元院長のブログ 6

第6集（#201〜#240）

第1集（#はじめに・#1〜#40)
第2集（#41〜#80）
第3集（#81〜＃120）
第4集（#121〜#160)
第5集（#161〜#200）
第7集（#241〜#280）
第8集（#281〜#320）
第9集（#321〜）一部準備中

#201　2020/5/14　おしごとがんばってください

昨日、「おしごとがんばってください」という激励の贈りものをいただきました。
大宮みちのこ保育園の園児の皆さんが作った作品とのことです。当院の職員で園児のお母さんが届けてくれました。
「医療従事者の方へ」という綱島ひとみ園長のご挨拶が添えられていました。
「緊急事態宣言が発令されてから保育園も自粛できるご家庭の方が協力して自粛をしてくださっています。家庭で過ごしている子ども達も園のことを思い出してもらえるよう「みんなでつくろうプロジェクト！」として、家庭でおうちの人と一緒に折り紙でチューリップを折り、そのチューリップを使って作品を作っている最中です。
そのチューリップを使って、毎日頑張ってくださっている医療従事者の方へ年長児が中心になり「ありがとう❤️」と「頑張ってください！」の気持ちを込めて作りましたので、お受け取りくださると嬉しいです。」
ありがたく頂戴しました。
原画は外来ホールに展示し、カラーコピーを院内の各部署に配りました。
応援、ありがとうございます！　[目次に戻る]

#202　2020/5/16　えみ子と、みえ子

長いこと寝たきりの患者さんがいます。ご高齢の男性です。
話しかけると目をうっすら開け、口を微かに動かし、何かを言おうとします。
残念ながら聞き取れません。唇から読み取ることもできません。
諦めたのだと思います。やがて静かに目を閉じてしまわれます。

このかたの奥様が新しい着替えを届けに病棟に来られました。
ちょうど私も病棟にいました。１ヶ月ぶりにお会いしたことになります。
以前は、長い時間付き添っておられたので、よくお会いしていました。
ところが、新型コロナ感染防止の名目で面会禁止になったために、お会いすることはなくなりました。
看護師と着替えの交換をするのは1分足らず。そこに私が居合わせたのは、偶然です。挨拶を交わすと、奥様の目に何かを感じました。
「会っていかれますか。」
笑顔でうなずかれました。

体温を測っていただき、病室の入り口で手をしっかり消毒するようお願いして、ベッドにご案内しました。
「あなた、私よ、分かる？」
私は、まごつきました。
もし、しかめ面になったら、どう取り持とうか、と。
そのとき、患者さんは微妙な表情を浮かべました。私には微妙でした。
でも、奥様は納得の顔をされました。
そして、突然、話し出されました。
「私の名前は『えみ子』って言うんです。この人は結婚式の誓いの言葉で『みえ子』と言ったんです・・・」
それ以上は話されませんでした。

「あと５分だけいいですよ。」
私はその場を離れました。
なぜ5分だけなのか。5分と10分、あるいは15分とで感染防止に差が出るというエビデンスはあるのか。自分に腹を立てながら独り病室を出ました。　[目次に戻る]

#203　2020/5/20　判断が狂う

昔の話です。
ある組織で働いていました。その病院の経営陣は、いわゆる天下りです。
病院が成り立つためには、天下りを一概に否定はできません。
ある時のことです。
人手不足のなか、現場は長時間労働を強いられ、救急対応に追われ、医療事故の処理やクレームで疲弊していました。自分たちの声を経営陣に伝えてほしいと頼まれました。要は、職員定数を増やしてほしい、ということです。
「医療に直接関わってこなかった理事の方々は、まず現場を見てほしい。私たちは直接言えない。だから、先生にお願いしたい」。
皆を代表して、経営陣のいる建物に向かいました。

理事の一人は話をよく聞いてくれました。
「先生のおっしゃることは、よく分かります。」
さすが、元エリート官僚です。物腰は柔らかく、丁重な言葉で応えてくれました。
しかし、と彼はおもむろに言うのです。
「現場を見ると、判断が狂うのです。」

信じ難い気持に見舞われました。
結局、人間としては分かるが、立場上できない。
そう理解しました。
皆のもとに戻る途中、足は重くなっていました。
一歩、一歩、帰りながら考えたのは、「判断」とは何か、です。
立場によっては、何が正しいのか、何を基本とすべきか、が当然異なります。病院の現場で働く者にとっては使命感が最優先します。一方、経営陣は利益が、少なくとも損益を出さないことが、最優先されます。現場は使命感、経営陣は利潤です。両者は相入れません。少なくとも相入れないことが多々あります。
どちらが正しいのか、どちらが間違っているのか。単なる善悪の問題ではないと気づきます。
それぞれの立場で異なるのです。一方を立てれば他方が立たない、ということです。
そこまで考えると、全権大使としての報告は、「彼らも彼らなりに考えて頑張っているのだよ」となりそうでした。
でも、と最後の階段を登りながら考えました。
ここは病院。病院は何のためにあるのか。黒字か赤字かの問題だろうか。そうではあるまい。医療者は、医療者としての自らの責任で自らの職場を選んでいます。その現場で感じた思いを汲んでもらえない経営陣のほうが間違っているのではないか。経営陣にしても、何のための経営なのか。利潤追求だけが目的なのか。経営とは、医療従事と同じく、志があってのことではないか。
このことを伝えよう。
その固い思いを胸に刻み、皆の待つ部屋の扉を開けました。　[目次に戻る]

#204　2020/5/22　医療をもっと身近に！

新型コロナウイルス感染症が自らのこととして国民に広く知られるようになった半年間でした。
多くの犠牲を払いました。もう少し何とかならなかったかと思う反面、感染症の歴史の中では今回のパンデミックは如何ともしがたかった、とも感じます。
コロナは身近の話題になりました。一般の人がごく普通にPCRという言葉を発しています。「ポリメラーゼ連鎖反応」という本来の意味を知らなくても、日常会話に上るようになりました。
「医療のことは医療のプロに任せればよい」。
数千年にわたり当然のように言われていたことが、コロナの時代になって、変わり始めました。PCR以外にも、ウイルス感染症、抗原反応、抗体などが日常用語となっています。
一般の人が医療のことをこれほど我がごととして語るようになったのは、人類史上なかったことです。けしからん、と言っているのではありません。むしろ、好ましいことだと思っているのです。
思えば、私が大学を辞めたのは、国民への医療教育が理由でした（2019/6/27ブログ参照）。一般の人は医療のこと、医学のことを知らなすぎる。長年、医療にたずさわってきた者として痛切に感じていました。特に、がんについてそう思ってきました（2019/5/28ブログ参照）。決して「上から目線」のことではありません。病気を知らない一般の人、すでに病気になった患者さんとその家族のことを思えばこそ、です。
ですから、医療のこと、医学のことを、仮に知ったかぶりであっても一般の人が口にするのを、私は好ましいと思っています。感染症の専門家ではない医師ですら、いま色々な発言をしています。以前も述べましたが（2020/3/13ブログ参照）、日本の医学界は感染症学を疎かにしてきました。それなのに今になって、と思う一方、これを機に医学界が変わってくれればよい、という思いもあります。ですから、素人とされる一般の人も医療のこと、医学のことをどんどん論じればよいと思います。ただし、学校などできちんとした知識を身につけるのが基本となります。

「医療をもっと身近に！」。
これを目指して今まで活動してきました。
13年前、小学生を対象に「キッズくらぶイン・ホスピタル」の第1回を催したとき（2019/7/30ブログ参照）、協力してくれた研修医や参加された子ども・保護者と一緒に地元のテレビ局の生放送に出演して「医療をもっと身近に」と訴えました（図1）。また、子ども大学での講義では、がんや感染症など医療の話題を取り上げ、将来を担う子どもたちに発信してきました（2019/6/10ブログ参照、図2）。
今回の新型コロナの問題は、総括するには時期尚早です。
しかし、「医療をもっと身近に」を推進してきた立場からすれば、よい時代になった、と中間の小括をしておきたいと思います。　[目次に戻る]

#205　2020/5/25　医療者の言葉、ときに言刃

言葉は、ときに人を傷つけ、ときに死に追いやります。
「ことばは、言の刃とも書くのですよ」。
昔、ある患者さんに言われました。
医療者の何気ない言葉に傷ついた、と言うのです。

根治的な治療がもはやなくなったとき、慰めの言葉として「でも頑張りましょう」と言ってしまったことがあります。うつむいたまま「どう頑張ればいいの・・・」と呟かれた言葉が忘れられません。
診療科や組織の責任者になってから、医療者の言葉に傷ついたという声を多く聞きました。例えば、外来医師から「何しに来たの」と言われた、というのが1つです。お年寄りはうまく症状を伝えられません。話が逸れがちです。独りでの受診だと要領を得ないことが多々あります。そのとき、医師はつい「何しに来たの」と聞いてしまいます。あとで家族が本人からその話を聞き、抗議してきます。「何しに来た、とは何事か」と。

言葉で傷つけないようにするには、思いやりが必要となります。医療者が各自、気をつけなければならないことです。同時に、お互いに気づき合わせることも大切です。
静岡県立静岡がんセンターは「がん体験者の悩みQ&A」のなかで「医療者とのコミュニケーション」について多くの事例を載せています*。*https://www.scchr.jp/cancerqa/jyogen_3900281.html

（40歳代、乳がんの女性の悩み）「医療現場で患者への対応が患者の立場に立ったものではないということ。不安や悩みを相談しようとしてもためらうような雰囲気があり、たとえ思い切って訴えたとしても、心ない言葉や態度に何度傷つけられたか知れない。具体的には再発、転移をあくびしながら告知されたり、質問に答えてもらえなかったりした。検査結果の説明がないことが度々あった。また何を訴えても「ガンバッテネ」という返事しかない。しかしそれでも主治医を頼らざるを得ない状況であることが苦しかった」。この悩みに対して、病院の回答は以下のようでした。
「医師や看護師など病院のスタッフから言われたことに対し、傷ついたり、つらいと思う経験をされたりしたら、その場でその思いをはっきり伝えることが一番よいと思います。
その場で話しにくいようであれば、看護師長等に話したり、病院に意見としておっしゃっていただいてもよいと思います。
また、最近では、ご意見箱などを設置している病院も増えています。ただ、ご意見箱の場合、匿名も可能ですが漠然とした対象になり、本人にうまく伝わらないときもあります。
医療者が無意識に言っている言葉や態度が、患者さんにとってはつらいこともあります。残念ながら、当事者は患者さんがそういう思いをしたということを、言わなければ気づかないことがあります。もちろんお互いの誤解という場合もあります。ただ、そのままにしていると、誤解かどうかもわからないままになってしまう場合もあるのです。
あなたのサポーターは医師1人ではありません。他の医療スタッフのなかにも、あなたのこと、あなたの病気や治療のことをよく知っている人がいると思います。外来の看護師、薬剤師などに相談することで、疑問が解決する場合もあります（下略）」。

言われないと分からない、気づかない、ことを病院として正直に認めています。
医療者と患者サイドとで考え方が違います。お互いコミュニケーションをとって少しでもその溝を埋めたいと思います。
個人的な経験からすると、患者さんが医療者の言葉に傷つくケースの多くは、患者さんの言い分を否定することから起こります。
例えば、せん妄にせよ幻覚にせよ、「自分の悪口を言っているのが聞こえる」と訴える患者がいるとします。ほとんどの医療者は「誰も言っていませんよ」、「誤解ですよ」、「疲れているのかな」という対応をすると思います。「でも聞こえる」と患者さんは強く主張します。「そうではない」と医療者もまた強く言うようになります。そのやり取りのちょっとした医療者の言葉に「傷つく」ということがあるようです。
では、対応はどうしたらよいでしょうか。
私の場合、「悪口が聞こえるのですね」から始め、「どこから聞こえますか」、「この人たちのどの人が言っているように聞こえますか」と一緒になって考えるようにします。「聞こえる」という「事実」をまず受け止めるのが大切のように思います。その上で「なぜ聞こえるのだろうか」と推論していくようにします。

患者さんの声に耳を傾ける大切さは、医療者なら誰でも知っています。改めてその基本に戻るとよいように思います。
これは自戒の言葉でもあります。　[目次に戻る]

#206　2020/5/28　燕の親子

昨日、1ヶ月半ぶりに利根川を渡り、茨城での診療支援をしてきました。
全都道府県の新型コロナ緊急事態宣言が解除されたとは言え、県境の往来は6月19日以降だとの報道がなされていました。
とてもそこまで待てないという患者さんの声があるという急な連絡を受けました。茨城から言えば、埼玉はなお汚染地域とされます。相手病院の院長から特別許可をもらい県境を越えて行きました。
常磐道を降りる友部サービスエリアで朝のドライブの一休みをしました。
休憩所の一角を見ると、燕の巣がありました。人の往来が少なからずあるところです。
こんなところに巣を作るなんて、と思って見るとヒナが何羽か口を開けて賑やかに声を出していました。
愛らしい姿に思わず微笑み、カメラに収めようとシャッターボタンを押した時、親鳥が餌を与えに飛んできました。
その瞬間が写真に残りました。
虫をくわえたヒナはしっかり口を閉じ、餌をもらえなかったヒナは口を大きく開けています。親鳥の目は次に与えるヒナを確認しているようにみえます。

日常診療の中で人間の親子の様々な姿を見ています。
考えさせられること、驚くこと、身につまされること、実に様々な姿を見てきました。
人と燕は違うよ、と思いつつ、親鳥とヒナたちのひたむきな姿に、羨望を禁じ得ませんでした。　[目次に戻る]

