元院長のブログ 5

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#161　2020/2/19　新型コロナウイルス感染症に対する病院の対応

2020年2月17日、政府は国民向けに「新型コロナウイルス感染症についての相談・受診の目安 」を発表しました。たいへん重要なことを指摘していますので要点を挙げます。
１． 発熱等の風邪症状が見られるときは、学校や会社を休み外出を控える。２． 風邪の症状や37.5度以上の発熱が4日以上続く方、強いだるさや息苦しさがある方は、帰国者・接触者相談センターに御相談ください。
３． 高齢者、糖尿病、心不全、呼吸器疾患（COPD等）の基礎疾患がある方や透析を受けている方、免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている方は症状が2日程度続く場合には帰国者・接触者相談センターに御相談ください。
４． 妊婦の方は早めに帰国者・接触者相談センターに御相談ください。
５． 小児は「症状4日以上」の目安どおりの対応をお願いします。
６． 相談後、医療機関にかかるときは、帰国者・接触者相談センターから受診を勧められた医療機関を受診してください。複数の医療機関を受診することはお控えください。
７． 医療機関を受診する際にはマスクを着用するほか、手洗いや咳エチケットの徹底をお願いします。

私の病院では昨日（2月18日）、病院としての対応を協議しました。
その結果、政府の方針に従って、条件に適合する患者は帰国者・接触者相談センター（平日昼間は原則保健所、それ以外は広報紙等参照）で相談していただき、当院では診療しないことを決めました。複数医療機関の受診を避けるためにやむを得ないこととしてご理解いただくようにしました。
当院にとっては、インフルエンザと同様に新型コロナウイルス抗原のチェックができる体制になったのは喜ばしいと思います。その一方で、その検査に当たる機関や担当者の負担はたいへんなものだと思います。あらためて感謝いたします。
帰国者・接触者相談センターから受診を勧められる医療機関（新型肺炎専門外来）は全国に約800ヵ所指定されるとのことです。指定医療機関名は公表されていないので不明ですが、人口当たり等で換算すると埼玉県で40ヵ所、さいたま市で7ヵ所程度でしょうか。当院のような中小病院は対象外となります。
指定医療機関は対応に追われていると推察します。
中小病院は「診療しない」とばかり言ってはいられないと思います。
風邪症状の大部分は新型コロナウイルスとは関係ないはずです。指定医療機関の負担を少しでも軽減してあげることを考えるべきだと思います。
ひとつは「高齢者」の扱いです。政府は症状を有する高齢者に早めの相談を勧めています。具体的な年齢が挙げられていないので、何歳以上とするかは病院ごとの対応になると思います。
当院では当面、80歳以上としました。高齢化率の算定に使う65歳以上とすると、指定医療機関への受診者数がかなり増えるはずです。診療や検査の体制にかなりの負担増を強いることになります。ただし、国内流行の今後の推移では年齢を下げることが必要になるかもしれません。
注意深く経過を見たいと思います。
いずれにしても、医療者も一般の人もお互いに協力し合うことがたいせつだと感じています。　[目次に戻る]

#162　2020/2/20　これからの看護師に求められること

昨日、茨城県の県立病院で外来診療を終えたあと、隣接する県立看護専門学校に移動して90分間の特別授業を行ってきました。
2年課程と3年課程の卒業生70名に講話をして欲しいと教員から頼まれたからです。タイトルは「これからの看護師に求められること」。
私は看護師のあるべき姿を研究してきたわけではありませんし、本格的に論考したわけでもありません。医師としての個人的な体験を伝えようと考え、「ある医療者の思い」という副題を付けました。
2007年、県立病院の院長として赴任する直前、隣の看護学校の存在に気づき、突然、学校長兼務を願い出ました。これは当時の事務方にとって異例であったようです。知事の許可が下りるまで１ヶ月を要しました。理由はあとから分かりました。看護学校は知事部局、病院は病院局に属し、同じ県庁でも厳格な縦割りがあったからです。
なぜ学校長兼務を願い出たか、という話題から入り、看護師の業務とは何かについて私見を述べていきました。昭和23年（私の生まれた年）に成立した法律では、看護師の業務は「療養上の世話又は診療の補助」と規定されています。幾度かの法改正があっても看護師の業務規定は変わっていません。
しかし、時代は変わりました。医療を取り巻く環境も変わりました。もはや診療の補助ではないはずです。法律のほうが遅れているのだと言いました。無視し難い規定の中で看護師はどう主体的な関わりをもつべきか。私の考えを披露しました。
看護師の特定行為についても述べました。医師からのタスクシフトとして注目されていますが、看護師独自の視点がないと医師の隷属に陥ることになると指摘しました。また、特定機能病院という最高の医療を行うエリート病院での看護師の問題にも触れました。何事も基本が大切だということを強調したつもりです。
現在勤めている埼玉の病院の看護師の状況についても話しました。エリート病院ではないかもしれませんが、看護師から日々受ける刺激の数々を紹介しました。コミュニケーションの良さも自慢しました。
最後に、卒業生へのメッセージとしてリジー・ベラスケスさんのスピーチ＊を見てもらいました。半年間にわたる総合医療論の最後の授業でいつも流していたものです。早老症のために世界一醜い女と言われながらも、ネガティブ思考に陥ることなく前向きに生き続けるリジーの声は、看護の現場での試練を乗り切るのに必ず役立つと考えるからです。私自身、この10数分のビデオを視聴することで毎年勇気をもらっていました。
＊https://www.ted.com/talks/lizzie_velasquez_how_do_you_define_yourself?language=ja
看護学生への授業は自分にとって勉強になり、また楽しいものでした。そのことを伝えるために、卒業直前の学生たちと一緒に笑顔で撮った3年前の集合記念写真を見せて講話を終えました。
一息ついてPCを片付けていると、最前列にいた2年課程の学生が私に近づいてきました。「最後のスライドに娘が写っていた」というのです。
驚きました。
「ということは、3年前に娘さんはこの学校を卒業して看護師となり、翌年、准看護師だったお母さんが2年課程に入学して今回卒業なのですね」と聞くと、「そうだ」とのこと。
「なぜ看護師を目指したのですか。」
思わず聞いてしまいました。
「娘が生き生きと働いているのをみたから。」
嬉しくなりました。
教育にたずさわるとこういう「いい思い」を味わえるのです。　[目次に戻る]

#163　2020/2/25　睡眠薬の悩み

私は、いつでも、どこでも、眠ることができます。慢性的な睡眠不足ですらあります。不眠で困ったことはありません。
睡眠薬を使ったのは70余年の人生の中で一度だけです。
20年ほど前、ヨーロッパの学会に出かけたときでした。時差があり、発表の緊張もあり、帰りは相当疲れているに違いないと思いました。出発前、睡眠薬ハルシオンを旅行用の薬ポーチに入れておきました。「寝覚めスッキリ、ハルシオン」というキャッチフレーズがあった頃です。おそらく同僚に頼んで処方してもらったのだと思います。帰りの飛行機で服用しようと決めていました。離陸とともにその１錠を飲みました。
すぐ眠れました。目覚めたのは、「まもなく成田空港に到着」のアナウンスが流れたときでした。その間、11時間ほど。隣の同僚に声をかけました。「ああ、よく寝た。１回も起きずに成田だよ。」
すると、
「あれっ、先生はトイレに行ったし、食事も２回食べましたよ。」
「えっ！？」
そう言われれば、寝ぼけた頭の隅でトイレに立つときのかすかな記憶、食事に手をつけている自分の姿がうっすら蘇りました。
そうか。途中目を覚ましていたのだ。でも記憶がはっきりしない。
それほどハルシオンは効きました。
これが最初にして、おそらく最後の睡眠薬体験です。
もう二度と睡眠薬は飲まないと決めました。
ところが、外来や入院の患者を診ていると、不眠症の何と多いことか。
「眠れない。つらい。睡眠薬をください。」
一般的な睡眠薬はベンゾジアゼピン系です。ハルシオンも同系統です。ベンゾジアゼピン系睡眠薬の効き目は確かです。しかし依存性があるため、1年以上は投与しないよう国は指導しています。多くの患者さんは1年以上服用しています。10年以上も珍しくありません。1年を超えている患者さんには依存性のことを伝え、非ベンゾジアゼピン系睡眠薬を勧めています。納得してもらい新しい睡眠薬に変更します。ところが、次の診察のとき「新しい睡眠薬は全く効かない」とほぼ全ての人が言います。
「もう少し工夫しませんか」、「昼寝をしないようにしましょう」、「テレビを見ながらのうたた寝はやめてみませんか」、「昼間は運動をしてください」、「夜はできるだけ遅くまで起きていてそれから寝てみましょう」。
色々アドバイスをします。が、ほとんど役立ちません。
「新しい薬は効きません。前の薬に戻してください。」
相手は表情も声も必死です。
やむを得ません。
「わかりました。今までの睡眠薬を処方しましょう。」
忸怩たる思いでいるとき、大宮医師会医学講座の案内がありました。
「産業医の関わる睡眠障害」。
これだ、と思いました。
演者は、産業医であり精神科医でもある早稲田大学名誉教授・すなおクリニック院長の内田 直先生です。
講演内容を私なりにまとめてみます（聞き違い等があるかもしれません。文責は演者にはなく、筆者にあります）。
まず産業医の役割を述べられました。最近はメンタルヘルスの問題が増えているが、産業医のなかには専門外だとしてメンタルを診ないのがいる、困ったことだ、とのことでした。次に睡眠の基礎知識を話されました。睡眠はホルモンや体温などの日内変動（サーカディアンリズム）と密接な関係があるとのことです。夜になると睡眠に関係するメラトニンが増え始め、体温が下がり出します。朝が近づくとメラトニンは減り、レム睡眠が増え、ステロイドであるコルチゾールが急増します。そのため朝がたは浅い睡眠となります。この日内変動を知った上で睡眠の質を考える必要があるとのことでした。
睡眠不足症候群、睡眠時無呼吸症候群、レム睡眠行動異常、ナルコレプシー、シフトワーカの睡眠問題などについて話題提供がありました。
ベンゾジアゼピン系睡眠薬については最後に話題にされました。
◯ベンゾジアゼピン系睡眠薬は連続投与中、血中濃度が一定の範囲で変動する状態になり、日中の業務に支障をきたす可能性がある。
◯処方は長くても2カ月以内にとどめる。最初に「長く使えない」と伝えておく。
◯依存が形成されている場合がほとんどである。
◯離脱には時間がかかる。1年以上かけてでも睡眠薬から離脱できればよい。
◯なぜ薬を変えたほうがよいかを繰り返し説明する。
◯患者が取り組んでみようという気になればよしとする。

ベンゾジアゼピン系の離脱は専門家でも難しいと理解できました。急激な離脱は危険でもあります。
講演のあとの懇親会で旧知の精神科医と話をする機会がありました。
「ベンゾジアゼピン系睡眠薬からの離脱を先生はどうしていますか。」
単刀直入に聞いてみました。
「非ベンゾジアゼピン系を上乗せします。そのあと、引き算でベンゾジアゼピン系を長い時間かけて少しずつ減量していきます。量を減らすだけでなく、飲む間隔を少しずつ伸ばすのもいいですよ。でも、難しいですね。」
ヒントをもらったように思いました。　[目次に戻る]

#164　2020/2/26　中国からの新型コロナウイルス感染症最新情報〜7万2千余名の報告〜

2020年2月24日付のアメリカ医師会雑誌（JAMA）最新号に中国からの新型コロナウイルス感染症最新情報〜7万2千余名の報告〜が載っていました＊。日本での今後の流行を考えるうえで貴重な資料だと言えます。
＊https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762130?guestAccessKey=7141600a-8706-4441-a5b9-fe33d6dc854d&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=olf&utm_term=022420

