養法（ITF）は経鼻胃管留置法よりも退院時の3食経口摂取達成率が高いこと（医師の講義）、食道ITFのリスクを指摘されて看護師は悩んでいること（看護師の講義）、右前頭葉背外側面の障害で左半側空間無視が生じること、左の同じ部位の障害では右半側空間無視は生じないこと、その理由を聞いてなるほどと思ったこと、左前頭葉眼窩面の障害では抑制がなくなり感情・行動の障害（易怒性、攻撃性）が生じること、人工股関節・骨頭術後の禁忌肢位は手術のアプローチによって異なること、換語困難・音韻性錯語・語性錯語の意味はそうだったのかと分かったこと、など有益な知識を得ることができました。
看護師、栄養管理士、ソーシャルワーカー、言語聴覚士、作業療法士、理学療法士からの講義もありました。多くの演者は最後のスライドで「医師へのお願い」を出していました。「リハビリマインドを持って一緒に汗をかいてくれる医師であってほしい」、「栄養ケアを理解してほしい」、「施設の選択に一緒に関わってほしい」、「リーダーシップを発揮してほしい」、「患者・家族に進んでわかりやすい説明をしてほしい」、「運動負荷制限の目安について具体的な指示がほしい」。思わず俯いてしまう指摘ばかりでした。
回リハは、付け焼き刃でできる仕事ではありません。これは回リハに限らず、どの診療科、どの職業にも言えることです。
参加の医師は120名ほど。年齢は30歳代から70歳代までほぼ各年代が均等に受講していました。知っている名前や顔はありませんでした。そのことが、新鮮な気持ちにさせてくれました。居眠りをすることなく最後まで緊張して聴講しました。緊張の原因は講演内容の斬新さにあったのですが、両日とも確認テストがあったのも関係していたかもしれません。この歳になってもテストを受けるのは何とも嫌な思いがします。自分の脳をMRIで見られてしまったときに似た気持ちでした。　[目次に戻る]

#99　2019/10/2　半年が過ぎました

今の病院に来て半年が過ぎました。
私にとっては充実した日々でした。
患者さん、ご家族から多くのことを学びました。
職員からも多くのことを教えてもらいました。
あらためて感謝いたします。
この半年、激動だったとは考えていません。しかし、周りを見るとかなり変わりました。これからも変わるようです。
医療の世界に身を置くと、先のことはよくわかりません。迷うことの多い日々です。
今までも書いて来ましたが、医療者には今の職業を選んだときの原点があります。原点さえ忘れなければ迷いは少ない、というのが私の医療人生45年の総括です。　[目次に戻る]

#100　2019/10/4　トーマス・クックの破産

大英帝国の繁栄のなかで生まれたイギリスの旅行会社トーマス・クックが先週、破産しました。そのため15万人のイギリス人旅行客が海外に取り残されました。EU離脱で対立するイギリス議会の与野党は、この一件では協力し合い、臨時の航空便を手配して帰国させるとのことです。それを伝えるニュースに青春時代を思い出しました。
今の若い人はトーマス・クックと聞いても何のことか分からないと思います。
海の冒険家？ それはジェームズ・クックです。汽車のこと？ それは機関車トーマス号です。
現在、ヨーロッパの鉄道の時刻表はインターネットで簡単にみられます。予約もオンラインでできます。半世紀前、私がハタチの頃、旅行会社トーマス・クックの１冊の分厚い時刻表が唯一でした。大学紛争がようやく落ち着いた1969年の夏、家庭教師で貯めた小遣いを使って、1カ月のヨーロッパ独り旅に出かけました。宿泊は寝袋持参で１泊数百円のユースホステル。Eメールのない時代です。予約は航空便のやり取りでした。手紙を出して返事がくるまで早くて2週間。自力で1カ月間の宿泊先を決め、移動は鉄道を使いました。当時、ユーレイルパスというヨーロッパ全土の鉄道（一部、バスや船）を自由に何回でも使える格安の切符が日本でも手に入りました。記憶は曖昧ですが、1カ月分が1万円ほどだったように思います。一等車も利用できましたので、学生には贅沢な列車の旅でした。
西ドイツからスタートし、オーストリア、スイス、イタリア、フランス、オランダ、イギリスを回りました。
その時、列車の時刻表として頼ったのがトーマス・クックでした。ヨーロッパ全土の列車の時刻が読み取れました。この日にミュンヘンで泊まれば、翌日ミュンヘン中央駅からウィーンに向かうには何時何分の列車に乗り、ウィーンに何時何分に到着。ウィーンの町を見物して郊外のユースホステルに泊まり、その次の日チロルのインスブルックに向かうとすると何時に起きて、何時の列車に乗り、何時に到着、などとひたすらトーマス・クックをめくっていました。
いざ、ヨーロッパで独り旅を始めて気付いたのは、トーマス・クックの時刻表の正確さでした。列車の運行も正確でした。予定通りの行動ができました。
私は新しもの好きでした。8ミリと呼ばれる家庭用ムービー撮影装置を持ってヨーロッパに行きました。当時のフィルム（カビを極力除去してデジタル変換したもの）からほんの一部をお見せします。①ライン川船旅でのローレライ、②イタリアのバチカン宮殿、③パリのルーブル博物館とシャンゼリゼです。自分の姿は行きずりの人に撮ってもらいました。50年前の私がはにかんでいます。パリの街では女性のミニスカートが眩しかった時代です。
そのトーマス・クックが時の流れとともに破産しました。私もそろそろ消える運命なのかもしれません。
（筆者註：1969年当時の8mmフィルムをDVD→MP4へと変換してYouTubeに2025年2月アップしました。①②③は撮影ポイントの目次に示されていますのでそれぞれクリックしてご覧ください。）[1969 summer]
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#101　2019/10/7　「参療権」に関する考察

私の患者さんに河口雅弘氏という進行膵がんサバイバーがおられます。5年生存率の期待値は僅かという厳しい現実に向き合いながら、大晦日の腸捻転の緊急手術も乗り越えながら、この夏、無再発の10年生存を果たしました。河口氏のすごいところは、患者自らががん体験を語るNPO法人「がん体験談スピーカ－バンク」を立ち上げたことです。がん体験の仲間を集め、一般の人へのがん検診の啓発、学校でのがん教育に奔走しています。自分のがん体験をただ語るだけではダメだ、何をどう科学的に伝えるか、医療者とは異なる患者の視点でどう語るか、スピーカーバンク会員の個人的な語りのバラツキをどう抑えるか。様々な試行錯誤を繰り返し、大きな組織を作っていきました。さらに患者の視点で茨城県の総合がん対策推進計画の策定にも関わりました。
最近、河口氏から1つの論文を手渡されました。
「茨城大学の聴講生として法学ゼミの卒業論文集に寄稿したので読んでください。」
大学のゼミを聴講していたことなど全く知りませんでした。
論文名は「『参療権』に関する考察」。2015年12月に制定された「茨城県がん検診を推進し、がんと向き合うための県民参療条例」に謳われた「参療」について権利と義務の観点から考察したものでした（河口氏の許可を得て一部を転載します）。
参療とは、茨城県の条例の文言から引用すると「がんに関する正しい知識を習得し、自身に提供されるがん医療を決定できることについて自覚をもって、がん医療に主体的に参加」することです。河口氏は「がん患者が治療方法を公権力や他者から干渉されることなく、自ら自由に決定できる自己決定権は、日本国憲法第13条で保障されている『生命・自由および幸福追求権』の一部と考えられる」と考察し、「『参療権』は改めて基本的人権として明示的に憲法に規定するまでもなく憲法第13条に規定された幸福追求権の一部である自己決定権として位置づけられ規範性を有すると解するのが相当であろう」としています。また、「参療権」と比べられる「参政権」（憲法第15条）について権利と義務との関連を考察し、「純粋な人権であるとする権利説」と「国民の義務を果たしているとする権利・公務二元説」の２説があることを紹介しています。どちらの説をとるにしても、参療は個人への「努力義務」であって罰則が与えられるような性質のものではないと断じています。一方、県民参療条例の第3条「県の責務」、第4条「市町村の役割」、第6条「保健医療関係者の役割」、第8条「教育関係者の役割」の規定は、日本国憲法第25条の国民の「生存権」の解釈（立法者が当該生存権を具体化するための立法を制定しない場合は立法不作為の違憲確認訴訟が可能とする説）を援用して、「単なる努力義務ではなく、参療権の行使が行い得る環境の整備等必要な施策の策定及び実施・支援等を行わなければならないと考えられる」としています。
河口氏は最後に、参療条例を「理念としての先進性については、高く評価するものであるが、実態がそれに適合したものとなるか否かが問題」と述べています。国民のみならず、医療関係者、教育関係者、行政、立法の全てが関わって参療を現実のものとしなければならないというメッセージだと思われます。
日々の診療のなかで感じるのは、医療は上から目線ではなく、ともに考える視点が重要だということです。医療者の中に異論はあるかもしれませんが、私は「ともに考える視点」を最重視しています。　[目次に戻る]