#207　2020/5/30　新型コロナウイルス感染症 院内感染対策研修会

先日、新型コロナウイルス感染症院内感染対策研修会〜埼玉県医師会主催web研修〜が開かれました（図1）。夜６時から８時まで2時間の研修でした。病院および介護施設を対象とし、１施設2名までに制限されました。新聞報道によれば約600施設、約750名が参加したとのことです（図2）。
当院も私と事務の2名が申し込みました。しかし、１施設2名までに限ることはないのに、と思いました。ほぼ全ての医療従事者が新型コロナ感染症を身近の問題として感じています。ならば、希望者全員が参加できるようにしたいと思いました。
それは簡単に実現できました。
PCに配信される研修会の実況を病院の会議室で放映し、自由に視聴してもらえばよいだけのことです。
事務が全職員にアナウンスをしてくれました（図3）。
参加申し込みは50人を越えました。医師・看護師だけでなく、技師、薬剤師、リハビリ療法士、事務職、など多くの職員が参加してくれました。会場として当初予定していた大会議室では密になりすぎるため、外来ホールも視聴の場に追加しました（図4）。
したがって、当院での視聴者は、埼玉県医師会が把握した2名ではなく、実は50名以上でありました。おそらく多くの病院・施設では当院と同様の対応をとったと思います。したがって、県内の当日の研修会参加者数は、新聞報道の750名よりもっと多かったはずです。
肝心の内容はどうだったでしょうか。
いくつかの知見を得ることができました。
さいたま市立病院 小山卓史 副院長の講演では、感染症指定病院の当時の最前線の様子がよく分かりました。当院が対応に苦慮した４月上旬、患者の受け入れを断られ、切歯扼腕したときのことを思い出しました（2020/4/13のブログ参照）。当時、感染症指定病院がいかに苦労されていたか、具体的な数字が出て分かりました。遅きに失したとは言え、状況を知り得たことは有意義でした。
自治医科大学さいたま医療センター 讃井將満 教授（図5左）の講演では、使命感に燃える医療者の熱い思いをあらためて知ることができました。「明朝には必ず引き受けるから、今夜だけは貴院で何とかして欲しい」とセンターの担当医師から言われ、安堵と緊張を感じたあの夜のことを思い出し、あらためて感謝しました。
西埼玉中央病院の坂木晴世 感染管理認定看護師（図5右）の講演は特に秀逸でした。クラスターとなった県内医療機関の検証から示唆に富む話を多くいただきました。院内感染の起こり方（職員の休憩室が危ない等）、職員の健康管理法、ゾーニングの考え方、防護具の着脱方法など、きめ細かなアドバイスがありました。面会禁止の解除についての考え方（感染防止・手指消毒を徹底すれば面会を段階的に認めてもよいのではないか）には共感できました。次亜塩素酸は一定濃度にして器材や物品の清拭に使うものであり、手指消毒に決して使ってはいけないことを強調されていました。私も賛成です。次亜塩素酸は人体に有害だからです。噴霧してもいけません。噴霧に有効性はなく、眼や呼吸器の障害を引き起こします。様々な日常の中で（例えばデパートや店の入口で）次亜塩素酸の誤用が実に多く見受けられます。
最後に、新型コロナウイルス感染症県調整本部の本部長である星 永進氏（埼玉県立循環器・呼吸器センター前院長）がコメントをしていました。第2波に備えて、患者を最重症、重症、中等症、軽症、無症状に分け、それぞれの症度に合わせた入院体制を構築する決意を述べられていました。星氏は外科仲間、飲み仲間、ゴルフ仲間として30年近くの付き合いがあります。彼の人柄と行動力からすれば、うまくまとめてくれると期待できます。　[目次に戻る]

#208　2020/6/3　クリストのこと

パリのポン・ヌフ橋、ベルリンのライヒスターク（帝国議会議事堂）を白い布で覆い、世界を驚かせたクリスト。このような芸術があるのだ、そう思い知らせてくれました。そのクリストが死んだと先日の新聞にありました。84歳でした。
西ドイツに留学していたときその名を知り、日本に戻ってまもない1991年、日米の風景の中に巨大な傘を立てるプロジェクトを耳にしました。現地に行こうと思った矢先、事故が起きました。
アメリカで突風に煽られた傘に当たり観客が亡くなったのです。このため、日米のアンブレラ展は急遽、中止となりました。さらに、傘の撤去作業中にクレーンが送電線に触れ日本でも1人亡くなりました。自然との融合という名のもとに人を死に追いやった芸術家、という非難もされました。2009年にはパートナーのジャンヌ=クロードを失いました。
その後どうしているのだろうか、と思っていた2016年秋、水戸芸術館で「クリストとジャンヌ=クロード : アンブレラ 日本=アメリカ合衆国 1984-91 ドキュメンテーション展」が開かれました。輝かしくも悲劇に終わった日米の展示会から四半世紀。真っ先に駆けつけました。豊富な資料で当時を回顧していました。クリストはこのドキュメンテーション展に積極的に関与したとされます。会うことは叶いませんでしたが、サイン入りのカタログを購入できました。カタログの写真の著作権は全てクリストに帰属します。ここではサインと表紙のみを示します。
水戸芸術館の会場内は撮影自由でした。カタログと異なり、自分の撮った写真なら掲載しても許されるでしょう。会場には茨城県旧里美村（現常陸太田市）とカリフォルニア州ロサンゼルス郡の現地の模型が作られていました。日本では里と集落に青い傘を置き、アメリカでは荒野の丘に黄色の傘を並べていたのがわかります。クリストのスケッチ（写真とのコラージュ）も添えられていました。どうしてこのような芸術を思いついたのか。閃きでしょうか。
クリストが私に与えた影響の1つは「命を包む」。クリストに比べれば、ほんの小さな閃きでした。
拙い手術画を大判の紙に印刷し、ある造形作家の作品を包み、それを開いたときに啓示があると感じました。それを撮影して作家に送ったことがあります。

「いろいろ包んでみると、様々な局面が出てきて趣が異なってきます。
伊藤先生のブルーパールは、ともかく宇宙と生命の不可思議を具現化したように私には思えます。Big Bangは宇宙を創世し、やがて生命を創造して個を作りました。生命の個は必ず滅びます。永遠に残るのは宇宙の美しさのみである、という儚くも雄大な世界を表しているようにも思えます。そこで、いろいろな思いを込めて包み紙を作ってみました。
色彩と白黒の世界は、それぞれ色即是空・空即是色の仏教の教えに通じるようにも感じ、裏地が赤と黒とを試しに作成しました。（中略）赤の裏地のカラープリントで包んだときの写真と、それを開いたところの写真を貼付します。先生の作品は、包んでいる姿よりも（クリストとは異なり）、包みを開けたときの強烈さに意味があるように感じます。」

伊藤先生とは、造形作家の伊藤公象氏のことです。一流の芸術家に向かってたいそうな意見を述べています。しかし、かつての拙文を読み直しても、心は今も変わりません。
クリストは私のような日本の小さな者にも大きな影響を与えてくれました。合掌。　[目次に戻る]

#209　2020/6/8　新型コロナウイルス感染症の病床調整会議

先週、埼玉県の「新型コロナウイルス感染症の縮小期から再拡大期を見据えた確保病床の弾力的な運用を図る調整会議」という長い名前の会議が開かれました。
4月上旬の厳しい状況を辛うじて乗り越え、第2波、第3波に備えて病床を確保しようとするものです。県の担当者だけでなく、厚生労働省からも4名が壇上に上がっていました。
新型コロナウイルス感染症の診療に当たっている県内50数施設が参加しました。当院のように発熱外来を設けて診断を主とする施設もありましたが、重症者を積極的に受け入れている施設が多く参加していました。
再拡大期の最悪パターンによると、埼玉県内の必要病床数は2400とされます。配布資料には、個々の公立・公的病院に対する病床数の割り当て（感染症病床75、一般病床のうち重症病床358、中等症病床1643、合計2076）が具体的に記載されていました。残りの重症病床58、中等症病床273、合計331は民間の一般病院が担当することになります。ただし、公的・公立病院が名指しで数字を割り当てられたのに対し、民間病院への具体的な割り当てはありませんでした。
こうした県の説明に続き、厚労省の担当官から「今後を見据えた医療提供体制整備に向けた当面の対応」について説明がありました。説明の前半は「重症・中等症・擬似症例など症度別に応じた医療体制」すなわち「神奈川モデル」についてでした。新型コロナウイルス感染症の治療が必要な精神疾患患者に対する新たな神奈川モデルの紹介もありました。説明の後半は「医療機関への支援策」についてでした。要するに、新型コロナウイルス感染症による病院経営の窮状を第二次補正予算1兆6279億円で国は「きちんと」手当します、というものでした。医療従事者への慰労金の支給、疑い患者受け入れ病院の院内感染対策などに1兆1788億円、マスク・ガウン・フェイスシールド等の確保・配布に4379億円などです。このうち疑い患者受け入れ病院の院内感染対策の支援金は、99床以下2000万円、100床以上3000万円、さらに100床ごとに1000万円、とのことでした。
一連の説明のあと質疑応答に移りました。重症者を多く受け入れている病院の院長たちが一斉に手を挙げました。ほとんどが医療体制の窮状とともに経営の切羽詰まった状況を訴えました。億単位の損失に対し千万単位ではとても足りないという必死の声に対し、国の担当者はひたすら先ほどの説明で述べた病院支援金の話を繰り返しました。次の補正予算もあるはずだ、とも言っていました。ある院長が、支援金は毎月ですか、と質問しました。一瞬、会場が凍りました。誰しも毎月のわけがない、と思ったからです。国の担当者は、苦しげに「毎月ではありません」と答えました。
このあと「病院の経営保証はしないのか」という質問に移っていきました。病院が潰れると国民の健康に甚大な影響が出るからです。しかし、国会の答弁を聞いてわかるように、どの業種であれ、国は経営保証をしないと明言しています。当然、厚労省の担当者は「経営保証をするものではありません」と、今度は苦しげもなく答えていました。
病院運営は公的事業です。だから何とか優遇してもらいたい。当院の厳しい経営事情を思っても、その通りだと私も思いました。しかし、「病院が潰れる、従業員が路頭に迷う」という院長たちの言葉を少し冷めた目で聞いていました。従業員が路頭に迷う業種は病院だけではないはずだという思いが1つ。もう1つは、医療とはこんなものだという思い、ある意味、諦念です。同輩の批判を覚悟で言えば、医療の世界に逆境は付き物です。逆境で萎える使命感ではないはずです。
院長たちも冷静のように思えました。「経営保証がないなら、再拡大期の病床割り当ては拒否する」と息まく声は最後まで1つもありませんでした。
会議は予定の午後7時にはとても終わらず、午後8時過ぎまで続きました。　[目次に戻る]

#210　2020/6/9　岩手県のこと

新型コロナの感染地図をみると、岩手県だけいまだに感染者ゼロとなっています。様々な理由があるようです。
検査が少ないからではないか、検査をすれば感染者が出てくるのではないか、との意見があります。クラスターがないことを考えるとどうも違うようです。面積が広い、各都市が山地で隔たれている、人口密度が低い、という地理的要因ではないかとも言われます。移動が少ない、交流が少ない、ということのようです。これは東北各県や山陰地方にも共通することですので、ゼロは偶々なのかもしれません。
岩手県はときどき訪れていました（2019/9/27ブログ参照）。自治医大の関係で地域医療の現場を何度か視察しました*。盛岡には学会などで5回訪ねています。平泉、猊鼻渓、遠野には旅行で立ち寄りました。
*国保広田診療所（1995/8、陸前高田市）、県立大東病院（2002/8、旧大東町、現一関市）、国保藤沢町民病院（2002/8、旧藤沢町、現一関市国保藤沢病院）、県立伊保内病院（2003/10、九戸村、現二戸病院附属九戸地域診療センター）、県立千厩病院（2005/10、旧千厩町、現一関市）、県立釜石病院（2017/6、釜石市）、済生会陸前高田診療所（2017/6、陸前高田市）

新幹線の通る内陸中央地帯はともかく、海岸沿いや山間地の町に行くには時間がかかります。一ノ関駅から猊鼻渓・摺沢・千厩・気仙沼（宮城県）を経て大船渡・盛に向かう大船渡線は「ドラゴンレール」の愛称があります。曲がりくねった線路図が龍に似ていることから名付けられたとのこと。地形からのネーミングはユニークですが、車窓の景色からは生活環境の厳しさも感じました。
自治医大の卒業生はこうした地域の医療を義務年限の中で支えてきました。ある年、自治医大岩手県県人会に呼ばれたことがあります。
そこに岩手県知事が出席していました。いくつかの行事のあと、９年間の義務を終えたばかりの自治医大卒業生3名が壇上に上がりました。知事が感謝状を読み上げ、1人1人に手渡し、感謝の言葉をかけていました。
私は多くの県の県人会に参加してきましたが、知事が出席するのを見たのは初めてでした。聞けば、知事は毎年出席し、義務を果たした医師に感謝状を渡しているとのことでした。知事は早退することなく最後まで残っていました。
自治医大の卒業生は、卒業後９年間を各県の僻地・地域で医療に従事することが義務付けられています。多くの苦労があったはずです。某県では、県の人事に散々翻弄された末、義務が明けると同時に「二度と県には戻らない」と言って去って行きました。
自治医大卒業生が義務明け後も同じ県内に残る地元定着率は平均70%です。岩手県はトップクラスの90%近くあります。しかも他県出身の自治医大卒業生が義務明け後に岩手県に就職してくる人もいて、それまで含めると定着率は100%を超えます。
日本のチベットとかつて言われた岩手県には、自治医大卒業生以外にも地元の岩手医大関係者や他大学卒業生も多く活躍しています。強制されて僻地に行くのではなく、自ら進んで行くところに特徴があるようです。
こうしたエピソードが新型コロナ発生ゼロとひょっとすると関係しているのかもしれない、と思い紹介しました。　[目次に戻る]