この報告には有用なデータが多く含まれていますが、私が最も注目したのは患者数の増減です（図参照）。有症状患者は2020年１月11日から増え始め、１ヵ月後の2月11日にはほぼ前値に戻っています。有症状患者数のピークは1月26日、流行から15日後でした。診断症例数のピークは2月5日で、有症状患者数のピークよりも10日遅れでした。また、有症状の数は診断症例の数よりも少なくなっています。この図には、中国国内および世界の動向も記されています。ここから読み取れるのは、１）流行開始から15日後がピークで１ヵ月後には新規発生はほぼなくなった、２）感染者の25%は無症状だった、３）中国なりに厳しい措置（1月23日武漢市閉鎖、1月24日他の15都市閉鎖）をとった2-3日後に新規患者はピークを迎え、以後、下降をたどった、の3点だと思います。
中国と日本が同じだという保証はもちろんありません。しかし、同じウイルス感染症です。同様の対応が日本でもできる、同様のことが日本でも起きる、と私は考えます。
楽観的すぎるという批判はあるでしょう。
注意深く推移を見る必要はあります。
それにしても、中国の科学力、少なくとも科学の発信力は優れていると率直に認めざるを得ません。2月4日のブログでも述べたように、新型コロナウイルスのPCR診断キットをいち早く世界に配布したのは中国です。だからこそ世界ほぼ同時に新型コロナウイルスの診断が可能になったのです。
災害時・困難時に大切なのは、非難し合うことではなく、お互いを認め合うことだと思います。　[目次に戻る]

#165　2020/2/27　小学校でのがん教育〜その後

茨城県の小学校でがんの授業をしてきたことを1月30日のブログでご紹介しました。
先日、その学校から当日の写真とともに児童の感想が送られてきました。
写真を見ると、質問の手がたくさん上がっているのがお分かりいただけると思います。積極的に質問をするように教えられているのだと思いました。一緒に授業を聞いてくださった校長先生（私の右隣でにこやかに座っておられる男性の先生）に、思わず「この学校の教育は素晴らしいですね」と話しかけてしまいました。
児童からの感想カードを1枚だけ紹介します。
そのほかの感想については担任の先生がまとめてくださいましたので、引用させていただきます。
小学生も5年生になると実に頼もしいですね。　[目次に戻る]

#166　2020/3/2　北海道の新型コロナウイルス感染

北海道の新型コロナウイルス感染数は都道府県のなかで最多となっています。しかも札幌だけでなく函館や旭川、美瑛や釧路・根室など全道に拡がっています（図左、讀賣新聞オンライン2020年2月29日）。中国から多くの観光客が札幌や道内の雪まつりを訪れたからだとされます。
貴重な資料が昨日の日本経済新聞に載っていました。北海道の新型コロナウイルス感染症の発生状況の推移です（図右、日本経済新聞オンライン2020年3月1日）。
さっぽろ雪まつり終了数日後から発症患者が増え始め、1週間でピークに達し徐々に数が減っています。診断確定の患者数は発症よりも10日ほど遅れてピークになります。２月26日のブログで述べた中国の流行にかなり似ています。ただし、地域の広さの違いによると思われますが、中国のほうが流行期間は長くなっています。
北海道にしても中国にしても、思い切った対策をとると流行がかなり抑えられることだけは言えそうです。　[目次に戻る]

#167　2020/3/3　全国一斉休校

新型コロナウイルス感染対策として昨日から小中高・特別支援学校の全国一斉休校が政府によって要請されました。
唐突すぎる、専門家委員会に諮っていない、政治独断だ、などの批判があります。休業補償はどうするのかという問題もあります。それでも、私はよい決断だと思っています。昨日のブログで述べたように、こうした思い切った対策は流行の抑制に有効だと思うからです。
子供が急に家にいることになると、共稼ぎの親は困るという意見があるのは分かります。しかし、それはまた働き方改革のなかで考え直せばよいように思います。
会社勤めはそれでもよいでしょう。在宅勤務、テレワーク、時差出勤などいろいろあるからです。
では、病院はどうする！？
疑問は当然です。
でも案外、これが契機になって病院のあり方、働き方が変わるかもしれません。
何事も、前向きにとらえてみませんか。　[目次に戻る]

#168　2020/3/4　スペイン風邪にみる感染拡大防止策

東京慈恵会医科大学の浦島充佳教授のブログ（http://dr-urashima.jp）から引用します。
これを読むと、イベントの自粛、学校の臨時休校は有効のように思えます。
皆さまにもご理解をいただきたいと思います。
ただし、スペイン風邪と今回の新型コロラウイルス感染症との比較において注意したいこととして浦島教授は最初に次の点を挙げています。
「ここで注意したいのが、スペイン風邪と新型コロナウイルスは、その症状も感染力も異なるということだ。ある時期に急速に広がった感染症の一例として比較していることを念頭においてほしい。」
その後、次のように主張を展開しています。
「2007年、米国CDCがアメリカ医師会誌に報告したデータによると、スペイン風邪の流行時の1918年9月8日から19年2月22日までの24週間、43都市において、累計115,340人（10万人あたりおよそ500人）のインフルエンザおよび肺炎による超過死亡があったと推定される。（編集部注：超過死亡とは、インフルエンザ等の流行時、死亡者数を平年の同じ時期の死亡者数と比べて上回った数のこと）
どの市も患者隔離、学校閉鎖、集会やイベントの禁止などの少なくとも１つの医療行為以外の介入をとっている。そして対応をしっかりやった都市ではスペイン風邪超過死亡が数分の1に抑えられたことを突き止めた。
ニューヨークでは、流行のはじまる11日前から早期介入を行なっている。その結果、流行のピークまでの時間をかなり遅らせることができた。大都市のわりにピークは遅く、しかも低めに抑えられている。介入としては、隔離・検疫とポスターによるリスクコミュニケーションやビジネス時間を交代制にするなどの措置がとられた。おかげで、流行がはじまってからピークまで35日間あった。これだけの時間があれば医療機関の体制を整備する時間かせぎになる。
一方、ボストンでは流行がはじまってからわずか8日でピークを迎えている。学校閉鎖、集会禁止以外にビジネスアワーの制限などの措置がとられたが、これは流行がはじまってから13日も経ってからのことであった。つまり、同市は、無介入のままピークを迎えてしまったことになる。
流行前（早期）に介入を開始することにより、増加スピードを遅くし、流行のピークを遅らせることができるといえるだろう。
スペイン風邪のデータより、集会・イベントの中止や制限を早期より開始し、徹底的に実施するのが重要であることがわかる。この対応で、今回の新型コロナウイルスでも、より感染拡大のスピードを遅らせ、ピークの高さを抑えることができる可能性がある。つまり、危機の時ほど、各国政府にはリーダーシップが問われるのだ。」　[目次に戻る]

#169　2020/3/5　済生会有田病院が安全宣言〜20日ぶりに外来診療・入院受け入れ再開

2月13日以来、医師や入院患者ら11人が新型コロナウイルスに感染して休診状態となっていた済生会有田病院（和歌山県湯浅町）が3月4日安全宣言を出し、診療を再開しました。
新型コロナウイルス感染症の最後の患者さんを転送してから14日間、新規発症者がなく、病院関係者470余名のPCR陰性が確認されたからだ、とのことです。
病院が休診状態になるというのは、地域にとっても内部で働く医療者にとっても、暗澹たる気持ちにさせます。私自身「明日は我が身」と思って不安を覚えていました。診療再開は、地道に努力すればいずれ光明が見えてくる、ということなのだと思います。関係者のご尽力に敬意を表します。
当院も一層気を引き締めて感染防止と医療安全に細心の注意を払っていきたいと思います。　[目次に戻る]

#170　2020/3/9　キセル睡眠

世の中、新型コロナ騒動一色です。
学会、研究会、講演会、同窓会、送別会、飲み会、ジャズライブ、全てが中止ないし延期となりました。勉強の機会を奪われるのは寂しい限りです。仲間に会えないのは辛いものです。誕生日（4月4日）のライブが突然のキャンセルだなんて（涙）。
このブログも最近はコロナ、コロナでした。
今日こそ話題を変えましょう。
「キセル睡眠」。
何のことか分かりますか。
先週のことです。
難しい患者の対応に追われ夜の10時に帰宅しました。
夜中に起こされるかもしれないと思い、遅い夕食を急いで済ませました。
もちろん晩酌なしです。新聞に目を通し、風呂から上がって深夜1時過ぎベッドに入りました。隣の妻はとっくに夢の中です。
寝入りばな、枕元の携帯が鳴りました。画面を開くと病院でした。昨夜の患者の顔が浮かびました。ところが、別の患者のことでした。
一瞬、当直医に任せようと思いました。が、内容を聞いて「これから行く」と答えてしまいました。
幸い、妻は眠ったままです。そっと着替えて、車を出しました。深夜の道路は空いていました。いつもの時間の1/3、10分で病院に着きました。午前2時過ぎでした。
病棟に足を運んで良かったと思いました。半年間、関わらせていただいた患者さんです。自分でなければ、と思いました。
全てが終わり、家に戻りました。午前4時半、そっとベッドに戻りました。相変わらず隣は静かでした。
朝7時、「あなた、起きなさい！」。
妻の声で目覚めました。
眠気を払って精一杯の演技をしました。
「ああ、よく寝た」。
妻はこのブログをたまにしか読みません。読んでも飛び飛びです。
いつ気づくか。
楽しみですね。　[目次に戻る]

#171　2020/3/10　9年前の3月10日

「3.11」は9年前の3月11日でした。その前日、3月10日のことをお話しします。
その日の朝、ある地方病院の院長予定者から私に電話が入りました。
「昼に自分のところに寄っていただけないか。」
いいですよ、と返事をしました。
昼、車で会いに行きました。
内容は、半分恐れていたこと、半分予想していたことでもありました。
「４月からの院長をお断りしたい。」
周りの人たちと話し合って考え直した、とのことでした。
半分予想していたからだと思います。すぐに返事をしました。
「気にしないでください。何とかなります。」
その病院は地方都市とは言え、僻地に近いところにありました。たまたま私は地域の人々の強い願いを知る立場にありましたので、地域中核病院のトップとしてその人を推薦しました。医の心と強い意志を持ち、リーダーシップを発揮できる人材だったからです。仲介役となって話を持っていくと、快く引き受けてくださいました。一方では、こうした地方病院で申し訳ないという気持ちが少し私にありました。だから「半分予想していた」のです。
「気にしないでください。」
もう一度そう言って笑顔で別れました。
部屋を出たあと、歩きながら考えました。
「何とかなります」とは言っても、あと3週間しかない。
自分がやるしかないか・・・。
その日の午後は、県議会の委員会に出席することになっていました。移動の途中、病院から電話がありました。緊急手術を手伝って欲しいという後輩からの連絡でした。委員会を途中退席して病院に戻るよ、と伝えました。
委員会では、県立病院の経営が議論になっていました。
昼の興奮が余韻として残る中、ある議員の質問をじっと聞いていました。「・・・民間病院では看護師の給与は45歳になるとほとんど上がりません。ところが、県立病院では限りなく上がっていきます。事務職なら頭を使うからいいいと思いますが、看護師さんにはたいへん申し訳ないけれども、体を使う商売・・・」。
ここで頭に血が登りました。机を思わず叩いてしまいました。
「違います。とんでもない誤解です。」
委員会では、必ず挙手をして委員長が指名して初めて発言が許されます。その慣例を無視して不規則発言をしてしまいました。
質問者は動じることなく、質問を続けました。
「病院の経営の面では、県職員よりも民間に近づけたほうがよろしいかと思いますが、いかがでしょうか。」
私は手を挙げて答えました。
一つの意見として承っておくこと、しかし、看護師の年齢が45歳を超えると昇給がないのは異常であること、民間はそれでも何とかやりくりしていること、そもそも診療報酬という国家統制の最低価格で病院の収入を得なければならない仕組みが病院経営にはあること、公立病院は政策医療を担っているために民間と同じようにはできないこと、などを説明し「ご理解をいただきたい」と述べました。
最後に、暴言を吐いたことをお詫びしたうえでこう付け加えました。
「看護師は頭を使わない、体だというのは大変な誤解ですので、ぜひ改めていただきたいと思います。時間がありませんので、これで失礼します。」
昂然と席を立って病院に向かいました。
緊急手術を無事終え、自室で残務整理をしていた夜8時、ドアのノックが聞こえました。
入って来たのは、昼に会った人でした。
「実は・・・。」
しばらく沈黙がありました。
「もう一度考え直して、４月からの院長をやはり引き受けます。」
「無理しなくていいですよ。」
そう答えたものの、嬉しさがこみ上げて来ました。
そのあと、医療のこと、地域のこと、教育のこと、将来のこと、医師のあるべき姿、実に多くのことを2人で話しました。気づくと、まもなく午前0時になるところでした。握手して別れました。
そして、運命の日、3月11日を迎えました。　[目次に戻る]