#102　2019/10/15　特別警報（気象）と病院職員の安全確保

10月12日（土）〜13日（日）に襲った台風19号は全国に甚大な被害をもたらしました。被災された方々に心からお見舞い申し上げます。
12日（土）、私どもの病院では外来受付を午前10時半までとし、11時以降の外来予約患者には10時半までの来院あるいは別の日への変更をあらかじめお願いしました。当直医を除き医師には11時以降帰宅を許可しました。
問題は、入院患者・病院施設保全のために夕方まで勤務する職員と夕方に出勤する職員の安全確保でした。
台風の最接近は夜9時ごろと予想していましたので、夕方の勤務交代については特別の指示を出しませんでした。私自身は、12日（土）午後2時半に病院を離れました。風雨はそれほどでなく、自家用車で無事帰宅できました。ところが、帰宅後テレビでチェックしていたところ、午後4時半、埼玉県に大雨特別警報が出ました。
特別警報は「直ちに命を守るための行動をとること」を意味します。ただし、埼玉県内では秩父などの山側に大雨特別警報が出されたのであって、平地のさいたま市に出されたわけではありません。しかし、当院の所在する見沼を始め市内には、天沼、海老沼、蓮沼など沼地を表す地名がたくさんあります。川の氾濫などの水害は当然予想されます。暴風警報も出ていました。今回は全員無事でしたが、出退勤途中での被災はあり得る話です。
停電などの施設保全の備え・覚悟はできていても、職員を守ることについては不十分だったと反省させられました。
台風の進路予想は19号発生当初からほとんど変わらず、その正確さに驚かされます。接近日時もかなり正確でした。予知能力が上がってきていますので、今後の病院対応に生かすべきだろうと思います。
クリニックであれば休診にすればよいと思います。しかし、救急受け入れをしている病院では救急外来を閉めるわけにはいきません。入院患者がいれば、職員は休むわけにはいきません。介護・福祉施設でも同様のことが言えます。
特別警報が出たとき（出ると予想されたとき）、病院職員の安全をどう確保するのか。「直ちに命を守るための行動をとること」に対し職員にはどう指示すべきなのか。
ネットで調べましたが、病院としての休診判断に関する情報はあっても、職員への対応をどうするかは見つけられませんでした。
試案として、気象予報に従って勤務交代の時間をずらすことを提案したいと思います。さらに、早くに出勤してくる者、遅くまで退勤できない者には時間外手当を出して対応すべきだろうと思います。
翌13日（日）朝、風が強く吹き、晴れ渡っていました。病院に向かいました。病院は落ち着いていました。
駐車場は前日朝から駐車禁止としていました。何度か車の水没事故があったからです。午前の陽の中、駐車場は水溜りもなく、コンクリの路面にうっすら泥を被った痕があるほか一見、何ごともなかったように静まっていました。
ところが、駐車場の脇のプレハブ会議室が床上浸水しており、事務職員が清掃していました。よく見ると駐車場の柱に浸水の痕跡が残っていました（図、矢印）。膝上の高さまで水が貯留したと思われました。病院の建物自体は、駐車場よりもだいぶ高く嵩上げされていますので、被害がありませんでした。
病院も職員もともかく無事だったことに安堵しました。一方、単なる偶然でしかなかった、とも思われました。肝に銘じておくべきだと思いました。　[目次に戻る]

#103　2019/10/16　芸術と自然に触れる北陸温泉旅行、だったのに・・・

親戚に造形作家がいます。富山県入善町の発電所美術館で個展を開くとの知らせが彼から先月届きました。煌めく壮大かつ個性的なインスタレーション。心が踊りました。開催初日に家内と二人でお祝いを兼ねて見に行くことにしました。
オープニングは10月19日（土）。病院の仕事を昼に終えて出発。北陸新幹線・黒部宇奈月温泉駅で下車。そこからタクシーで発電所美術館へ初めての訪れ。彼との久しぶりの再会。作品との邂逅。その夜は宇奈月温泉に宿泊。翌20日（日）、黒部峡谷トロッコ電車で終点の欅平に到着。紅葉を楽しみ、夜に帰宅。そんな計画を立てました。
芸術と自然に触れる久しぶりの温泉旅行です。ホテルを予約し、新幹線の往復切符を2人分購入しました。
先週末、台風19号は、甚大な被害を全国にもたらしました。北陸新幹線は台風到来前に計画運休をしていました。晴れれば、数日以内にダイヤは通常に戻る、はずでした。
13日昼過ぎ、北陸新幹線の車両センター（長野新幹線車両センター）浸水の一報を耳にしました。千曲川の氾濫により北陸新幹線全車両の1/3（10編成、120輌）が浸水したとのこと。テレビのコメンテータによると、いったん浸水した車両は廃車にするほかない。したがって、北陸新幹線の再開は当分見込めない。通常運行には相当の期間を要する。このコメントを聞いてすぐに、ホテルの解約、新幹線切符の払い戻しを行いました。みどりの窓口は混雑していて新幹線の払い戻しに１時間かかりました。
別のコメンテータによれば、この新幹線車両センターはもともとハザードマップの浸水地域に建設されたとのこと。これを聞いて驚き、長野市のハザードマップを急いで見てみました。その通りでした。浸水の深さは、想定最大規模降雨のときの洪水で10-20mという最悪レベル、しかも一部は氾濫流による家屋倒壊の地域に入っていました。コメンテータの指摘のように、なぜここに中核の新幹線車両センターを作ったのか、ハザードマップの最悪地域に建設したなら防災措置をなぜ取らなかったのか。後からは何とでも言えるとはいえ、危機管理が希薄だったという指摘は当たっているように思えます。
今回の北陸新幹線の惨状は、鉄道関係者だけでなく、すべての組織責任者に大きな教訓を残したと言えます。病院運営に当たる者も我がごととして考えないといけないと思いました。
個展は来春までとのこと。真冬に行ってみるか。　[目次に戻る]

#104　2019/10/17　被害の実状

3月までいた茨城県の被害が深刻です。ニュースに出た水戸市の冠水現場は私にとって馴染みの場所で、あまりの様変わりに胸が痛みました。同時に、水戸から奥の山の中にある大子町や、北茨城市の山間地のことが気になりました。埼玉で見るテレビニュースでは全くと言っていいほどこの地域のことが話題になっていませんでした。全国紙の茨城版、あるいは北関東版を読んでもニュースになっていませんでした。
医学生を連れての地域医療実習、看護師と一緒に回った僻地巡回診療が思い出されます。あそこは険しい山道だし、台風の被害が何もないとは思えなかったのですが、ともかくニュースになっていませんでした。「知らせがないのは良い知らせ。No news is good news.」と思っていました。
昨日、週1回の茨城県の県立病院の診療支援に行ってきました。地元紙の一面を見てびっくりしました。水郡線の鉄橋が２箇所で崩落。大子町の中心部は腰まで浸かる冠水。懇意にさせていただいた病院・医院のほぼ全てが床上浸水。目を疑う写真がそのあとの紙面に並んでいました。
記事には私より２歳上のS院長の言葉が載っていました。「どこから手を付けていいか分からない」、「14日からは当番医。できる限りの診療はしたい」。 大子町は人口1万8千人の小さな町ですが、高齢化率は40%超。救急患者は常に発生します。この町の救急搬送は町中の医療施設がまず応需します。応需率はほぼ100%です。常勤医師の総数20名前後、うち救急に当たるのは10名程度、平均年齢が70歳を超える体制での話です。町の病院で対応ができないときは数十km離れた町外への搬送となります。当番医とはその救急対応をする医師のことです。S院長自身、月に10回の当直をしています。
さいたま市の救急が大変と言われても、本当のところ大したことではないというのが本音です。その思いをさせてくれた原点の大子町が危機的状況だと知りました。
県立病院の職員に聞くと、14日（月）に病院のDMAT（災害医療支援チーム）が自発的に大子町の医療支援をしてきたとのこと。その車両は泥だらけでした。彼は私に大子町の写真を見せてくれました。地域密着の総合診療医の診察を医学生と一緒に見学した外来が変わり果てていました（下図）。透析患者が50km離れた水戸市内の病院に搬送される写真もありました。50kmと言っても高速道路はありません。久慈川の曲がりくねった川沿いの道を1時間半走らねばなりません。道路の橋は落ちていないのが救いです。
大子町の惨状を知ると、北茨城市の小川地区が急に心配になりました。今年3月まで週1回水曜日に1日がかりで僻地医療支援をしていた地域です。私は第2・4水曜日に行き、第１・3水曜日は別の医師が担当していました。運転手兼事務職員と看護師は毎週同道していました。小川地区は、車１台がやっと通れる渓谷を上り、落石注意・警笛鳴らせの標識が多数ある山道を行った先にある集落です。電線は木々の間を縫うように集落に届いているのです。運転手兼事務職員の携帯に電話をいれました。
「大丈夫ですか？」
「十数カ所で崖崩れが起きたけど、市が道路を応急的に処置してくれたおかげで今日（10月16日、水曜日）の僻地巡回診療は無事終えました。」
集落は一晩停電だったが、今は電気が来ているとのこと。私が２年間診ていた患者さんたちの現況も教えてくれました。皆無事で何よりでした。
今回の台風では被害があちこちから報告されています。被害が全国に及ぶと、ニュース映像は首都圏ないし中核都市から比較的簡単にアプローチできる地域のものでしかないことを思い知らされました。「知らせがないのは良い知らせ」では決してないのです。　[目次に戻る]