#211　2020/6/10　義務教育についての私見

新型コロナ禍を受けて、９月入学が話題になりました。
結局、見送りとなりましたが、政府からは5歳入学の話題が投げかけられています（下図：日本経済新聞2020/6/3記事より）。私は義務教育の年齢引き下げに賛成する立場です。ただし、９月入学の論点から来るのではなく、教育の根幹に関わる視点からです。
学校での医療教育導入を目指して、ある地方都市の教育委員会に入れていただきました。
ゆとり教育の反省から、今の義務教育のカリキュラムはかなりタイトになっています。小学校高学年から英語が必修となりました。余裕があった総合学習の時間は少なくなりました。その中で医療教育に時間を割くことは相当の困難を伴うものでした。
一方、国はがん教育の必要性を認め、中学校では新学習指導要領に「がん教育」が明記され、2021年度から全面実施されます。高校では2022年度入学生から年次進行で実施とのことです。こうした流れは望ましいと感じますが、がんは医療の分野の一部でしかありません。医療をもっと幅広く扱うべきだと私は思います。
そうなると、余裕のなくなったカリキュラムの中で医療教育をどう拡充すればよいのか、悩ましい問題です。
そうした中、義務教育学校の開設が都会でも地方でも進みました。義務教育学校は、小学校と中学校とを1つの学校として統一するものです（小中一貫）。従来の中学１年生は義務教育学校7年生になります。9年生で義務教育を終えるわけです。
なぜ全国的に一定の評価を得て義務教育学校が導入されたのでしょうか。
教育委員としてこの問題を質したとき得られた答は、「中1ギャップ」でした。小学校の最高学年である６年生を卒業したあと、中学校の１年生になったときの大きな変化が不登校を含め様々な問題を引き起こすとされます。また成長・成熟が早まっていることから、思春期の問題は小中一貫教育の中で考えなければならないという議論が妥当性を持つようになりました。こうした議論を受け、小中一貫の義務教育学校が続々と開校しました。
ところが、一方では、大学進学に特化した中高一貫を進める自治体も少なくありません。「中1ギャップ」の問題から小中一貫を進めておきながら、中高一貫も進めるという矛盾がどうしても腑に落ちません。
さらに、幼児教育の重要性も主張されてきました。アメリカでの「エビデンス」に基づき、幼児教育を受けることにより成人してからの社会貢献度が促進されるということが文部科学省から盛んに言われるようになりました。ところが幼児教育は義務教育になっていません。幼稚園もあれば保育園もある。保育園は自治体からの補助が得られる認可保育園があれば、そうではない無認可もあります。当院の職員用の保育施設は保育園でもありません。保育室です。国は幼児教育の重要性を言いながら、統一性のない幼児教育制度となっています。そもそも幼児教育は教育委員会の管轄から福祉担当事業に移されてしまいました。大いなる矛盾です。
教育は国を作る基本だと言われます。教育はどうあるべきか、国も自治体も保護者も国民も、真剣に考えるべきです。ある側面を捉えて、学校はこうあるべきだという主張がありながら、他方、異なる視点でこうもあるべきだと論じているのが今の日本です。
ならば、と私は提案しました。
これからの国づくりが教育にあるのであれば、また、幼児教育が文科省の言うように重要であるならば、また、身体的早熟の傾向から生じる問題があるのであれば、4歳から義務教育にしませんか、と。

「中1ギャップ」の問題に対しては、その前の10歳で区切りをつけたらどうですか。ドイツの小学校は10歳が最高学年ですからそれに倣えばどうですか。つまり、4歳から10歳までの6年間を小学校としたらどうですか。高校はすでに実質的な義務教育になっています。ならば、11歳から18歳までを義務高等学校とすればよいのではないですか。要するに、義務教育を4歳から18歳までとするのです。前半6年間を小学校、後半８年間を高等学校とするのです。
こうすれば幼児教育・早熟・中1ギャップ・小中一貫・中高一貫の問題が全て氷解します。これからの国づくりは、教育制度改革から始めるべきではないでしょうか。
地方都市の教育委員会でこうした意見を述べても、焼け石に水のようにあっけなく蒸散してしまいました。
しかし、そうあるべきではないかと思い続けています。　[目次に戻る]

#212　2020/6/11　久しぶりに電車に乗りました

昨日、久しぶりに電車を利用して茨城の病院の診療支援に行ってきました。診療予約が午後3時半まで入っており、夕方6時からさいたま新都心で会議があるため車は避け、時間の読める電車としました。
大宮駅から新幹線自由席、上野駅からは特急ときわに乗りました。以前に比べ乗客の数は新幹線で半分程度、常磐線特急では1/3ほどでした。
今まで見向きもしなかった車窓の景色に見入りました。マスク姿で歩く人、アパートに干された布団・洗濯物の数々、山のように積まれた路上のゴミ。どれも妙に懐かしく感じました。とじこもりで2ヶ月も過ごすと、景色がこうも違うのかと思いました。
自体験は忘れてしまいましたが、初めて電車に乗った子供がきっとそうであったように、すべてが珍しく見えました。
快晴の大きな空、初夏の溢れる光も久しぶりのことでした。
車掌のアナウンスは、感染症防止に手洗いをしましょうと呼びかけていました。英語でも呼びかけていました。海外観光客が99%減少したというのに英語は変と言えば変ですが、録音ではなく生の、しかも滑らかな発音を聞くと、いずれもどるグローバル化の日常を思い起こし、微笑ましく感じました。
茨城県に入ると田園風景です。土浦のハス畑のあとは、宝筐（ほうきょう）、筑波、難台（なんたい）、愛宕の山が続きます。降車する友部駅に近づくと、窓の外は林や森が間近に迫り、濃淡さまざまな緑が流れていきます。笠間の栗林は白い雄花が咲き誇っていました。　[目次に戻る]

#213　2020/6/15　川崎富作先生のこと

先週、川崎富作先生の訃報が報じられました。
川崎先生は乳幼児に多い川崎病の発見者として有名です。私自身は川崎病の患者を診たことがありません。心臓の冠動脈に動脈瘤を生じさせ、閉塞を起こすこともあることから、小児科医でなくても心臓外科医なら診療の機会があったかもしれません。私が胸部外科の研修をした1973-1974年に川崎病という病名を聞くことはありませんでした。
調べてみると、川崎病の最初の論文は1967年の日本アレルギー学会誌「アレルギー」に報告されました。50例の詳細を44ページの長大な論文で発表しています。日本で「川崎病」という病名が出たのが1968年、WHOが「Kawasaki disease」を公認したのが1978年とのことです。
川崎病の患者を診療することはありませんでしたが、徐々に私の周りで「子どもが川崎病だ」という人に出会うようになりました。やがて組織の責任者になったとき、職員の中に川崎病の子どもがいるという話が伝わってきました。原因不明の熱病、特有の皮膚粘膜症状、ときに心臓に生じる重大な合併症、などが思いつくものの何のアドバイスもできず、残念に思っていました。
2002年2月、医師仲間のある会に川崎富作先生が招かれ、初めてご挨拶をさせていただきました。先生は1948年千葉医専（現千葉大学医学部）を卒業され、1年後に日赤中央病院（現日赤医療センター）の小児科に赴任、以来40年間、同じ職場で定年まで勤められたとのことです。日常診療の中で川崎病を発見され、その啓発と研究に努められ、生涯を川崎病に捧げてこられました。
その後、何度か同じ会で川崎先生のお話を伺う機会に恵まれました。奥様がご一緒されたこともあります。印象に残っているのは、東大閥であった日赤中央病院の中で「川崎病」の理解がなかなか得られなかったというお話、そして、臨床ではどこにいても必ず新しい発見があるのだというお話でした。門外漢の私も川崎病に興味を持つようになりました。
最近、新型コロナウイルス感染症の合併症として「川崎病類似症状」が生じるという報告が海外からもたらされました。川崎病は感染症が原因らしいということは以前から言われていますが、詳細な病因については依然不明のはずです。
ひょっとするとコロナウイルスが・・・と思ってしまいましたが、５月7日に日本川崎病学会から「川崎病とCOVID-19に関する報道について」という声明が出されました。
今年2月〜４月の川崎病の発生状況は平年並みか減少していること、小児のCOVID-19患者はいずれも軽症で川崎病合併例は確認されていないこと、アジア各国でも川崎病とCOVID-19との合併は１例もないことなどから、現時点では川崎病とCOVID-19との関係を積極的に示唆する情報は得られていないとのことです。今後とも注視していくが、現段階では一般の方に過度の不安を与えることのないよう、そして、川崎病の診断基準を満たした場合には適切な治療を遅滞なく開始するようお願いする、としています。
川崎病は少子化の時代にあっても患者数は増加しています。
川崎富作先生の遺志が次の時代に受け継がれ、病因と予防法が一刻も早く確立されることを願っています。
ご冥福をお祈りします。　[目次に戻る]

#214　2020/6/18　神様、残念です

2020/3/25のブログに、ある患者さんのことを書きました。
２度目の東京オリンピックを楽しみにしていたかたです。
厳しい病状の中、あと2年、あと1年、あと半年となり、あと5ヶ月まで来たとき、東京オリンピックは1年延期となりました。
神様は残酷だ。思わず呟いてしまいました。あと1年はきつい。正直、そう思いました。それでも「神様はあと1年導いてくださるに違いない」。前向きにとらえることにしました。
突然、訃報が届きました。
結局、予定通りオリンピックが開かれたとしても間に合わなかったことになります。ひょっとすると、1年の開催延期を知って、とても無理だ、と早々に諦められたのかもしれません。
私にとって何よりも残念だったのは、４月半ば以降、お会いできなかったことです。コロナのためと言えばそうかもしれません。しかし、入院されている病院に会いに行こうと思えば、本気で会いに行こうと思えば、できたはずです。ある日の朝、今日こそ会いに行く、と周りにも伝えていたのに、眼前の用に追われ、機会を逸してしまいました。まだ時間があると漠然と思っていました。
甘かった。反省しても後の祭りです。
ご家族に電話でお悔やみを申し上げました。同時に、力及ばなかったこと、お会いしないでいたことをお詫びしました。「感謝しています」の言葉をいただいても心は晴れませんでした。御免なさい、Fさん。　[目次に戻る]

#215　2020/6/22　静岡茶とともに

私にとって茶の産地と言えば埼玉県の狭山地方。生まれ育った飯能市のすぐ近くだからです。ランクがあるにしても、通常のお値段であれば自信を持ってお勧めできます。お世話になったかたには狭山茶を贈るのが長年の慣わしでした。
前任地の茨城県では、北限の茶どころ、奥久慈茶が有名でした。本来、茶は温暖な土地に育ちます。真冬に氷結する袋田の滝のさらに北の奥地に広がる山間の茶畑は、不思議な光景でした。奥久慈茶は高級茶でもありますので、喫茶の機会は少なかったのですが、寒冷地特有（？）の渋みが印象的でした。
茨城県のもう一つの茶どころは猿島（さしま）地方です。猿島茶は県の西南部、埼玉に近い平坦地で栽培されます。県内では比較的多く出回り、価格もお手頃でした。風土が似ているためか、狭山茶と同じような穏やかな味わいがありました。
茶の産地は、関東・下越から南の全国に広がっています。しかし、何と言ってもダントツは静岡県です。
先日、静岡出身の師長が実家のお茶を病院の皆に配っていました。私も深蒸し茶（菊川茶）を１袋頂戴しました。休日の余裕のあるとき、ゆったりとした気分でその茶の香りを楽しみました。深みと旨味に、さすが静岡茶だ、と感心しました。
静岡茶を見直している最中、別の静岡茶が届きました。すぐに思い出せないお名前のかたからでした。添えられた手紙で思い出しました。
直接の診療にたずさわったわけでありません。数年前、主人のことで、とある女性から相談を受けました。そのかたからでした。
なぜと思いつつ文面に目を通すと、理由が分かりました。ご主人が亡くなられたのです。悲しいお知らせでした。それでも、美しい文字で記された内容に心打たれました。最期は入院ではなく、在宅を選ばれたとのこと。「病院に行くよりあの世が良い」とおっしゃっていたそうです。
次の日曜日、心を整えてそのお茶をいただきました。
さすが静岡茶。再び感心しました。
静岡茶を飲みながら、手元に残るご主人の学会抄録のコピーを読み直しました。奥様のお許しをいただき、論文の最初と最後を皆様にお示しします。
ご冥福をお祈りします。　[目次に戻る]　

#216　2020/6/25　スパコン富岳

今週、新聞やテレビは「スパコン富岳、計算速度など4部門で世界一」を大きく報じていました。
前世代の京（けい）が世界一を退くと、日本のスパコンは、中国やアメリカに王座を奪われ続けてきました。
「２位ではダメですか？」
今や懐かしいセリフです。
報道によると、富岳はそもそも世界一を目指したのではなく、結果がそうであったとのことです。富岳のコンセプトは「誰もが使いやすいオンリーワン」。省エネ化も進め、「京」の100倍の性能なのに消費電力は2-3倍にすぎないそうです。富岳の名称は「利用の裾野が広がるよう富士山にちなんだ」と言われています。
これを医療の仕事に当てはめると、日本一・世界一を目指すのが本意ではなく、あくまでも結果として高みを極めるということなのだと思います。
自分の目指した道を富士山になぞらえたことがあります。
若い医師に向けての講演で使ったスライドを図に示します。スライドにある臨床医学＝内科学については2019/7/5のブログを参照ください。