#172　2020/3/11　3月11日のこと

金曜日でした。通常なら午前中外来、午後は会議や雑務に当てる日でした。しかし、その日はある特別な手術を入れました。
消化器外科の手術日は月・火・木です。１ヶ月先まで手術予定が埋まっています。緊急ではないものの比較的急ぐ手術は金曜日の他の診療科の枠を使わせていただくことが時々ありました。
3月11日もそうでした。麻酔科と交渉した結果、午前11時入室となりました。午前の外来人数を絞り、残りは手術の後に回しました。
手術は、とくべつに細かな剥離を要求されるものでした。正常解剖と異なる珍しい変異の存在が予め分かっていたからです。炎症が強く、1mm違えば許せない損傷を引き起こす例でした。したがって自分が術者になりました。
手術が終了したのは午後1時20分。疲れと安堵の中で終わりました。簡単に昼食を済ませ、外来を始めました。
１時間後、突如、地震が襲って来ました。
振り返ってみると、手術の開始が午後になっていたらどうなったでしょうか。
あの剥離の最中に巨大地震が襲ってきたらどうなったでしょうか。
午前11時入室という巡り合わせに幸運を感じました。
東日本大震災の思い出は皆さんそれぞれお持ちだと思います。
自分の体験は、このブログでもほんの一部を書かせていただきました（2019.7.29、2019.9.24、2019.9.27）。
あの時、原発事故が重なり、途方に暮れていました。問題は次々おきました。途方に暮れている場合ではありません。怒号や叫び声が飛び交いました。災害対応に追われながらも常に思っていたのは、「いつかは春が来る」でした。のちに復興ソングとして歌われるようになった「花は咲く」と同じ思いでした。もう一つ感じたのは、災害時・緊急事態にあっては「他人を責めない」ということでした。最善を尽くしさえすれば良い、他人を責めるな、というものでした。
この２つが私の得た教訓です。
今、新型コロナウイルスで暗澹たる思いに捉われることが多いと思います。他人を責めずに待ちませんか。いつかは春が来ますから。　[目次に戻る]

#173　2020/3/13　感染症学のこと

私の医学生の頃から内科学の教科書の定番は「ハリソン」でした。
外科医をしながら改めて内科を学ぼうと思い、数十年ぶりに購入したのが第18版の「ハリソン」（2012）です。医学生に戻って第1章臨床医学入門から１頁、1頁読み進めていきました。そのとき感じたのは、この教科書は内科の本ではない、臨床医学の本である、ということでした。だから、医学生たる者、医師たる者、内科医であろうが外科医であろうが、眼科医であっても整形外科医であっても、耳鼻科医・泌尿器科医も全て、この本を読むべきだと思いました。
「ハリソン」の章立てを示します。

第1章　臨床医学入門
第2章　臨床症候学
第3章　遺伝子・環境医学
第4章　再生医学
第5章　老年病学
第6章　栄養学
第7章　腫瘍学・血液病学
第8章　感染症学
第9章　テロ関連臨床医学
第10章　循環器病学
第11章　呼吸器病学
第12章　集中治療学
第13章　腎泌尿器科学
第14章　消化器病学
第15章　関節リウマチ学
第16章　内分泌代謝学
第17章　神経病学
第18章　中毒病学
第19章　高山病・潜函病

この章立てを見て、どう思いますか。
「ハリソン」は内科学の教科書だとされています。それは大きな誤りだというのがお分かりいただけませんでしょうか。一般の内科学から想定する範囲を大きく超えています。だからこそ「内科学」（Internal Medicine）ではなく「臨床医学」（Clinical Medicine）だという私の主張があるわけです。このことはこのブログでも紹介しました（2019.7.5）。
次の主張に移るにあたり、「ハリソン」で扱う領域のページ数を比較してみます。
18章のそれぞれのページ数を多い順に並べると次のようになります（第19章「高山病・潜函病」は付録になりますので対象外とします）。

感染症学　　　　　761
臨床症候学　　　　393
腫瘍学・血液病学　361
内分泌代謝学　　　359
神経病学　　　　　342
循環器病学　　　　286
消化器病学　　　　250
関節リウマチ学　　214
腎尿管学　　　　　121
呼吸器病学　　　　112
臨床医学入門　　　 89
集中治療学　　　　 84
栄養学　　　　　　 58
遺伝子・環境医学　 51
老年病学　　　　　 32
テロ関連臨床医学　 31
中毒病学　　　　　 19
再生医学　　　　　 18

わが国で内科を標榜する医師のうち専門科として多いのは、循環器内科、消化器内科、呼吸器内科あたりだと思います。しかし、「ハリソン」が扱う領域の最多は感染症学がダントツの１位です。感染症が専門だという内科医はどれほどいるでしょうか。日本ではほぼ皆無です。
感染症学の次は腫瘍学・血液学、内分泌代謝学、神経病学となります。その次に循環器病学が入ってきます。今の日本に循環器病学や消化器病学の専門医が多いのはケシカランと言っているのではありません。感染症学があまりに軽んじられている日本の内科学を憂いているのです。もちろん「ハリソン」のページ数が内科領域の重要性の評価につがなることのエビデンスはありません。
それでも私が言いたいのは、感染症学がいかに重要か、ところが、日本の大学医学部には感染症学講座がほとんどない、という事実です。内科学の講座として現在ほとんどの大学にあるのは、循環器内科・消化器内科・呼吸器内科・（脳）神経内科・血液内科・膠原病リウマチ内科・内分泌代謝（糖尿病）内科・腎臓内科です。なぜ感染症内科がないのか、少ないのか。なぜこのようなことになっているのか。
新型コロナウイルスの発生以前から、感染症学講座の少なさが日本の大学医学部の大きな問題の１つだと考えていました。ほかに、腫瘍内科学講座の少なさも問題視しています。いずれ取り上げるつもりです。
類似の事例はリハビリテーション医学にも通じます。これは2019.6.14のブログで主張しました。併せてお読みください。　[目次に戻る]

#174　2020/3/16　無観客の競技・イベント・講演会

新型コロナウイルスの影響で無観客の大相撲が先週から始まっています。このテレビ中継には違和感があります。寄り切り、あるいは上手投げで勝負があっても歓声は一切なく、アナウンサーの叫ぶ声が聞こえるばかりです。妙に「あっさり」しています。
しかし、取組が何番か過ぎるころ、呼び出しの声、行事の名乗りが静寂の中で語尾まではっきり聞こえて来るのに気づきます。汗をかいた力士同士の衝撃音が生ではっきり聞こえてきます。土俵で塩を大きく捲く姿、四股をゆっくり踏む姿は、今まで知らなかった世界を見せてくれます。これは神事だと気づきました。
無観客の勝負は、プロ野球オープン戦、水泳選手権、競馬などで行われています。音楽などの文化活動も無観客が定着しつつあります。観客のいない中でのライブです。ライブのネット配信は多くの「観客」を集めることができるとのこと。世の中の変化に対応する１つの方向性なのでしょうか。
私の関係するすべての学会、研究会、講演会が中止ないし延期となりました。ライブ配信もないので、中止はまさに中止です。寂しい限りです。アーティストのような「粘り」がないのかと嘆きます。
これだけは多分開かれるだろうと思っていたのが、県医師会主催の「新型インフルエンザ講演会」（3月19日）でした。流行しているのはインフルエンザではなく新型コロナですが、新型ウイルス感染症としては同じ範疇です。まさに時宜を得た講演会です。これだけは中止しないで欲しいと願っていました。実際、他の講演会が早々に次々中止となっても、新型インフルエンザ講演会中止の案内は来ませんでした。久しぶりの講演会になると楽しみにしていました。
しかし、3月11日付で遂に「至急のお知らせ」が届きました。残念ですがやむを得ません。
案内文の最後に「無観客形式となりましたので出席はご遠慮ください」とありました。
無観客形式の講演会・・・。
どこかのスタジオでビデオに撮るということではなさそうです。あの広い会場で講演が行われる、しかし、聴講者はいない。
講演を頼まれることは私にもあります。直近では、小学校でのがんの授業でした（2020.1.30、2020.2.27のブログ参照）。小学生の反応を感じながら修正を加えて行きました。聞いてくれる聴衆がいてこそ講演は臨機応変に変わります。変えられます。観客がいなければ冗談も言えません。
かつて某保険会社に頼まれて社員向けのがん教育の講演をスタジオで録画したことがあります。すべてシナリオ通りでした。原稿を読み上げるだけでした。虚しい訳では決してありませんが、これならアナウンサーに読んでもらえば済むのに、と思ったものでした。聴衆のいない広い会場での「無観客の講演」は演者にとって気が重いと思います。それにめげず訴えて欲しいと願っています。
先のお知らせの最後に「後日、資料をお届けする予定です。」とありました。
ビデオとして配信される（DVDが送られてくる）ものと思っています。そうでなければ「無観客形式」の意味がありません。
資料が届いたら、内容を皆様にお知らせします。　[目次に戻る]