#105　2019/10/18　吉野彰氏ノーベル賞に思う

リチウムイオン電池の開発者、吉野彰氏がノーベル化学賞を受賞しました。日本人がノーベル賞をもらうのは同じ日本人として嬉しいものです。
私がドイツに留学していたときの研究室（ラボ）のトップはノーベル賞を狙っていました。研究補助の女性たちは、お茶の時間になると、本人がいないときに限ってですが、よく話題にしていました。期待と皮肉の女性独特の微笑みで話題にしていました。私から見ても正直この業績では無理だろうと思っていました。ゴールが小さいと思ったからです。ゴールとは、要するに夢だと思います。思い切りうまくいったとき、バラ色のすごい世界が開けることを夢見るのであれば、可能性はあると思いました。しかし、夢にしては小さいな、というのが正直な感想でした。ラボの女性たちも同じことを言っていたように思います。
では、自分はどうなのだと、という当然の問いが生じます。そもそも、外科医として研究していましたので、基礎研究を極めるつもりは全くありませんでした。それでも、膵臓病学の発展に必ず寄与すると思って一生懸命、実験に取り組んでいました。
吉野氏の受賞のニュースを読みながら、それなりの感慨がありました。
まず、吉野氏と私は1948（昭和23）年生まれの同い年です。団塊の世代の仲間です。そして、リチウムイオン電池のプロトタイプを完成させたのが1986年。私はその年、「膵癌のリンパ節転移に関する研究」で学位を授与されました。旭化成がソニーと組んでリチウムイオン電池を商品化したのが1991年。私がドイツ留学を終え、国立療養所東京病院の外科医長を経て、人生の中でもっとも大きな外科修行を積んだ自治医大に赴任したのが同じ1991年でした。
結婚したのが1974年。今年、結婚45周年。全く同じです。吉野氏の奥様は、苦労があったと述べておられました。私の家内も同じ感想があると思います。子育てを放棄し、のちに人生最大の悔恨となりました。ノーベル賞という栄誉を受ければ全てが帳消しになるのでしょうが、こちらはそうは行きません。
団塊の世代とノーベル賞というテーマで調べてみました。
海外国籍を取得した人まで含めると日本人のノーベル賞受賞者は28名、このうち1900年以降に生まれたのは27名でした（情報はWikipediaに由る）。
10年ごとに見ると、1900年代3名、1910年代1名、1920年代5名、1930年代7名、1940年代5名、1950年代4名、1960年代2名です。戦前生まれ、とくに1930年代生まれが目立ちます。少年時代に戦争を経験し、戦後の混乱と貧困の中で学問に打ち込んだ姿が目に浮かびます。団塊の世代は今回の吉野氏1名のみ、それ以降の若い世代が6名です。
さて、これをどう読むか。
3年間で800万人生まれた団塊の世代と、その後13年間で生まれた2300万人の若い世代とを比べると、ノーベル賞は団塊の世代から1人（1/800万人）、若い世代から6人（6/2300万人）です。統計学的に有意差はありません。しかし、団塊の世代は2025年問題（全員が後期高齢者になって社会保障制度の根幹を揺るがす問題）や2040年問題（ほぼ全員が死んで社会に迷惑をかける問題）で冷たい目で見られています。この見方に異議を唱えたことがあります（8月19日のブログ）。ノーベル賞受賞者の数でも何ら卑下する必要はありません。
それにしても、同世代のあの人が文学賞をもらってくれさえすれば、2/800万人vs 6/2300万人となって文句は言われないよね、ご同輩。　[目次に戻る]

#106　2019/10/23　医師の社会的処方

医師は薬を処方します。リハビリの処方もします。
今回のテーマは医師の社会的処方です。
何のことでしょうか。
実は私も社会的処方という言葉を知りませんでした。
教えてくれたのは産業医科大学公衆衛生学の松田晋哉教授です。
先日開催された日本医師会かかりつけ医機能研修制度応用研修会での講義の中でした。
医師は疾患の診療をするのが主な仕事です。その後のことは介護・福祉に任せればよい、というのが医師の一般的な考えだろうと思います。私も漠然とそのように思っていました。一方で、医師は介護・福祉の知識に欠けており、自分の患者が退院したあと、どこでどのような生活を送っているのか、さっぱり分からなくなってしまうとも感じていました。特段の情報がなければ無事平穏に暮らしておられると思ってしまいます。ところが、お見舞いなど、ちょっとした機会にお会いして、思わぬ状態の悪化に絶句することがありました。退院のとき、あるいは退院のあとも、もう少し医師として関わることはできなかったのか、と悔やむことが少なからずありました。
松田教授によれば、社会的処方social prescribingとは、イギリスの国民保健サービス（National Health Service; NHS）におけるプライマリケア医療職が行なっている医療実践の１つだとのことです。イギリスのGP（かかりつけ医）は「患者本人にとって重要なこと」に焦点をあて、その健康と福祉に対して総合的なアプローチを導き出す役割を担っています。例えば、アルツハイマー型認知症に罹患している独居老人を診察した場合、診察日以外は自宅に閉じこもっていて心身に悪影響を及ぼしていると診断すると、自治体のケースワーカーや保健師に「日中の居場所確保と日常生活支援の必要性」を「処方」するのです。これが社会的処方です。その有用性として、高いエビデンスレベルではないものの、入院・外来受診・救急受診の減少が認められるとのことでした。
このような実践は日本でも医療保険や介護保険の枠組みの中ですでに実践されていると松田教授は言います。例えば、職場復帰についての主治医意見書、介護保険における主治医意見書などがそうです。あらためてこれを社会的処方として再定義すると、かかりつけ医の社会的役割が明らかになるとのことです。
高齢者の気分障害を例に挙げて説明していました。
高齢期になると配偶者や友人との死別や社会的役割の喪失など抑うつ的な状態になるイベントが次々生じます。通所介護サービス利用の有無別で気分障害の有病率をみると、サービス利用「有」は「無」よりも有病率は有意に低いことが分かっています。もちろん、因果関係があるかどうかは慎重に考える必要があります。通所系サービスを使わずに閉じこもっていることが抑うつの原因なのか、抑うつがあるからサービスを利用しないだけなのか、判断はできません。しかし、仮に抑うつ的な高齢者に通所系サービスを提供することで状態がどう変わるのかを検証することで、因果関係について介入的な検討ができるはずです。こうした点に配慮してサービス提供につなげることもかかりつけ医の役割である、と松田教授は述べていました。
介護保険の主治医意見者には、当該高齢者が今後起こりうる問題を記載する欄があります。この欄にきちんと記載し、ケアマネジャーに適切に活用してもらうことが、日本の介護保険制度における社会的処方として最も重要な役割だと結論していました。
急性期病院に勤める医師も社会的処方の意義を知っておくことは大切だと感じました。
例えば、がんの手術を専門病院で次々受け、最後は体力が限界に達し、支えてくれる家族もいない患者に対して、医師は何をすべきでしょうか。医療連携室に投げればよい、というものではないはずです。急性期病院の専門医であっても、患者に起こり得る問題は何か、どのような社会的処方ができるのか、をあらかじめ考えておく必要があるように思いました。　[目次に戻る]