専門医としてトップ（自分が考えるトップであって、他者との競争に勝ち抜いてのトップという意味ではない）を目指すのであれば、裾野を限りなく広くしなさい。「専門バカ」と言われる人は、鉛筆のようなものだ。どれほどの高みを目指しても裾野がないとせいぜい1メートルでしょう。富士山と同じ裾野を持てば、その高みは3776メートルになるはずだ。患者さんは、たった一つの病気を持っているわけではない。心筋梗塞、脳梗塞、腎不全、認知症、呼吸不全、糖尿病、こうした合併症を持った胃癌患者を外科医として、さあどうする？！
定型的な手術を行えばよいというものではあるまい。心筋梗塞、脳梗塞、腎不全、認知症、呼吸不全、糖尿病のそれぞれの専門医にコンサルトして「手術は可能か」と尋ねるのが外科医の務めなのか。アドバイスを受けるのはよいとしても、それをまとめて最終判断をするのは術者のあなたでしょう。脳神経、循環器、呼吸器、腎泌尿器、内分泌、精神の各領域に精通しなくて、どうして胃外科の専門医と言えるのか。裾野は広くもとようよ。

スパコン富岳の快挙にはほど遠いものの、理念は同じだと思いました。
自分は今、膵臓外科を離れ、総合診療の駆け出しをしています。うまくいかないことが多く、日暮れて道遠し、途方に暮れる日々です。ひたすら努力するほかないと覚悟はしています。しかし余命を考えると、鉛筆でもいいか・・・。いかん、せめて跳び箱5段を目指そう。　[目次に戻る]

#217　2020/6/26　若返りの方法

自分の手をじっと見ればシミやシワ、鏡をみれば髪の薄さと白さ。老いを感じます。もう一度、青春に戻りたい。つくづく思います。そう思っても所詮、叶わぬ夢です。
若返りと言えば、悪魔メフィストフェーレスがファウストに与えた魔女の薬が有名です。刹那の恋には最高ですが、ゲーテの小説での話です。
科学的な方法はないものでしょうか。
日本抗加齢医学会というれっきとした学会があります。アンチ・エイジングの学会で、なるべく老いないようにするのが趣旨です。若返りとは少し違うようです。
マウスの実験では、若いマウスの血を入れると細胞が若返るという報告があります。いや、そうではない、老齢マウスの血液には老齢物質があるからそれを薄めればよい、という最新の実験結果もあります*（下図参照、rejuvenation =若返り）。
* https://www.aging-us.com/article/103418/text

今すぐにネズミの実験結果を人に当てはめることはできません。
自分が生きている時代には間に合わないことだと諦めざるを得ません。
ところが、若返りの方法が実はあるのです。
信じられないかもしれませんが、間違いなく今でもあるのです。
昔を思い出してみましょう。
肌のキメ、髪の色とボリューム。確かに若いときは違っていました。でも、若かったときの心、態度、もの言いを覚えているでしょうか。
歳をとるというのは経験を積むこと。経験を積むともの分かりがよくなります。物事を迷いなく断定的に言うようになります。発言に自信がついてきます。
「さすが」と人からも言われます。一言で言うと、自信と貫禄がついてきます。
それは、ある意味、老いた証拠です。
若いときはどうだったでしょうか。
自信がなく、迷いに迷い、おずおずしながらものを言っていませんでしたか。
肌も髪も若かったけれど、心も言葉も若かった。自信がなく、迷いに迷い、おずおずしながらものを言う。このことが今思えば、若さだった。
「何を今さら」、「馬鹿らしい」。そう思う人はどうぞ今のままでいてください。もう一度あのときの若さに戻りたいと真剣に考える人は、心だけでも、せめて言葉だけでも若返りませんか。やろうと思えば必ずできます。自尊心を多少抑える必要があるかもしれませんが。
20歳代の頃、それとなく気づいていました。
年長者の断定的なもの言いを少し冷ややかに聞いていました。「あのようにはなりたくない」。心のほんの隅で思っていました。
ところが、自分が老いてくると、「あのようになりたくない」と思っていた状態に自分がなっているのに気づき、愕然とします。
周りがそうさせてしまうのかもしれません。周りは何も言えなくなっているだけなのかもしれません。しかし、元をただせば、自己のあり方そのものに関係します。例えば、若い人の指摘にムッとすることがあります。とくに正論を言われるとムカッとします。幸い多くの場合（本当かどうかは別にして少なくとも自分では）すぐに反省します。簡単ではありませんが、あのときの若さに戻る努力はしてみようと思います。

「でも、このブログは、かなり断定的なもの言いをしますよね」。
う〜ん、それは・・・、若気の至りです。
昨日も述べましたように、自分の未熟さを痛感する毎日です。
未熟＝若さだと思えばこそ、進むしかないと思っています。　[目次に戻る]

#218　2020/7/1　引き算と足し算

患者さんの診療では、何が異常かを探ります。例えば、貧血があると、身体検査では眼瞼結膜が白い、爪が白い、という所見を重視します。採血すればヘモグロビンが少ない、赤血球数が減っている、という所見が明らかになります。
診断では正常（基準）からどれほど掛け離れているかの判断がたいへん重要です。基準内なら正常ですし、掛け離れていれば異常です。
私たち医療者が患者さんを見る眼は、いつも、正常からどれほど離れているのかという視点です。確かに異常の診断は重要なポイントです。
一方、回復の過程を考えると、正常からどれほど離れているか、は本当に重要かという疑問があります。
病気で失った機能を評価する場合、これもできない、あれもできない、という評価がどれほど重要か、ということです。
私は、これを引き算の評価だと思ってきました。本当の評価、あるいは、患者さんのためを思う評価というのは、引き算ではなく、足し算だと思ってきました。
これもできる、あれもできる、という評価こそ重要ではないか、と考えてきました。現実の医療現場では、「正常者」の基準に従って、「できないこと」、「劣ること」を限りなく数え上げて「評価」する傾向があります。それは本当に正しいのか、という疑問を長年持ち続けてきました。
病気ですから、高齢ですから、「劣る」のは当然の話です。評価者自身もいずれそのような「劣る」立場になります。そうした「引き算」の評価が、本当に病者のためになるのか、生きる意欲・生活する意欲を与えるのか、という疑問です。
「劣る」とは何を基準に考えるのでしょうか。そもそも人間に「優れる」、「劣る」という評価は妥当でしょうか。
そう考えると、引き算よりは足し算で考えるほうが、人にも自分にも優しいのではないか、と思うようになりました。
次回詳しく述べたいと思いますが、医療だけでなく、人間関係で悩むことの多い社会生活の中で、足し算の考え方が引き算よりもはるかに重要だ、という思いが私にはあります。

#219　2020/7/6　イヤな奴とつきあう法

前回は、患者さんの診療、とくに回復期の診療では「引き算」よりも「足し算」の考え方がよいのではないかと述べました。
この考え方は、医療だけに当てはまるものではありません。一般の人が社会生活を営む上でも大切だと私は思っています。
このことを気づかせてくれたのは、「イヤな奴とつきあう法」（国谷誠朗、朝日新聞社、1989）という本です。

私が西ドイツ留学をしているとき（1986−1987年）母が毎月、日本の週刊誌をまとめて送ってくれました。週刊誌は２誌、週刊新潮と週刊朝日でした。海外で暮らすと、大げさに言えば地球規模で物事を考えるようになります。井の中のような日本の話を週刊誌ごときで読んでも役に立たないと当初あまり気が乗らずにページをめくっていました。ところが、週刊朝日に「イヤな奴とつきあう法」の連載が始まったとき、それまでの「狭い日本」観が一変しました。
連載が始まってまもなく日本への帰国となりました。毎週の発刊が待ち遠しくなりました。1年近くの連載が終わってまもなく単行本が出版されました。すぐ手に入れ、あらためてさまざまな事例を読み直しました。
「イヤな奴とつきあう法」のメインタイトルには「サラリーマン」が付いています。「サラリーマン　イヤな奴とつきあう法」が正式タイトルです。
30年以上前のサラリーマンは、現在と異なり、1つの会社に勤めると、ほとんどの人は転職することなく定年までその会社に勤め続けます。イヤな上司にあたると、その上司が定年で辞めるまでの数十年をイヤな思いで仕えなければなりません。気が滅入るばかりです。今なら、さっさとその会社を蹴っ飛ばして転職先を探せばよいはずです。でも当時はそうはいかない世の中でした。数十年も続くイヤな思いをどうすればよいのか。その葛藤に対して心理学者の著者が実に素晴らしいアドバイスをしてくれるのです。
私は医師ですのでサラリーマンのように数十年も同じ上司に仕えることは当時でも考えられませんでした。しかし、１年や２年という長さであっても、時には数ヶ月という短期であっても、イヤな上司に仕えるのは苦痛だと思うことは度々ありました。ましてや、外科です。例えば、指導医が大量出血を起こし、修羅場となった手術では、こんな上司の言うことなど誰が聞くものか、と思ったものでした。一度でもこうした経験をすると、上司の欠点ばかりが目に付くようになります。
そうした経験を振り返りながら「サラリーマン　イヤな奴とつきあう法」を読むと、まさに目から鱗が落ちる思いがしました。

今でもこの本はよく売れているようです。文庫本も手に入ります。別の著者による多くのバージョンもあるようですが、嚆矢は国谷氏です。ぜひ読んでみてください。人を見る目がガラリと変わります。
カウンセリングの実例が次々出てきます。共通するのは、著者の言葉を借りると「プラスのストローク」（「褒めたり、感謝したり、ねぎらったり、歓迎の気持ちを示したり、共感や同情を示したりすること」）、「私もOK、あなたもOK」です。
私なりに解釈すれば、イヤな奴をさりげなく褒めることです。
人間関係に悩んで私に相談してくる人が今までたくさんおられました。そのときの私のアドバイスはこの本からの知識と自体験から「そのイヤな奴を褒めてみてください」です。「あんなイヤな奴なんか褒めることはできない！」とほぼ全員が叫びます。
部屋に入ってくるなり泣き出す人が何人もいました。悩みを聞き、相手を非難する言葉を聞いたあと、辛さを理解してあげながら、その辛さを和らげる1つの方法として「相手を試しに褒めてごらん」と提案してみます。「そんなことはできません」と反応したら次のように説明していきます。

「気持ちはわかります。でも、どんなにイヤな奴だと思っても、その人には親がいたり、配偶者がいたり、子供だっているでしょう。あなたによってイヤな奴と呼ばれるのをその家族が聞いたとき、家族は悲しいですよね。その家族にとってその人はきっと何かいいことがあるはずです。だからこそ家族はその人を頼っているのだと思います。あなたがイヤな奴と思っても、家族の立場に立って考えるとその人には何かいいことが必ずあるはずです。何もないというのは考えられません。マイナス面はこの際、目をつぶりましょう。人間は誰でも完璧ではありません。その人に面と向かって褒めなさいと言っているのではありません。その人がいないところで、別の人に『あの人は意外とこういういいところもあるんだね』と呟いてみてください。大声を出す必要はありません。さりげなく呟くだけです。すると、そのイヤな奴は、あなたがそんなことを言っていたということをどこかで耳にするはずです。すると、不思議なことが起きます。イヤな奴が好意的な態度を示してきます。即効性はなくても何度か（せいぜい数度）繰り返すとほぼ確実にイヤな奴の耳に届きます。疑っていますね。でもこれってダメモトでしょ。涙が出るほど悩むのであれば試しにしてごらん。私の経験ではほぼ100%効果がありますよ。私の言うことが信じられないのであれば、「イヤな奴とつきあう法」という本があるから、読んでみるといいですよ。文庫本で売っているので今度あなたにあげましょう。読んでごらん。そして、騙されたと思ってイヤな奴を褒めてごらん」。

私は数十人にこの話をしてきました。結果を聞いたのは10人足らずですが、全員「よかった」と言ってくれました。うまくいかなかった人は報告してくれなかったのかもしれません。「よかった」と言ってくれた人もひょっとして胡麻を擦っただけなのかもしれません。しかし、少なくとも私自身の経験では100%効果があります。

この話のオチは、「私に褒められたら要注意」。
もちろん、本気で褒めることはいくらでもあります。「どちらかは私のみぞ知る」、そう嘯いていた時期がありました。ところが、褒める癖、良い点を見出す癖が付くと、イヤな奴というのは実はほとんどいない、たいていは愛すべき人間だ、ということになってしまいました。これが最後のオチです。　[目次に戻る]

#220　2020/7/8　一・十・百・千・万の法則

「一・十・百・千・万の法則」。私が勝手に作った法則です。
医療の世界、とくに外科の世界では、経験数がものをいいます。脳神経外科医は脳神経手術、心臓外科医は心臓手術、呼吸器外科医は肺手術、小児外科医は小児手術、食道外科医は食道手術、胃外科医は胃手術、肝臓外科医は肝臓手術、膵臓外科医は膵臓手術、大腸外科医は大腸手術、婦人科医は婦人科手術、泌尿器科医は泌尿器手術、整形外科医は整形外科手術、耳鼻咽頭科医は頭頸部手術、眼科医は眼科手術、形成外科医は形成外科手術、それぞれの数が外科医としての腕を計るのに重視されます。鏡視下手術の時代になれば、内視鏡手術の経験数が重要になりました。歯科診療においても歯科医は歯科処置・口腔外科手術の数が重要です。
経験がなければステージ0、一桁であればステージ1、10例を越えればステージ2、100例以上あればステージ3、1000例に達すればステージ4、1万を超えればステージ5の最高位です。