#175　2020/3/17　症例報告から思うこと

日本感染症学会のウェブサイトに新型コロナウイルス感染症の症例報告がいくつか載っています。最近アップロードされた１つにS病院の脳神経外科医からの臨床報告があります。
S病院は日本で最初に新型コロナウイルス感染症で亡くなった患者さんが発病当初に入院していた病院（160床）です。肺炎が重症化して高次機能病院に転送されましたが、そのあと職員の感染が判明し、さらに3人の入院患者の発症が明らかになりました。3人の入院患者のうち2人は肺炎が重症化し人工呼吸器管理となりました。その経緯と治療内容を詳細に報告しています。序文から抜粋します。
「当院職員であることだけで世間からは接触を拒まれたり、さらには他病院からの非常勤医師の派遣も断られた。」、「重症化した2症例は、発症当初の2月下旬の時点では、感染症専門病院へ再三の患者転送を依頼したにもかかわらず、どの大規模病院ですら「現時点での対応が困難」、との理由で転院できない状況であった。」、「呼吸状態が不良となった重症型の新型コロナ肺炎における致死率は高いとされるが、こうして当院では非常勤呼吸器内科医師のアドバイス以外は、非専門医で治療することを余儀なくされたのである。各種の抗ウイルス薬のまさにカクテル療法に加え、ステロイド、急性肺障害に準じて使用したエラスポールを使用し、現時点では重症肺炎を救命することができたと考えている。当院の経験を集積することで、今後の治療のヒントとなる知見が得られることを期待して、ここに２症例を報告させていただく。」
厚生労働省は3月1日、「新型コロナウイルスの患者数が大幅に増えたときに備えた医療提供体制等の検討について」という事務連絡を都道府県等に出しました。従来の方針（2020.2.19のブログ参照）の大転換です。重要な変更箇所は次の2点です。
① 地域での感染拡大によっては、一般の病院も必要な感染予防策を講じた上で新型コロナウイルス感染症を疑う患者の外来診療を行うこととする。
② 地域での感染拡大で入院患者が増大した場合、感染症指定病院に限らず、一般の病院においても必要な予防策を講じた上で必要な病床を確保する。
S病院と同じことが病床規模の似た当院でも起こるかもしれない、ということです。さらに情報を集めてみると、人工呼吸器管理までは一般病院で治療する、人工肺（ECMO）を回さなければならない最重症例に限って専門病院への転送が認められる、という話もありました。立場のある者が軽々しく噂を口にしてはいけないことは重々承知しておりますが、流行ピークの患者数の計算式が国から都道府県等に配布されています。それをみると現実味のある話のようにも思えます。全ての病院の人工呼吸器総動員という事態だけは何としても避けたいものです。　[目次に戻る]

#176　2020/3/19　池江選手にエール

水泳の池江璃花子選手がプールに入っている写真が昨日の新聞に載っていました。白血病の治療後にプールで泳ぐなど、かつては信じられませんでした。その写真を見て、昔を思い出しました。
医学部5年生のとき、私は左の肺が突然しぼんでしまう自然気胸のために緊急入院しました。大学病院内科病棟の8人部屋に１ヶ月いました。当時の患者さんは今ほど高齢ではなかったとはいえ、私が24歳で最年少でした。他の７人は30歳代から50歳代だったように記憶しています。そこの内科の特徴として心臓病と肺疾患が多かったのですが、１人だけ白血病の40歳代のかたがいました。明るい性格のユーモア溢れる男性でした。
冬だったので外は都内でも厳しい寒さなのですが、院内は暖房がよく効いていました。加湿器などなかった時代です。夜になると暑苦しく空気が乾き切っていました。寝苦しかったのを覚えています。白血病の彼は、「水を撒く」と言って毎晩、皆のベッド周りの床に洗面器の水を巻き続けました。
こんなこともありました。彼だけほぼ毎日のように採血されていました。担当の研修医が採血に訪れます。当時の大学病院では看護師（当時は看護婦）は採血をしませんでした。「採血は看護婦の仕事ではない、医師の仕事である」と婦長は公言して憚りませんでした。その研修医は採血が上手ではなく、刺し直すことが度々でした。ようやく採血を終えて研修医が部屋を出て行くと、「下手くそなんだよなあ」と大きな声を出すのが彼の常でした。ところが、同じ研修医が上級医と一緒に回診に来て「〇〇さん、変わりはないですか」と尋ねると、満面の笑みで「調子いいですよ」と答えていたものでした。
私は退院し、再び講義と実習に出るようになりました。
ある日の臨床講義は白血病がテーマでした。実際の症例が提示されました。年齢と症状を聞いて「彼」だとすぐに分かりました。講義の最後まで来たとき、亡くなったことを知りました。強いショックを受けました。わずか3ヶ月の経過だったのです。
やがて私は卒業し、同じ大学病院で１年間研修医として働きました。残った6人の仲間を追い続けました。残念ながらその１年の間に、全員亡くなってしまいました。生き残ったのは結局、私だけ。医学の無力と命の儚さを感じました。
47年前のことです。隔世の感があります。
池江選手にエールを送りたいと思います。　[目次に戻る]

#177　2020/3/23　アライブ〜腫瘍内科のこと

アライブ。このドラマのことはJR大宮駅の巨大な垂れ幕で知りました（下図参照）。
自宅に帰って調べてみると監修者の1人に日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科の勝俣範之教授が挙がっていました。直接の面識はありませんが、その言動から信頼に足る医師であることは疑う余地がありません。期待が持てました。遺族の気持ちに寄り添うグリーフケアも話題になっていました。従来の内科学にはない広い領域を扱うのが腫瘍内科学（臨床腫瘍学）だと言えます。
腫瘍学を英語でOncology（オンコロジー）と言います。腫瘍内科医の恩田 心（こころ）先生の愛称が「オンコロ先生」なのもこれに由来します。
外傷性下大静脈損傷の緊急手術がドラマ前半のテーマの1つでした。
自分が外科医だから分かりますが、下大静脈損傷による大出血をともかく止めて術死させなかったのは大成功と言えます。その結果として下大静脈狭窄が生じパッキングがうまく行かず、大量出血・心停止に至ったというのが果たして「医療ミス」なのか。私は違うと思います。事実を伝えなかったことが問われたのかもしれません。
ドラマの中盤、妊娠中のがん患者がテーマとなりました。母体を優先するか、胎児を生かすか。私にも経験があります。私の場合、がんが分かった段階でがんの治療をせず子どもを優先しました。患者である女性の希望がそうだったからです。子宮内発育の時期をじっと待ち、児の生存の可能性が確実になったとき帝王切開で誕生させ、直後から母体に抗がん剤の投与を始めました。が、力及ばず、母親は亡くなりました。残された赤ちゃんは元気に育ちました。そのあとも、実は、この赤ちゃんをめぐる感動的な話があります。詳しくは述べられませんが、「命」のリレーが続いていきました。
ドラマの終盤、膵臓がんの手術が話題になりました。進行膵臓がんに対する術前化学療法の意義と手術根治性の問題を扱っています。同時に、女性外科医の乳がん再発という厳しい現実が突きつけられました。治療を受けながら仕事を続ける姿には考えさせられます。患者が医師だから、外科医だからというのではありません。誰にでも共通する問題だからです。
アライブは先週、最終回を迎えました。腫瘍内科を世に示した点で高く評価されるドラマだと思います。
その評価を踏まえ、腫瘍内科のことを世に問いたいと思います。以前も述べましたが、日本の大学医学部の講座の中に腫瘍内科学あるいは臨床腫瘍学が単独で存在するのはそれほど多くありません。多くの医科大学は講座ではなく大学付属病院のひとつの診療部門となっているか、講座と名がついても血液・腫瘍内科、消化器（あるいは呼吸器）・腫瘍内科など講座の一部に過ぎないことが少なくありません。
一般の人は、診療部門も講座も同じだと思うかもしれません。しかし、スタッフ・教育・研究を考えるとかなりの差があります。診療部門は基本的には診療だけです。目の前の患者さんの対応に追われることが多く（もちろん、これも大切な業務です）、教育や研究の時間・資金・人、いずれも不足しています。当該診療科の専門医師を目指す若手を育成しようとしても、旧来の内科にどうしても遅れをとってしまいます。一方、単独の講座であれば、ポストもスタッフも研究助手も研究室も研究費も与えられ、将来を見据えた教育にじっくり携わることができます。若い医師だけでなく医学生に早いうちから当該領域の重要性・魅力を伝えることができるのです。
この話は、腫瘍内科ばかりでなく、リハビリテーション医学や感染症学など、時代とともに新しく出て来た臨床医学領域に共通します（2019.6.14、2020.3.13のブログ参照）。
日々進歩するのは医学だけではありません。新たな問題に対しては新たな組織を立ち上げて対応するのは、企業も自治体も当たり前です。大学医学部でなかなか進まないのはもどかしい限りです。　[目次に戻る]

#178　2020/3/23　明治の女

妻の祖母 千里は明治36年（1903年）の生まれです。
平成6年（1994年）4月、数え92歳のときの書があります。
昔話を書き留めたものです。
義母の形見を整理していたとき出てきました。
義祖母は信州妻籠で義祖父とともに旅館を営んでいました（2019.11.26のブログ参照）。
地元の高等小学校を出たあと岐阜県の高等女学校に入学し、卒業後に結婚しました。
書を得意とし、私たち孫夫婦にもまめに手紙を送ってくれました。
今回見つけたのは、信州松本藩の倉科七郎左エ門の昔物語です（図右）。
主君の命で宝比べに京に上ったとき悪者に襲われたことが綴られています。
下に一部を掲げます（図中）。
皆さん、読めますか。
旧仮名遣いが多く読みにくいのですが、慣れると読めてきます。
こう書いてあります。
「（倉科様は山道を）登る。小垂（オダル）辺り 片側山で片側崖で 崖から落ちる滝が有ります。人一人やって通れるほどの細い道です。悪者達 絶好の場所と待ち伏せしてて一斉に襲いかかりました。多勢に無勢 倉科様は此処（ここ）で命を落される訳ですが、金の雞（にわとり）と金の蚕（かいこ）を悪者達に渡すの 誠に勿体（もったい）ないと女瀧の瀧壺へ投込んだそう（です。）」
このあと妻籠で今も語り伝えられる倉科様のエピソードが続きます。
金の雞と金の蚕を投げ込んだという滝壺は、その後、伊勢湾台風（1959年）で崩れてしまった、そのため神聖さを失ってしまった、と書かれています。
物語の最後のページです（図左）。
「（神聖）さを失ってしまいました。とにかく 昔のことは御破算に願ひます。」
明治の女は、字が上手で、物語を書き留め、ユーモアがあり、亡くなる直前まで頭と手を使っていました。
私自身が学ぶべきことであり、皆さんもぜひ学んで欲しいと思うことです。　[目次に戻る]

#179　2020/3/25　東京オリンピック2020延期

このニュースが流れたとき、真っ先に思ったのはAさんのことでした。
5年前に難治性の疾患にかかり、厳しい日々を送ってきました。
お会いするたびに口にされたのは、「東京オリンピックをもう一度見たい」でした。56年前の青春時代に東京オリンピック1964を楽しんだと懐かしそうに語っていました。
今年2月、突然、病状が悪化しました。意識も低下しました。担当医の懸命の治療で持ち直しました。その直後にお会いしたとき、いつもの穏やかな顔で接してくださいました。
「あと5ヵ月ですね。」
つい言葉にしてしまいました。
ベッドで静かに微笑みを返されました。
1年程度の延期・・・。
神様は残酷だと思いました。
でも、ひょっとして、神様はこれからの1年を導いてくださるのではないか。
前向きに考えることにしました。　[目次に戻る]

#180　2020/3/26　明治の男

私の父は明治41年（1908年）岐阜県苗木町（現 中津川市）に生まれました（2019.9.12のブログ参照）。地元の小学校を卒業後、恵那中学、松本高校に進み、京都大学医学部で学びました。
医学生のときのノートが約80冊、実家に残されています。片付け上手な母が大切に保存していたと思われます。実家の都合で処分されると聞き、10冊だけもらってきました。
解剖、生理、病理、生化学、法医学、小児科、産婦人科、整形外科、内科臨床講義、外科臨床講義。各科目は私が昭和の後半で学んだときとほとんど変わりがありません。大きく異なるのは、医学用語が全てドイツ語だという点です。
「外科臨床講義　鳥潟教授」と書かれたノートの一部を示します（図上）。ちなみに鳥潟隆三（とりがた りゅうぞう）京都大学教授は当時の外科の泰斗でした。東京大学腫瘍外科の故 渡邉聡明 前教授によると、マイルズ手術と呼ばれる直腸切断術は実は鳥潟先生が世界最初に行ったとのことです。
父の書いたカタカナ混じりのドイツ語を訳すと次のようになります（一部、推測あり）。