#107　2019/10/24　星総合病院のこと

福島県郡山市に星総合病院があります。
昨年の秋、理事長の星 北斗先生と都内の会合で知り合いました。
「明日、全国自治体病院学会に参加するため郡山に行きます。」
そう話しかけると、「うちの病院をぜひ見てください」とお誘いを受けました。
「私は中国に行かなければならないので、事務長に伝えておきましょう。」
翌日、郡山に向かい、学会の合間を使って当時の看護局長と一緒に病院を見学しました。事務長が案内をしてくださいました。
デザインの美しさが際立つ病院でした（図1）。ヘリポートのある外来棟の奥には、十字形の入院病棟があります。病棟の周りは日本庭園が造られていました。職員やボランティアの手作りだとの説明がありました。外来棟の手前には、リハビリ保育施設と付属看護学校（ポラリス保健看護学院）があります。リハビリ保育施設には温泉プールがあり、職員も利用できるジムが整備されていました。付属看護学校には立派な講堂（メグレスホール）が付設されています。木工技術を駆使したホールの壁に息をのみました（図2）。外来棟の2階は職員室となっています。職員の机は、柱や仕切りのない１つの広い部屋にまとめられていました。医局も看護部もこのなかにありました。理事長室と院長室はガラスで仕切られているだけでした（図3）。合同職員室からは中が丸見えです。隣の会議室もガラス張りでした。
地域医療への熱い思いを聞きました。救急医療にも熱心に取り組んでいました。医師は研修医もベテランも数多く集まっていました。訪れた日の午後からは市民公開講座「心不全」がメグレスホールで開かれていました。
この星総合病院が先日の台風で水害に見舞われ、１階部分が床上浸水しました。CTやMRIなどの医療機器が使えなくなり被害総額は25億円に上るとのことです。1メートルの盛り土をした上に病院を建築したそうです。郡山市のハザードマップによればこの地区の浸水の深さは1メートル未満となっています。水害対策はそれなりに取られていたことになります。残念ではありますが、前向きで明るい、チームワークのとれた職員のかたがたを思い出すと、必ず再起していただけると確信しています。　[目次に戻る]

#108　2019/10/28　治すこと時々、和らげることしばしば、慰めることいつも

先週土曜日、自治医大消化器一般移植外科の同門会「一刀会」が宇都宮市で開かれました。幹事会が終わり総会の開会を待っていると、初代教授の森岡恭彦先生（自治医大名誉教授・東大名誉教授・日赤医療センター名誉院長）が私の隣に座られました。幹事会を欠席されて総会に来られたので理由をお聞きすると、「今日50年ぶりに研究発表をして来た」とのこと。来年卒寿（90歳）のはずです。驚きました。
「何の発表だったのですか。」
「11年前の医師国家試験に『治すこと時々、和らげることしばしば、慰めることいつも』と言ったのは誰か、という問題が出たんだ（図1）。厚労省の正解は近代外科学の父アンブロワズ・パレなんだね。近代外科学の父と呼ばれるのはパレで間違いないけど、パレはこの言葉を使っていない。色々調べると、多くの人がパレの言葉だと引用しているんだね。そこで、パレだと言い始めたのは誰かを調べたら、面白いことが分かった。それを今日、日本医学史学会（月例会）で発表して来た。」
『治すこと時々、和らげることしばしば、慰めることいつも』は、『治すことはなかなかできないが、慰めることはいつでもできる』という意味で、全人的医療の心を表すとしてよく使われるそうです。私は知りませんでした。
パレの言葉で有名なのは、『我は処置す、神が癒し給う』です。
『自分は処置をしただけです。治してくださるのは神様です。』
外科医として謙虚な姿勢を示す言葉としてよく知られています。
この『我は処置す、神が癒し給う』を私に教えてくださったのは森岡先生です。先生は、フランス政府給費生として留学された後、フランスの外科学や医の倫理を日本に紹介するようになりました。また、近代外科学の父と呼ばれるアンブロワズ・パレの業績を日本の外科医に知らしめました。「近代外科の父・パレ」という本も書かれています。
森岡先生の凄いところは、パレの言葉ではないと言い切った点ですが、さらに、どうしてこの誤用が生まれたかを文献で検証していった点にもあります。
1年がかりだったとのことです。
「その理由が分かったから発表したんだ。ある人物が関係していた。」
謎めいたことをおっしゃいました。
私はそれが誰かをお聞きしましたが、ここには書きません。
森岡先生はすでに論文化して専門誌に投稿し、現在査読を受けられているそうです。いずれ採択されてその論文を読むことができるはず。楽しみにして待ちましょう。
この医師国家試験の問題文と厚労省の正答値表を示します（図2）。正解はc、アンブロワズ・パレとなっています。ただし、厚労省は国家試験終了後の医道審議会で５問を採点除外としました。つまり、５問が不適切問題とされたのです。その１つが前掲のパレの問題でした。理由は公表されていません。当時の全国医学部長病院長会議の解析によれば、この問題は「難問（専門医レベル）」とする意見がありました（図3）。しかし、森岡先生は、そもそも問題が間違っていると指摘したのです。森岡先生の凄さに感嘆しました。
それにしても、「誰が言ったのか」の問題が医師国家試験に出る（出た）という愚かしさに仰天です。言葉の意味を問うほうが、まだマシなはずです。　[目次に戻る]

#109　2019/11/1　今日から11月

今年の6月1日、「今日から6月」と書きました。この病院が倒産し、民事再生の手続きに入ったあと、職員の気持ちが萎えているときでした。私は前向きでした。
「木犀（モクセイ）の大きな力強い姿を見ると、秋も楽しみです。」
そう書きました。本心でした。
その木犀が先週、香りをあたり一面に漂わせていました。
今日から11月。
朝・夕（実際は夜）の運動を兼ねた通勤、快調です。生きる喜びを感じます。なぜ他の人はこの楽しさを味わおうとしないのでしょうか。
私ひとり、はしゃいでいても詮のないこと。元気が周りの人に少しでも行き渡るよう心がけます。
晩秋、本を読むもよし。
飲むもよし。
旅するもよし。　[目次に戻る]

#110　2019/11/2　仕事は明るく楽しくするもの

今週、関西にある地方大学の外科の同門会誌が私のもとに届きました。
主任教授は臨床・研究・教育のいずれにも精力的に取り組んでいます。その卓越したリーダーシップで多くの医局員を集め、日本のみならず世界の外科を牽引しています。もちろん、地元の地域医療を疎かにすることはありません。関東では考えられないほどの真の僻地をいくつも支えているのです。
ともかく教室の雰囲気が明るいのです。女性医師が多いのも特徴です。同門会誌をめくるとその明るさ、活発さが手にとるように分かります。主任教授挨拶は、働き方改革に疑問を呈していたのが痛快でした。
ある女性外科医の寄稿が目に留まりました。
長男を度重なる手術の末に亡くし、今は次男を病院付属の保育園に預けながら消化器外科医を続けているという内容です。長男がいないから向かうところのない原動力が出てきて外科医をしていると述べられていました。子供たちに、人にとって命とは？病気とは？という大切なことをたくさん教わっているとも書かれています。家族に支えられ、職場の先輩・同僚に見守られながら仕事ができることを率直に「幸せ」と述べているのが印象的でした。
前向きな気持ちにさせる医局運営があってこそ、その外科のアクティビティは上がるのだということが分かります。同時に、仕事は明るく楽しくするものと得心がいき、私は元気をもらいました。
Y教授、ありがとう。益々のご活躍をお祈りします。　[目次に戻る]