消化器外科の中で難度の高いと言われる膵頭十二指腸切除の私の経験数は352例です。おそらくこれ以上増えることはもうありません。ステージ3の前半で命は尽きます。消化器外科医の中には1000例を少し超える膵頭十二指腸切除術の経験者が稀におられます。それでもやっとステージ4に達したところで外科医生命は終わりを告げます。だから、今なお完全な膵頭十二指腸切除を行える外科医はいない、ということでもあります。
腹腔鏡や胸腔鏡の私の手術は2174例で打ち止めでした。ステージ4を超えてまもなくの終焉となりました。全身麻酔手術そのものも3997例が生涯の数ですから、ステージ4の半ばにも達しなかったことになります。自分ではイヤというほど手術をやったと思っても所詮それだけのことのようです。
経験は手術に限りません。例えば採血。看護師の中には１万を超える採血経験者はたいへん多いと思います。採血という項目に限ればステージ5はざらにいるということです。しかし、新生児の採血となると、ステージ5はどれほどいるでしょうか。ショック状態での採血をどれほど経験しているか、となると、これもまた自信を持ってステージ5だと言える医療者は少ないと思います。緩和ケアでも看取りでも経験数がものを言います。もちろん、外科手術とは異なります。量より質という面もあると思います。それでも経験は緩和ケアや看取りの現場でも重要です。
稀な病気、例えば専門の膵臓外科で言えば、インスリノーマという低血糖を引き起こす稀な膵腫瘍があります。大学病院でも年間1例あるかないかです。個人としての経験数は20例ほどです。「一・十・百・千・万の法則」によればステージ2に入ったところで生涯経験は終わります。では、経験不足のために手術成績が悪いかというと決してそうではありません。インスリノーマ自体が良性腫瘍であることが一番大きな理由ですが、もう1つの大きな理由は、古今東西の多くの症例報告のおかげで、たとえ個人の経験が少なくてもバーチャル経験数を10倍、100倍に増やせることです。インスリノーマの経験が20例であってもバーチャル経験数を100倍の2000例にすることで「一・十・百・千・万の法則」を当てはめることは可能です。
こう考えてくると、絶対数で「一・十・百・千・万の法則」を直接当てはめなくても、1例１例を「量より質」の視点で丁寧に扱い、一から十を知り、さらに百・千を知れば、ステージ5の最高位にならなくてもステージ4までは行けるように思えます。

これは医療の世界に限りません。一般社会でも同じだろうと思います。
「結婚はどうなのですか？」
あるとき、多くの若手外科医と飲んでいて、手術経験数の話題から一般社会にも通じる「一・十・百・千・万の法則」を紹介したとき、鋭い質問がありました。
「なるほど、みんなステージ0か1か。だからうまくいかないのかも・・・」私の声は急に小さくなりました。
この若者に何とか気の利いた一言を、と唸りながら絞り出したのがこれです。
「人生は全員1回だけだ。ステージ1の最初で終わってしまう。うまく行くわけがないだろう。だからこそ、一生懸命生きるしかないのだ。」
分かったような、よく分からない酔っ払いの一言で全員が「カンパ〜イ」となりました。　[目次に戻る]

#221　2020/7/13　オンライン学会

第33回日本小切開・鏡視外科学会は7月11日（土）-12日（日）にWEB開催となりました。本来なら梅雨のない北海道で勉強し、交流を深め、ジンギスカン鍋を楽しむはずでしたが、新型コロナ禍では諦めざるを得ませんでした。
2020/5/1のブログで紹介しましたように、今回の学会は中止や延期をすることなく、オンライン形式によりほぼ予定通りの日程で開かれました。学会長（北海道大学循環器・呼吸器外科学 加賀基知三教授）と学会代表理事（防衛医科大学校産婦人科 古谷健一名誉教授）に敬意を表します。
オンライン学会は一方通行の発表で終わってしまうことが多いと聞いています。しかし、今回の学会では双方向の議論をリアルタイムに行うことができ（チャット・Q&Aも利用）、さらにオンデマンドであとからでも聴講できるようになっていました。抄録集ももちろん発行されました。
こうしたオンライン学会（誌上開催かつ双方向応答かつオンデマンド形式）はほとんど例がありません。オンライン会議のアプリはZOOMを用いましたが、いくつかの問題も感じました。操作の不慣れや通信回線の容量不足などのため発表が必ずしもスムーズではありませんでした。特に音声の反復（ハウリング）が何度かみられました。オンラインで討論をするにはマイク付きヘッドホンが必要だと感じました。もう一つ重要だと感じたのは、事務局の役割です。各演者は全国各地から発表します。映像や音声のトラブルを遠隔でどう対処するか、事務局の技術力と臨機応変の対応力、事前の調整力が求められるように思いました。もちろん、こうした問題は経験を積むと解消されるはずです。
課題がいくつかあったとは言え、進行は想定以上に良好でした。会場に集って聴講するのとほとんど変わりなく学会に参加できたというのが私の全体評価です。
学会の1日目は病院で、2日目は自宅で聴講しました。両日とも朝早くから夕方6時まで昼休みもなくプログラムが組まれていました。病院では合間にときどき患者を診察したり、指示を出したりしました。こうした「ながら」ができるのは良いことなのか悪いことなのか分かりませんが、ちょっと便利に感じたのは確かです。自宅で聴講した2日目の日曜日は、家族（妻）の不満が爆発寸前になりました。夕飯は当然、少し豪華な外食にしました。
今回の学会はパンデミックの中でなぜ開催しなければならなかったのか。これについて説明することを2020/5/1に約束しました。次回お話したいと思います。　[目次に戻る]

#222　2020/7/16　パンデミックの中でのオンライン学会

なぜ、第33回日本小切開・鏡視外科学会がほぼ予定通り、2020年7月11日（土）・12日（日）オンラインで開催されたのか。それは新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のさなかでこそ開く意味があったからです。外科手術の観点から2つの意味がありました。

1つは、今年3月末〜4月上旬、COVID-19がパンデミックになっていくとき、医療体制はコロナ対応に変わっていきました。重症のCOVID-19患者を診るには多くの人手を要します。医師や看護師から成るCOVIDチームが次々設置されていきました。そうした専属スタッフは病院内の各部署から集められました。当然、COVD-19以外の疾患への対応は少なくせざるを得ませんでした。ハイケア治療室や集中治療室の多くは、COVID-19の重症者用に転換されていきました。すると、高難度手術の術後管理のためのハイケアや集中治療が縮小されました。こうして外科手術の自粛や制限に繋がっていったのです。しかしどのような状況であれ、外科手術の必要な患者は常に、しかも沢山おります。多くの外科医がパンデミックを無視できなくなりました。
もう1つは、手術室が感染クラスターになり得ることです。今年4月、日本外科学会は「新型コロナウイルス陽性および疑い患者に対する外科手術に関する提言」を発表しました（初版4月1日、改訂版4月10日）。このうち「3. 患者および術式選択について」で、「腹腔鏡手術にあたっては、エアロゾル発生の原因となることを認識して、高精度フィルターおよび排ガス装置などの条件を必ず確認したうえで実施する」とされました。
感染者の血液や体液中にウイルスが存在することは他のウイルス（例えばエイズウイルス、子宮頸がんのヒトパピローマウイルス）で証明されており、接触ないし飛沫で医療スタッフへの感染が報告されています。新型コロナウイルスでもそうであろうと思われています。手術では外科医や器械出しの看護師だけでなく、麻酔医も血液や体液の暴露を受けます。さらに、電気メスや超音波凝固装置により煙やミスト（霧）が発生します。気腹式腹腔鏡手術のように腹腔内を陽圧にする手術では、器具のすき間や穿刺の穴から煙やミスト、あるいは目に見えないエアロゾルが手術室内に漏れてきます。そこにウイルスが存在すると手術スタッフの感染リスクが高まるというわけです。そのため外科学会は腹腔鏡手術での高精度フィルターおよび排ガス装置の使用を勧告したのです。4月の勧告のあと、さらなる知見が蓄積されているはずです。7月の学会ではその後の経験を踏まえ、最新情報を会員みんなで共有しようということになりました。

「新型コロナウイルス感染症に対する外科の取組み」と題して北海道大学消化器外科Iの武富紹信教授が外科学会のその後の考え方を述べました。
「現時点では、手術で発生する煙やミスト、エアロゾルには新型コロナウイルスが含まれるという前提で対応策を講じることが望ましい」、「新型コロナウイルスに親和性のあるACE2受容体は、小腸・腎臓・心臓・甲状腺などに多く存在し、血液・骨髄・脳・筋肉などには比較的少ない。肺・大腸・肝臓・膀胱はその中間である」、「いずれの手術においてもスタッフへの感染リスクは否定できない」、「大切開手術と小切開手術とで感染リスクに差があるというエビデンスはない」、「気管チューブの排気路には適切なフィルターを付けることが強く勧められる」、「電気メスや超音波凝固切開装置から発生する煙やミストは可能な限り吸引しながら手術を進める必要がある」、「大切開手術での排煙管理は小切開手術よりも難しい」、「COVID-19陽性者あるいはその疑い患者の内視鏡検査や気管支鏡検査ではフル装備の防護具を着用する」が主な内容でした。

パンデミック渦中手術の1つの問題は、COVID-19の無症状患者に遭遇することです。感染を併発していると、手術死亡率は約24%に上ることが国際研究で示されています。術前の対応について武富教授は、自施設での経験を踏まえ、以下の具体策を示しました。まず、詳細な問診票を術前患者全員に配布してリスク判定に用いる。手術の数日前にPCR検査を唾液で行う。発熱や呼吸器症状があっても手術を行いたい場合は肺CTで肺炎のないことを確認する。肺炎があれば原則として手術を延期する。ただし最終判断は主治医および診療科グループが行う。以上を総括して、１）医療資源の適正利用、２）院内感染の防止、３）手術成績の悪化防止の３つを強調していました。同感だと思いました。

コロナ関連以外にも勉強になる発表がたくさんありました。他領域の手技を知ることができるのが本学会の強みです。呼吸器外科、甲状腺外科、整形外科、婦人科の小切開手術が特に興味あるものでした。

学会の最後を飾ったのは、加賀基知三会長率いるバンドによる「Stand by me」のリモート演奏&歌唱動画でした。オンライン学会にふさわしいカッコー良さに思わず拍手喝采！　[目次に戻る]

#223　2020/7/20　薔薇の絵（２）

当院のイートインコーナーにある山本庸夫（つねお）画伯の絵を変えました。
前回の絵と山本画伯については2019/6/7のブログを参照ください。　[目次に戻る]

#224　2020/7/25　7月の連休で思うこと

今週の木曜日は海の日。金曜日はスポーツの日、本来であれば東京オリンピックの開幕日でした。梅雨明けには至らず、雲が重く垂れ、ときに雨が激しく降っていました。
私自身は、両日とも病院に行きました。
重症患者が複数います。2名、3名の複数ではありません。必要な指示を出さねばなりません。来週の入院の準備もしなければなりません。退院する患者の処方、サマリー、次の施設への紹介状も次々書かねばなりません。連休前日の夜は、頭を深く下げてお見送りもしました。新型コロナの第2波が押し寄せています。PCR検査の結果を一刻も早く知りたいという人に電話で伝えていきました。
自分自身の息抜きが必要だと感じました。土曜午後から日曜まで完全休養とします。携帯はつながるようにします。
しかし、病を持つ人に医療者の息抜き、手抜きなど許されません。連休中の病院では、看護師がいつもと変わらぬ看護を行い、いつもと変わらぬ申し送りを行っていました。深夜帯であっても業務に手抜きはみられませんでした。
病院の中で起こる様々なことに対し、批判を多く受けます。それは真摯に受け止めたいと思います。一方では、同じ人間として理想通りにはいかないもどかしさも感じます。言い訳めきますが、現場に悪意はありません。話し合いを通してご理解をいただこうと思います。　[目次に戻る]

#225　2020/7/25　余人をもって代えがたし

今年はじめ、検察庁人事で話題になった言葉です。その後、代えがたかった人は不祥事により退職を余儀なくされ、ほどなく余人が任命されました。余人は問題なく職務についています。そうであれば「余人をもって代えがしたし」は嘘だったではないか。人事を強行した任命者とその説明者は追求される羽目になりました。
私は色々な組織に身を置いてきました。人事について「余人をもって代えがしたし」を数度聞かされました。無難な人事でこの言葉を聞いたことはありません。特別なときに使われました。
なかでも印象に残るのは、組織規程で留任はあり得ないときに聞かされた「余人をもって代えがたし」でした。規則を破って行う人事に使える「便利な言葉だ」と感心する一方、「やはりおかしいことはおかしい」という正直な思いもありました。信任投票では否としました。多数決で諾とされました。
では、先に規則を変えておけばよかったか、と言うと、話はそう簡単ではありません。任期規程はそもそも「人事の活性化を図り、流動性と機動性を高めるため」にあります。その基本を動かすことは適切ではありません。とくに、時の権力者の思惑が働くのであれば任期延長は好ましくありません。それでも高齢社会のなかでは任期規定の見直しは当然あってもよいと思います。その場合は、時間をかけて議論すべきだろうと思います。唐突な延長は下心がみえてしまいます。
「余人をもって代えがしたし」に抵抗するもうひとつ大きな理由があります。どんな場合でも余人はいくらでもいるはずだ、と思うからです。向き・不向きは多少あるにせよ、代われる余人がいないわけがない、という思いです。それは自分の見聞からきますが、そうでなければならないという必然性もあるからです。
リーダーが突然倒れることがあります。そのときどうするか。次の人がリーダーを当然務めます。務めなければならないのです。余人がいない場合などあり得ません。
別のケースもあります。前任地で東日本大震災が発生し、病院に甚大な被害が出たとき感じたことです。情報を１つに集め、指揮命令を１つにまとめようとしても不可能でした。そのときお願いしたのは、各部署がそれぞれの判断で行動してよい、ということでした。細かなことを言えばキリがありません。怒鳴りあう場面もありました。災害対策本部長（院長）に対応能力がなかっただけなのかもしれません。それでも結果は素晴らしいの一言でした。余人はいくらでもいると感じました。
さらに言えば、組織としては人の余裕を持たせることが大切です。コロナ禍を考えなくても分かることです。
この議論は「リーダーとは何か」にもつながります。別の機会に私見を述べたいと思います。　[目次に戻る]