64 Lj (Lebensjahre：歳) Mann（男性）。Ulcus cancrosum（がん性皮膚潰瘍）
HK（Hauptklage：主訴）
V.g.（Vorgeschichte：既往歴）13Lj(Lebensjahre：歳) r. Malleol ext（右外果部）Verbrennung（火傷）narbig（瘢痕状）ニheilen（治癒）ス。
J.L.（jetziges Leiden：現病歴）10年前誘因ナクシテNarbe（瘢痕）ノアトgesch(würiger) Zerfall（潰瘍状に崩落）シGang Besch(werde)（歩行苦痛）ナリ。geschwürig（潰瘍状）ニ広（ク）rasch（急速）ニzunehmen（増大）シ現在ニ至ル。現（在）Gangstör(ung)（歩行障害）、spontan Schmerz（自発痛）。
S.P.（Status praesens：現症）r. Malleol ext（右外果部）カラäussere Fussrand（外側足縁）ニ1ツノGeschwür（潰瘍）アリ。Hautniveau（皮膚面）カラハ余リ高マラナイガ少シerhoben（膨隆）シテヰル。

現在の臨床講義はプリントとスライドで行われます。しかし、当時の臨床講義は大学病院に入院中の患者が講堂に入ってきて学生に患部を見せる形をとっていました。プリント資料が配布される訳ではありませんので、教授の言葉を一字一句漏らさず書いていったようです。しかも美しいペン字です。書き直しもなく一気呵成に書いています。
父の残した80巻は立派な医学教科書だと言えます。
Anatomie Prof. Kihara（解剖学 木原教授）と記されたノートを手に取ってみました。
頁をめくっていて、思わず笑ってしまった箇所に行き当たりました。
上肢解剖の項目です（図下）。
腕と手のスケッチが添えられています。腕は太すぎるし、指は短く、しかも４本。
稚拙な絵だというので笑ったのではありません。
こんな思い出があるからです。

私の無給医局員時代のことです。
埼玉県飯能市で外科医院を開業していた父は後年、母を連れて海外旅行によく出かけていました。「秀雄、留守を頼むぞ」と言って出かけて行きました。
無給医局員でしたからバイトで稼いでいました。急に実家の外科医院の留守番、しかも1週間程度の留守番を頼まれてもさほど問題なく引き受けることができました。
代診をしていたある日のこと、父によって縫合された傷の抜糸のために患者が診察室に入って来ました。カルテの絵を見て、「足を見せてください」と視線を床に落としながら私が言うと、患者はびっくりした声を出しました。「手ですよ。」
呆れ顔です。私こそびっくりしました。
だって、指は短く、どうみても「足」です。
「親父よ、もうちょっと手らしく描いてよ・・・」
苦笑して抜糸をしました。
怒りっぽく、頑固で、どなってばかりいて、それでいて憎めない父でした。
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#181　2020/3/30　まもなく1年

この病院に赴任してまもなく1年になります。
着任直前の挨拶に来たのが昨年の3月29日（金）夕刻でした。
その場で院長職を要請され止む無く受けることにしました。
4月24日の破産申立、民事再生手続、その後の新しい医療法人のもとでの再出発、職員退職、職員不足、などを経験して来ました。
このブログは181回目となりました。2日に1回書いて来たことになります。不透明な病院経営を告発するための仲間作りがブログを始めたきっかけです。やがてこの病院の良さに気づき、医療の原点に思い至りました。それを発信し、自分の思いも伝えるようになりました。
自分が１年間、辞めたいとも思わずに勤務して来た最大の理由は、Tさんとのことがあったからです（2019.7.5のブログ参照）。Tさんは亡くなる前、「誘ってしまって申し訳ない」と言っていましたが、そんなことはありません。よい病院を紹介してもらったと私は感謝しています。N先生との出会いも幸運でした。さらに、医師不足になっても患者を支える職員のレベルの高さに私は感心し、私自身が学ばせてもらいました。
大宮医師会などの講演会では学生時代の臨床講義に匹敵する量の勉強をさせていただきました。
患者さんやそのご家族からも多くのことを教えていただきました。
皆さまに感謝いたします。
今後ともよろしくお願い申し上げます。　[目次に戻る]

#182　2020/4/1　ファミリーヒストリー

昨夜、寝る前にNHKテレビを見ていると、ファミリヒストリーが流れていました。志村けん一族の話でした。2年前の再放送です。新聞の番組表には載っていなかったので追悼として放映されたようです。
志村けんのファミリーヒストリー。甲斐武田から志村家は武蔵国に来たとのこと。しかし、甲斐武田はもともと常陸国、今の茨城県の出身のはず。家来の志村家もまた常陸国にいたのでは・・・。そう言えば、前任地の茨城では何人かの志村さんを知っていた・・・。
などと思っているうちに、志村けんがドリフターズのメンバーに加わったのが1974年（昭和49年）4月だということが画面に出ました。
当時私は、都内の大学病院で研修医1年目の真っ最中でした。ちなみに私の大学卒業は1973年（昭和48年）9月。大学紛争の影響で卒業が半年延びたための9月卒業でした。
ドリフターズの荒井注がいなくなり、いつの間にか志村けんに変わっていたのをのちに知り、違和感を覚えた記憶が蘇りました。軽薄なお笑い、と蔑んだことも正直、私にはありました。
志村けんは私の1歳下、同じ団塊の世代の学年です。生まれてからずっと熾烈な競争がありました。その中を生き抜くために皆、必死でした。それを思えば、蔑むことなどできなかったはずです。
私の出身は埼玉県飯能市。東京に出かけるとき飯能駅から西武池袋線に乗ります。所沢駅で西武新宿線と交わります。新宿に出るとき所沢で乗り換えるかというとそれは絶対にありませんでした。終点の西武新宿駅は新宿駅と離れているからです。それでも路線図で、西武新宿線の東村山駅とか花小金井駅とか、井荻駅、鷺ノ宮駅などの名前を身近に感じたものでした。東村山音頭で一世を風靡したとき、自分の近くの人だと感じたのは間違いありません。
ご冥福をお祈りします。　[目次に戻る]

#183　2020/4/1　新年度

新たな職場に就かれた皆様の前途をお祝い申し上げます。
昨年度から引き続き業務に当たられる人たちには、あらためて感謝申し上げます。
去って行かれたかたも、新天地でのご活躍をお祈り申し上げます。
自分の思いを達成する、達成しようとすることこそ、一度だけの人生では大切だと思います。
いつもお願いしているのは、どのような場であれ、医療を志した原点を忘れないで欲しいということです。自戒の言葉でもあります。
他人を責めず、自分も責めず、常に前向きに医療のため、人のために進んでいただきたいと思います。
新たな年度を迎える思いに耽りながら、昨夜、病院駐車場の夜桜を眺めました。
静謐に咲き誇っていました。
この花のように、皆さん、自信を持ちませんか。悩める人、病める人のよりどころになりませんか。　[目次に戻る]

#184　2020/4/3　新聞切り抜きリストから（１）

今年1月6〜8日の3日間の私の新聞切り抜きリストを示します。
今で言う新型コロナウイルス感染症（肺炎）を初めて知ったのは1月7日のこの記事です。発生源は「中国中部」とあります。翌8日の記事は「中国武漢」となっていました。以後しばらく、私は新型肺炎を「武漢肺炎」とメモしていました。それから３カ月以内に全世界を席捲するパンデミックになるとは予想しませんでした。ただし、予感はありました。SARSの初発のころを知っていますのでピンと来ました。ひょっとして、と思いました。
他の項目についても簡単に述べます。
1月6日の記事にあるヘリウムは、MRIという画像診断機器の稼働に必要な液体です。だいぶ以前からヘリウム不足は言われていますが、さらに不足の危機が迫っているようです。当院にはMRIがないので関係ないと言えば確かにそうです。しかし、他施設のMRIが動かなくなると、当院の診療にも関わってきます。ヘリウムはぜひとも確保しなければなりません。「当院にもMRIを！！！」とクリスマスパーティのときに理事長に強く懇願したのですが、残念ながら良い知らせはまだ届いていません。
同じ日の渥美和彦氏の訃報は感慨深いものがありました。医学生の頃、渥美先生の講義を聞きました。人工心臓をヤギに埋め込み数日間生かしたという話でした。数日間だけか、と思うと同時に、熱い語りの中に将来の夢を見ました。この渥美先生が、当院の設立に関わっていたという話を昨年末に知りました。そのこともあって訃報を切り抜きました。
アメリカのインフルエンザ死者が１万人を超えたという記事、そう言えばありました。今では新型コロナの騒ぎでインフルエンザはすっかり影が薄くなりました。新型コロナもそのうち忘却の彼方になって欲しいものです。
1月7日の記事にあるトヨタの近未来の街づくりは、夢を感じ切り抜きました。翌日、別の新聞がこの話題を扱っていました。しかし、新型コロナの影響をトヨタもまともに受けています。この街づくりは遅れそうです。
脊髄性筋萎縮症に対する遺伝子治療薬ゾルゲンスマは保険適用が見込まれ、薬価は1億円を超えるとされます。日本の皆保険制度を維持しようと思えば国は新薬の薬価を何としても抑えたいところです。一方、薬価を安くしすぎると国内の製薬会社は新薬開発の意欲がなくなり、海外メーカーの独占を許してしまいます。ジレンマを考えさせる記事だと思い、切り抜きました。
1月7日と8日には、発達障害や認知症の人への偏見がテーマになった記事が続きました。発達障害のカミングアウトが増えてきたのはよいことだと思います。認知症についても、誰もがかかる病気だからこそ、一般の人にもっと理解があって欲しいと願います。
著作権法改正の話題は興味がありました。ICTの急速な進歩を考えると従来の著作権は緩めるべきだと私も思っていたところです。日本新聞協会の配慮で学校の授業では新聞記事を無償で使用できることになっています。しかし学会や一般向けの講演ではかなり高い著作権料を支払わなければなりません。約100名の聴衆に向けた90分の講演で、1つの記事につき7千円、6本で計４万円余りを某全国紙1紙に支払ったことがあります。新聞以外の他の著作物でもなお敷居の高さを感じます。引用あるいはダウンロードを許してもらえれば、講演での活用が見込めます。今回の切り抜きリストも題名だけでなく、実際の記事を少しでも引用させてもらえると読む人への説得力が増します。この改正法案は3月10日に衆議院議案として受理されました。もっとも、この法案が通っても新聞記事の無償の引用は数行までです。出典を明示してもダメです。もう少し緩めてもらえないものでしょうか。　[目次に戻る]

#185　2020/4/6　オーマ、外に出ないで！

孫たちの言葉です。
オーマはドイツ語でおばあちゃん。
なぜ「オーマ、外に出ないで！」なのか。
「コロナが、オーパ（おじいちゃん、私のこと）にうつるとたいへんだから。」
私には気管支喘息があります。40年以上患っています。ステロイドの吸入は毎日欠かせません。
ふつうの風邪をひいても、「死ぬ〜！」というほど苦しむことがよくあります。
みんな知っています。
「新型コロナにかかると、オーパは死んじゃうのでオーマは絶対にかかってはダメ！だから外に出ないで！」という孫たちの優しい、しかし、厳しい忠告です。
ということで、家内はほとんど家に閉じこもっています。
私は日曜日も呼び出されて病院に行っています。ハイリスクの職場に嬉々として毎日通っています。それなのに、オーマは外に出るな。
大人の感覚では何か変ですが・・・。
素直な心の孫たちがくれた私への誕生日プレゼントがこのネクタイです。
しばらく毎日着けて、ノドとムネの厄除けとします。　[目次に戻る]