#111　2019/11/6　女性医学は奥深い

先日、大宮産婦人科医会共催の大宮医師会講演会「それでもホルモン剤はお嫌いですか？」を拝聴しました。演者は東京歯科大学市川総合病院産婦人科高松潔教授。産婦人科分野ですので私の診療に直接関係がないと思いましたが、未知の世界を覗く楽しみがありました。（以下の記載は専門外の私が聞き取ったものです。誤解している部分があるかもしれません。事実関係については産婦人科の先生にお確かめください。）
産婦人科学は、周産期医療・生殖内分泌学・婦人科腫瘍学・女性医学の4分野に分かれます。この日はホルモン剤を中心とする女性医学の話でした。
ホルモン剤とは女性ホルモン薬、つまりピルのことです。しかし今、この分野の専門家はピルという言葉は使いません。OC（oral contraceptive 経口避妊薬）-LEP（low-dose estrogen and progesterone 低用量エストロゲン黄体ホルモン）、合わせてオーシーレップと呼ぶのだそうです。OCは避妊薬として、LEPは月経困難症や子宮内膜症の治療薬として使われますが、中身は同じです。
女性の生理と言えば月経。この月経は何のためにあるのか、という話から始まりました。そもそも月経のある動物はヒト・霊長類を除くと、一部のコウモリとネズミぐらいとのこと。イヌ、ネコにはありません。
月経の意義でよく言われるのは異常胚の除去だそうですが、どうもそうではないらしい。演者が言うには「炎症や酸化ストレスから子宮を保護するため」だとのこと。健全な妊娠と出産のためにあるというわけですから、出産をしなければ月経は不要だということになります。
ここ100年間の顕著な変化は、女性が一生に経験する月経の数の増加です。1900年ごろの女性は生涯150回ほどだったのが、今の女性は450回くらいと3倍多くなっています。原因は妊娠・出産の減少です。月経の回数が増えるとそれに伴って月経困難症や子宮内膜症などの婦人科疾患も増えます。疾患に繋がらなくても、女性にとって月経は色々な意味で「煩わしい」ようです。男の私にも想像できます。月経自体で、あるいは関連する病態・疾患で女性のキャリア形成に不利に働く可能性はあります。こうしたことからか８割の女性は「月経の回数を減らしたい」と考えているというデータがあります。
OC-LEPは月経の回数をコントロールできます。避妊の目的になり、女性特有の疾患の予防・治療にもなると同時に、普段の生活の質向上にも役立つ可能性があるというわけです。さらに、不妊症・骨粗鬆症・卵巣がん・産科合併症・心筋梗塞・非ホジキン病などの発症リスクを下げるというエビデンスもあるとのことです。妊孕性については、OCを中止すれば妊娠はすぐ可能になり、しかも妊孕率や児への影響に変化はないとのことです。血栓症や乳がんの増加という副作用はあるものの、OC-LEP非使用による他疾患のリスク増加、あるいはタバコの害や交通事故死に比べれば、副作用ははるかに少ないとのことでした。
ホルモン剤が安心して投与できるようになったのは、3つの進歩があったからだと演者は言います。1）エストロゲンの低用量化、2）黄体ホルモンの改良、3）投与法の改善。特に3）が私にとって目新しいことでした。
私の古い（あるいは、間違って覚えていた？）知識では、OCは21〜24日間服用して出血を4-7日間起こすというものです。要するに4週1サイクルだと思っていました。確かに以前はそうだったと演者も言います。しかし、最近は84日間、最長120日間の連続投与、あるいは、サイクルを自由に変えるフレキシブル投与が広がっているとのこと。そうなると女性のライフスタイルは大きく変わるように思います。
OCは随分前に開発されましたが、欧米では長いこと４週1サイクルだったと言います。その理由として、ローマ法王への忖度（そんたく）があったから、という話もあるそうです。神の摂理と異なるサイクルは許されないということだったようです。
ともかく目新しい内容ばかりでした。来て良かったと思いました。
聴衆は産婦人科医が圧倒的に多く、女性医師が1/3近くを占めていました。私は埼玉では産婦人科との接点がほとんどありません。知っている人はいないと思っていました。ところが、ある産婦人科の先生と思いがけず25年ぶりに再会しました。遠く離れた土地でお父様の手術を担当したときにだけお会いした先生です。記憶はかなり薄れていました。場所があまりに違っていました。ただ、上のお名前、面影、雰囲気から確信を持ちました。私から話しかけてみました。まさにその先生でした。その手術は本当に良かったのか、という疑問を四半世紀の間、持ち続けていました。迷っていた気持ちを率直にお伝えしたところ、暖かい言葉をかけていただきました。
女性医学は本当に奥深いものです。　[目次に戻る]

#112　2019/11/8　芸術と自然、宇宙の旅

親戚の造形作家が富山県入善町の発電所美術館で個展を開いていることをお知らせしました（10月16日）。台風19号で北陸新幹線の車両基地が水没した影響を受けてオープニングに出席できず、「真冬にでも行くか」と開き直ってしまいました。
でも、と思いました。そういえば、自分はよく言っていたよな、「人生、何が起こるか分からない。やりたいときにやる」と。
これを思い出し、考え直しました。
11/3-4の連休を利用して発電所美術館に行くことにしました。問題は北陸新幹線の切符の予約でした。あれこれ算段して通常ダイヤの8割を確保したとはいえ、指定席の予約は困難を極めました。往きは確保できたものの、翌日の帰りは変則になりました。昼間の時間帯では取れず、黒部宇奈月温泉駅発の上りは夕方5時台以降となりました。しかも長野までで、長野から改めて大宮まで別の予約を必要としました。
それでも行きました。
現地の足はレンタカーにしました。
まず芸術との触れ合い。発電所美術館は、水力発電用の太い導管が輪切りになって展示室の壁を構成していました。重厚かつ静謐な冷気の中に作品は佇んでいました。作者はあいにく不在でした。その分、静かに鑑賞できました。「In the darkness」は期待以上でした。写真撮影は原則禁止ですが、１箇所だけ撮影が許されていました。そこから撮ったのをお示しします。が、所詮は写真。実物とはかなり違います。写真ほど明るくはないのです。言葉で表せばこうです。暗闇の中のわずかな光に浮かび上がる幽玄の世界。人の動きなのか、計算された微風なのか、1万本の細い糸が微妙に揺れます。数mmの振れ幅です。糸の途中には細かな細工が施され、下から見上げると無数の星が闇に漂います。説明によれば、作家が初めてこの美術館に足を踏み入れたときにひらめいた作品とのこと。したがって、この美術館のためだけの作品だということになります。
宇奈月温泉に泊まった次の日、雄大な自然に巡り会いました。黒部峡谷のトロッコ列車に乗って欅平に向かいました。紅よりは黄が中心の秋の山の彩りを楽しみました。黒部川の水は、淡青もあれば群青もありました。この上流に黒部ダムと黒部第4発電所（黒四、くろよん）がありますが、このルートからは行けません。険しい峰々の奥に透視してみました。
宇奈月温泉に戻ると、時間が余っていました。
思いついたのが宇宙の旅。東京大学宇宙線研究所がある岐阜県飛騨市神岡に足を伸ばすことにしました。スーパーカミオカンデを訪問したかったのです。しかし一般の人は入れません。体験展示をしているカミオカラボ（ひだ宇宙科学館）を目的地としました。車で90分。バーチャルリアティでスーパーカミオカンデの内部に入れただけで満足しました。茨城県東海村のJ-PARC（ジェイパーク、大強度陽子加速器施設） から発射されたニュートリノをスーパーカミオカンデで捕捉する壮大な実験が進行中でした。捕捉したときに発する微光を感知するのが浜松ホトニクス社製の光電子増倍管。スーパーカミオカンデには1万個設置されているとのことです。人の顔の大きさもある実物を間近に見られたのも収穫でした。
In the darknessにしても、黒四にしても、カミオカンデにしても、閃いたアイデアを実現させる人間の英知に圧倒されました。宇宙の中で育まれる人と自然との共生にも思いを巡らせました。
いい旅でした。　[目次に戻る]

#113　2019/11/11　ベルリンの壁崩壊30年

1989年11月9日はベルリンの壁崩壊の日とされます。先週11月9日はその30周年記念日でした。もっとも、ベルリンの壁が30年前のこの日に一斉に物理的に壊れたのではありません。直前に政権交代のあった東ドイツ政府によってビザの緩和がなされ、国境に東ドイツ国民が殺到したため検問所が無条件で開かれたというのが真相のようです。その時刻は現地時間11月９日深夜11時頃とされます。検問がなくなると東ドイツ人や東ベルリン市民は大量に西側に流れていきました。そのニュースは日本でも連日報道されました。私はテレビ画面を食い入るように見ていました。
私は1986年5月27日から1987年12月26日までの1年7カ月、西ドイツに滞在しました。ドイツ再統一に対し悲観的な西ドイツ人とは意見を異にして「夢ではない」と思っていました。そのことを帰国直後に書いたことがあります（6月20日のブログ）。それでもこれほど早くに東西ドイツの国境が開かれるとは思ってもいませんでした。数日後、西ベルリン市民がベルリンの壁をハンマーで壊す映像がテレビに流れました。すぐにでも現場を見たいという衝動に駆られました。時代が動く瞬間にどうしても立ち会いたかったのです。
1989年11月22日、私は成田からドイツに向け飛び立ちました。
西ベルリンのブランデンブルク門の前に人が集まっていました。ハンマーで壁を砕いていました（図1）。ところどころに穴が空いて緩衝地帯を覗くことができました（図2）。その2年前の1987年6月に家族で訪れた西ベルリンで子供達は壁に落書きをしました。その落書きは2年半経った1989年11月、わずかに残っていました（図3）。
あれから30年、今年4月、家族でベルリンを再訪しました。落書きをした壁はなくなり、ごく一部が遺産として残されているだけでした。東西ベルリンを隔てていた２列の壁の間の緩衝地帯（幅100メートル）は緑地帯に変わっていました（図4）。この緩衝地帯を駆け抜ける途中に銃撃されて死んだ東ベルリン市民の写真が並べられていました（図5）。子どもが何人か含まれていました。
30年前のベルリンの壁崩壊は東西冷戦の終結を意味し、当時世界の大喝采を浴びました。私も喝采しました。しかし、その後の30年間に時代はすっかり変わりました。熱気は冷め、今はナショナリズム・ポピュリズムの高まりと移民を巡る混乱、さらにEU分裂の危機がヨーロッパに広がっています。似た状況は、アメリカしかり、アジアしかり、日本しかりです。それは事実です。それでも、東西冷戦が30年間続いていたよりもマシです。
ところが意外な解説記事が先日の日本経済新聞に載っていました（11月9日）。世界終末時計のことです（図6）。
東西冷戦の中で核戦争が切迫していた1953年に世界終末時計は「（人類）破滅2分前」となりました。ベルリンの壁崩壊2年前の1987年は「破滅3分前」と1分改善しました。壁崩壊1年前の1988年は「破滅5分前」とさらに改善しました。その理由は、ソ連のゴルバチョフ共産党書記長の出現にあります。ペレストロイカ（改革）とグラスノチ（情報公開）を唱えたゴルバチョフが結局、東ドイツ政府の直前の政権交代を促し、ベルリンの壁崩壊、東西ドイツ統一に繋がったと考えられています。私も当時、ゴルバチョフの言動をリアルタイムに見聞し同じ思いを持ちました。一方、時代の流れがあるとは言え、一人のリーダーで世の中が変わる凄さと、ある意味恐ろしさを感じました。世界終末時計はベルリンの壁崩壊後、1990年「破滅10分前」、1991年「破滅17分前」と大幅に改善しました。ところがその数年後から人類破滅までの時間がどんどん短くなり、ついに2018年と2019年は「破滅2分前」となったというのです。
果たしてそうでしょうか。核戦争が切迫していた1953年と同じというのは、個人的には容認できません。たしかに今、世界は「異形」の指導者で溢れています。ヘイトが満ちています。気候変動の問題もあります。それでも、と思います。なぜそれほど悲観的になるのでしょうか。第二次世界大戦の死者数は、日本300万人、中国1000万人、ソ連3000万人、ドイツ900万人、ポーランド600万人など全世界で8000万人と言われています（いずれも概数）。これを凌駕すると思われたのが1950-60年代の冷戦当時の危機感＝核戦争でした。今も同じ危機的状況だという意見は尊重すべきですが、個人的には違うと思います。東西冷戦の時代より今は絶対に良いと思います。そうでないと、今の若い世代に誤解を与え、失礼になるように思えてなりません。
この構図は何かに似ていないでしょうか。
そうです。超高齢化の危機を煽る考え方です。この考え方に私は反対意見を述べてきました（8月19, 20, 21日のブログ）。世の中を公正に見るのは難しいとは言え、「今は良い時代」という確信に揺らぎはありません。　[目次に戻る]