#226　2020/7/30　新聞小説

医学生や若い医師に「医学書以外の本も読め」と指導してきました。指導してきたからには自分も読むように心がけてきました。とは言え、読む時間がなかなかとれないのも事実です。1つの工夫が新聞小説の利用です。
朝刊・夕刊を含む5紙の新聞小説を読んでいけば年5冊程度の小説の読書量になることを2019/11/25のブログで述べました。その新聞小説で最近感じたことを述べさせていただきます。
今月、新聞の連載小説2つが終了予告を相次いで出しました（茨城新聞：安部龍太郎「家康 知命編」、朝日新聞朝刊：中村文則「カード師」）。「家康」はシリーズものですし、同じシリーズが各地域の地方新聞に様々な期間で連載されています。全国紙の小説の終わり方とは異なるかもしれません。
小説を本で読むと、物語の終わりに近づきつつあることは、残りページが少なくなるので分かってしまいます。新聞小説はそれがありません。それが魅力なのです。いつものように読み進め、突如「完」が飛び込んでくるほうが「一巻の終わり」にふさわしいとかねがね思っていました。物語の突然の終焉こそ、物語だからです。人生に通じるものがあるからです。昔は終了予告などなかったように思います。いきなり最終回だと知り、茫然自失になったこともありました。
自分の人生も他人の人生も、虚構の世界であっても、前触れなく終わることにより真実が見えてくることがあります。
今年2月20日、夏目漱石を題材にした伊集院静の小説「ミチクサ先生」（日本経済新聞朝刊）が突然休載になったときの驚きは忘れられません（たぶん予告を読み落としたのだと思います）。さらに、その翌日から赤神 諒「太陽の門」が何事もなかったかのように連載され始めたのも衝撃でした。たった1日で漱石も新妻鏡子も、子規も虚子もいなくなり、スペイン内戦に入り込んでしまう物語の不思議をなすすべもなく受け入れていったのです。　[目次に戻る]

#227　2020/7/31　ALS女性 ケアチームの思い

一昨日の朝日新聞に「『生きる選択 できる社会に』 ALS女性 ケアチームの思い」の記事が載っていました。
亡くなられたALS（筋萎縮性側索硬化症）女性を24時間支えていたのは医師・看護師・ヘルパーら約30名のケアチームでした。
記事から抜粋します（「カッコ」内が記事の文章）。

「支援のあり方について意見を交わしながら交代で見守ってきた」。「胃ろうや入浴、着替え、空調の調整など24時間態勢での付き添いは『たんの吸引1つが遅れるだけで命に関わるような切迫した介護だった』。それでも7年間、感染症や肺炎にかかることはなかった」。
「友人らがクラシック音楽会を企画し、会場に連れ出したことも。昨春には、音楽療法の専門家を自宅に招き」、「ベッドのすぐ横でバイオリンを奏でた」。女性は「いずれも涙を流して聴き入った」。
「支援者が子猫や犬を連れて行ったり、友人が海外から訪ねてきたりすることもあった。自宅には友人にプレゼントされた絵画やアート作品で飾られていた」。
女性の「ブログには『ネコが大好き』とする記事があった。訪問看護師が連れてきたエピソードを紹介し、生後2カ月の『ミントちゃん』をひざにのせた時のことを『キラキラ光る真っ直ぐな瞳に本当に癒された』と記していた。『NY（ニューヨーク）から友達が会いに来てくれた。毎年帰国した際に必ず訪ねてくれる』『毎年マッサージしてもらう』とも」。

この記事を読むと、ケアチームの人たちの懸命な介護と支援、それを受けての女性の感謝・感動の姿が目に浮かびます。
不思議に思うのは、それでもこの女性は別の望みを持っていたということです。どうしてそれに気づかなかったのでしょうか。
記事にはこう書かれていました。
「長く寄り添ってきたメンバーの一人は『想像もしていなかった』と語る」。
こうも書かれていました。
「患者のSNSは診察や介護への不満がつづられることもある。本人がストレスをはき出せるよう、あえて見ないようにしていた」。
「患者」とはこの女性のことなのか、一般的に患者のことを言っているのか、分かりにくいのですが、「あえて見ないようにしていた」と過去形で書かれていますので、女性の不満をあえて見なかったのは確かなようです。その理由として挙げているのが「本人がストレスをはき出せるよう」でした。その理由の適否はここでは問いません。
一連の報道の中で私が常に考えていたのは「では、真に寄り添うにはどうすればよいか」。
ある女性に尋ねてみました。
10年以上、筆舌に尽くしがたい病苦と闘ってきたかたです。手術を10数回受け、今も苦しんでいます。それでも常に前向きに生きているかたです。
「私もこの女性と同じことを考えます」。
にこやかに、しかし毅然と答えられました。
医療者は、社会は、さらに何をすべきでしょうか。　[目次に戻る]

#228　2020/8/3　街角アート

今年春に開かれる予定であった「さいたま国際芸術祭」がコロナ禍のために中止となりました。SaitamaをSightamaと表記し、力が入っていました。世界共通の芸術の底力を味わえる機会として期待していただけに残念でした。
代わって、といってはいけませんが、自分なりに街角で見つけたアートをお示しします。建物のキャンバスに残る枯れたツタ、腕を断ち切られた神木、盛りを過ぎたバラに「美」を感じました。
前任地の茨城では街角アートが盛んでした（別の機会に写真をお届けします）。埼玉は「彩の国」とも呼ばれています。身近にアートを感じ、鑑賞の余裕を持ちたいものです。　[目次に戻る]

#229　2020/8/6　公務災害

関西の公立病院院長が新型コロナ感染で亡くなったことに対し、先週、公務災害が認められたと共同通信社が報じました。
同い年です。ご冥福をお祈りします。
この件について医師仲間から次のようなコメントが寄せられています*。* https://medpeer.jp/news/129446/comments#opinions
◯72歳の先生は外来を週一度担当されて罹患されたのだと思います。このような方はリスクの高い方として、ほかの業務についていただけたら良かったですが（70代 女性 勤務医）。
◯詳細は分からないが、72歳に感染の危険のある仕事をさせちゃ駄目でしょう（60代　男性　勤務医）。
◯72歳で院長職は、大変ですね。しかも、コロナが流行っているからと言っても、休めない立場ですし（40代 男性 勤務医）。
◯今まで報道されていたのかもわかりませんが、このニュースで初めて知りました。高齢がハイリスクだったのでしょうか？（50代 男性 勤務医）。

ちなみに私は週5日(正味2日半)の内科外来、週1日の外科外来（外勤）、週2日（半日2回）の救急当番、週5日の発熱外来、約50人の病棟受持です。他に早番、遅番が月1回ずつ、病棟業務としてカンファレンス週2回、定期面談週1回、臨時面談週数回あります。休日でも数時間はたいてい病院にいます。
たしかに少し多いとは思いますが、医師不足ではやむを得ません。院長職務は手抜きですので、自分ではさほどの悲壮感はありません。御心配なく。　[目次に戻る]

#230　2020/8/11　オープニングセレモニーの挨拶

新しい建物、新しい組織ができると1つのけじめとしてオープニングセレモニーが開かれます。儀式とは言え、第一歩を踏み出すに当たりオープンの意義を説く挨拶が必ずあります。いくつもの新病院の開所式でその挨拶を聞いてきました。
ほとんどが無難な挨拶でした。
どきっとする挨拶もありました。ある地方大学が関連施設として医療センターをある町の郊外に新設しました。理事長は、これだけ立派な施設を建てたのだからしっかり稼いでもらわないと困る、と強い調子で話しました。式典の前席に座る後輩教授の広い背が一瞬こわばりました。
これとは反対に前向きのメッセージに感動したこともあります。
2010年6月21 日、日立製作所（日製）ひたちなか総合病院の竣工式でのことでした。
日製ひたちなか総合病院はそれまで日製水戸総合病院と称されていました。水戸市ではなく、ひたちなか市にあるにもかかわらず、水戸の隣にある関係で水戸病院と呼ばれていました。そもそもひたちなか市にある日立の工場が水戸工場と呼ばれていたのです。
日製水戸総合病院は老朽化していました。私が県立病院に赴任した2007年4月、着任のご挨拶に当時のN院長を訪れたとき、通された院長室はプレハブでした。
それから3年、素晴らしい新病院がオープンしました。ひたちなか市にある市民病院的な病院ですので、名称も水戸を脱却して日製ひたちなか総合病院に変更されました。
2010年6月と言えば、日立製作所が同年3月期決算を発表したばかりでした。創業以来最大の損益、年間8千億円の赤字でした。リーマンショックの影響です。前年、会長に就任した川村隆氏が挨拶に立ちました。厳しい財政の中で病院経営について何を語るのか一同、固唾を呑んで聞きました。
川村氏はこう切り出したのです。
「会社の経営は厳しい状況です。しかし、私たちは医療を全面的に支えます。会社が赤字だからといって医療を見放すことはしません」。
よくぞ言ってくれた。会場は万雷の拍手に包まれました。

その後の日立の立ち直りはご存知の通りです。
私は、日立という会社だけでなく、病院のその後も見続けました。期待通りでした。
特筆すべきは開院から９カ月後に起きた東日本大震災のときのことです。
費用を大幅に上乗せして耐震構造から免震構造にしたのが、ひたちなか総合病院です。私がいた県立病院は耐震構造でしたが、建物の被害は甚大でした（2019/7/29・2019/9/24・2020/3/11のブログ参照）。要するに耐震とは、建物が崩壊しないという意味であって、被害が最小限になるということではありません。免震構造は、N院長にあとから聞くと「船が揺れる感じだった」とのこと。
先見の明だったのでしょう。しかし「医療とは、先見・後見にかかかわらず、常に支えるべき事業だ」という認識があってこそ、なのだと思います。コロナ禍で病院の経営はどこも苦しくなっています。当院も同じです。
だからと言って、献身的な職員、地域への貢献を見放してよいのか。この思いが沸沸と湧いてきます。　[目次に戻る]

#231　2020/8/12　新しいリーダー論

2020/7/28のブログ「余人をもって代えがたし」で、余人の話は結局「リーダーとは何か」につながると述べました。
補足します。
組織あるいは地域ではリーダーの存在は欠かせません。医療も同じです。リーダーがいなければ、医療は成り立ちません。
だからだと思います。医学部の卒業式で学長が「リーダーたれ」と式辞で述べることがよくあります。
しかし、その式辞を聞くたび違和感がありました。
なぜ違和感なのか。
超エリート大学医学部が仮に全国１校しかないとすれば、「リーダーたれ」はそれなりに意味があります。自分の大学の卒業生こそリーダーだという「絶対的正義」があるからです。しかし、そうでない場合、あるいは、多くの大学で同じメッセージが卒業生に向けられるとしたら、どういうことになるでしょうか。
同じ病院、同じ地域でA大学・B大学・C大学医学部の卒業生がそれぞれ卒業にあたり「リーダーたれ」と言われていた場合、お互いどうしたらよいでしょうか。
そのような訓示を聞いたことのないD大学・E大学・F大学の卒業医師は、どう考えればよいでしょうか。
何と低次元の話だろう。おそらく一般の人は思うでしょう。
そもそも、なぜリーダーは医師でなければならないのか。法律で病院長は医師と規定されているのは確かです。しかし、だからと言って、なぜ他職種が様々な医療分野、地域医療でリーダーになってはいけないのか。さらに言えば、なぜリーダーが大学卒でなければならないのか。
大学医学部卒業式の「リーダーたれ」に違和感を感じる理由はこれで分かると思います。ならば、どういうリーダー論を唱えればよいのか。私自身、うまく説明できませんでした。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・この課題にヒントを与えてくれたのは、小学校のある教員でした。
数年前のことです。
当時私は地方都市の教育委員を務めていました。ある夏、教育委員の仕事として、市内の小中学校の教員全員が参加する研究発表会を視察しました。小学校の若い教員が「リーダーとフォロワーを育てる学校経営のあり方」を発表していました。なお教育で使う「経営」は医療での使い方と異なり「運営」という意味合いです。
問題の原点は、複数学年による集団活動の縦割り班活動にあったとのことです。本来なら6年生がグループをまとめる役割を担うのに、リーダーシップが発揮できないことが多い。それは単にリーダーとしての経験が少ないというだけではない、リーダーを補助するフォロワーシップが見られないためでもある、というのです。そこで2つの仮説を立てました。①リーダーを育成するため児童ひとりひとりの良さを相互に認め合うことでリーダーシップとフォロワーシップを育成できるのではないか、②リーダーやフォロワーに必要な資質や能力を身に付けさせることで児童のリーダーシップやフォロワーシップが育成できるのではないか。①の仮説には、友達の得意なこと、好きなこと、良かったことを取り上げ、隠れたヒーローを探させ、目立たない友達でも良いところを見つけさせ、失敗してもチャレンジを認める、という作業、②の仮説には、リーダーとフォロワーの必要性を実感させ、それぞれの役割を明確化し、リーダーとフォロワーの両方を経験させる、という作業を行ったとのことです。
その結果、①児童同士の認め合う姿や前向きな言葉を聞くことで周りの児童に目を向けるようになり、司会進行（リーダー）を務めたいという児童が大幅に増えた、②児童が自信をもって司会進行に取り組めるようになったと同時に、リーダー以外のフォロワーの役割にも気づきグループの協力体制や役割分担が生まれた、とのことです。
この研究内容は、社会全般や医療現場にも当てはまると思いました。
他人の良いところを認め合う大切さはこのブログでも紹介しました（2020/7/1、2020/7/6）。ですから私もよく分かっているつもりでした。一方、フォロワーシップという言葉は初めて聞きました。しかしこれを聞いた途端、この考えは従来のリーダー論の隘路を打破するばかりか、医療現場にすぐ役立つと直感しました。医療、緩和、看護、リハビリ、介護、福祉の現場で医師はリーダーでもフォロワーでもよい、医師以外の職種もまたリーダーでありフォロワーでもあると感じました。地域医療の中ではリーダーとフォロワーの両方を経験することにより地域全体のレベルが上がるのではないか、と感じました。だから、卒業がA大学でもB大学でも、E大学でもF大学でも、学長訓示を聞こうが聞くまいが、大学卒であろうがあるまいが、誰でもリーダーになれるし、お互い敵対する必要もない、ということなのだと納得しました。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・教育研究会のあと、leader・followerをキーワードに検索するとたくさんの文献が出てきました。かつてのリーダー論は時代遅れだと分かりました。10数年前から既に新しいリーダー論、すなわちフォロワーの視点からのリーダー論が唱えられているのを知りました。私たち医療者が知る前に、日本のビジネス界はもちろん小学校の教育にも取り入れられていたことに衝撃を受けました。
James H. Schindler: Followership. What it takes to lead（Business Expert Press, New York, 2015）に次の一節があります。
◯ Followership is not synonymous with being a subordinate. Followers and leaders both orbit around the purpose, followers do not orbit around the leader.（フォロワーシップは僕（しもべ）になることではない。フォロワーもリーダーも同じ目的の周りを回るのであって、フォロワーがリーダーの周りを回るのではない。）
◯ In order to be a good leader you must first be a good follower.（良きリーダーとなるには、まず良きフォロワーでなければならない。）