#186　2020/4/13　新型コロナ最前線

ブログが1週間、手につきませんでした。新型コロナのことで悩んでいました。
新型コロナウイルス感染患者への対応は、都内だけでなく埼玉県も厳しくなってきました。入院ベッドはすでに限界を超えています。感染者の自宅待機も問題ですが、PCR検査すら受けられない「疑い患者」の増加も無視できません。
先々週から先週にかけて、厳しい対応を迫られました。
「命の選択」が現実的になる、と追い詰められました。
僻地医療・医療過疎の問題を考えていたときとは異なる視点が必要だと思いました。
医療機関同士が協力し合って、少なくとも「命の選択」だけは避けられないか。切に願いました。一方、病院が感染の一大クラスターになってしまうのも間違いありません。通常の感染対策をしていれば大丈夫というほどこのウイルスは柔（やわ）ではありません。感染者の10-15％が医療関係というデータがあります。海外では医師の犠牲死が少なからず報告されています。日本でも重篤化した医師の話が仲間内でささやかれています。
行政は何をしているのだ。必死の眼差しの患者・家族が迫ってきます。私たちも思わずつぶやいてしまいます。しかし、私には保健所の苦悩が手に取るように分かります。実際の診療に当たる感染症指定病院・高次機能病院の苛立ちも伝わってきています。他人を責めず、自分も責めない。その冷静さが求められます。
当院の混線そのものの動線。ゾーニングができない、陰圧室がない、専門家もいない。そもそも医師不足に看護師不足。防護服どころかマスクさえ足りない。その中で、どう対応したらよいのか。
「発熱患者の診療は拒否すればよい」。
１つの意見です。職員を危険に晒してはいけないと考えるとともに、医療者としての責務・使命があるだろう、という思いもあります。
職員の真摯な、前向きな意見を聞きながら、１つの方向性を定めようと考え続けた1週間でした。　[目次に戻る]

#187　2020/4/15　ウイルス除染対策

孫どもが贈ってくれたネクタイを首から下げ「ノドとムネを守るのだ」と験（げん）をかつぐ話を先日しました（2020/4/6）。もちろん科学的ではありません。自らの士気を高める、といった程度です。
同じネクタイを毎日着けていると、それが汚染源になりそうです。
ウイルスは物の上でも3日ほど生きるとのこと。そうであれば、使ったネクタイを数日放っておけばウイルスは消えてしまうはずです。
しかし、孫がくれたネクタイを毎日締めたいという非科学的な欲求が私にはあります。危機に晒されているから、こそです。
妙案はすぐ浮かびました。さすが外科医。オートクレーブです。つまり、水を噴霧して熱いアイロンをジュッ〜と押しつける。ウイルスをやっつける。これを1日1回必ず実施。そうして、このネクタイを毎日着けて、孫の加護のもと非常事態を乗り切る。
家内に話すと、えらい剣幕で怒られました。
「そんなことをしたらネクタイがダメになる！」
「なんでダメ・・・なの？」
「ネクタイのふっくら感がなくなるのよ。常識よ。」
素直に引き下がりました。
次の一手、日光干し。
「このアイデア、どう・・・？」
色が褪せるのを心配して恐る恐る聞くと、「30分ならいいんじゃない」の力強いお言葉。ということで、早起きをしてベランダに干しました。
メガネも毎日洗浄することにしました。メガネ専用の洗剤を吹きかけて流水で洗い、ティッシュで拭きます。
スマホ・万歩計・腕時計・血糖測定器リブレ（2019/9/5のブログ参照）は1日の終わりにアルコール綿で拭くようにしました。本当はアルコール禁なのかもしれません。事実、時計の人工革バンドの色が落ちました。が、何せ非常事態です。除染優先です。
スーツは3着用意し、3日に1回のローテートで着替えることにしました。革靴も3足用意しました。
病院では・・・。白衣は4着用意し、1着は常に洗濯に出し、残り3着をスーツと同じく日替わりとします。虫干しならぬウイルス干しです。
PHSは・・・。本体はときどき清拭していても、ストラップは洗った試しがありません。これも除染の対象にしなければなりません。
聴診器は使うたびにアルコール綿で拭くべきでしょうね。厳しいけど頑張ってみよう・・・。そもそも風邪の患者には聴診器を当てない？！。
いつも持ち歩いているファイルは・・・。ドアノブは・・・、手すりは・・・。
キリがありません。
ひとつひとつ努力を重ねるほかないようです。
基本は小まめな手洗いと手の消毒。怠らないように。　[目次に戻る]

#188　2020/4/16　N95マスクのウイルス除染対策

昨日、「ウイルス干し」のことを書きました。
洗濯物や身体が毎日洗えるのと異なり、日常品の除染はなかなか厄介です。そこで考えたのが「3日ローテート方式」。新型コロナウイルスは物の上で最長72時間生きる、という学説からの除染方法です。すなわち、スーツ、革靴、白衣を3セット（白衣は洗濯用を含め4セット）用意して、日替わりで3日に1回使うというものです。虫干しならぬ「ウイルス干し」です。
冷笑のマトになるのを覚悟で書きました。
ところが、です。
厚労省がこの「ウイルス干し」の考え方を容認していたのです。
4月10日付で「N95マスクの例外的取り扱いについて」という事務連絡を都道府県等の衛生主管部（局）に通達していました（下図）。
N95マスクは従来、結核のような空気感染症の予防に必須の防護具でした。新型コロナウイルス感染症の流行に伴い、このマスクの需要が急激に高まっています。結核病棟を有する病院では普通に存在するマスクでしたが、一般の病院にはあまり置かれていませんでした。そこに新型コロナウイルス感染症が蔓延しました。N95マスクは当然、不足します。患者が次々押し寄せます。さあどうする！？　現場の切実な問題です。
そこで厚労省はN95マスクの再使用（継続使用）を「例外的に」認めたのです。その根拠となったのがアメリカ疾病予防管理センター（CDC）の報告*です。天下のCDCが権威づけてくれたのです。ちょっとした驚きです。ただし、医療防具が不足する緊急事態での特別対応ということになっています。*https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html
厚労省によれば、N95マスクの再使用（継続使用）の方法は２つあります。1つは過酸化水素水プラズマ滅菌器を用いた再利用法で、従来の滅菌の考え方からして理にかなっています。もう1つが私の言う「ウイルス干し」です。具体的にはこうです。1人5枚のN95マスクを持ちます。マスクには名前を書いておきます。これを5日のサイクルで毎日取り替えるのです。残り4つのマスクは「通気性のよいきれいなバッグに保管」ということになっています。ただし、「目に見えて汚れた場合や損傷した場合は廃棄すること」となっています。
私のスーツ・革靴・白衣は3日交代です。M95マスクは直接口に触れるので余裕を持たせて5日交代にしたのだと思います。
でも違和感があります。気密性の高いN95マスクです。外から付着する新型コロナウイルスは5日のうちに死滅するにしても、マスク内面につく唾液や汗の問題は残ります。細菌が増殖します。たぶん「臭く」なります。せめてティッシュをマスク内に入れてティッシュだけ使い捨てにしたらどうか、と思います。あるいは、私の「魔除けネクタイ」のように、日干しを勧めてみたらどうか、と思ってしまいます。
なお、今回の通達で厚労省はN95マスクを使用する環境として「エアロゾルが発生するような手技を行う時（気管内吸引、気管内挿管、下気道検体採取等）」のみを挙げています。それ以外では「サージカルマスク等を適切に使用すること」としています。つまり、鼻腔や口腔からの検体採取ではN95マスクでなくてもよい、新型コロナ患者の病室での通常診察・看護ではN95マスクでなくてもよい、ということを意味しています。
しかし、CDCの報告はだいぶ異なるニュアンスで書かれています。N95マスクの再使用は医療防具が不足する緊急事態での特別対応という点では同じです。５枚のN95マスク配布と日替わり使用も書いてありました。しかし、このような再使用マスクは「十分なエビデンスがない現状では、エアロゾルを発生する手技のもとでは使ってはならない」とあります（However, given the uncertainties on the impact of decontamination on respirator performance, these FFRs should not be worn by HCPs when performing or present for an aerosol-generating procedure）。また、新型コロナウイルス以外の病原体の問題にも触れています。
スーツ・革靴・白衣の3日交代論はよしとしても、N95マスクの5日交代論や、新型コロナウイルス患者の通常診療・看護でのN95マスク不要論、には慎重であるべきではないでしょうか。　[目次に戻る]

#189　2020/4/20　無症状期・発症初期に新型コロナウイルスを見つける重要性

Nature Medicine 4月15日号に新型コロナウイルス感染症発症者の「感染させやすさ」を調べた報告*が載りました。*https://www.nature.com/articles/s41591-020-0869-5
新型コロナウイルスSARS-CoV-2を検出するPCR（polymerase chain reaction、ポリメラーゼ連鎖反応）検査とは、次のような検査だと理解しています。
SARS-CoV-2はRNAウイルスです。PCRで増幅できる核酸はDNAですので、RNAをまずDNAに変換しなければなりません（reverse transcription、逆転写）。そのDNAを通常のPCRにかけます。１回のサイクルでDNAは倍になります。2回繰り返すと4倍、3回だと8倍となります。何回のサイクルで検出感度（＝閾値）を越えるか、を示す数値がCt values（cycle threshold値、閾値到達サイクル数）です。41回以上繰り返しても閾値に達しない場合（Ct>40）、「SARS-CoV-2検出せず」つまり「陰性」と判断されます。
一方、少ない回数で閾値に達すれば、ウイルス量が多い、つまり「感染させやすい」と言うことができます。複数回の咽頭PCR検査を行ったPCR陽性患者94人のデータの1つを示します（下図）。
発症日を0日とすると、その日が最もウイルス量が多く、その後は徐々に減っていき、21日目およそ3週間でほぼ検出感度以下となる傾向があります。減少曲線からすると、0日以前、つまり発症前も感染性が高いのではないかと推測されます。
この報告では、別のグループでの調査として、感染させた者（infector）と感染させられた人（infectee）との関係が明らかな77組について、接触期間と両者の発症日との関係を疫学的に調べています。それによると、感染させた者が無症状のときに接触した人が感染させられている例が15組ありました（報告中に数字は出ていませんが図から筆者が読み取りました）。以前のデータも加えて、感染力は発症2.3日前（95% CI, 0.8-3.0日前）から起こり、感染力のピークは発症後0.7日（95% CI, -0.2-2.0日）と推測されるとのことです。
この報告から言えることは、無症状の時期にすでに人への感染性が起こり、発症直後にウイルス量が最も多く、他人に最も移しやすい、ということのようです。ということは、発熱外来で診察したその日にPCR検査を実施すべきだということにならないでしょうか。「37.5℃以上が4日以上続く場合に相談センターへ」という方針ではなく、もしPCR検査に余裕があるのであれば、発症後できるだけ早い時期に検査すべきだということになります。PCR検査の感度が最も高くなり、かつ、感染力の最も高い人をチェックできるからです。
1つの報告だけで言い切るのは危険ですが、確実なエビデンスを待っている時間はありません。発熱外来での対応、あるいは、入院患者や病院職員の発熱への対応にぜひ生かしたいと思います。
なお、男女別だと（下図）、発症直後のウイルス量は男性よりも女性に多いのに、女性のほうがずっと早くウイルスが減少します。どのような意味があるのか考えないようにしますが、ウイルスを駆除する力は女性のほうが強そうです。これは、重症者・死亡者の割合が女性に少ないことと関係しているのかもしれません。男女差について別の報告を待ちましょう。急ぐことではありません。　[目次に戻る]