#114　2019/11/15　医事紛争を起こし易い10の条件

大宮医師会報の表紙の裏にいつも掲げられているのが「医事紛争を起こし易い10の条件」です。自分の長年の経験に照らし合わせてもこの警句は当たっています。ただし、重要度はこの数字の通りではないと思います。自分なりに重要度順に並べると次のようになります。

1. 人間関係の構築不足
2. 不勉強
3. チームワーク不足
4. 後医が前医の批判をする
5. 自信過剰と背伸び
6. 他医へ紹介したがらない
7. 多忙
8. 不注意
9. 余計な独り言を言う
10. インフォームド・コンセント（IC）不足

訴訟に巻き込まれる最大の要因は「人間関係の構築不足」です。患者さんやご家族と普段から良い関係を築いていれば、たとえ次に挙げる不勉強やチームワーク不足や多忙のために患者さんにとって不利益なことがあっても訴訟に至ることはまずないと思っています。もちろん、だから不勉強であっても良い、チームワークが不足していても良い、多忙が言い訳になる、というものではありません。
2番目は「不勉強」です。医師に限らず、プロというのは「知らなかった」では済まされないのです。もちろん、人間ですので全知全能ではありません。知らないことがあっても許されます。問題は絶えず知ろうとする姿勢です。それが勉強です。不勉強とは、勉強をしようとしないこと、と解せば、重要度の２番目に挙げてよいと思います。
3番目の「チームワーク不足」はまさにその通りです。今や医療は医師の専権事項ではありません。さらに言えば、患者や家族まで巻き込んだ統合的なものでなければなりません。それをチームワークあるいはチーム医療と呼ぶのであれば、その不足・欠落は決して良い医療には繋がりません。
4、5、6は関係し合う項目です。後医は前医よりも時間的に後になって診ますので、診断にせよ治療にせよ適正なレベルに近づいているのは当然です。なぜこんな誤診をしたのだろうと考えることはせず、「何の情報もない状態で最初に診たとしたらどこまで診断できるだろうか」と素直に考えるべきです。そして患者中心に考えれば、他者に意見を求める、ということが当然思い浮かぶはずです。他者とは、医師である必要は必ずしもありません。身近な看護師や薬剤師、コメディカルに意見を求める、助けを求めることがあってもよいと思います。
7番目の「多忙」で思い出すのは、若い医師によく言っていたことです。「忙しいは言い訳にならない」。「時間は作るものだと」ということもよく言っていました。
「不注意」を８番目にしたのは、注意というのはどれほど気をつけていても、不注意は免れないからです。仕方ないということでもあります。個人の不注意を補うシステムを作ることこそ、医療安全の要です。
9番目の「余計な独り言を言う」という意味はよく分かります。つまらないことを呟いたために、誤解され、不信を買うことがあるからです。しかし、独り言が全ていけないかというと決してそうではないと思います。問題は「余計な」にあります。何が余計で、何が余計でない（つまり、自然なつぶやき）か、は意外と難しいものです。患者さんの努力でデータがよくなったのを見たとき、自然なつぶやきで「すごい！」と独り言を言うのは決して悪いことではありません。
最後の10番目としたのが「インフォームド・コンセント（IC）不足」です。既にこのブログでお伝えしましたが、インフォームド・コンセント（IC）は患者がするものであって医師あるいは医療者がするものではありません（8月16日）。したがって「IC不足」という表現は医療者が主語となる考え方ですので拙（まず）いと思います。さらに、「ICを十分にもらっていないから訴訟になる」という考えは、「サインをもらっていない」という形式的な問題にすり替えられる懸念があります。
結局、訴訟に巻き込まれないようにすることを強調すると、自己防衛の話になってしまいます。大切なのは、訴訟に巻き込まれないことではなく、患者さんにとって良い医療をすることです。その視点に立って「医事紛争を起こし易い10の条件」を読むと、良いことを言っているな、と思えてくるのです。　[目次に戻る]

#115　2019/11/18　日本リハビリテーション医学会秋季学術集会に参加しました

昨日の日曜日、静岡市で開かれた日本リハビリテーション医学会秋季学術集会に参加しました。会員になって初めての参加でした。
些細なことからで恐縮です。学会運営で3つ気になりました。まず参加費が正会員でも2万円だったこと（非会員の医師は2万1千円）。会員数が少ないので高いのは仕方ないと思いますが、そうであればリハビリ医の増加に学会はもっと努力してもらいたいと思います（6月14日のブログ参照）。しかもクレジットカードが使えませんでした。「現金があるかな・・・」と財布を出しながら呟いたら、「向かいにコンビニがあります」と即座に言われギョッとしました。2つ目は男性のトイレが各階になかったこと。参加者は圧倒的に男性が多かったのですが（これもリハビリの学会にしてはと不思議に思いました）、案内された1階の男性用トイレに小便器は3つしかなく、長蛇の列になっていました。3つ目はランチョンの弁当。明らかに炭水化物過多、野菜不足でした。栄養管理を重んじるリハビリの学会にふさわしくありません。成分表記もありませんでした。せめて総カロリー・蛋白・脂肪・炭水化物・食塩相当量が明示されたものを提供すべきです。
歳をとると五月蝿くなる自分が時に嫌になります。すみません。
教育講演Aを午前3題（「リハビリテーション医療体制」、「腎機能障害とそのリハビリテーション」、「脳卒中後の上肢運動障害に対するリハビリテーション」）、午後３題（「神経発達症の治療と支援の実際」、「高齢者の呼吸リハビリテーション」、「半側空間無視のリハビリテーション」）、フルに聞きました。勉強になりました。ランチョンも（弁当を除けば）申し分ありませんでした（「骨粗鬆症に対する地域連携と院内連携〜リエゾンサービスチームの作り方」小谷俊明氏、聖隷佐倉市民病院整形外科）。
今回の学会参加に期待したのは、リハビリテーションのエビデンスを知ることでした。リハビリに関わるようになって半年弱、日々の診療の中で自分が常に感じてきたのは、「今のリハビリにエビデンスはあるのか」でした。例えば、リハビリが未だゴールに達していないのに退院したいと強行に言ってくる患者や家族が少なからずいます。入院生活の縛りに耐えきれないという主張です。一理あります。これを説得できるだけのエビデンスが実はない、ということに気づきます。現状のまま退院したら自宅で転倒して再骨折する確率はどのくらいあるのか、リハビリの最終目標に達してから自宅退院した場合の再骨折の確率はどのくらいなのか。それがそれぞれ5%と3%だとしたら、本人の希望を優先させてもよいのではないか。一方、それが20%と3%と大きな（有意な）差があれば、その数字を具体的に示して即時の退院を思い止まるよう強く説得できます。残念ながらそのデータはありません。自分の勉強不足かもしれませんが、説得力のあるデータがありません。誤嚥の話も同様です。嚥下試験が誤嚥防止にどれほど有用なのか、具体的なデータはないと聞いています。
教育講演A 22「脳卒中後の上肢運動障害に対するリハビリテーション」（竹林崇氏、大阪府立大学総合誌はビリテーション学類）によれば、リハビリでエビデンスがあるのは5つしかないとのことです。①CI療法（非麻痺側制限療法）、②メンタル・プラクティス、③電気刺激、④ロボット療法、⑤ミラー・セラピーの5つだそうです。個人的には、エビデンスだけで臨床が行われているわけではないことは外科医として長年仕事をしてきた立場から言えます。外科も徒弟制度のようなところが昔からあり、こうやれと言われ続けていたら呆気なく否定されたのを何度も経験してきましたから、あまり偉そうには言えません。ただし、リハビリの分野でもエビデンスの積み重ねの努力が日々なされていることはよく分かりました。１つのエビデンスを得るのに7年かかったという話が今回ありました（前述の竹林氏）。これはリハビリに限らず、外科でも内科でも、がん領域でも同じです。10年、15年かけて出るエビデンスすらあります。臨床では、常に新しい知見を求めて地道に努力するほかないということです。
興味深かったのは教育講演A25「半側空間無視のリハビリテーション」（水野勝広氏、国立精神神経医療研究センター身体リハビリテーション部）です。9月28-29日の回復期リハ病棟専従医師研修会に参加したときは「半側空間無視は左側にしかない」と聞きました（9月30日のブログ）。その理由は「右脳は左右両側を認識するが、左脳は右側のみを認識する。だから右脳損傷では左半側無視が生じ、左脳の損傷では右半側無視は起きない」とのことでした。理解したと思いました。ところが今回、水野氏によれば左脳の障害で右半側空間無視が少なからずみられるとのことです。「右半側空間無視はなぜ無視されてきたか」というユニークな問いかけで解説していました。右半側空間無視が無視されてきた理由は、優位半球（＝左大脳半球）の障害のために失語や利き手の麻痺が起こり、右半側空間無視の所見が十分に捉えられないからではないか、ということでした。注意深く観察すれば、左より少ないものの右にも半側空間無視は見られるとのことでした。
真実は何か。どの世界にも共通する課題をあらためて感じました。　[目次に戻る]