こうした結論に至る過程が説得力のある言葉で語られています。
しかし、こうした本を読むまでもなく、小学校の教員からの指摘を受けるまでもなく、医療現場ではもっと早くにこの認識に至るべきだったと反省しました。　[目次に戻る]

#232　終戦の日、純を思う

今年の8月15日（土）は終戦の日であると同時に、日本外科学会の最終日でもありました（会頭：慶應義塾大学医学部外科学北川雄光教授）。
今年の学会は第120回、大還暦の大会でした。完全オンラインでの開催となりました。大会3日目は土曜日。朝から夕方まで病院にいながら、つまり外来・病棟の業務をこなしながら、学会発表を聴くことになりました。限られた時間ですので、ふだん知ることのない領域を可能な限りのぞいてみました。
その1つが心不全チーム医療でした（ワークショップ15 ハートチームによる心不全治療の実際）。VAD（ventricular assist device、心室補助装置）と呼ばれる補助人工心臓は内科・外科共通の関心事です。心臓移植への橋渡しとして開発されたVADですが、移植の実現が先延ばしになる中、生命維持装置として欠かせぬ長期治療手段となっているようです。内科と外科の共通・共同の診療体制の重要性が専門外の私にも痛いほど分かりました。どの演者も強調していたのは、内科・外科という医師同士の協力体制だけでなく、看護師・リハビリ療法士・ソーシャルワーカー・事務職など他職種の役割です。「ラッキーでした」というコメントは、他職種・多職種の有能性・有用性に刮目したことを表現する言葉でした。今さらの感なきしもあらずですが、遅れてでもこれに気づいてくれたことを素直に喜ばなければなりません。特に大阪大学附属病院の心不全緩和ケアチーム（心和チーム）の取り組み（大阪大学心臓血管外科 吉岡大輔ほか）は「当たり前の極致」を達成していると思いました（図）。
「当たり前のことを当たり前に行う」のは「純の極致」ですが、実行は実に難しいものです。

午後は、医学生の演題を続けて視聴しました。発表の裏では先輩外科医の必死の指導があったのは間違いありません。若手医師の発表と遜色のないスライドだったからです。だからこそ、と思ったのは、厳しい目で言わせてもらうと、学生らしい視点が欠けていることでした。概して早口で盛りだくさんの内容を喋っていたこと、そのわりに結語は正直平凡だったこと、が残念でした。医学生の足を引っ張ってはいけないと思いつつ、学生らしい「純」の視点が欲しかったと思いました。

8月15日は終戦の日。今年は75周年でした。第二次世界大戦、それに続く団塊の世代の誕生、今の時代の超高齢化社会については、昨年夏、3回連載で書きました（2019/8/19・20・21）。これ以上のことも、これ以下のことも私にはありません。従って、繰り返しません。
今の状況は過去からつながる一連の流れにあることだけは知っておいて欲しいと思います。良かったか悪かったかは別にして、それぞれの時代の「純」が今を作っているのは間違いありません。　[目次に戻る]

#233　2020/8/21　ホテルの朝食

先日の夕方、病院の仕事を早めに切り上げ、車を140km走らせて地方での夜の会議に臨みました。昨年から何度か開かれている会議です（2019/7/3のブログ参照）。
今回はコロナ禍にもかかわらず、多くの委員が集まりました。一部はリモート参加でした。テーマは地方での医師確保対策。
医師確保はただでさえ困難なのに、今年はコロナ騒ぎで想定外の展開になっています。昨年度予定の企画がほとんど実施できなかったからです。
しかし、ピンチはチャンス。アイデアを持ち寄りひとつひとつ吟味して行くと、問題が浮き彫りになる一方、希望の光も見えてきました。行政も熱心です。予算を思い切ってつけてくれました。ため息や愚痴が聞かれなかったのが何よりもよかったことでした。
オンライン学会、ウェブ会議の多いなか、リアル会議の醍醐味を久しぶりに味わいました。
会議終了後、ホテル内の温泉に入って休みました。
翌朝、ホテルの朝食がちょっとした驚きでした。いつものバイキング形式なのに、料理は全て小皿に分けられ、しかも一皿ごとにラッピングがされていたのです（写真）。ご飯と味噌汁は係員が手袋をはめてよそいでくれました。
このやり方は、ホテルの常識になったようです。
自分の周り、特に病院内をあらためて見直したほうがよいと感じました。　[目次に戻る]

#234　2020/8/24　東京オリンピック・パラリンピック〜事例から考える危機管理〜

第328回ICD（インフェクション・コントロール・ドクター）講習会が先週金曜日の夜、開かれました。オンラインと学会会場との並行開催でしたが、私は病院の自室にこもってオンラインで受講しました。
2019/12/2のブログでお伝えしましたように、ICD更新のため今年は3つの講習会を受講することに決めていました。1つ目（第35回日本環境感染症学会総会学術集会時第323回ICD講習会（横浜市））は2020/2/17のブログで報告しました。2つ目が今回でした。
もともと第94回日本感染症学会総会に合わせ4月18日に開催予定だったのが、新型コロナのため学会とともに延期となっていました。
テーマは「東京オリンピック・パラリンピック〜事例から考える危機管理〜」。今年開かれる予定だった東京オリンピック・パラリンピックを想定してのテーマだったはずです。オリンピック・パラリンピックは1年延期となりましたが、ICD講習会のテーマは元のままとされました。
人気のあるスポーツや音楽会では数万人規模の観衆が肩を接して集まります。これをマス・ギャザリングといいます。マス・ギャザリングは感染症蔓延のリスクとなることは当然想定されることです。しかもオリンピック・パラリンピックとなるとインバウンドと呼ばれる世界中からの大規模な人口流入が起きます。国内では珍しい感染症、とくに熱帯に多い感染症が一気に広がる可能性があります。夏のオリンピック・パラリンピックを前に、インバウンドとマス・ギャザリングで想定される感染症をあらためておさらいしようというのが今回のICD講習会でした。
取り上げられた感染症（病原体）は、結核、麻疹、髄膜炎菌、熱帯ウイルス（デング熱、エボラ出血熱、MERS）、寄生虫（マラリア、クリプトスポリジウム、アニサキス、クドア）、蚊媒介ウイルス（デング熱、チクングニア熱、ジカ熱）でした。
結核や麻疹、髄膜炎菌は日常診療の思わぬ局面で遭遇します。今後は、それ以外の感染症にも配慮する必要があることを痛感しました。風邪と誤診したために死の転帰を辿ったマラリアの症例を聞かされると、身の引き締まる思いがします。
様々な感染症を見ていくと、新型コロナウイルスというのは、あまたの感染症のほんの一部に過ぎないということがよく分かります。その診断と治療についても、既存の感染症での手法を踏まえればよいことが分かります。
勉強になりました。
今年受講予定の最後は9/27の第21回日本病院総合診療医学会学術総会時第339回ICD講習会です。地元さいたま市での開催です。できればオンラインではなく、会場で受講したいと願っています。　[目次に戻る]

#235　2020/8/27　理屈ではない何か

療養や看取りの患者さんを多く受け持つようになってから気づいたことがあります。親族の関わりのありがたさです。
配偶者や子どもなど家族がいれば、色々な意味で関わってくれます。キーパースンとして病状説明を受け同意書にサインする役割を担ってもらえます。
そうした家族がいない場合、問題を感じます。
配偶者も子どももいない、子どもはいても縁を切っている。御本人は意思表示できない。さあ、どうしよう。悩むことが少なくありません。
そのようなとき、甥や姪、あるいは兄弟姉妹がキーパースンの名乗りを上げ、しかも遠方から何度も訪ねに来てくださる例があります。ご自分の家庭があるのにどうしてここまで面倒をみてくれるのだろうか。状況から財産云々はあり得ません。
我が身を思うと、叔父や叔母、兄弟が病気をしたとき、お見舞いに一、二度行くことはあってもキーパースンの名乗りを上げることはないはずです。時間がない、他に誰かいるだろう、という言い訳が先立ちますが、そもそもそこまでの関わりを持とうと思いません。
それを思えば、家族とは必ずしも言えない親族の深い関わりは不思議であり、同時に、医療者としては感謝するばかりです。病床であれ、電話の向こうであれ、そばにいてくれるだけで私たちも患者さんも落ち着きます。

認知症で寝たきりの高齢女性がいます。キーパースンは姪のかたです。しかも遠方からよく来られます。あるとき聞いてみました。
「昔、叔母様のお世話になったのですか」。
「いえ。他にいませんから・・・」。
言葉少なく話されました。
世の中には理屈ではない何かがあるようです。　[目次に戻る]

#236　2020/8/28　インフルエンザ流行時の診療体制について〜新型コロナウイルス感染症を考慮して〜

昨日午後6時30分から8時まで、埼玉県・埼玉県医師会 感染症対策研修会「インフルエンザ流行時の診療体制について〜新型コロナウイルス感染症を考慮して〜」がオンラインで開催されました。新型コロナウイルス感染症院内感染対策研修会〜埼玉県医師会主催web研修〜の時と同じように（2020/5/30のブログ参照）、当院では外来ホールで多くの職種の職員に聴講してもらいました。
演者は防衛医科大学校内科学（感染症・呼吸器）川名明彦教授。講演をお聞きするのは初めてでした。誠意ある発表と丁寧な質疑応答に感銘を覚えました。
「分からないことは分からない」。正直でした。「臨床の第一線で診ておられる先生がたの判断は尊重します」。現場への配慮を感じました。「大学病院は重症患者の受け入れが使命だと思っています。軽症患者の受け入れはぜひ地域の先生がたにお願いします」。朴訥ながらも自信溢れる強いメッセージを発信されました。
川名先生は最新のコロナ情報を教えてくださると同時に、秋以降に予想されるインフルエンザについてもご教示くださいました。
ウイルス干渉でインフルエンザは自然抑制されるという考えは楽観的であり、仮にそうなったら良かったと言えばよい、という至極ごもっともなご意見を述べられていました。今季のインフルエンザワクチンは埼玉県では260万人分とのこと。人口730万余の県民に行き渡ることはないようです。優先順位をどう付けるかについてのお話もありました。
私が注目したのは、新型コロナウイルスの第1波と第2波の病毒性についてでした。巷では、第2波は病毒性が弱まっていると噂されています。重症者数や死亡数が第1波よりも少ないからです。一方では、PCR検査体制の充実により若年者・軽症者・無症状者が多く見つかっているだけであって、高齢者が罹患するとやはり死に至る例が少なくないという指摘もあります。どちらが正しいのか。
川名教授が示された厚生労働省第6回コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード（8/24）の資料によると、全年齢粗死亡率は第1波6%、第2波4.7%と確かに第2波のほうが低くなっています。それゆえ、弱毒化説が出てくるわけです。ところが、70歳以上の死亡率は第1波25.1%、第2波25.9%と全く同じであり、50-69歳でみても第1波2.8%、第2波3.1％と変わりません。ちなみに50歳未満は第1波0.1%、第2波0.0%ですから、これも差がありません。ということは、第1波も第2波も死亡率でみる限りこのウイルスの病毒性は変わらない、ということになります。
さらに言えば、巷間言われるような「第1波の経験から治療法が進歩したために第2波では死亡率は低下した」こともないのかもしれません。
今後のデータを注視したいと思います。　[目次に戻る]

#237　2020/9/1　落ちたから何だ、若人よ

パソコンの書類を整理していると、以前勤めた大学の受験生に向けた原稿が出てきました。20年前のものです。受験当日に配布するとして、大学事務部から依頼されたものです。
「医学部受験生を励ます一文を寄稿してください」。
依頼状の中に前年までの既報が添えられていました。読んでみるとやや「誇大広告」のように思えました。高い倍率を競って合格を目指す医学部受験生へのメッセージです。どっちみち大多数は不合格になるのです。そのことを思って書いてみました。
メールアドレスを記載したのに反応が全くなかったこと、配布された実物が手元に残っていないこと、を考え合わせると、この原稿はどうもボツになったようです。「狐もいれば狸もいる」がまずかったのかもしれません。
あらためて原稿を読むと当時の心意気が蘇り、今に思いが馳せました。医師に向いている人は、ほかの分野にもいる。一緒に働いているこの病院のあの人こそ医師になってもらいたい。その思いを込めて、ボツ原稿をブログに残そうと思いました。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・「落ちたから何だ、若人よ」