#190　2020/4/21　階段での出来事

先日、外来から病棟に向かって急いで階段を上っていく途中、1人の女性とすれ違いました。すれ違った瞬間、声を掛けられました。
「今日が最後です。」
振り向くと、病棟で折に触れお世話になった看護師です。
手に小綺麗な紙袋を持っていました。同僚からの餞別でしょうか。
「次の職場に行くの？」
さり気なく笑顔で返しました。
「いえ、休みたいのです。」
しばらく沈黙の時間がありました。
何と答えてよいのか。
戸惑っていると、先に応えてくれました。
「疲れました。」
続けて言いました。
「先生が来てから変わると思ったけど、変わらなかった。」
じっと見つめられました。
言葉に詰まりました。やっと一言、
「ごめんなさい。」
間を置いて、付け加えました。
「元気でね。」
そして、上と下へと別れました。
「疲れました。」
重い言葉として残りました。　[目次に戻る]

#191　2020/4/23　中学校の入試問題

先日の日曜日、新聞の切り抜きを整理していると2カ月ほど前の中学入試の問題が出てきました。
学力試験については、このブログでいろいろ意見を述べてきました（2019/12/5「OECD学力調査」、12/6「小学生・中学生全国学力テスト」、12/9「医学部入試の問題点」、2020/1/20「大学入試センター試験」）。
思索の底にあるのは「学力とは何か」です。
試験の形式が競争試験なのか資格試験なのかによって「学力」の定義が異なります。それは確かです。一方、競争か資格かによって学力試験の内容が異なってよいのか、という根源を問いたい思いもありました。
切り抜いていたのは、全国紙に載った「開成中学校入試問題・解答例〜算数」でした。左上に「広告」とあります。中学受験専門会社の一面広告です。今年2月に実施された開成中学校の入試問題とのこと。敏感に反応する親や子が大勢いるから全国紙での一面広告になったようです。
時間の余裕があるときに解こうと思って切り抜きました。
私は開成中学校・高校の卒業です。
今年3月まで開成の校長を務めたのは同級生の柳沢幸雄君です。高校卒業までに組変えが何度かあった中で、中学2年、高校1・2・３年と同じクラスになりました。埼玉県飯能市にある私の実家によく遊びにきてくれました（写真参照、許可を得て掲載）。ハーバード大学准教授・東京大学教授を歴任して開成中学校・高校の校長となり、若者の教育を熱く語る名物校長として全国に名を馳せました。最近の朝日新聞（2020/4/14）のインタビュー記事で、新型コロナによる休校について聞かれ、教師と保護者に向かって「通学の意義」を問いかけていました。そして自分の考えを披露しました。例えば「徳川家康はなぜタヌキおやじと呼ばれたか」という質問をオンラインで共有し、チャットで議論すればよい、と言うのです。さすがだ、と思いました。
その柳沢君が校長をしていた時の最後の中学入試問題です。
年甲斐もなく、60年前と同じ期待と不安で挑戦しました。
算数の全4問のうちの２問目がまず目に入りました。
面白いと思いました。
２つのトラックを異なるスピードで走る陸上競技でバトンタッチをするイメージの問題でした。あるいは、時刻表とにらめっこしながら列車の乗り継ぎプランを練るイメージでもありました。
さすが、柳沢君。いい問題だよ。
手元の紙にメモを取りながら思考を巡らせました。手計算で解きました。
30分かけ、やっと辿り着きました。
(2)と(3)の正答は76分、94.4m。
大当たり！祝杯！
でも、褒めてばかりでよいのか。ほろ酔いの中で思いました。
冷静に評価しようと、他の3問に目を移したとき衝撃を受けました。
「60分」。
全4問の制限時間が60分とのこと！
一気に酔いが覚めました。
小学6年の受験生は、もっとスマートに短時間で解く方法を心得ているに違いありません。似た問題を何度も解いているのかもしれません。
だとすると、やはり学力とは一体何なのか・・・。　[目次に戻る]

#192　2020/4/24　面会禁止の悲劇

新型コロナウイルス感染症への対策として、どの病院も現在、病棟での面会を禁止していると思います。
一方、そのために問題も生じています。
１つは、「会えない」ことが患者と家族に及ぼす影響です。患者は生きる喜びを、家族は会える楽しみを、奪われています。
もう1つは、医療者と患者・家族との関係です。病状が悪化しているとき、急変したとき、説明が十分に尽くされていませんので思わぬ誤解や医療不信を招きます。
(元)土浦市副市長の小泉裕司氏が茨城新聞の論壇（2020/4/11）に「悲しすぎる現実に翻弄」を書いていました。
母親が入院し、入院の要因だった病気は治癒したものの、後に判明した骨折で入院が長引いていたとのこと。その間に、新型コロナウイルスの院内感染防止対策が実施され、突然の「面会謝絶」となったときの驚きが綴られています。
面会謝絶後もスマホで母親と連絡を取り合っていたそうです。しかし、徐々に食事を受け付けなくなり、点滴のみとなり、89歳の誕生日を過ぎた直後から携帯の呼び出しに応じなくなって1週間後の早朝、病院から急変の連絡を受けました。取るものも取りあえず病院に駆けつけましたが、急逝されました。その後、新型コロナウイルス感染への不安が募る中での葬儀のことに触れていました。そして「一連の経験を通して」と小泉氏は続けます。「感染しお亡くなりになられた方、ご遺体との面会さえかなえられなかったご遺族の悲しみ、悔しさはいかほどのものか想像に難くない。悲しすぎる現実に翻弄されている」。
最後に、歌手の森山直太朗が土浦市立真鍋小学校の校庭で満開の夜桜をバックにライブで歌った「さくら」を、心に染みる熱唱だったと述べていました。
病院に対しての言葉はありませんでした。　[目次に戻る]

#193　2020/4/27　発熱外来から見える今の医療

新型コロナウイルス感染症への不安から、多くのクリニック・病院が発熱や風邪症状の患者を診ようとしなくなりました。
多くの医療機関で診療拒否された患者からの問い合わせが増えています。
当院では、こうした患者をできるだけ診てあげるようにしています。
「診る」とは言っても、やはり新型コロナの可能性は常に考えなければなりません。厳重な防護用具を装着してPCR検査を行い、必要なら院内処方の解熱薬（アセトアミノフェン）や鎮咳薬を手渡してひとまず帰っていただくのを基本としています
全ての過程は屋外で所定の方式に従って行います。問診は電話（はじめ看護師、のち医師）、PCR検査と配薬はドライブスルー（看護師）です。例外的に車を持たない人だけ隔離室で行います。
問診で新型コロナ以外の疾患を疑ったとき、かつ、緊急性が高いと考えたとき、PCRのほかに採血や画像検査も同時に行います。この判断はかなりの困難とリスクを伴います。採血は屋内（隔離室）で、しかも患者に接近して行わなければなりません。画像検査も、胸部XPにするのか、胸部 CTも撮るのか、迷います。1回の撮影、1つの検査室、かつ精密な画像、となるとCTです。しかしCTだと放射線被曝の説明をしなければなりません。若い人、とくに若い女性にCTはどうなのか。CTを撮影すると決めても、撮影の時間帯や患者動線に気をつかいます。放射線技師の感染リスクにも注意する必要があります。接触をできるだけ避けるには、歩行や車椅子で撮影室に入るよりもストレッチャーに乗せて入り、CTの寝台に移動させるのが、患者との距離を保つにはよい、と技師が教えてくれました。「怪しい」肺画像が見つかると、CT室の換気を１時間行わなければなりません。
こうして診察した結果を簡単にお伝えします。個人情報が絡みますので詳しくは述べられませんが、PCR検査を始めてから陽性例（検出例）は今のところ出ていません。PCRには偽陰性（本当は陽性だが検査では陰性と出ること）が30%あるとよく言われます。ただし、正確な数字の証明は難しく今のところエビデンスはないと思います。また、症状が3週間以上続いている人もいました。新型コロナに最初かかっていたとしても時間が経ったためにPCR陰性になったのかもしれません（2020/4/19のブログ参照）。これらを踏まえたうえの「陽性者なし」です。インフルエンザも調べた範囲では「陽性者なし」でした。結局、発熱や風邪症状の大部分は原因不明のままです。おそらく、一般的な急性ウイルス性上気道炎だったと思われます。
その一方で、治療方針が明確な疾患も少なからず認められました。
例えば溶連菌による急性扁桃炎。それなりの数がありました。高熱と咽頭痛の問診で疑いますが、咳が出ると言われるとPCRの結果が出てからあらためて診察ということになってしまいます。本当は、喉を観察すればすぐに疑うことができ、喉をこすって検体を採取すれば15分で診断は確定します。有効な既知の抗生物質を一定期間投与すれば他人に移す危険を減らし、確実に治すことができます。しかし、コロナを考えると、喉を診ることがためらわれます。喉をこすって咳でもされたら、コロナの場合、一発アウトです。ドライブスルーでは喉の奥をのぞくことはできません。結局、PCR陰性を確認し、後日あらためて診察室で喉を診て「ごめんなさい」を言うことになります。この時点で2日遅れです。４日以上発熱が続いてから受診となれば、合わせて1週間遅れです。PCRの結果がもっと遅れれば10日遅れにもなります。溶連菌感染症は他人に移しますし、腎炎やリウマチ熱など全身合併症を誘発する可能性の高い疾患です。それを1週間以上も放っておくことは、これまでの医療では、到底許されません。
そのほか発熱の原因として肝膿瘍がありました。結腸憩室炎もありました。もちろん、細菌性の市中肺炎、誤嚥性肺炎も少なくありません。そのなかには異物誤嚥による肺炎がありました。
発熱があるからという理由で診療をしないのは医師として許されるのか、と思う一方、リスクを最小にしたいという人間としての本能も、理解できなくはありません。別の患者がたくさんいるのだ、職員を抱えているのだ、それぞれに大切な家族がいるのだ、万が一にも感染したら破滅するのだ、と言われると、返す言葉がありません。
でも、でも、と思うのです。　[目次に戻る]

#194　2020/4/28　生きる、生きる、生きる

茨城県にいたとき、書家の川又南岳氏と親しくさせていただきました。個展が開かれたとき、いくつかの書を購入しました。
すべての書に書かれていたのは「生きる」の言葉です。紙に書かれた「生きる」。板に書かれた「生きる」。いろいろでした。
自分が、あるいは、誰かが、人生の岐路に立ったとき、その書を眺めて元気を持とう、眺めてもらって元気になってもらおう、と思っていました。
その後、さまざまなかたとの出会いがありました。
人生の岐路に立った人たちに１枚、また１枚と、その書を届けていきました。
最後に残った3枚の「生きる」をある患者さんに差し上げました。
がんの中でも最も手強いがんにかかったかたです。手術直後に贈りました。現役の看護師さんでした。3倍の思いを込めて贈りました。私が茨城を離れる直前のことです。
1年が過ぎたとき、「元気ですよ」というお便りをいただきました。
4月は私の誕生月です。それを覚えていてくださいました。Happy Birthdayのオルゴールが付いていました。
川又南岳氏の「生きる」を差し上げたいと思う人が、今、います。
残念ながら、「生きる」の書はもう私の手元にはありません。
前述の看護師さんにお願いして3枚の「生きる」を飾った額の写真を送っていただきました。
意中の人に届くことを願っています。　[目次に戻る]