#116　2019/11/19　小児救急医療研修会に参加してきました

先週土曜日午後、病院の仕事を終えたあと、熊谷市で開かれた埼玉県医師会小児救急医療研修会「小児救急のエッセンス」に参加してきました。
小児科、ましてや小児救急に関わることはこの40年一切ありませんでした。茨城県にいたときは、もう一生それはないだろうと思っていました。それでも小児救急の研修会に参加したのは、さいたま市に越してから毎日、多くの子どもを見る機会があるからです。人口増加の著しい大都市だけあって、街のあちこちに子どもが溢れています。赤ちゃんも多い。幼稚園児、小学生、中学生には毎日たくさん会います。今の病院の休日・夜間救急にも子どもがときに来ます。病院のすぐ隣は小学校です。私は健康のために歩くことが多いので、子どもの事故や心肺停止を目撃することがひょっとしてあるかもしれないと思うようになりました。何よりも、自分の孫どもが近くに住んでいるのです。何かあれば孫は助けたい・・・。
自分が苦手としてきた小児科を今から学んでみたい、と思っていた矢先に今回の案内が来ました。講義だけでなく実技もあるというので、普段着姿で出かけました。
素晴らしい講師陣でした。ただし参加者は私を含め9名でした。多くは若手医師でしたが、幸い、同年輩がもう一人いたので71歳の私が参加していても違和感はありませんでした。
小児科の授業は実に半世紀ぶり。小児の病気の話なのに、毎日診ている超高齢者に通じるものがありました。小児救急での評価法の第一は、「第一印象 badかgoodか」だというのは、高齢者の救急（あるいは大人の救急一般）にも通じる話です。意識状態、呼吸状態、循環状態をまず診ろ、も同じです。次の二次評価では「SAMPLE」（signs & symptoms症状、allergyアレルギー、medication内服薬情報、past history既往歴、last meal最終経口摂取情報、events病状経過）を知った上で診察に入る、というのも同じです。
実技は、12年前に茨城県でAHA BLS for HCPの1日コースを受講したときに小児BLSも演習していたので、ほとんど問題ありませんでした。２人で組んだ相方は私よりも3回りほど若い女性医師でしたが、息の合った胸骨圧迫と人工呼吸、 AEDを協同で行うことができました。
質疑応答の中で、成人では有効とされるhands-onlyのCPR（心肺蘇生）は小児ではダメなのか、という質問が参加者からありました。つまり、大人では胸骨圧迫だけでも一定の換気は得られるため、30:2（胸骨圧迫30回のあと換気2回）の人工呼吸は省ける、という考え方があります。講師の回答はこうでした。大人では目撃者のある心肺停止の90％は不整脈などの心原性であるのに対し、小児では70％は呼吸原性心停止である。血中酸素飽和度が下がってから心停止に至るため、黒い血を心臓マッサージで脳に送っても意味はない。小児では人工呼吸による換気が必要である。
いろいろ勉強になりました。
翌朝、親指の付け根が痛くて困りました。マネキンの赤ちゃんは硬すぎませんか。本番の経験のあるかた、どうなのでしょうか。　[目次に戻る]

#117　2019/11/21　京大病院の医療事故で思うこと

昨日、京都大学医学部附属病院（京大病院）の医療事故が一斉に報道されました。
日常臨床で私の知らなかったことがたくさんあるのを思い知らされ、同時に、診療の基本の大切さをあらためて痛感しました。
京大病院が11月19日に発表した「炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について」（https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/pdf/20191119_01.pdf）をもとに事故の内容をまとめると以下のようになります。
腎機能障害を持つ患者に造影CTを施行することになり、造影剤腎症の軽減に役立つとされる炭酸水素ナトリウム液を投与したところ、その点滴液の種類を間違えた。そのため心停止に至った。心臓マッサージを行ったところ肺損傷を来たし、胸腔内出血が生じた。患者が抗凝固薬を服用していたのに気づかず中和薬を早期に投与できず大量出血に至り、多臓器不全で死亡させてしまった。
まず私が知らなかったのは、炭酸水素ナトリウム液がCT造影剤の腎障害に対し予防法として使われていることでした。
CTは病気の診断に非常に有用です。造影剤を使用すると、病変部と正常組織とのコントラストが強まり、画像診断の精度がはるかに高まります。ですから、CTを撮るときは造影剤を使用したいと私自身いつも思っています。しかし、CT造影剤には腎障害を来すという問題があります。腎不全になってしまうと何のための検査だったのか、ということになります。心筋梗塞のように一刻を争うときは腎不全になるのを覚悟で造影剤を使います。通常の画像診断の場合、腎機能が悪いと思えば、私は造影剤を使いません。迷ったあと使うときは、CTの前後で補液を十分に行います。私の知識と実践はそこまででした。
不勉強ながら、炭酸水素ナトリウム液がCT造影剤の腎障害予防に役立つということを知りませんでした。あらためて調べると、日本腎臓学会・日本医学放射線学会・日本循環器学会が共同編集した「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2018」（東京医学社）があるのに気づきました。その中に「造影剤腎症発症予防に炭酸水素ナトリウム液投与は推奨されるか？」という設問があります。その回答は「炭酸水素ナトリウム液（重曹液）は造影剤腎症発症リスクを抑制する可能性があるため、輸液時間が限られた場合には、重曹液の投与を推奨する」というものでした。
であれば、京大病院の発表にはなお不足があるのに気づきます。なぜなら「輸液時間が限られた場合」だったのかどうかの考察がないからです。次のように述べられているだけです。
「患者さんは、造影剤による急性腎不全リスクが中リスクであり、入院患者の場合には腎保護用の生理食塩水を検査前に6時間点滴することが必要であったが、検査オーダーから検査時刻までには十分な時間がなく、代替として本来、外来患者に対する造影 CT 検査の際に使用する炭酸水素ナトリウムを投与することにした。」（下線は筆者による）
入院中だったのになぜ十分な時間がなかったのか、の詳細が明らかではありません。
また、外来ではルチーンに炭酸水ナトリウム液を腎保護のために投与している実態が図らずも明らかになっています。「造影剤腎症発症リスクを抑制する可能性があるため、輸液時間が限られた場合には、重曹液の投与を推奨する」というガイドラインに従ったまでだと言われればそれまでです。しかし、ガイドラインの回答には問題があるように思います。なぜなら、「可能性があるため推奨する」という論理には飛躍があるからです。可能性というのは、ほぼ全ての予防法・治療法にあります。しかし、すべての予防法・治療法を推奨するということにはならないはずです。ガイドラインで推奨されると、「炭酸水素ナトリウム液を投与すれば造影剤腎症は予防できる」、「腎障害があれば炭酸水素ナトリウム液を投与する」という「安易な」考えにつながります。
ガイドラインの本文をよく読むと、炭酸水素ナトリウム液が生理食塩水よりも優れているという決定的なエビデンスはないようにも書かれています。そうであれば、京大病院の病棟で行っていたように、また、私が従来考えていたように、「補液を十分に行う」ことで問題ないように思えます。
炭酸水素ナトリウム液（重曹液）と言えば、私は「メイロン」をすぐ思い浮かべます。アシドーシスでよく使っていたからです。1アンプル20ml、濃度は7または8.4%です。今回の事故で私が知ったのは、メイロンに250ml製剤があるということ、またCT造影剤腎症予防用の点滴製剤として1.26%濃度の「炭酸水素Na注1.26%1000mlバッグ」があるということでした。この「炭酸水素Na注1.26%1000mlバッグ」が腎障害予防の点滴製剤として市販されるほど広く？使われている実態を初めて知りました。事故が起きてから「知らなかった」では済まされません。今後、周知が必要だろうと思います。
濃度が大きく異なる同成分の似た製剤があることによる医療事故としては、カリウム製剤やキシロカイン製剤が有名です。炭酸水素ナトリウム液でも徹底的な対策が望まれます。
もう１つ指摘しておきたいことがあります。造影 CTは本当に必要だったのかどうかの言及が京大病院の発表にはありません。この点は病院として真っ先に検証すべき点です。造影CTは診断に便利であるとは言え、腎障害の場合は他に代わる診断法があればそれを用いなければなりません。腎障害がなくても造影CTは、ショック状態を引き起こすことがありますし、気管支喘息患者やメトホルミン（糖尿病薬）服用者では禁忌とされます。したがって造影CTというのはできれば避けるのが賢明です。なぜ必要だったのか、他の代替診断法はなかったのか、の考察が欲しいところです。真摯な反省は認めるにしても、基本的な情報がなお欠けていると言わざるを得ません。　[目次に戻る]