本学医学部を目指す君たちよ。受験してくれただけでも嬉しい、とひとまず言っておこう。が、なぜ受験したんだ？
この大学の建学精神が世界に類まれなことは事実だ。僻地医療への挺身。外国の客人にそう説明すると眼を光らせて感嘆する。英語版には建学の精神が世界中で理解されるようになっている。思わぬ賞賛のメールが私宛に届くこともある。
だから君の心意気には嬉しいんだ。だが、現実はそう甘くないよ。社会は甘くないよ。若い君でも少しはわかるだろう。桃源郷だというこの大学にだって狐もいれば狸もいる。でも、他の医学部はどうだと言うのかい？もっとよいと言うのかい？
この大学の学生、卒業生と付き合って何年にもなる。確かに他大学とは違う。辺鄙な診療所に卒業生を訪ねると、よくぞここで働いてくれる、栄誉も糞もない、医師の鑑だ、病める人の救世主、神だ、と心底思う。悶々とする日々もあるという。それでも大学の原点で働いているという。こんな人が二人や三人ではない。他とは少し違う。私だってこの大学に赴任のときは胸がときめいたものだ。四十過ぎの男がだよ。医療の理想、医学教育の原点があると。青臭かった。事実半分、はずれ半分。
よく考えれば、他大学関係でもこれくらいの聖人は一杯いるよ。他大学の学生、卒業生を舐めるなよ。大学を出ていなくても皆、良心のもと人間らしく生きているのだよ。個々の人間に、出身や傾向でものを言ってもらっては困る。
外科医として暮していると様々な人との出会いがある。診療を通してばかりではない。手術器械を扱う会社の人との付き合いも多い。
「先生・・・」。
某私大工学部を出た営業マンが真顔で見つめてきた。三十歳を少し越えている。
「ここの医学部に学士入学はないのですか」。
手術の立ち合いに入って見ていくうちに、自分の生涯の職業は医師ではないかと真剣に考えるようになったという。国が学士入学によるメディカル・スクール構想を検討しているという新聞記事に触発されたようだ。
「ないな。それに三十過ぎは受験すら無理だよ。」
「でも、他の医大は入試さえ通れば、たとえ四十歳を過ぎても医者になれるのでしょ？」
「そりゃそうだ。」
沈黙が続いた。医療の現場を本当に知って、真になりたい意志を明確に持っているこういう人こそ、私は医者になって欲しいと痛切に感じた。

若い君たちよ。落ちても泣くな。泣いている人はもっと他にいる。君たちは可能性がまだ残されている。可能性を閉ざされて泣いている人は、世の中には沢山いる。その人達のことを思えば、君が泣くことはない。
それに、医者がすべてだと自惚れるなよ。医学以外の道がなぜ悪いのだ？落ちたら、もう一度これからの人生を考えてみるのも悪くない。泣くな、君。（nagaiXXX@XXXXX)。　[目次に戻る]

#238　2020/9/4　気管支喘息のこと

1977年の夏、医師になって5年目、29歳のときでした。群馬の病院で駆け出しの外科医として忙しくも楽しく働いていました。夏風邪を引いたあと、いつまでも咳が続き、そのうち息を吐くとき胸の奥でヒューという音がするようになりました。
これは喘息かも。初めて思い至りました。内科の部長に診ていただき、間違いないでしょうと言われました。これがその後40年以上、今に続く気管支喘息の始まりでした。
当時の喘息治療はテオフィリンという気管支拡張薬の内服が一般的でした。発作が起きたときは同効薬であるネオフィリンの注射でした。はじめ内服薬はよく効いて咳はやがて治り、喘息発作はしばらく起きませんでした。しかし、秋から冬に移るころ、咳と喘鳴に苦しむ日が増えていきました。ガラスネブライザーによる吸入を内科医に勧められました。去痰薬（ビソルボン）と気管支拡張薬（アロテック）の薬液を入れて吸入するとたしかによくなりました。そのうちネブライザーが手放せなくなりました。そのため、ガラスネブライザーと電動コンプレッサーを個人購入して家でも病院でも吸入するようになりました（図1*）。しかし、それでも咳がおさまらないことが起きるようになりました。横になると苦しいので、座ったまま朝を迎える回数が少しずつ増えていきました。
*手元に当時の写真がないためRakutenに載っていた写真を借用。コンプレッサーは当時と同じだが、ネブライザーはこの3倍長いものを使っていた。ガラスの弯曲・向きも異なる。

気管支喘息はアレルギー疾患だとされていました。インタールという抗アレルギー薬の吸入を勧められましたが、全く効きませんでした。注射によるアレルギー体質改善薬（ヒスタグロビン）も期待して打ちましたが、無効でした。
やがて日常業務に差し障りが出るようになりました。外科部長が心配してくれて翌年（1978年）2月に1ヶ月の休みをくれました。上州の空っ風がいけないと勝手に思い、伊豆の三津浜で転地療養をしました。家族と一緒に海辺の旅館で１ヶ月過ごしました。仕事を離れ、ゆっくりしたためか、春の訪れとともに症状は改善し職場に復帰しました。
1978年4月、都内の大学病院にもどりました。大学には気管支喘息の専門家がいますので、診てもらいました。処方は群馬と同じく気管支拡張薬の内服が中心でした。発作時には気管支拡張作用のあるエアゾール型携帯吸入器を処方されました。ただこの携帯吸入器には動悸や手の震えという外科医にとっては困る副作用がありました。ガラスネブライザー吸入のほうがゆっくり吸うことができ、副作用も穏やかで、緊急以外は主にそちらに頼ることが続きました。ちなみに気管支拡張作用のあるエアゾール型携帯吸入器は、その後、心臓死が多発したため一部の製品は発売中止になりました。
1979年正月、教授宅で新年会が開かれました。多勢の医局員が揃っての宴会でした。当時は医師でも喫煙者が多く、タバコの煙が部屋に充満していました。その煙を吸い込んだ拍子に発作が誘発されました。携帯吸入器を使おうとポケットに手を入れるとありません。忘れてきたのです。これでパニックになりました。急いで帰路につきました。最寄りの駅まで10分余り、焦る気持ちで歩くうち、いよいよ苦しくなりました。駅までもう少しというところで窒息寸前に陥り、道路脇の民家に助けを求めました。救急車で病院に搬送されました。救急車に患者として乗った最初にして今のところ最後の体験でした。ネオフィリンとステロイドを注射してもらい、ようやく息を吹き返しました。
この救急搬送の1件から、自分ではステロイドの内服を真剣に考えるようになりました。しかし、大学の専門家は容認しませんでした。「まだその適応ではない」。そこで密かに考えたのは、ガラスネブライザーの液にステロイドを入れて吸入してみたらどうか、でした。
父親の医院でデカドロン注射液のバイアル（リン酸デキサメタゾン8mg/2ml）を見つけました。強めのステロイドです。これを貰って2mlの注射器に吸い、針先から1滴だけ吸入液に加えてガラスネブライザーで数呼吸だけ吸ってみました。今までとは違う爽快さを感じました。しかも、その後、数日ほとんど発作が出ないことを知りました。
これを担当医に話すと、すごい剣幕で叱られました。「そんなことをしたら、肺にカビが生えるぞ」。
そうは言っても発作が遠のく効果を味わうと、デカドロン１滴入りのガラスネブライザーは欠かせなくなりました。
西ドイツに留学しても（1986-1987年）、国立療養所東京病院（1988年）、自治医大附属病院（1991年）へと職場が変わっても、ガラスネブライザー（＋蒸留水＋気管支拡張薬＋デカドロン1滴）と電動コンプレッサーを入れたボストンバッグは常に持ち歩いていました。
自治医大に赴任して2年が過ぎた1993年の5月、「気管支喘息は慢性炎症である、ステロイドの吸入が予防に有効である」という考えが欧米から日本に流れてきたのを知りました。あっと言う間に、日本の気管支喘息の専門家たちは一斉に慢性炎症説とステロイド吸入の必要性を唱えるようになりました。それに伴いアレルギーの話がめっきり少なくなりました。
かつて言語道断と否定されたステロイドの予防吸入が突然容認されたのです。呆れもしましたが、朗報だと思いました。ステロイド吸入が公に認められたのを機に、ガラスネブライザーは卒業して、ステロイドと気管支拡張薬の携帯吸入器に切り替え*、今に至っています。
*エアゾール型よりドライパウダー型を好んだ。具体的には、フルタイド＋セレベント、のち配合剤のアドエアそしてシムビコート。

ステロイド吸入が日本で公認されてからまもなく、気管支喘息による死亡は急激に少なくなりました（図2*）。1977-1996年の全国喘息死亡数は年間約6000人とほぼ一定でした。それが1997年以降どんどん少なくなっていき、2014年には1500人近くまで落ちていきました。この図を見ると、苦い思い出が蘇ります。
*喘息予防・管理ガイドライン2015より引用。

西ドイツ留学中、同じ町で家族ぐるみの付き合いをしていた日本人家族がいました。その家族が夏にアルプスの山荘でバカンスを楽しんでいたとき、お子さんが喘息発作に襲われ、病院への搬送が間に合わずに亡くなってしまいました。私たちが帰国した翌年（1988年）のことです。デカドロン1滴を伝えておけば・・・。残念に思うばかりです。　[目次に戻る]

#239　2020/9/7　第1波と第2波の死亡率比較

本年8月27日に開かれた埼玉県・埼玉県医師会 感染症対策研修会「インフルエンザ流行時の診療体制について〜新型コロナウイルス感染症を考慮して〜」の概要を8/28の本ブログで紹介しました。その中で演者の防衛医科大学校内科学（感染症・呼吸器）川名明彦教授が述べられた内容をいくつか引用させていただきました。
その1つが第1波と第2波の死亡率比較です。厚生労働省第6回コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード（8/24）の資料に基づくデータでした（図1）。
ブログでは、「70歳以上の死亡率は第1波25.1%、第2波25.9%と全く同じであり、50-69歳でみても第1波2.8%、第2波3.1％と変わりません。ちなみに50歳未満は第1波0.1%、第2波0.0%ですから、これも差がありません」と紹介しました。そして「第1波も第2波も死亡率でみる限りこのウイルスの病毒性は変わらない」、「『第1波の経験から治療法が進歩したために第2波では死亡率は低下した』こともないのかもしれません」、「今後のデータを注視したいと思います」と結びました。
その後のデータが厚生労働省第7回コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード（9/2）に出てきました。前回会議から9日後に出されたデータです。
厚生労働省のホームページで読むことができます、
新しい資料で70歳以上の調整死亡率をみると（図2）、直近1ヵ月の比較では、5月31日時点：25.5%、8月30日時点：8.1%と後者のほうが約1/3に減少しています。
そうなると「ウイルスの弱毒化がないとすれば、第1波の経験から治療法が進歩した」と言えるのかもしれません。
わずか1週間余りで印象の異なる結果が出てきたことに少々驚きました。
理由は不明ですが、いくつか考えてみました。
1つは「第1波と第2波の比較」という言い方を今回やめていることに関係しているかもしれません。「波」という曖昧な定義ではなく、「直近1ヵ月」のデータを使っています。当然、期間が異なりますので、結果に差が出たのかもしれません。もう1つは「調整死亡率」を今回採用している点なのかもしれません。前回資料でも死亡率（致命率）について「致死率は発症から死亡までの期間を調整して算出したものであり、累積死亡者数を累積感染者数で除した値とは異なることに注意」という注釈がありました（図1）。今回の資料では「調整致命率」という用語が使われています。「調整致命率の推定方法」が別のスライドで細かく書かれています（図3）。ただし、残念ながら専門的すぎて、前回の致命率と今回の調整致命率が同じなのか異なるのか、私には分かりませんでした。
いずれにしてもデータというのは気をつけて解析しなければいけません。こちらも報告を注意して読まなければいけません。
今後のデータを注視したいと思います。　[目次に戻る]

#240　2020/9/8　新型コロナ重症者数の減少

テレビでも新聞でも毎日、新型コロナの感染者数や重症者数、死亡者数が出てきます。感染者数は検査数の多寡によって変わりますので、流行の目安には必ずしもなりません。重症者数はその点、現状の深刻度を表す客観的な数字と言えるようです。医療体制の逼迫度にも関係しますので貴重な数字です。
「新型コロナウイルス感染症の現在の状況と厚生労働省の対応について（令和２年9月5日版）」によれば、前日比でPCR検査実施人数16,939人増、陽性者数590人増、入院治療者数421人減、重症者数4人減となっています（付表、黄色の網かけは筆者による）。陽性者数が600人近く増えても入院患者数は400人余り減っていますので、病院の負担は減っているはずです。また重症者数も4人減っています。重症者管理をする治療現場は少し負担が減ったように感じます。
しかし、注意しなければならないのは死亡者数です。前日比19人増。ということは、重症者のうち19人が亡くなり、重症者のリストから除外されたことを意味します。それだけで重症者数は19人減少しました。
では、重症者数が前日比4名減少ということはどういうことでしょうか。
次の式から出される数字が前日比「－4」のはずです。
（新たに重症になった人数）－（重症からの回復者数）－（重症からの死亡者数 [19]）
＝－4
書き換えると、
（新たに重症になった人数）－（重症からの回復者数）
＝19－4
＝＋15
新たに重症になった人数は、重症からの回復者よりも15人多かったことになります。したがって新型コロナの脅威はおさまっていません。
その一方で、死亡者が出たことで重症者数は結局4人減りました。
重症者が亡くなったことで治療現場の負担が減ったとも言えるのです。
やるせない現実です。　[目次に戻る]