#195　2020/5/1　パンデミックの中での学会開催

新型コロナウイルス感染症の影響で学会はすべて延期となっています。
少なくとも私の関係する学会はすべて延期です。ところが、どうしても予定通り開催したい、そして開催した、という学会があったことを最近知りました。
第72回日本産婦人科学会です。web配信という形でほぼ予定期間に学術集会を開き、先日無事終了させました（4月23日〜28日）。新型コロナの広がりを見極め、現地ではなくwebでの開催にすると決断をしてから１ヶ月でこの快挙を成し遂げたことになります。
動画やスライドをオンライン・オンデマンドで視聴する形式ですから質疑応答はなかったとのこと。それでも良い学会だったとある参加者から聞きました。学会長の青木大輔慶應義塾大学教授の会長挨拶（閉会のご挨拶〜感謝のことば）を引用します。
「通常であれば会場で参加者の熱気を感じ、意見交換や議論に耳を傾けることが出来たはずです。今回それは適いませんでしたが、連日大変多くの方に講演動画をご覧いただくことでご参加いただきました。毎日視聴のモニタリングデータを見ながら今回の学術講演会の首尾を案じている中で、困難な時期であってもアカデミズムの炎を灯しつづけようという皆さまの熱意が伝わり、得も言われぬ一体感を感じて胸が熱くなる思いでした。」
自分の専門外の領域での話ですが、この言葉には感銘を受けました。
実は、私の関係する学会が7月上旬に開かれます。私は当初、１年先送りを主張しました。したがって、理事長と学会長がオンタイムの開催を考えていると知った時は本当に驚きました。しかし、今を生きる者が、今ある問題を論じる必要性はあるのだ、という固い信念を知るに及び、感動しました。
確かに、中止や延期は、苦渋の選択ではあるものの、安易と言えば安易です。困難なときこそ知恵を絞り、皆の協力を得て「今こそ」を訴える努力を怠ってはならないと思いました。
５月の連休中に臨時の理事会を開くというメールが理事長から届きました。もちろん、web会議です。オンラインの会議は私にとって初めてです。web会議アプリをダウンロードして準備しました。今、バーチャル背景の設定に悩んでいます。
新しい時代に入りました。
学会の詳細は後日、ご報告します。パンデミックの中でなぜ開催しなければならないのか。これについてもお伝えします。　[目次に戻る]

#196　2020/5/7　そよ風

五月晴れの休日、病院に行ってみると、建物の中は、上の階も下の階も、爽やかな風が静かに流れていました。
病棟や救急外来で、窓を少し開けているためです。
外気と直接つながる窓の風景は、古い病院によく似合います。
田舎にあった父の外科医院がそうでした。
古い病院だからこそできることなのかもしれません。
新型コロナの今、感染源が入り込むのを心配するより、一にも二にも「鬼は外！」。
陰圧室のない病院のせめてもの知恵です。
その知恵を持つ職員に感謝しました。　[目次に戻る]

#197　2020/5/8　明るい未来

連休が明けました。新型コロナの緊急事態は残念ながら延長されました。
この先どうなるのでしょうか。私には先が見えてきたように思えます。
感染者数が減っているからではありません。患者の減少は連休のためかもしれません。今までのインフルエンザと同じように夏に向かえば自然と減るだけなのかもしれません。もし連休明けに再増加するのであれば、もし秋以降に再流行するのであれば、「先が見えた」とは言えません。
この数ヶ月、新しいことが次々と分かってきました。１つは、感染要件としての「3密」を発見したことです。コロンブスの卵のように、言われてみると、そうだよな、と納得できました。もう1つはマスクの効用です。マスクの感染予防効果に異論は多くありますが、「伝染させない効果」は広く認められるようになりました。重要な知見です。
さらに、外出自粛で感染が最少に抑えられた結果、医療体制を再編成する時間が作れました。ICU全体を感染患者専用に変える、軽症・無症状の患者をホテルに収容する、など従来、誰も思いつきませんでした。
PCR検査体制の不備には当初、戸惑いました。私自身、怒っていたこともありました。その後、冷静になって考えると、初めから完璧を狙うのではなく、この経験を改善に向ければよいと前向きにとらえるようになりました。
こうした知見・経験を踏まえれば、新型コロナの再増加・再流行に対応できると思えませんか。
しかも、治療薬とワクチンは、もうすぐのところまで来ています。
命、学業、商売、経済。いずれも大変な犠牲が払われました。これからもある程度覚悟する必要はあると思います。しかし、道はまちがいなく開けてきています。何よりも、全世界がリアルタイムに一丸となって1つの目標に向かって協調しながら進んでいます。これは人類史上初めてではないでしょうか。
明るい未来だと感じませんか。　[目次に戻る]

#198　2020/5/11　セント・パンクラス駅〜聖地巡礼の旅

NHK BSの「駅ピアノ」は好きな番組です。昨日の日曜日はロンドンでの収録でした（再放送）。
駅はセント・パンクラス・インターナショナル（St. Pancras International）。ドーバー海峡トンネルを走る国際列車の発着駅だけあって、ヨーロッパ各地からの老若男女が楽しそうにピアノを弾いていました。いつもながら心和むひとときでした。
ピアノの演奏と各奏者の話を楽しんだのは事実ですが、私が注目したのはセント・パンクラス駅そのものでした。
というのは、昔、膵臓の研究に取り組んでいた頃、Pancreas（パンクレアス、膵臓）という英語の本の中に、膵臓の歴史について蘊蓄（うんちく）を傾けた章がありました。パロディで溢れていました。膵臓の名を冠した聖人がロンドンに祀られているといった記述がありました。その場所がセント・パンクラス（St. Pancras）駅だというのです。もちろん冗談です。
聖パンクラス（St. Pancras）はキリスト教への改宗により14歳で斬首刑に処せられた古代ローマの聖人です。名前はギリシャ語由来でpan=all、cratos=power、すなわち「全力・全能」ということのようです。一方、膵臓を表す言葉pancreasパンクレアスは同じくギリシャ語由来でpan=all、creas=flesh、すなわち「全て肉」という意味で、pancrasとは無関係です。ちなみに「膵」は江戸時代の蘭学者宇田川玄真が月（肉づき、flesh）と萃（すい、草むら・集まるの意、all）とを合体して造った国字です。古代中国では膵臓の存在に気づかず、したがって五臓六腑（ごぞうろっぷ）（五臓：心・肺・肝・腎・脾、六腑：胆・胃・小腸・大腸・膀胱・三焦）にありません。やむなく日本では国字が造られたのです。臓器名は日本と中国とでほとんど同じ漢字表記ですが、唯一異なるのが膵臓です（中国では胰腺[イーシェン]、夷狄（いてき）の夷を使っているところに中国人の複雑な気持が表れているのかもしれません）。

セント・パンクラス駅の話を続けます。
ロンドンは学生時代の1969年（2019/10/5のブログ参照）と、西ドイツ留学時代の1987年（2019/6/20のブログ参照）に訪れていますが、セント・パンクラス駅には行っていません。1969年はパリから列車でロンドンに向かいましたが、当時、海峡トンネルは完成していません。列車ごとフェリーに積まれ、着いたのはビクトリア駅でした。1987年は家族と車での旅行でしたので、フランスのカレーから車と一緒にフェリーに乗り海峡を渡りました。列車は利用しませんでした。
セント・パンクラス駅のことをネットで調べてみると、面白い記事がたくさんありました。駅ピアノは2つあって、1つは歌手のエルトン・ジョンが寄贈し自身も2016年に演奏したもの（図1、ヤマハ製）、もう１つが今回の「駅ピアノ」に使われたものでした。
昨年11月、セント・パンクラス駅で膵臓がん（膵がん）啓発キャンペーンが催されたというニュースがありました。「St. PancrasではなくSt. Pancreas」というキャッチコピーが使われました（図2、パープルは膵がん啓発・支援の色）。がんの中で最も手強いのが膵がんです（2019/7/18、11/29、12/25のブログ参照）。英パンキャンとセント・パンクラス・インターナショナル駅とが協同で、膵がんへの関心を高め、早期発見・早期治療に結びつけようとする運動です。
面白いことに、St. PancrasのPancras（パンクラス）を間違ってPancreasと同じように「パンクリアス」と発音しているイギリス人が33%もいるという情報がありました（図3右）。読み間違いの多い10の単語のうち、5番目に多いのがPancrasだというのです。
こうなると、セント・パンクラス駅に膵臓の聖人が祀られているという冗談が本当の話になってしまいそうです。膵臓オタクとして聖地巡礼の旅に出かけたくなりました。　[目次に戻る]

#199　2020/5/12　看護の日

今日5月12日は看護の日です。
フローレンス・ナイチンゲールの誕生日に因んでいます。
国際看護師協会は1965年に5月12日を「国際看護の日」と定めています。
日本では1990年に「看護の日」が制定されました。5月12日を含む週が看護週間です。
昨年、当院でも看護週間中の5月11日、土曜日午後、高校生対象の「ふれあい看護体験」が催されました（2019/5/13のブログ参照）。
しかし、ナイチンゲール生誕200年に当たる今年、新型コロナの災禍に見舞われました。当院の「ふれあい看護体験」の企画は中止となりました。
日本看護協会でも今年の祭事は限られています。しかし協会は「#NursingNow_いま私にできること」というキャンペーンを展開しています。コロナの今こそ、看護の力を示そうというものです。そしてハローキティによるステイホーム・手洗い・密閉密接回避のイラストを無料配布しています（図1）。さすが、看護協会！ 医師会とはセンスが違いますね。
ところで、ナイチンゲールの誓いをご存じでしょうか。
ナイチンゲールの誓いは、医聖ヒポクラテスの誓い（神への誓い、挺身の純潔、患者平等、加害禁止、守秘義務など）をもとにアメリカの看護師グレッターが起草したとされます。ナイチンゲール存命中のことで、真偽は不明ですが、彼女自身はその誓詞を必ずしも快く思っていなかったという話が伝わっています。
ともあれ、古い看護師（失礼！ベテランの看護師）は看護学校入学1年目の秋、戴帽式でこの誓いを唱和したことと思います。戴帽式では、暗闇の中、ナイチンゲール像の灯し火が仲間のひとりひとりのキャンドルに移されていき、看護師になる誓いを謳っていきます。時代は変わり、ナースキャップは時代錯誤だとして戴帽式を廃止し、「宣誓式」という名に変えたり、いや、戴帽式こそ看護の原点だとして戴帽式を復活させたりした学校もありました。いずれにしても、ナイチンゲールの誓詞は徐々に読まれなくなり、今の自分たちが考える看護の理想を高らかに謳うようになりました。
どのような名であれ、どのような誓いの言葉であれ、キャンドルに照らされる看護学生の顔に、身の引き締まる思いを常に感じたものでした（図2）。　[目次に戻る]

#200　2020/5/13　幸運の贈りもの

毎週水曜日はいつもより早起きして茨城の県立病院に出かけていました。しかし、緊急事態宣言が出てから１ヶ月、自粛せざるを得なくなっています。今日の水曜日も茨城県に行くことはできませんでした。予約患者の診察を代診医にお願いしたり、7月以降に延期してもらったり、と迷惑をおかけしております。患者さんには電話で状態をお聞きするようにしていますが、直接診察できないもどかしさを感じます。
鬱々としているところに茨城から幸運の贈りものがたくさん届きました。
「生きる、生きる、生きる」のブログ（2020/4/28）で紹介した看護師さんからです。ストロベリークローバーの四ツ葉、五ツ葉、さらに七ツ葉の栞でした。ストロベリークローバーはシロツメクサよりも四ツ葉が見つけやすいと言われているそうですが、昨年までは見つけることはなかったとのこと。「仕事、仕事で花とじっくり対面する時間も心の余裕もなかったのだと思います。今年はコロナで自粛中、穏やかなやさしい時間を持てました。」
栞は全部で47枚。私は忘れていましたが、リンパ節摘出の数と同じとのこと。
病気を意識されていることに胸が詰まると同時に、ひとりでも多くの人のためひたむきに幸運を探す姿に感激します。
添えられた花言葉にも癒されます。　[目次に戻る]