#118　2019/11/25　書評

医学書を除くと本を読む機会がめっきり少なくなりました。レジデント生活では仕方ありません。新聞小説はその点、ありがたいと思います。新聞は全国紙2紙の朝刊と夕刊、地方紙（朝刊）1紙を読んでいます。新聞小説は合わせて5作。1つの作品はおよそ1年で完結しますので、年５冊のペースになります。次の日、あるいは次の週につなげるストーリー展開に感心し、また作家の苦労に思いを馳せます。
「読書量」を増やすもう1つの手は、書評を読むことです。週末の新聞には書評がたくさん載ります。本の中身を手軽に知るという意味はもちろんありますが、書評はそれだけではありません。評者は丹念に本を読み、自身の感想を交え、時代背景の中で本の位置付けをしてくれます。長短はあっても一文一語に評者のこだわりを感じ取ることができます。
例えば11月23日（土曜、祝日）の日本経済新聞には18本の書評が載っていました。世界の表と裏、歴史と将来、哲学と現実、フィクションとサイエンス。縦横に時空を旅することができます。至福のひとときです。18本のうち印象に残る2本の書評を紹介します。
１冊目、「房思琪（ファン・スーチー）の初恋の楽園」（林 奕含（リン・イーハン）著、泉 京鹿 訳、白水社、評者：小山田浩子）。台湾の女性作家26歳のデビュー作であり、刊行2ヵ月後の自死により遺作となったことが書評から分かります。その事実だけでも衝撃なのに、評者の最後の言葉が胸を打ちます。「怒りや告発を意図していないからこそ悪としか言いようがないものの存在、その邪悪さと凡庸さ、それがこんなに美しい小説として眼前に示されたこと、物語の中でも外でももう取り返しがつかないことに言葉を失う。読前と読後で自分が、世界の見え方が変わるような一冊だ」。読んでみたい衝動と、読まないで済ませたい怖気が生じます。
もう１冊、「アメリカのニーチェ」（ジェニファー・ラトナー=ローゼンハーゲン 著、岸 正樹 訳、法政大学出版局、評者：森本あんり）。書評の副題は「『劇薬』手にした国の精神史」。アメリカ、ニーチェ、劇薬、精神史、この4語が並んだだけで書評に釘付けになります。評者の中盤の問題提示が光ります。「かくも辛辣にキリスト教をこきおろし、民主主義とヒューマニズムをあざ笑った人物が、どうしてアメリカのリベラルな文化プロテスタンティズムと親和的であり得ようか」。ニーチェを劇薬に例え、アメリカ人が劇薬を利用し、劇薬に染まる過程を書評が簡潔に解き明かしてくれます。プラグマティズム、反基礎づけ主義、フェミニストの本質主義批判、神学者ティリヒ、ブラック・パンサー運動、プレイボーイ誌、アラン・プルームの「アメリカン・マインドの終焉」など、知る言葉と知らない言葉が混在しても評者の言わんとするところは分かります。「アメリカン・マインドの終焉」を受けて、作者および評者の締めの言葉がこれです。「絶対的なものの亡き後、教育とは若き魂に『憧憬の矢』を放つことだ、という結尾の一言は、挑発的で共感できる」。なぜ最後は教育なのか。書評には書かれていません。作者も評者も大学教授だからなのか。教育に関心のある私としては興味をそそられます。読もうかな・・・。大部の思想史だとあったので無理かな・・・。
「こんなくだらない文章を書いている暇があったら、さっさと買って読め！」
誰かに脳天を叩かれました。
はい！
密林で注文しました。　[目次に戻る]

#119　2019/11/26　三回忌と結婚記念日

先週土曜日の祝日、義母の三回忌で木曽の妻籠に行って来ました。
往きも帰りも関東は冷たい雨でした。木曽は雲ひとつなく晴れ渡っていました。
今年のお盆は現地に行かず、手軽に済ませてしまいました（8月13日のブログ参照）。今回はお寺で静かに読経を聴き、心を込めて墓前に手を合わせました。
義母は妻籠の旅館の娘でした。最後は関東に住みつきましたが、墓は妻籠と決めていました。寺は中山道の宿場町を見下ろす高台にあります。周りは木曽の山々、晩秋の紅葉が見事でした。
偶々この日、妻籠は文化文政風俗絵巻之行列の祭と重なり、国内外からの観光客で賑わっていました。義母の実家である旅館にも多くの欧米系の外国人が訪れていました。
千葉出身の義父は東京の医科大学を卒業してまもなく妻籠の診療所に勤め、義母と知り合ったと聞いています。義父は37年前に亡くなりました。今2人は妻籠で仲良く眠っています。
翌日日曜日は、私たちの45回目の結婚記念日でした。月並みにいろいろありました。健康が衰え重い病気が突然襲ってくるこれからが胸突き八丁だと思います。外来や入院でみる超高齢のご夫婦をみていると、そんな気がします。
ところで、私たち夫婦の出会いを語ることはあまりありませんでした。ヒントを出します。私の実父は岐阜県の苗木（なえぎ）の出身、今の中津川市です（9月12日のブログ参照）。中津川市の隣が長野県の南木曽（なぎそ）町です。南木曽町に妻籠があります。妻籠の旅館の娘が義母です。分かりましたか。　[目次に戻る]

#120　2019/11/28　がんゲノム医療の開始

私の前任地、茨城県の病院でいよいよがんゲノム医療が開始されることになりました（掲載の資料はそのごく一部です）。
今年6月、がん遺伝子パネル検査が保険適応になったことを喜びましたが、実際に検査を行い、その結果を活用して治療につなげる体制は遅々として進みませんでした。夏には、秋には、など様々な噂はあっても、始まりませんでした。
大変なことはよく分かります。遺伝子に関わる話ですので、カウンセリング体制をまず整えなければなりません。そこをクリアしても検査の結果を出すに当たっては、専門家を交えたエキスパートパネルでの検討を経なければなりません。結論が出るまでに3-6ヶ月かかると言われます。しかも、仮にがん遺伝子パネル検査で有望な結果が出ても、現在の薬剤のなかで使えるのは10-15%にすぎません。仮に使える薬剤があっても、多くの場合保険は使えず自費となります。とは言え、従来の標準的治療が無効に終わった患者さんにとって、最後の望みです。がんの病期は末期です。時間がありません。それなのに、半年近くも待たなければがんゲノム医療の対象にならないというのは何と無慈悲なことでしょうか。
がん遺伝子の検査が効率よくできても、専門家を交えるエキスパートパネルの処理能力には限界があります。他に治療法がないがん患者さんは無数にいます。処理が間に合わず結果が出る前に患者さんが亡くなってしまうと、検査代約60万円は保険から支払われず、病院が負担しなければなりません。ですから病院としては、救いを求める患者さん全てに検査はできません。「元気な末期がん」だけ検査をしましょう、などという変な話が出てきます。
こうした難しい話が溢れていました。それは私も理解していました。しかし、ともかく早く始めて欲しいと思っていました。それが遂に開始されるという知らせが届いたのです。
ただし、これは前任地の茨城県での話です。
現在勤務している埼玉県はどうなのか。私には情報は一切入ってきません。
命に軽重はありません。様々な問題があるにせよ、全国一律に一刻も早く開始してもらいたいと思います。　[目次に戻る]